사고가 발생한 것은, 모두가 조금씩 실수했기 때문입니다

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글이 좀 길지만, 읽고 나니 많은 도움이 되었습니다. 브라질의 해운회사인 헤이순 원양운송회사 앞에는 높이 5미터, 너비 2미터의 돌이 서 있습니다. 그 돌 위에는 포르투갈어로 된 글자들이 가득 새겨져 있습니다.안내를 맡은 파키스탄 항만 직원이 영어로 위의 글을 천천히 처음부터 끝까지 읽어주자, 관람객들은 모두 침묵에 잠겼습니다.그것은 책임에 관한, 마음을 무겁게 하는 진실한 이야기입니다.아래에 나와 있는 부분이 바로 돌에 새겨진 글자들입니다. “브라질의 해운 회사가 보낸 구조선이 사고 현장에 도착했을 때, ‘유니언 오브 대서양’호는 이미 사라져 있었습니다. 21명의 선원들도 행방불명이 되었으며, 바다 위에는 단 하나의 구조용 무전기만이 규칙적으로 구조 신호를 보내고 있었습니다.구조대원들은 잔잔한 바다를 바라보며 멍하니 있었다. 이처럼 좋은 해상 상황에서 도대체 무슨 일이 일어나서 가장 첨단적인 선박이 침몰하게 되었는지 아무도 이해할 수 없었다.그때 누군가가 라디오 아래에 밀봉된 병이 묶여 있는 것을 발견했습니다. 병을 열어보니 안에는 쪽지가 있었고, 그 쪽지에는 21가지 서체로 다음과 같은 글이 적혀 있었습니다: “리처드: 3월 21일, 저는 오클랜드 항구에서 혼자서 스탠드를 구입했습니다. 아내에게 편지를 쓸 때 조명으로 사용하려는 것입니다.” 2등 항해사 서먼, 저는 리처드가 스탠드형 램프를 들고 배로 돌아가는 것을 봤어요. 그는 그 램프의 받침대가 가벼우니 배가 흔들릴 때 넘어지지 않도록 조심하라고 말했지만, 간섭하지는 않았습니다. 세 번째 파티: 3월 21일 오후에 배가 항구를 떠났을 때, 저는 구명보트 투하 장치에 문제가 있다는 것을 알아차렸습니다. 그래서 구명보트를 선반에 묶어두었습니다. 이수어 데이비스: 출항 검사 시 선원 구역의 문닫이 장치가 손상된 것을 발견하여 철사로 문을 단단히 묶었습니다.; 2등 항해사 안테르: 소방 설비를 점검할 때 선원 구역의 소화전이 녹슨 것을 발견했습니다. 곧 항구에 도착할 테니, 그때 교체하면 되겠다고 생각했습니다., 선장 맥케임: 출항할 때는 일이 바빠서 갑판과 기관실의 안전 점검 보고서를 확인하지 못했습니다. 기술자 다니엘: 3월 23일 오전, 리처드와 설러의 방에 있는 화재 감지기가 연속으로 경보를 울렸습니다.나와 월터가 안으로 들어갔을 때 불꽃은 보이지 않았고, 센서가 오작동하여 경보를 울린 것으로 판단해 그것을 분해한 뒤 휘트먼에게 주고 새 것으로 교체해 달라고 요청했다. 대관륜 휘트먼: 지금 바쁘니, 잠시 후에 드리겠습니다. 웨이터 스코니: 3월 23일 오후 1시에 리처드의 방으로 가서 그를 찾아보세요. 그는 거기에 없었어요. 잠시 앉아 있다가 그의 책상 램프를 켜버렸죠., 부선장 쿰프: 3월 23일 1시 30분, 술레와 로버트를 데리고 안전 점검을 하러 갔으며, 리처드와 술레의 방에는 들어가지 않고 “너희 방은 직접 들어가서 확인해 보라”고 말했다. 일수수레: 나는 미소를 지으며 방 안으로 들어가지 않고, 켐프의 뒤를 따랐다. 일수 로버트: 나도 방에 들어가지 않았어. 술러 뒤를 따랐을 뿐이야. 기계전기팀 코언: 3월 23일 14시에 차단이 된 것을 발견했습니다. 이전에도 비슷한 현상이 있었기 때문에 별로 신경 쓰지 않고 그냥 스위치를 다시 켰으며, 원인은 조사하지 않았습니다. 3등 항해사 마신: 공기 상태가 좋지 않다고 느껴서 먼저 주방에 전화를 걸어 문제가 없다는 것을 확인한 다음, 기관실의 환기 밸브를 열도록 했습니다. 셰프 시루오: 마신의 전화를 받았을 때, 농담으로 우리여기에 무슨 문제가 있나요?라고 말했어요아직도 우리를 도와서 요리를 하러 오지 않네.그리고 우수에게 물었어요. ‘여기는 모두 안전한가요?’ 두부 우수라: 제가 대답하자면, 저도 공기가 좋지 않다고 느꼈어요. 하지만 여기는 안전하다고 생각해서 계속 요리를 했습니다. 기술자 누포: 마신의 전화를 받고 환기 밸브를 열었습니다. 관리인 데이스몬드: 2시 30분에, 근무 중이 아닌 모든 사람들을 부엌으로 불러 모아 요리를 돕게 했습니다. 저녁에 함께 식사를 할 예정입니다. 모리스 의사: 저는 순회 진료를 하지 않습니다. 전기 기술자 홀린: 저녁에 제가 근무 중일 때 식당으로 들어갔어요. 마지막으로, 선장 맥케임의 말입니다. 오후 7시 30분에 화재가 발생했을 때, 리처드와 설러의 방은 이미 불에 타버렸습니다. 상황은 정말 엉망이었으며, 우리는 불을 통제할 수 없었습니다. 게다가 불은 점점 더 커져서 결국 배 전체가 불길에 휩싸였습니다.우리 모두는 약간의 실수를 저질렀고, 그것이 결국 배가 침몰하고 사람들이 죽는 큰 재앙으로 이어졌습니다.” 이 유서를 읽은 후, 구조대원들 중 누구도 말을 하지 않았다. 바다 위는 마치 죽은 듯한 정적에 휩싸여 있었으며, 모두가 그 사고의 전 과정을 선명하게 떠올릴 수 있었다. 3월 23일 오후 1시, 웨이터인 스코니는 리처드의 방에서 등불을 켜놓고 그곳을 떠났다.오후 2시경, 파도로 인해 선체가 흔들리면서 스탠드형 램프가 선상으로 쓰러졌습니다. 그로 인해 램프와 전구가 깨지고, 단락이 발생하여 주변의 물질들이 불에 타버렸습니다. 기계전기 담당자 코엔은 “별로 생각하지 않고 바로 밸브를 닫았다”. 그때 연소된 물질이 다시 전선에 불을 붙였다. 이 배는 ‘가장 첨단적인 배’였기 때문에, 조명 시스템도 전선들이 마치 **그물처럼 밀집되어 배 전체에 걸쳐 있었다. 그래서 연소된 전기 스파크가 즉시 배 전체의 조명 회로로 퍼져나갔다. 일반적으로 전선들은 장식재 속에 숨겨져 있으며, 화재 예방을 위해 이 배의 장식재는 반드시 우수한 난연성을 가져야 했다. 그래서 당장은 불이 날 가능성은 없었다. 하지만 결국 배 전체의 전선들이 불에 타버렸고, 그로 인해 많은 선원들이 “공기가 좋지 않다”고 느꼈다. 이때 3등 항해사 마신이 주방에 전화를 걸어 문제가 없다는 것을 확인시켜 주었으며, 조종실에서도 환기 밸브를 열도록 했습니다. 우리는 화재가 발생한 곳이 ‘워터 리처드’의 방이라는 것을 알았습니다. 리처드의 방은 갑판 아래에 있었으며, 그 방에서는 이미 불이 나고 있었습니다. 다른 방들에서는 전선에 불이 붙었지만, 아직 명확한 불길은 보이지 않았습니다. 환기관을 통해 많은 공기가 유입되면서 산소량이 급격히 증가하여 리처드의 방의 불길이 더욱 거세졌고, 다른 방들에서도 불길이 나타났습니다.14시에 화재가 발생했으며, 14시 30분쯤 불길이 점점 커지자, 관리자인 데이스몬드는 “직무를 수행하지 않는 모든 사람들을 주방으로 불러 모아 함께 음식을 만들자. 저녁에 함께 식사를 하자”고 말했습니다. 그로 인해 그는 각 화재 현장을 감시하거나 즉시 불을 진압할 기회를 놓치고 말았습니다. 19시 30분, 여러 위치에 있던 사람들이 선장 맥케임에게 배에 불이 났다고 보고하자, 선장은 불이 가장 심하게 난 곳이 리처드의 방이라는 것을 알고 첫 번째 명령을 내렸습니다. 바로 선원들이 있는 구역의 출입구를 막아서 불이 갑판으로 번지는 것을 막으라는 것이었습니다!몇 명의 선원들이 선원 구역의 통로 문에 도착했을 때, 데이비스가 이미 철사를 사용해 그 통로 문을 선체에 묶어둔 것을 발견했습니다. 짙은 연기와 함께 큰 불길이 선원 구역의 통로 문을 통해 빠르게 확산되어 갑판으로 올라갔습니다.화재를 막지 못했다는 사실을 알게 되자, 선장은 두 번째 명령을 내렸습니다. 바로 선원들이 있는 곳의 소화전을 열어서 즉시 불을 끄라는 것이었습니다!몇 명의 선원들이 다시 불길 속으로 뛰어들었습니다. 자극적인 냄새와 거센 불길을 견디며 그들은 선원들이 있는 곳에 있는 소화전으로 갔습니다. 하지만 녹슨 밸브를 힘껏 돌려도 열리지 않았습니다. 몇 십 초간 계속 시도한 끝에, 그들은 결국 불길에서 벗어나 선장에게 상황을 보고할 수밖에 없었습니다.이때 선장은 사방에서 불이 난다는 보고를 계속 받았으며, 배 전체가 불에 휩싸였고 불길은 점점 더 커져만 갔습니다. 그래서 선장은 세 번째 명령을 내렸습니다. 바로 구명보트를 내려놓고 배를 버리고 생존해야 한다는 것이었습니다!20명이 넘는 선원들은 온몸에 불이 붙은 상태였으며, 가까이에서도 머리카락과 피부가 타는 냄새가 났다. 모두 심한 상처를 입었지만, 선장 주위의 몇몇 선원들은 여전히 선장의 명령을 충실히 이행하고 있었다.하지만, 세상에, 구명보트를 내릴 때가 되어서야 문제가 있다는 것을 알게 되었습니다. 방출 장치에 문제가 있어서, 출항하기 전에 3등 항해사 패티가 구명보트를 견고하게 고정해 놓았던 것입니다. 그래서 어떻게 해도 구명보트를 바다로 내릴 수 없었습니다. 상상해보세요. 배 전체가 불길에 휩싸여 있었으며, 화재 진압용 도끼나 집게를 가져오기에도 너무 늦었습니다. 게다가 다시 선실로 들어가면 뜨거운 불길에 의해 죽게 될 것입니다.배의 하부 선실에서 불길이 점점 더 커졌고, 그로 인해 디젤탱크가 폭발했습니다. 튀어나온 디젤유는 불길을 더욱 부채질했습니다. 절망한 선원들은 배 안을 이리저리 뛰어다녔습니다. 그때 갑자기 배가 오른쪽으로 기울기 시작했습니다. 경험이 풍부한 선장은 이것이 오른쪽 하부 선실에서 물이 대량으로 유입된 탓이라는 것을 깨달았습니다. 선장은 이제 더 이상 상황을 바로잡을 수 없다는 것을 알고, 절망적으로 자신의 선장 생활에서 마지막인 네 번째 명령을 내렸습니다. 바로 구조용 무전기와 21가지 서체로 쓰인 메모를 바다 속으로 던져버리라는 것이었습니다.얼마 지나지 않아 배 전체가 물과 불이 서로 어우러질 수 없다는 듯한 소리를 내며, 그 배를 조종하던 21명의 선원들과 함께 대서양 바닥으로 가라앉았습니다. 이번 해변 사고의 원인을 판단해보면, ‘환대서양’호의 21명의 선원들이 20가지 중요한 부분에서 심각한 문제를 일으켰고, 그로 인해 이러한 참사가 발생했습니다. 첫 번째 세부 사항은, 리처드라는 사람이 선박의 안전 규정을 위반하여 스탠드형 램프를 선박에 가져온 것입니다. 이것이 바로 사고의 원인이 되었으며, 마치 시한폭탄을 선박에 싣는 것과 같았습니다. 세부 사항 둘, 2등 항해사 세먼은 “이 스탠드의 바닥이 가벼우니, 배가 흔들릴 때 넘어지지 않도록 주의해야 한다”고 지적했지만, 그가 그것을 배에 싣는 것을 막지는 않았습니다. 이는 서로를 감독하여 안전을 확보해야 한다는 규정을 위반한 것이며, 위험이 있음에도 불구하고 제지하지 않은 것입니다.서먼의 리처드에 대한 방임은 배 전체를 망쳤으며, 선장을 포함한 21명의 선원들도 모두 파멸시켰습니다. 물론 그 자신도 마찬가지였죠. 세 번째 세부 사항은, 3월 21일 오후에 세 명의 승무원이 구명보트 투하 장치에 문제가 있다는 것을 발견했습니다. 이는 안전 장비의 유지보수 규정을 위반하는 행위였습니다. 그들은 즉시 수리를 하지 않고, 대신 구명보트를 선반에 묶어두었습니다. 그 결과 55시간이 지난 후, 모든 승무원들이 구명보트를 이용해 탈출하려 했지만 구명보트를 내릴 수 없었고, 결국 마지막 탈출 기회를 잃게 되었습니다.사후 결과에 따르면, 패티는 구명보트를 선박에 고정시킬 뿐만 아니라 21명의 선원들의 목숨도 그 선박에 달려 있게 했다. 네 번째 세부 사항은, 두워터 데이비스가 선박을 떠나기 전에 점검을 할 때, 선원들이 사용하는 공간의 문을 닫는 장치가 손상된 것을 발견했습니다. 그래서 그는 철사를 사용해 문을 선체에 단단히 고정시켰습니다. 안전 규정에 따르면 즉시 그 문을 닫는 장치를 교체해야 합니다. 왜냐하면 선원들이 사용하는 공간의 문은 연기나 불을 막거나, 심지어 물을 막는 데 사용되는 중요한 장치이기 때문입니다. 만약 사고가 발생한다면, 이 문이 마지막 보호 장벽이 되는 것입니다.이 문이 방벽 역할을 하지 못하게 되자, 화재가 발생했을 때 불길을 막아주지 못해 소방 활동과 대피에 필요한 시간을 벌어주지 못했습니다. 다섯 번째 세부 사항은, 2등 항해사 안테르가 선원들이 머무는 구역의 소화전에 녹이 생긴 것을 발견했지만, 즉시 문제를 해결하지 않아 선원들이 있는 구역의 불을 물로 끌 수 없었다는 것입니다.안테르는 “이제 며칠만 지나면 항구에 도착할 테니, 그때 가서 갈아타면 되겠지”라고 생각했습니다. 하지만 그는 자신의 부주의로 인해 ‘환대서양호’와 자신이 영원히 항구에 도착할 수 없게 될 줄은 꿈에도 몰랐습니다. 세부 사항 여섯, 가장 큰 실수는 선장 맥케임의 안전 의식이 극히 부족하다는 점입니다. 그는 안전 점검 절차를 함부로 무시했습니다. 출항할 때 “갑판부와 기관실의 안전 점검 보고서를 확인하지 않았습니다”. 만약 절차에 따라 안전 점검 보고서를 꼼꼼히 확인했다면, 만약 구명보트 풀어주는 장치의 고장을 즉시 수리했다면, 만약 선원들이 사용하는 문의 고장을 즉시 수리했다면, 만약 선원들이 사용하는 소화기의 고장을 즉시 수리했다면, 적어도 일부 화재는 진압할 수 있었을 것입니다.게다가 더 넓게 보면, 다른 모든 단계에서 발생하는 선원들의 실수도 모두 선장이 평소에 안전 관리를 소홀히 한 것과 직접적인 관련이 있습니다.맥케임이 보안 검사 보고서를 확인하지 않은 이유는 “일이 너무 많았기 때문”이었습니다. 선박이 출항한 지 55시간 후, 맥케임 선장과 20명의 선원들은 ‘환대서양호’와 함께 바닷속으로 가라앉았습니다. 이제 그는 영원히 한가해질 것입니다. 세 번째 세부 사항은, 화재가 발생하기 4시간 전에 기술자 다니엘이 리처드의 방에 설치된 화재 감지기가 잘못된 신호를 보내고 있다는 것을 알아차렸습니다. 그래서 그는 그 감지기를 제거해버렸지만, 새로운 감지기를 바로 교체하지 않았습니다. 그 결과 4시간 후에 방에서 불이 날 때, 감지기가 없어서 화재를 감지할 수 없었고, 이로 인해 진화 작업에 지연이 생겼습니다.

네 번째 세부 사항은, 선장인 휘트먼이 다른 일로 바빠서 다니엘에게 새로운 감지기를 제공하지 못했으며, 이 문제를 계속해서 관리하지도 않았습니다. 이로 인해 선박 전체가 위험에 처하게 되었습니다. 세부 사항 9, 23일 13시, 웨이터 스코니는 리처드의 방에 있었으며, 안전 규정상 사람이 떠나면 불을 끄라는 것을 완전히 잊어버렸습니다. 전기 화재에 대한 예방 의식도 전혀 없었으며, 그저 “마음대로 자신의 책상등을 켰을 뿐”입니다. 하지만 스코니가 마음대로 켠 것은 단순한 책상등 스위치가 아니라, 오히려 배 전체를 지옥으로 이끄는 문을 열어버린 것이었습니다.스코니인들이 방을 떠날 때 스탠드등을 끄거나, 스탠드등의 전원 케이블 플러그를 뽑았다면 이 재앙은 막을 수 있었을 것입니다. 세부 사항 10, 부선장 쿰프는 화재가 발생하기 30분 전에 안전 점검을 하면서 리처드와 설러의 방에는 들어가지 않았으며, 단지 동행하던 리처드와 설러에게 “자기 방에 들어가서 직접 확인해 보라”고 말했을 뿐이다. 선박의 주요 관리 간부 중 한 명인 쿰프는 선장이 맡긴 안전 점검 업무를 포기했을 뿐만 아니라, 리처드와 설러가 방을 점검하는 것도 감독하지 않았다.30분 후, 검사를 받지 않은 이 방이 바로 큰 화재의 발원지가 되고 말았습니다. 세부 사항 11, 이스수레는 부선장 켐프의 지시를 이행하지 않았으며, 곧 불이 날 방도 점검하지 않았습니다. 정기 점검을 통해 스탠드의 스위치를 끄는 것만으로도 이 재난은 막을 수 있었습니다. 세부 사항 12, 로버트도 선장의 지시를 이행하지 않았으며, 방도 점검하지 않았다.마지막 위험 회피의 기회가 그렇게 스쳐 지나갔다.세부 사항 13, 14시에 차단이 발생했을 때, 기계전기 담당자인 코언이 원인을 철저히 조사한다면, 단선된 스탠드 램프를 발견하여 위험 상황을 해소할 수도 있습니다.그러나 그는 “별로 생각하지 않고 바로 스위치를 끄버렸다”. 그로 인해 대규모 화재가 발생했다. 세부 사항 14, 3등 항해사 마행은 공기 상태가 좋지 않다고 느끼자 부엌에 문의했고, 문제가 없다는 확인을 받았습니다. 그는 선장인 쿰프(분명히 그는 선박 전체의 안전 점검 담당자였음)에게 보고하지 않고, 대신 기관실에 환기구를 열도록 지시함으로써 불길이 더 빠르게 퍼지도록 했습니다. 세부 사항 15, 주방장 시쇼우 역시 안전에 대한 인식이 부족한 사람이었습니다. 그는 부엌에 불이 나지 않았다는 것을 확인한 후에도 3등 항해사 마신과 선장 쿰프에게 선박의 다른 부분들을 점검하라고 하지 않고, 다른 사람들에게 요리를 도와달라고 요청했습니다. 세부 사항 16, 두 번째 요리사인 우르술라도 “공기 상태가 좋지 않다”고 느꼈지만, 부엌이 안전하다고 생각하여 계속 요리를 했습니다. 그녀는 다른 선원들에게 알리지도 않았으며, 선장이나 부선장에게 가서 공기가 나쁜 원인을 조사해달라고 요청하지도 않았습니다. 세부 사항 17, 기술자 누포도 분명히 배 전체에서 나는 타는 냄새를 맡았을 것입니다. 하지만 그는 관련 담당자들에게 점검을 요청하는 대신 환기 밸브를 열었습니다. 사실상 그는 화재가 발생한 곳으로 공기를 불어넣은 셈입니다. 세부 사항 18, 관리인 데이스몬드는 오후 2시 30분, 불길이 점점 퍼지고 배 전체에 타는 냄새가 가득한 그 순간에도 경계심을 갖지 않았습니다. 그는 근무 중이 아닌 사람들을 동원해 공기가 나쁜 원인을 찾으라고 하지 않고, 오히려 근무 중이 아닌 모든 사람들을 주방으로 불러 모아 요리를 돕게 했습니다./ 세부 사항 19: 모리스 의사가 정기적으로 순찰을 계속했다면, 리처드의 방에서 불이 난 것뿐만 아니라 다른 여러 선실에서도 연기가 나는 것을 발견할 수 있었을 것입니다. 하지만 이번에는 불을 발견할 기회조차 잃어버렸습니다. 세부 사항 20: 전기 기술자인 홀인은 밤새 근무를 해야 했습니다. 만약 그가 자신의 직무를 충실히 수행하고 계속해서 순찰을 했다면, 전선에 불이 난 것을 반드시 발견했을 것입니다. 조기에 전원을 차단했다면, 화재를 진압하는 데 약간의 시간을 벌 수 있었을 것입니다. 하지만 실제로는 홀인이 “근무 중에 식당으로 들어갔습니다”. 이 20가지 세부 사항을 분석해보면, ‘환대서양호’의 선원들의 안전 의식이 매우 부족하며, 제도는 형식에 불과하고, 각자의 업무도 제대로 이행되지 않고 있으며, 작업 기준도 제대로 지켜지지 않고 있음을 알 수 있습니다.캡틴 맥케임은 상당히 직무를 소홀히 한 선장이라고 할 수밖에 없다.이로 보아 화재로 인한 침몰은 불가피하며, 안전한 항해야말로 우연한 일인 셈입니다. “환대서양호”가 3월 23일에 화재로 침몰하지 않았다 해도, ×월 23일에는 반드시 화재로 침몰할 것입니다. ““유니언 애틀랜틱”호의 20가지 세부적인 실수들이 누적되어, 이 배와 21명의 선원들이 바다 밑으로 가라앉게 되었습니다.