【사고 사례 분석】 허베이성 웨이현 홍순화학원료유한회사 “3·29” 중독 및 질식 사고

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1. 사고 조사 분석 (1) 사고 개요 1. 사고 소개 2013년 3월 29일 오전 8시경, 위현 홍순화학원료유한회사에서 이황화탄소 응축관 막힘 결함을 제거하는 과정에서 중독 및 질식 사고가 발생하여 3명이 사망하고 2명이 경상을 입었으며, 직접적인 경제적 손실은 약 200만 위안에 달했다. 2. 원인 분석 (1) 직접적인 원인은, 난로를 관리하는 근로자인 손모씨가 파이프가 막혔다는 것을 알았음에도 불구하고 즉시 공장 측에 보고하지 않았습니다. 그는 어떠한 예방 조치도 취하지 않은 채, 가동 중인 유독 가스 파이프의 막힌 부분을 직접 열어서 청소를 시도했습니다. 그 결과 황화수소와 이황화탄소 가스가 대량으로 유출되었고, 그 가스를 흡입한 그는 중독되어 의식을 잃고 수영장에 떨어지게 되었습니다. 이것이 바로 사고가 발생한 직접적인 원인입니다；주모, 곽모, 장모, 요모는 어떠한 예방 조치도 취하지 않고 무분별하게 구조 작업을 벌였으며, 이로 인해 차례로 중독되어 의식을 잃었고, 그 결과 사고가 더욱 확대되었습니다. (2) 간접적 원인 ① 위현 홍순 화학원료 유한회사가 신고 절차를 이행하지 않고 불법적으로 생산을 조직함. ②위현 홍순화공원료유한회사의 직원들은 안전 의식이 부족하며, 가장 기본적인 전문 지식과 자기 보호 능력도 갖추고 있지 않습니다. ③위현 아리진 **안전생산에 대한 지방 감독 관리 책임 이행이 미흡함. ④위현 안전감독국은 위험화학물질 관련 기업의 안전생산 종합감독 책임을 제대로 이행하지 못했다. (이) 기본 상황 1. 사고 관련 업체의 현황 위현 홍순화학원료유한회사는 2005년 10월 9일에 위현공상관리국에 등록되었습니다.주소: 위현 닝웨이선 280킬로미터 지점(도로 동쪽)；법정대표자: 임모 (2008년 장모로 변경)；등록자본금: 50만 위안；회사 유형: 유한책임회사.이 회사는 2006년 6월 29일에 허베이성 안전생산감독관리국으로부터 ‘안전생산허가증’을 발급받았으며, 그 번호는 (기)WH안허증자040159입니다.영업 범위는 숯, 이황화탄소의 생산 및 판매입니다.이 회사의 위험화학물질 안전생산 허가증이 2009년 6월 28일에 만료된 후, 회사는 위현 닝웨이선 280km 지점(도로 서쪽)으로 이전하여 시설 개조를 진행했다.2009년 11월 19일, 이 회사의 사업 범위가 기존의 숯 및 이황화탄소 생산·판매에서 숯 판매로 변경되었습니다.이 회사에는 현재 21명의 직원이 있으며, 연간 5,000톤의 이황화탄소를 생산하고 있습니다. 2010년 9월 1일, 한단시안전감독관리국은 《위험화학품 건설프로젝트 안전허가 의견서》(기한안감위화프로심자 제59호)를 통해 해당 회사의 연간 5,000톤 규모 이황화탄소 프로젝트 설립에 대한 안전심사 신청을 승인하였으며, 연간 5,000톤 규모 이황화탄소 프로젝트 건설을 허가하였다；2010년 9월 28일, 핸단시 안전감독국은 《위험화학물질 건설 프로젝트에 대한 안전허가 의견서》(지핸안감위화프로젝트심자74호)를 통해, 해당 회사의 연간 5,000톤 규모의 이황화탄소 생산 프로젝트에 필요한 안전시설 설계를 승인했습니다；2010년 10월 29일, 해당 회사는 규정에 따라 전문가들을 모아 시제품 생산 계획에 대한 심사를 진행했습니다. 전문가 그룹은 시제품 생산 계획에 대해 여러 가지 의견을 제시했습니다.그러나 해당 회사는 규정에 따라 현 및 시 단위의 안전관리 기관에 시험생산 계획을 신고하지 않았으며, 위현 안전관리국도 해당 회사의 시험생산을 승인하지 않았습니다. (삼) 사고 발생 시간 순서 일자 및 시간에 대한 설명: 3월 29일 오전, 북부 생산 라인에 위치한 세 번째 탈황기와 이황화탄소 냉각기 사이의 파이프가 막혔습니다. 3월 29일 8시, 당직이던 화덕 작업원 손모는 냉각탱크의 벽 위로 올라갔습니다(지면에서 약 1.6미터 높이, 수심은 약 2미터). 그는 막힌 파이프의 출구를 막고 있던 흙을 제거하여 파이프를 청소하려 했습니다. 하지만 파이프에서 나온 유독 가스로 인해 손모는 중독되어 기절한 뒤 냉각탱크 안으로 떨어졌습니다. 기술자 장모와 화덕 작업원 주모는 손모가 물에 빠진 것을 발견하고 구조 요청을 하는 동안, 어떠한 안전 조치도 취하지 않은 채 그를 구하러 갔습니다.주모는 중독으로 의식을 잃고, 냉각탑 앞에 있는 2차 탈황용 소형 냉각탑 안으로 떨어졌다. 장모는 유독가스가 있다는 것을 느끼고 냉각탑 가장자리를 따라 달려나왔으며, 냉각탑 북쪽 도로에서 중독으로 의식을 잃었다가 나중에 스스로 정신을 차렸다.가손공 강모는 세 사람이 중독된 것을 발견하고 구조를 요청했다.당시, 사무실의 매니저인 장모와 석탄을 내리고 있던 체질공인 곽모, 요모도 호출을 듣고 차례로 현장에 달려가 구조에 나섰다.장모, 곽모, 요모가 구조하러 갔을 때도 어떠한 안전 예방 조치도 취하지 않아 모두 중독으로 기절했다.곽모와 장모는 작은 냉각수조에 빠졌고, 야오모는 황산 첨가 작업 통로에서 넘어져 의식을 잃은 채 스스로 기어나왔으나, 다시 의식을 잃고 수조 북쪽 도로 위에 쓰러졌다.소식을 듣고 구조하러 온 임모 등은 장모를 수영장에서 끌어올렸으며, 장모와 요모를 즉시 병원으로 옮겨 응급처치를 받게 했다. (4) 사고로 인한 피해 상황: 이 사고로 3명이 사망하고 2명이 경상을 입었으며, 직접적인 경제적 손실은 약 200만 위안에 달합니다.http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg 그림 1 현장 사진 (A)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg 그림 2 현장 사진 (B)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg 그림 3 현장 사진 (C)

(다) 사고 원인 분석
1. 직접적인 원인 분석
보일러를 관리하는 직원인 손모는 파이프가 막혔다는 것을 알았음에도 불구하고, 즉시 공장 측에 보고하지 않았습니다. 또한 어떠한 예방 조치도 취하지 않은 채, 가동 중인 유독 가스 파이프의 막힌 부분을 직접 열어서 청소를 시도했습니다. 그 결과 황화수소와 이황화탄소 가스가 대량으로 유출되었으며, 이 유독 가스를 마신 직원들은 중독되어 의식을 잃고 수영장에 떨어졌습니다. 이것이 바로 사고가 발생한 직접적인 원인입니다；주모, 곽모, 장모, 요모는 어떠한 예방 조치도 취하지 않고 무분별하게 구조 작업을 벌였으며, 이로 인해 차례로 중독되어 의식을 잃었고, 그 결과 사고가 더욱 확대되었습니다. 2. 간접적 원인 분석 ① 위현 홍순 화학원료 유한회사가 등록 절차를 이행하지 않고 불법적으로 생산을 조직함. ②위현 홍순화공원료유한회사의 직원들은 안전 의식이 부족하며, 가장 기본적인 전문 지식과 자기 보호 능력도 갖추고 있지 않습니다. ③위현 아리진 **안전생산에 대한 지방 감독 관리 책임 이행이 미흡함. ④위현 안전감독국은 위험화학물질 관련 기업의 안전생산 종합감독 책임을 제대로 이행하지 못했다. 二、사고 긴급구조 소방대가 현장에 도착한 후, 곽모와 손모, 주모를 수영장에서 구출해냈습니다.손모씨, 주모씨, 곽모씨가 차례로 사망했으며, 장모씨와 야오모씨는 입원 치료를 받고 있다. 이번 사고로 총 3명이 사망하고 2명이 경상을 입었다. 삼. 성찰과 제언 (1) 위현 관내에서 위험화학물질을 취급하는 모든 기업들은 기업의 안전생산에 대한 책임을 철저히 이행해야 하며, 허가 없이 공사를 진행하거나 무허가로 생산·운영하는 행위는 반드시 금지되어야 한다. (이) 종사자들의 안전 교육을 철저히 강화하여, 그들의 안전 의식과 자기 보호 및 자가 구조 능력을 지속적으로 향상시켜야 한다. (삼) 위현의 현급 및 향급 당위원회들은 기업의 안전 관리에 대한 책임을 성실히 이행해야 하며, 안전 생산의 중요성과 엄중함에 대한 인식을 지속적으로 높여나가야 한다.이번 사고의 교훈을 깊이 새기고, 다른 사례들도 참고하여 “안전한 생산, 예방을 최우선으로 하고 종합적으로 관리한다”는 원칙을 철저히 준수해야 합니다. 이를 통해 안전한 생산 환경을 조성함으로써 국민들의 생명과 재산을 보호해야 합니다. (넷) 전 시에서는 위험화학물질 관련 분야에서의 불법 행위 단속을 지속적으로 강화해야 하며, 불법적이고 위법한 생산 행위들을 엄격하게 처벌해야 한다.불법적이고 위법한 생산 행위에 대해서는 법과 규정에 따라, 폐쇄해야 할 경우에는 반드시 폐쇄하고, 영업을 중단해야 할 경우에는 즉시 영업을 중단시켜야 하며, 처벌이 필요한 경우에는 최고 수준으로 처벌해야 한다.연합된 힘을 형성하여 엄격히 감시하고, 반동을 막아야 한다.