【사고 사례 분석】창저우시 보신 건축 설치 공사 유한회사의 오수 펌프장 프로젝트에서 발생한 중독 사고

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사고 사례: 중독 질식 사고 2014년 9월 1일 14시경, 창저우시 보신 건축 설치 공사 유한회사의 고신구 임시 오수 펌프장 프로젝트에서 중독 질식 사고가 발생하여 3명이 사망하고 3명이 부상당했으며, 직접적인 경제적 손실은 약 270만 위안에 달했습니다.　　1. 사고가 발생한 기업 및 프로젝트의 개요 　　(1) 사고가 발생한 기업에 대한 정보. 　　1. 시공업체 현황.창저우시 보신 건축 설치 공사 유한회사(이하 창저우 보신 회사)는 2011년 3월 31일에 설립되었습니다. 등록 자본금은 10만 위안이며, 사업자 등록번호는 130903000021490입니다. 기관 코드는 57133672-0이며, 법정 대표자는 손풍동입니다. 직원 수는 20명이며, 등록된 주소는 창저우시 운하구 소왕장진 영평리촌입니다；사업 범위는 빌딩 설비 자동 제어 시스템, 보안 감시 및 도난 경보 시스템, 기계·전기 설비, 크레인 설비, 건물 내 배관 및 환기 설비, 수도·난방 설치입니다(위 항목들은 특수 설비에 해당하지 않음)；토석공사；토목 공학 건축. 　　2. 건설단위 상황.창저우시 고신건설개발투자유한책임회사(이하 창저우고신건투회사)는 창저우시 고신기술산업개발구 우장즈촌에 위치해 있습니다. 2010년 7월 26일에 설립되었으며, 그 형태는 유한책임회사(국유 단독 출자 회사)입니다. 법정대표는 손리이며, 직원 수는 18명입니다. 등록자본금은 2,000만 위안이며, 사업 영역은 도시의 공공기반시설 개발, 건설, 투자 및 운영 관리입니다；회사의 자체 자금으로 **허용된 프로젝트에 투자합니다. 　　(2) 공사 개요. 　　1. 공사 프로젝트 현황.창저우 고신구 오수 임시 펌프장 공사는 시 **의 승인을 받은 임시 건축 공사로, 건설 지점은 창저우시 고신구 영빈대로와 시안로가 만나는 교차로 남서쪽 모퉁이에 있으며, 설계상 사용 기간은 2년입니다.펌프장의 배수 규모는 하루 2만 입방미터/시간으로 계획되었습니다.펌프실 하부는 벽돌로 만든 원형 우물실 형태이며, 상부는 색강판으로 된 구조입니다. 우물실 바닥에는 3개의 집수구가 있으며, 상부에는 그에 맞는 3개의 우물 입구가 있고 우물 뚜껑도 설치되어 있습니다.현재의 배수량에 따라 잠수 펌프를 2대 설치하여 하나는 사용하고 하나는 예비로 둡니다. 　　2. 계약 체결 현황.이 프로젝트는 고신구 관리위원회 재정국과 **조달처의 승인을 받아, 비공개 입찰 방식(경쟁적 협상)으로 진행됩니다.창저우 고신건투회사는 이번 경쟁입찰 프로젝트를 위해 창저우 화사 입찰대행 유한회사에 대행을 맡겼습니다.2014년 8월 8일, 해당 프로젝트의 조달 현황이 허베이성 **조달넷에 게시되었습니다；8월 13일, 창저우 화사 입찰대행 유한회사는 3개의 입찰업체를 모아 입찰을 진행하고 협상을 가졌습니다. 평가 결과, 창저우 보신회사가 해당 프로젝트의 예비 낙찰자로 선정되었으며, 이에 대한 공고는 허베이성 **조달넷에 게시되었습니다.8월 18일, 창저우 고신건투회사(갑측)와 창저우 보신회사(을측)는 공사 계약서를 체결했습니다. 계약 기간은 2014년 8월 18일부터 2014년 9월 6일까지입니다；공사 비용은 31.88만 위안이며, 그중 두 대의 수도펌프는 A측이 구매합니다. 수도펌프와 제어 장비의 주요 부품들을 제외하면 계약 금액은 26만 위안입니다. 　　2. 사고 발생 경위 및 구조 과정 (1) 사고 발생 경위. 　　2014년 8월 18일, 해당 펌프장 프로젝트의 공사가 시작되었습니다；8월 30일, 해당 펌프장 프로젝트가 기본적으로 완공되었습니다.9월 1일 오전, 창저우 보신 회사의 손펑퉁 매니저는 우위바오와 우샹쥔에게 작업자들을 이끌고 오수관을 뚫어 기존 오수관과 새로 설치된 임시 오수 펌프를 연결하도록 지시했다.13시 30분에 출근한 후, 창저우보신회사의 공장장 우위바오, 목공반장 우샹쥔, 기술자 라이뎬주, 안전요원 신시언, 그리고 노동자 리쥔창, 장즈저, 장쉐장, 장쉐량 등은 차례로 펌프장 공사 현장에 도착하여 현장 정리 및 철수 준비를 시작했다.14시경, 우상군은 펌프장 내 오수관이 오수정으로 향하는 부분에 짠 자루가 막혀 있는 것을 발견하고, 직접 우물 속으로 내려가 그것을 청소했습니다.몇 분 후, 펌프장 밖에 있던 라이덴주는 펌프장 안에서 우상군의 비명 소리를 들었습니다. 그는 펌프실의 북서쪽 모서리에 있는 우물 입구에서 우상군의 머리가 보이는 것을 보고 급히 우물 쪽으로 달려갔습니다. 그는 우상군을 끌어올리려 했지만, 아직 그를 끌어올리기도 전에 우상군은 펌프장의 오수 우물 속으로 떨어져 버렸습니다.라이전주는 그 모습을 보고 급히 사람들을 불러 도움을 요청했으며, 근처에 있던 트랙터에서 밧줄을 가져왔다. 이준강, 신시엔, 장지철, 장학량 네 사람은 구조 요청을 듣고 즉시 우물가로 달려가 차례로 우물 계단을 따라 내려가 사람들을 구출했다.우물에 들어간 후, 이준강과 신시언 두 사람은 모두 우물 안에서 의식을 잃었으며, 장지철의 다리는 우물 사다리에 걸려 있었고 머리는 아래로 향한 채 매달려 있었다.장학량이 마지막으로 우물에 내려갔는데, 우물 바닥에 도착한 후 장지철을 들어 올리려 하자 어지러움과 호흡곤란을 느꼈다.밧줄을 가져오러 갔던 래이전주와 장학강 두 사람이 이때 우물가에 도착하여 밧줄을 우물 속으로 내렸다. 장학량은 밧줄을 겨드랑이에 끼고 반기어 오르며 반끌리는 식으로 우물에서 끌려나왔으며, 우물에서 나온 후 의식을 잃었다.구매 담당자인 호상교는 이때 공사 현장에 도착했고, 그 광경을 보고 자원하여 밧줄을 묶고 우물 속으로 내려가 우물 사다리에 매달린 장지철을 구조하려 했다. 하지만 우물 속에 내려간 후 자신이 어지러워서 사람을 구할 수 없다는 것을 깨닫고, 우물 밖에 있던 라이전주와 장학강에게 신호를 보내 자신을 우물 밖으로 끌어올려 달라고 했다.우물 안의 상황이 위험하다는 것을 알고, 다른 근로자들은 더 이상 우물 속으로 내려가 구조 활동을 하지 않았습니다. 　　(2) 구조 과정. 　　사고가 발생한 후, 작업장장 우육보는 즉시 110, 119, 120, 96120 등의 구조 전화번호로 연락했으며, 창저우 보신회사의 책임자인 손풍동에게도 상황을 알렸습니다.14시 45분, 공안, 소방, 병원 등의 구조요원들이 차례로 현장에 도착했습니다. 또한 창저우 고신구의 주요 지도자들과 안전감독 부서, 창저우 고신구 건설 관련 기관의 책임자들도 현장에 와서 구조 작업을 지휘하고 조율했습니다.15시 37분까지 우상군, 신시엔, 이준강, 장지철 등 지하에 갇혀 있던 4명이 차례로 구조되어 각각 창저우시 중심병원, 창저우시 인민병원, 창저우시 중의합병원으로 옮겨져 치료를 받았습니다.중독 증상이 나타나자, 구조에 참여했던 장학량과 호상교 두 명도 창저우시 인민병원으로 옮겨져 치료를 받았습니다.오후 6시경, 신시엔과 장지철은 치료에도 불구하고 연이어 사망했다；9월 4일 2시 45분, 이준강이 사망했다.현재, 장쉐량과 후샹차오는 치료를 마치고 퇴원했으며, 우샹쥔은 생명 위험에서 벗어나 병원에서 치료 중입니다. 　　삼. 사고의 원인 및 성격 　　(1) 직접적인 원인. 　　유한공간 작업장의 위험 요소에 대한 검사를 하지 않고, 개인 보호 장비도 착용하지 않은 채, 누구의 감독도 받지 않은 상태에서 오상군이 불법적으로 지하 하수 처리장에 들어갔습니다. 그 결과 유해한 가스를 흡입하여 중독되어 의식을 잃었으며, 이것이 사고가 발생한 직접적인 원인입니다.이준강, 신시언, 장지철, 장학량, 호상교 등 5명은 안전 의식이 부족하여 작업 보호 장비를 착용하지 않은 채 차례로 지하 오수 처리실에 들어가 위험한 구조 활동을 벌였습니다. 그 결과 이준강, 신시언, 장지철은 중독으로 사망했으며, 장학량과 호상교는 중독으로 부상을 입어 사고가 더욱 확대되었습니다. 　　(2) 간접적 원인. 　　1. 창저우 보신회사의 안전생산에 대한 주체적 책임 이행이 제대로 이루어지지 않고 있습니다.첫째, 제한된 공간에서의 작업 관리 체계를 제대로 시행하지 못했으며, 근로자들이 안전 관리 체계와 안전 작업 절차를 철저히 준수하도록 엄격하게 감독하지 않았습니다. 또한, 근로자들이 지하에서 작업할 때 보호 장비를 착용하도록 강제하지도 않았습니다；둘째, 안전 교육이 제대로 이루어지지 않아, 작업자들은 제한된 공간에서의 작업 시 발생할 수 있는 위험 요소들을 파악하는 능력이 부족하며, 안전에 대한 인식도 낮습니다；셋째, 응급구조 계획은 서류상에만 존재할 뿐 실제로는 연습이 이루어지지 않았으며, 종사자들은 응급구조 및 자가보호에 관한 기본 지식이 부족합니다. 　　2. 칭저우 고신건투회사의 안전관리 업무 수행이 미흡하며, 안전 관리 체계도 불완전하다.첫째, 안전생산 책임제나 현장 안전관리 등의 규정 및 제도를 수립하지 못하여, 시공업체의 협소공간 작업 과정에서 발생하는 위반 행위를 적시에 발견하고 시정하도록 지도하지 못함；둘째, 계약을 체결할 때 시공업체와 별도의 안전관리 협약을 맺지 않았으며, 발주처와 시공업체의 안전관리 책임을 명확히 하지 않았습니다；셋째, 독가스 감지 센서, 송풍기, 탈취 장치 등의 안전 보호 장치를 설치하지 않은 채로 검수를 마치고 급수를 허용한 것입니다；넷째, 작업자들이 파이프를 부수고 물을 통하게 하거나 현장을 정리하는 과정에서 안전 관리 인력을 현장에 배치하지 않았다. 　　3. 창저우시 고신구 도시건설관리국은 감독 업무를 제대로 수행하지 않고 있습니다.고신구의 『각 부서의 업무 책임』에 따르면, 고신구 도시건설관리국은 전 구역에 걸친 건설공사(건축, 도시공학, 조경을 포함)의 품질 및 안전에 대한 감독 관리를 담당합니다. 또한 이 기관은 창저우고신건투회사와 하나의 조직으로 구성되어 있으면서도 두 개의 명칭을 사용합니다. 일부에서는 임시 건축물의 경우 신고할 필요가 없다고 생각하여, 관련 직원들이 직접 임시 오수 처리 펌프장의 프로젝트를 관리하게 되었습니다. 그 결과, 공사 중에 발생할 수 있는 안전상의 위험 요소들을 제때 발견하고 시공업체에게 이를 해결하도록 요구하지 못했습니다. 　　(삼) 사고의 성격. 　　이는 규정을 위반하여 제한된 공간에서 작업을 수행하고, 무모하게 구조 활동을 벌인 것으로 인해 발생한 심각한 산업 안전 관련 사고입니다. 　　4. 사고 예방 및 시정 조치 　이 사고는 희생자가 많고 피해가 엄청나며, 그 영향도 심각했습니다. 따라서 이로부터 얻은 교훈도 매우 중요합니다.이번 사고의 교훈을 진지하게 받아들여, 유사한 사고가 재발하지 않도록 안전 관리를 더욱 강화하기 위해, 다음과 같은 예방 및 개선 조치를 제시합니다:
1. 이번 사고로부터 얻은 고통스러운 교훈을 깊이 새기겠습니다.고신구 관리위원회와 관련 부서들은 과학적이고 안전한 발전이라는 개념을 확고히 실천해야 합니다. “발전이 인명 희생을 대가로 이루어져서는 안 된다”는 원칙을 철저히 준수해야 하며, “안전 최우선, 예방 중심, 종합적 관리”라는 방침을 고수해야 합니다. 국민의 생명과 재산을 보호한다는 관점에서, 건설 현장의 안전 관리를 강화하는 것이 얼마나 중요한지를 충분히 인식해야 합니다. 안전과 발전, 안전과 속도, 안전과 효율성, 안전과 수익성 사이의 관계를 올바르게 조율해야 하며, 언제나 안전을 최우선으로 여겨야 합니다. 　　2. 건설기업의 안전생산 주체 책임을 실질적으로 이행한다.고신구와 전 시는 건설 기업들의 안전생산에 대한 주체적 책임을 더욱 강화해야 합니다. 기업들은 안전생산 책임제를 철저히 이행해야 하며, 안전생산 관리 체계를 구축하여 그 책임을 각 직위와 개인에게 명확히 부여해야 합니다. 제도를 통해 사람과 업무를 효과적으로 관리해야 합니다；건설사업자와 건설공사 프로젝트 관리자는 기업의 안전 책임을 실질적으로 강화하고, 시공사와 별도의 안전관리 협약을 체결하여 양측의 안전관리 책임을 철저히 이행해야 한다. 또한 건설공사 프로젝트의 안전생산 업무를 통합적으로 조정 및 관리하며, 시공사가 현장에서의 안전관리를 강화하도록 독려해야 한다；시공업체는 법규에 따라 안전관리 인력을 배치하고, 종사자들에 대한 안전교육 및 훈련을 강화해야 한다. 또한 근로자들이 안전관리 제도와 안전작업 절차를 엄격히 준수하도록 독려해야 하며, 작업장소와 직무에서 존재하는 위험요소, 예방조치 및 사고 긴급구조 조치에 대해 종사자들에게 사실대로 알려주어야 한다. 　　3. 공사 건설 프로젝트의 안전 생산 감독 책임을 철저히 이행해야 한다.고신구 관리위원회와 관련 산업 관리 부서들은 안전 감독 책임을 철저히 이행해야 하며, 건설업 분야에서의 불법 행위를 근절하기 위한 조치를 적극적으로 시행해야 합니다. 또한, 건설 과정에서 발생하는 모든 불법 행위들을 엄격하게 단속하고 처벌해야 합니다；기업과 건설 현장에 대한 안전 감독을 강화하고, 감독 책임을 명확히 하며, 업무 계획을 수립한다. 안전 관리 관련 규칙, 제도, 체계를 구축·보완하고, 보다 목적성 있는 예방 제도와 조치를 마련하며, 더욱 엄격한 요구사항을 제시하여 각종 사고의 발생을 단호히 방지한다. 　　4. 협소공간 작업에 대한 특별 관리 작업을 실시한다.최근 들어 유한공간에서의 작업 중 사고가 잦게 발생하고 있어, 시안위판은 9월 5일에 『유한공간 작업 특별 관리 실시 방안』을 발표했습니다.이에 대해 고신구와 전 시는 큰 관심을 기울여야 하며, 《실시 방안》의 요구사항에 따라 업무를 철저히 수행해야 합니다. 특히, 제한된 공간에서 작업하는 기업들의 현황과 안전 관리 상태를 파악하는 데 주력해야 하며, 관련 기업들이 규정과 제도를 마련하고 안전 장비를 갖추도록 독려해야 합니다. 또한, 모든 기업과 근로자들이 교육을 받을 수 있도록 해야 하며, 제한된 공간에서의 작업에 관한 안전 관리 규정과 기준을 마련하여, 감독 및 서비스 수준을 향상시켜야 합니다. 이를 통해 사고 발생을 효과적으로 방지할 수 있습니다.