산둥성 동영시 광라오현 윤헝화공유한회사의 “10·18” 대규모 중독 사고

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출처: 중국화학물질안전협회 추가 시간: 2016-12-26 19:32:51 조회수: 105
1. 사고 조사 분석
(1) 사고 개요
1) 사고 요약
2013년 10월 18일 4시 26분, 광라오현 천관향 **에 위치한 광라오현 윤헝화공유한공사의 의약 중간체 생산 공장에서 물질 유출 사고가 발생했습니다.이 사고로 총 3명이 중독되어, 응급조치에도 불구하고 사망했으며, 직접적인 경제적 손실은 약 270.6만 위안에 달했습니다. 2. 원인 분석 (1) 직접적인 원인은 플루오린화 공정을 담당하는 작업자 장모씨가 규정을 위반하여 필요한 개인 보호 장비를 착용하지 않은 채, 압력이 가해진 상태의 플루오린화 탱크에서 파이프 툴을 사용해 이미 닫혀 있는 밸브의 덮개를 조이는 작업을 한 것입니다. 이로 인해 밸브의 연결 부분에 과도한 압력이 가해져 구조적 불안정이 발생했으며, 그 결과 플루오린화 수소가 포함된 유독성 물질이 외부로 유출되었습니다. (2) 간접적 원인 ① 윤헝회사 1) 불법 생산.법에 따라 안전생산, 환경보호, 소방 관련 허가 절차를 이행하지 않고, 불법적으로 위험한 화학물질을 생산하거나, 극독성이 있는 염소와 같은 위험한 화학물질을 불법적으로 구입하며, 등록되지 않은 압력용기를 불법적으로 사용하는 행위；관련 부서의 생산 중단 지시를 거부하고 무단으로 생산함. 2) 안전생산 관리 제도의 부재.안전생산책임제와 안전관리규정들이 회사의 실정에 부합하지 않아 공식적으로 발표되지 않았으며, 안전운영절차도 미흡합니다. 3) 기본적인 안전생산 조건을 갖추고 있지 않음.안전 교육 훈련이 제대로 이루어지지 않아, 종사자들의 안전 의식이 낮고 안전 수준도 열악합니다. 또한, 책임자와 특수 작업을 하는 사람들은 필요한 자격증을 소지하지 않은 채 업무를 수행하고 있습니다；장비 관리가 제대로 이루어지지 않아, 정기 점검과 유지보수가 시기적절하게 이뤄지지 않음；작업장에는 유독가스 감지 경보기가 설치되어 있지 않으며, 위험화학물질 안전 경고 표지도 마련되어 있지 않아, 안전한 생산 환경 기준을 충족하지 못하고 있습니다. ②감독관리부서 1) 천관향 당위원회, **“불법행위 단속 및 위반 행위 근절” 업무가 허술하고, 안전 감독 관리가 미흡하며, 안전隐患에 대한 점검이 불충분함.《광라오현 인민**사무소가 전 현의 위험화학물질 관련 부정행위 단속 및 규제 강화를 위한 특별대책 실행 계획을 발표한 공문》(광정판자〔2013〕37호)의 요구에 따라, “부정행위 단속 및 규제 강화”와 잠재적 위험 요소에 대한 점검 및 처리 작업을 제대로 수행하지 않았습니다. 또한, 기업들이 장기간에 걸쳐 불법적으로 생산·운영하는 행위에 대해 적절한 감독을 하지 않았으며, 법에 따라 해당 기업들을 폐쇄하지도 않았습니다.지역 관리 및 당정 공동 책임의 원칙에 따라 기업에 대한 지도, 감독, 점검을 엄격하게 수행하지 않았으며, 윤형회사의 안전생산 업무에 대한 지도와 감독도 소홀히 했다.2008년 이후, 천관향의 관련 기관들이 여러 차례 윤헝화공회사를 점검했지만, 해당 기업이 안전생산 허가를 받지 않았으며 환경평가도 제대로 이루어지지 않았다. 2) 광요현 안전감독국은 해당 현의 안전생산 종합감독 및 위험화학품 업계 감독 기관으로서, 관련 기능 부서들이 안전생산 관리 책임을 제대로 이행하도록 지도·조정·감독해야 함에도 불구하고 이를 제대로 수행하지 못했다. 또한 해당 현에서 ‘불법행위 단속 및 규정 위반 방지’ 특별활동과 안전생산 대대적 점검을 효과적으로 조직·전개하지 못했으며, 생산 중단 명령을 거부하는 기업들에 대해서도 추가적인 조치를 취하지 않았다.기업에 대한 점검이 소홀하고 부주의하여, 올해 기업이 시행한 개축·증설 공사를 제때 발견하지 못했습니다. 또한, 기업이 위험화학물질 안전생산 허가증을 취득하지 않고 불법적으로 생산 활동을 하는 경우에도 이를 제대로 단속하지 못했으며, 적절한 조치도 취하지 않았습니다. 그리고 문제 해결을 위한 후속 조치도 제대로 이루어지지 않았습니다. 3) 광라오현 품질기술감독국은 해당 지역의 특수장비 안전 감독 기관으로서, 관련 법률 및 규정에 따라 특수장비 안전 감독 업무를 제대로 수행하지 않았습니다. 또한, 전 현의 ‘불법행위 단속 및 규제’ 관련 계획에 따라 위험 요소를 파악하고 이를 해결하기 위한 노력도 제대로 하지 않았습니다.점검 결과, 사고가 발생한 밸브에 직접 연결된 압력용기가 등록되어 있지 않아 해당 압력용기가 규제 대상에 포함되지 않은 것으로 확인되었습니다.윤형회사의 특수장비 조작원들이 자격증 없이 작업을 수행하고 있으며, 특수장비 안전운영 절차도 미흡한 상태입니다. 이에 대한 시정 조치도 제대로 이루어지지 않고 있습니다. 4) 광요현 공안국 천관파출소는 관할 구역 내 극독성 위험화학품에 대한 안전隐患 점검을 제대로 하지 못했으며, 윤헝회사가 극독성 위험화학품을 불법적으로 구매·사용·보관하는 등의 위법 행위를 발견하거나 처벌하지 못했다. 5) 광요현 인민**은 안전생산에 대한 지방 감독 관리 책임을 제대로 이행하지 못했으며, “불법행위 단속 및 규정 위반 행위 근절” 작업을 깊이 있고 철저하게 전개하지 못했다. 또한 관할 지역 내 관련 부서들이 안전 감독 책임을 다하도록 독려하고 지도하는 데에도 미흡했다. (2) 기본 상황 1. 사고 관련 단체의 상황 광요현 윤항화학유한회사(이하 “윤항회사”라 함)는 민영 주식제 기업으로, 등록자본금은 1,000만 위안이며 고정자산은 약 2,500만 위안이고 직원은 40여 명입니다.그 전신은 2005년 7월에 설립된 광라오현 윤헝공무역유한회사입니다.2008년 8월, 광요현 윤항공무유한회사의 명칭이 광요현 윤항화학유한회사로 변경되었으며, 영업 범위도 농부산물의 매입·가공·판매에서 화학제품 가공 및 판매로 변경되었습니다(극독성, 인화성 및 폭발성 위험화학물질은 제외되며, **제한 및 금지되는 품목과 법규에 따라 승인이 필요한 품목은 허가증을 받아야만 영업할 수 있습니다).그 후, 해당 회사는 법인, 주주, 지분 구조, 등록 자본금 등을 여러 차례 변경했습니다.2013년 2월, 회사 주주총회에서 주주는 동모, 고모, 왕모, 동영백화원림공정유한회사로 구성되며, 출자 비율은 각각 19%, 20%, 10%, 51%가 된다고 결정되었다. 법정대표이자 집행이사는 동모이다. 이 회사의 의약 중간체 사업의 주요 제품은 2-클로로-5-트리플루오로메틸피리딘이며, 생산량은 연간 150톤입니다. 부산물로는 염산, 수소불화산, 차아염소산나트륨이 있으며, 원료로는 2-클로로-5-메틸피리딘, 액체 가성소다, 염소가스, 수소불화물이 사용됩니다.이 프로젝트의 기존 설비는 산둥루신의약화학설계유한회사가 설계했으며, 공정은 선양푸신화학연구원의 왕모 씨가 개인적으로 제공했습니다. 2008년 3월에 착공하여 2008년 8월에 준공되었습니다.완공된 후에도 공정 조정, 자금 부족, 내부 지분 조정 등 여러 가지 이유로 인해 해당 프로젝트는 정상적으로 가동되어 생산을 시작할 수 없었습니다(2008년 8월부터 2013년 3월까지 여러 차례에 걸쳐 장비 조정 및 시험적인 생산이 이루어졌습니다).2013년 3월부터 10월까지, 윤헝회사는 해당 프로젝트에 사용되는 일부 장비를 개조했습니다. 염화 반응기와 염소 가스 저장 탱크를 교체했으며, 염화 반응기의 용량도 1입방미터에서 2입방미터로 늘어났습니다.증류 및 배기가스 흡수 장치를 확장했으며, 증류 장치에는 증발탱크와 수용탱크가 추가되었고, 배기가스 흡수 장치는 강막 흡수탑으로 교체되었습니다. 처리 용량은 45입방미터에서 120입방미터로 늘어났습니다.윤헝회사는 리모델링 기간 동안 2013년 4월, 6월, 8월, 9월에 각각 생산을 진행했으며, 매번 생산 기간은 5일에서 14일 사이였습니다.2013년 10월 10일, 설비 개조가 모두 완료되었으며, 13일에 원료 투입을 시작하여 생산에 돌입했습니다. 2. 프로젝트의 등록, 승인, 허가, 장비의 등록 절차 및 행정 집행 현황: 2008년 1월 8일, 광라오현 발전개혁국은 해당 프로젝트의 등록을 승인했습니다. 2008년 4월, 광라오현 주택건설국은 프로젝트 부지 선정에 관한 의견서를 승인했습니다. 2008년 8월, 동영시 환경보호국은 윤헝회사의 연간 600톤 규모의 의약 중간체 생산 프로젝트가 환경영향평가 서류에 대한 승인 절차를 거치지 않고 무단으로 공사를 시작해 시험생산에 들어간 것을 문제 삼아, 생산 중단 명령과 함께 5만 위안의 벌금을 부과했습니다.2009년 7월 5일, 동영시 환경보호국은 윤헝회사가 제출한 건설 프로젝트의 환경영향평가서에 대해 승인 의견을 내놓았습니다. 3개월 이내에 문제를 해결해야 하며, 해당 기업은 건설 프로젝트의 환경보호 관련 검수를 요청해야 합니다. 환경보호 검수를 통과해야만 비로소 정식으로 생산을 시작할 수 있습니다.이 프로젝트는 현재까지 환경보호 부서의 준공 검사를 거치지 않았습니다. 2009년 3월, 동영시 안전감독국은 해당 프로젝트에 대한 사전 평가 보고서에 대한 전문가 심사회를 개최했으며, 심사 의견을 절차에 따라 시 **에 제출했습니다.그러나 해당 회사는 이후 안전 설비 설계 심사, 시험 생산 신고, 준공 검수 등의 절차를 이행하지 않았다.안전 설치 절차는 2011년 3월을 기해 만료되었습니다.2013년 3월, 해당 설비가 개조 및 확장될 때에도 안전생산 ‘삼동시’ 절차를 이행하지 않았으며, 위험화학물질 안전생산 허가증을 취득하지 못했습니다.2013년 7월 11일, 광라오현 안전감독국은 윤헝회사가 연간 600톤 규모의 의약품 중간체 생산 공장을 안전성 검토 없이 무단으로 건설한 것에 대해, 법에 따라 ‘현장 처리 조치 결정서’와 ‘시정 명령서’를 발부했습니다. 이에 따라 해당 회사는 생산을 중단해야 했으며, 9월 30일까지 안전 승인 절차를 완료해야만 생산을 재개할 수 있었습니다. 2012년 5월 16일, 광라오현 품질감독국은 윤헝회사의 보일러 2대가 검사 기한을 넘겨도 점검을 받지 않았으며, 염소 가스 저장탱크도 등록되어 있지 않다는 이유로 시정을 요구했습니다. 그러나 회사가 기한 내에 시정하지 않자, 1만 위안의 벌금을 부과했습니다.윤헝회사가 새로 교체한 염소 가스 완충탱크는 2013년 7월 25일에 현 품질감독국에 설치 사실을 신고했으며, 현재까지 등록 절차는 이루어지지 않았습니다.2대의 불화조는 아직 등록되지 않았습니다. 2008년 8월 이후, 광요현 천관향 ** 관련 부서는 여러 차례 해당 회사를 방문하여 검사를 실시하고 관련 허가 절차 이행을 독려했으며, 허가 절차를 밟지 않은 상태에서는 생산을 해서는 안 된다고 요구했습니다. 윤헝회사는 극독성 위험화학물질 구매 절차를 거치지 않고, 덩모(산동성 칭저우 출신)로부터 불법적으로 염소가스를 구입했습니다. 경찰은 이미 사건을 수사 중이며, 현재 관련자인 덩모(산동성 칭저우 출신)를 온라인상에서 추적하고 있습니다. 3. 공장 내 배치 및 공정, 설비 현황 ① 작업장 배치 및 설비 현황.공장은 컬러 강판 구조로, 남북 방향으로 배치되어 있으며, 길이는 36미터, 너비는 12미터입니다.생산 장치의 주요 설비로는 용량 1입방미터짜리 염화반응기 6개, 1입방미터짜리 플루오린화반응기 2개, 1입방미터짜리 열유 증류탑 2개, 1입방미터짜리 진공 정제탑 2개, 0.8입방미터짜리 완충탱크 2개, 항온조 1개가 있습니다.해당 부대 설비로는 2t/h 증기 보일러, 1.5t/h 열전달 오일 보일러, 200,000kcal/h 냉동 장치가 각각 한 대씩 있습니다. ②생산 공정 및 사고 발생 공정 상황.이 회사의 생산 공정은 원료인 2-클로로-5-메틸피리딘을 염화, 증류, 불소화, 정제 공정을 거쳐 고순도의 제품인 2-클로로-5-트리플루오로메틸피리딘을 얻는 방식입니다.불소화 공정은 사고가 발생하는 공정으로, 반응식은 C6H3Cl4N + 3HF = C6H3ClF3N + 3HCl↑입니다. 구체적인 공정은 정제된 중간 생성물인 2-클로로-5-트리메틸피리딘을 불소화 반응기에 넣고, 수소불화물을 주입한 뒤 온도를 높여 치환 반응을 진행시켜 최종적으로 2-클로로-5-트리플루오로메틸피리딘이라는 제품을 얻습니다.과잉된 플루오린화수소와 생성된 염화수소는 강하막 흡수기로 분사되어 물에 용해된 후 수소플루오린산과 염산의 혼합액이 되며, 이는 수소플루오린산 탱크에 저장됩니다. ③불화 공정, 장비 매개변수 및 이에 연결된 압착밸브, 유도관 구조.1) 불화 공정 파라미터: 반응 온도 185–190도 섭씨(8시간 유지), 작동 압력 0-1.5MPa, 용적 1세제곱미터, 열교환 방식은 가열유 재킷을 이용한 열교환입니다.사고가 발생했을 때, 반응은 이미 완료된 상태였으며, 반응기는 냉각 및 압력 감소 상태에 있었습니다. 반응기 내 온도는 150도 섭씨였고, 압력은 0.6 MPa였습니다.2) 플루오린화 반응기의 주요 기술 매개변수.설계 압력: 탱크 본체 10 MPa, 재킷 0.6 MPa.설계 온도: 반응기 본체 200도 섭씨, 재킷 200도 섭씨.작업 매체: 가마 내부 메탄올, 무수 플루오린화 수소(가스)；재킷 열전달유.최고 작동 압력: 반응기 본체 7 MPa, 재킷 0.4 MPa.3) 불화 반응기와 연결되는 압력 조절 밸브, 유도관 구조.불화 반응기에 연결된 압력 조절 밸브는 총 두 개의 직렬 밸브로 구성되어 있으며, 하나는 체크밸브이고 다른 하나는 볼밸브입니다. 이 두 밸브 모두 불화 반응이 완료된 후 물질을 외부로 배출하는 데 사용되는 제어 밸브입니다.차단밸브는 직접 불화탱크의 탱크 본체 플랜지 볼트에 연결되어 있으며, 사고가 발생하는 부위입니다.두 밸브 사이는 볼트로 연결됩니다.볼밸브에서 나온 유도관은 열린 형태의 계층형 탱크와 연결됩니다. 그림1 광요현 윤항화학유한회사 평면도 (삼) 사고 발생 시간 순서 날짜 시간 설명 10월 13일 이 회사는 공정 설비 개조를 마친 후, 염화 및 증류 공정을 위한 원료 투입을 시작하여 다음 단계인 불소화 공정 반응물을 준비했다. 10월 15일부터 10월 17일까지 제1차 불소화 공정 생산을 진행합니다. 10월 17일 9:45에 투입을 시작하여 두 번째 불소화 공정 생산을 진행합니다. 10월 18일 4시 22분, 염화 공정 담당 작업자인 유금경은 1번 불화 탱크에 연결된 차단 밸브에 이상이 있음을 발견했습니다. 약간의 누수가 발생하고 있었으며, 그는 불화 공정 담당 작업자인 장모에게 현장을 확인해 달라고 요청했습니다. 10월 18일 4시 25분, 장모는 수리 도구를 가지고 차단밸브를 수리했으며, 우모는 염화반응기 근처에서 지켜보았다.장씨는 도구를 고정시킨 뒤, 양손으로 플루오린화 반응기 위쪽의 파이프를 잡고, 발로 도구를 밟으며 온몸의 무게를 실어 힘을 가했다. 10월 18일 4시 26분, 장모는 다시 튜브 펜치를 사용하여 차단밸브의 덮개에 있는 육각형 부분을 고정시켰습니다.이때, 차단밸브의 밸브코어가 갑자기 밸브본체에서 분리되어 압력에 의해 튀어나왔고, 플루오린화 반응기 내부의 물질이 순식간에 차단밸브 본체와 밸브커버 볼트 연결부를 통해 대량으로 분출되었다. 이로 인해 2층 플랫폼에 막 도착하여 확인하던 무모씨(차단밸브 로드 바로 앞에 위치해 있었음)가 2층 플랫폼의 보호난간 틈새를 통해 작업장 바닥으로 떨어졌으며, 동시에 플루오린화 반응기 내부의 물질이 작업장 내에서 빠르게 넓은 범위로 퍼져나갔다. (4) 사고 손실 상황: 이번 사고로 총 3명이 사망했으며, 직접적인 경제적 손실은 약 270.6만 위안에 달합니다. 사고가 발생한 반응기 그림 2 사고 현장 그림 3 사고가 난 밸브 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg 그림 4 떨어져 나간 밸브 핵심 부품 (다) 사고 원인 분석 1. 직접적인 원인 분석 플루오린화 공정을 담당하는 작업자 장모씨가 규정을 위반하여 필요한 개인 보호 장비를 착용하지 않은 채, 압력이 가해진 상태의 플루오린화 반응기에서, 이미 닫혀 있는 밸브의 덮개를 조이는 작업을 수행했습니다. 이로 인해 밸브의 연결 부분에 과도한 압력이 가해져 구조적 불안정이 발생했으며, 그 결과 플루오린화수소가 포함된 유독성 물질이 외부로 유출되었습니다. 2、간접 원인 분석 ①윤헝 회사 1) 불법 생산.법에 따라 안전생산, 환경보호, 소방 관련 허가 절차를 이행하지 않고, 불법적으로 위험한 화학물질을 생산하거나, 극독성이 있는 염소와 같은 위험한 화학물질을 불법적으로 구입하며, 등록되지 않은 압력용기를 불법적으로 사용하는 행위；관련 부서의 생산 중단 지시를 거부하고 무단으로 생산함. 2) 안전생산 관리 제도의 부재.안전생산책임제와 안전관리규정들이 회사의 실정에 부합하지 않아 공식적으로 발표되지 않았으며, 안전운영절차도 미흡합니다. 3) 기본적인 안전생산 조건을 갖추고 있지 않음.안전 교육 훈련이 제대로 이루어지지 않아, 종사자들의 안전 의식이 낮고 안전 수준도 열악합니다. 또한, 책임자와 특수 작업을 하는 사람들은 필요한 자격증을 소지하지 않은 채 업무를 수행하고 있습니다；장비 관리가 제대로 이루어지지 않아, 정기 점검과 유지보수가 시기적절하게 이뤄지지 않음；작업장에는 유독가스 감지 경보기가 설치되어 있지 않으며, 위험화학물질 안전 경고 표지도 마련되어 있지 않아, 안전한 생산 환경 기준을 충족하지 못하고 있습니다. ②감독관리부서 1) 천관향 당위원회, **“불법행위 단속 및 위반 행위 근절” 업무가 허술하고, 안전 감독 관리가 미흡하며, 안전隐患에 대한 점검이 불충분함.《광라오현 인민**사무소가 전 현의 위험화학물질 관련 부정행위 단속 및 규제 강화를 위한 특별대책 실행 계획을 발표한 공문》(광정판자〔2013〕37호)의 요구에 따라, “부정행위 단속 및 규제 강화”와 잠재적 위험 요소에 대한 점검 및 처리 작업을 제대로 수행하지 않았습니다. 또한, 기업들이 장기간에 걸쳐 불법적으로 생산·운영하는 행위에 대해 적절한 감독을 하지 않았으며, 법에 따라 해당 기업들을 폐쇄하지도 않았습니다.지역 관리 및 당정 공동 책임의 원칙에 따라 기업에 대한 지도, 감독, 점검을 엄격하게 수행하지 않았으며, 윤형회사의 안전생산 업무에 대한 지도와 감독도 소홀히 했다.2008년 이후, 천관향의 관련 기관들이 여러 차례 윤헝화공회사를 점검했지만, 해당 기업이 안전생산 허가를 받지 않았으며 환경평가도 제대로 이루어지지 않았다. 2) 광요현 안전감독국은 해당 현의 안전생산 종합감독 및 위험화학품 업계 감독 기관으로서, 관련 기능 부서들이 안전생산 관리 책임을 제대로 이행하도록 지도·조정·감독해야 함에도 불구하고 이를 제대로 수행하지 못했다. 또한 해당 현에서 ‘불법행위 단속 및 규정 위반 방지’ 특별활동과 안전생산 대대적 점검을 효과적으로 조직·전개하지 못했으며, 생산 중단 명령을 거부하는 기업들에 대해서도 추가적인 조치를 취하지 않았다.기업에 대한 점검이 소홀하고 부주의하여, 올해 기업이 시행한 개축·증설 공사를 제때 발견하지 못했습니다. 또한, 기업이 위험화학물질 안전생산 허가증을 취득하지 않고 불법적으로 생산 활동을 하는 경우에도 이를 제대로 단속하지 못했으며, 적절한 조치도 취하지 않았습니다. 그리고 문제 해결을 위한 후속 조치도 제대로 이루어지지 않았습니다. 3) 광라오현 품질기술감독국은 해당 지역의 특수장비 안전 감독 기관으로서, 관련 법률 및 규정에 따라 특수장비 안전 감독 업무를 제대로 수행하지 않았습니다. 또한, 전 현의 ‘불법행위 단속 및 규제’ 관련 계획에 따라 위험 요소를 파악하고 이를 해결하기 위한 노력도 제대로 하지 않았습니다.점검 결과, 사고가 발생한 밸브에 직접 연결된 압력용기가 등록되어 있지 않아 해당 압력용기가 규제 대상에 포함되지 않은 것으로 확인되었습니다.윤형회사의 특수장비 조작원들이 자격증 없이 작업을 수행하고 있으며, 특수장비 안전운영 절차도 미흡한 상태입니다. 이에 대한 시정 조치도 제대로 이루어지지 않고 있습니다. 4) 광요현 공안국 천관파출소는 관할 구역 내 극독성 위험화학품에 대한 안전隐患 점검을 제대로 하지 못했으며, 윤헝회사가 극독성 위험화학품을 불법적으로 구매·사용·보관하는 등의 위법 행위를 발견하거나 처벌하지 못했다. 5) 광요현 인민**은 안전생산에 대한 지방 감독 관리 책임을 제대로 이행하지 못했으며, “불법행위 단속 및 규정 위반 행위 근절” 작업을 깊이 있고 철저하게 전개하지 못했다. 또한 관할 지역 내 관련 부서들이 안전 감독 책임을 다하도록 독려하고 지도하는 데에도 미흡했다. 二、사고 긴급구조 사고가 발생한 후, 같은 조의 작업자인 이모 씨, 이모 씨, 이모 씨 등은 즉시 공장 내 정문 남쪽 출입구 근처에 누워 있던 오모 씨를 구출해냈습니다.우모와 장모는 곧바로 작업장 남쪽에 있는 비탈계단을 통해 작업장 밖으로 대피했다.이모 등은 세 사람을 수도관 쪽으로 끌고 가서 세 사람에게 세척 조치를 취했다.이씨는 즉시 120 응급전화를 걸었다.오전 5시경, 병원 구조대가 현장에 도착하여 피해자를 광라오현 인민병원으로 옮겼으며, 차량 내와 병원에서 응급처치를 실시했습니다.세 사람은 응급처치에도 불구하고 사망했으며, 광라오현 인민병원의 진단 결과 “수소불화물 중독으로 인한 사망”으로 나타났습니다. 공장장 장모씨는 5시 20분에 현장에 도착하여, 작업자들에게 다른 반응기와 시스템 내의 물질들을 비우도록 지시했습니다. 또한 보일러를 멈추고, 전력과 물 공급을 차단하는 등의 긴급 조치를 취했으며, 6시 30분경에 모든 처리가 완료되었습니다.사고로 인해 주변 환경에 뚜렷한 영향은 없었습니다.현재, 사후 처리 작업은 이미 완료되었습니다. 삼. 성찰과 제언 (1) 사고의 교훈을 깊이 반성하고, ‘불법 행위 단속’ 작업을 지속적으로 철저히 추진해야 한다. 각급 ** 및 관련 부서들은 “10.18” 사고의 엄중한 교훈을 진지하게 받아들여, 안전한 생산 활동을 수행하는 것이 얼마나 중요한지, 그리고 현재의 심각한 안전 상황을 충분히 인식해야 합니다. 더욱 단호하고 효과적인 조치를 취하여, 모든 종류의 생산·운영 활동이 문제를 안고 시작되는 것을 막아야 하며, ** 및 관련 부서들의 안전 감독 능력과 수준을 전반적으로 향상시켜야 합니다；“불법 행위 단속”을 안전생산 업무의 중요한 요소로 삼아, 이를 제도화하고 상시적으로 실시해야 합니다. 모든 종류의 불법적인 생산·운영·건설 행위를 엄격히 단속해야 하며, “네 가지 원칙”을 철저히 준수해야 합니다. 또한 “불법 행위 단속”의질을 향상시켜, 진정으로 철저하게 조사하고 실질적인 개선이 이루어지도록 해야 합니다；‘불법 행위 단속 및 규제’를 위한 정기적인 협력 체계를 구축해야 하며, 해당 지역의 관리 책임을 철저히 이행해야 합니다. 전담 기관을 설립하고 전문 인력을 배치하여 정기적으로 회의를 개최함으로써 정보를 공유하고 조율을 강화해야 합니다. 이를 통해 각 부서와 기관들이 자신의 역할을 제대로 수행할 수 있도록 하여, ‘불법 행위 단속 및 규제’가 형식에 그치지 않도록 해야 합니다.군·면 단계의 **책임을 철저히 이행해야 하며, ‘불법 행위 단속’ 업무를 제대로 수행하지 않는 경우에는 관련 규정에 따라 엄격하게 책임을 물어야 한다. (이) 기업의 안전생산에 대한 주체적 책임을 철저히 이행하고, 기업 내부의 안전 관리를 강화해야 한다. 각급에서는 안전생산에 대한 지도를 실질적으로 강화하고, 기층 안전감독 기관의 인력 및 장비 건설에 대한 투자를 늘려야 한다. ‘네 가지 금지와 두 가지 직접’ 방식, 현장 점검, 급습 검사, 합동 검사 등의 형태를 활용하여 일상적인 법집행 및 감독의 목적성과 효과성을 높여야 한다. 동시에 행정처벌의 강도를 높여, 생산경영 단위들이 안전생산 관련 법규와 정책·방침을 법에 따라 철저히 이행하도록 엄격히 독려해야 한다.생산경영단위는 “안전제일, 예방중심, 종합관리”라는 방침을 철저히 준수하여, 안전한 생산 활동을 위해 노력해야 한다.안전 생산과 환경 보호, 특수 장비 등에 관한 법률 및 규정을 엄격하게 준수해야 하며, 관련 허가나 승인, 등록이 이루어지지 않은 상태에서는 절대로 생산·경영 활동을 해서는 안 된다；각종 규정과 안전 운영 절차를 체계적으로 마련하고 엄격히 준수한다；안전한 생산을 위한 책임 체계를 구축하고, 각 직무의 안전생산에 대한 책임을 명확히 하며, 안전생산 성과 평가 및 책임 추궁 제도를 엄격히 시행한다；교육 훈련을 강화하여, 종사자들의 안전 의식과 작업 능력을 향상시킨다；특수작업 인력에 대한 엄격한 관리를 실시하여, 무자격자의 작업을 철저히 금지한다；안전 위험 요소에 대한 전면적이고 철저한 점검 및 관리；응급 관리를 강화하기 위해서는 특히 응급 대응 계획의 수립과 응급 훈련을 강화하여, 사고나 재난에 대한 대응 능력을 향상시켜야 합니다. (삼) 원천 관리를 더욱 강화하고, ** 및 관련 부서의 안전 감독 책임을 철저히 이행해야 한다. 각급 ** 및 관련 업무 부서는 위험화학물질 관련 건설 프로젝트의 안전 조건 심사, 시설 설계 심사, 시험 생산 신고, 준공 검사 등의 업무를 철저히 수행해야 합니다. 또한 새로운 프로젝트나 기존 프로젝트의 개조·확장 공사의 경우, 안전 시설도 본체 공사와 동시에 설계되고, 동시에 시공되며, 동시에 생산 및 사용에 투입되도록 하는 “삼동시” 제도를 준수해야 합니다；건설 프로젝트에 대한 점검 및 조사 작업을 계속 철저히 진행해야 합니다. 허가를 받지 않고 먼저 건설되는 위험한 화학물질 관련 프로젝트들을 엄중히 처벌하여, 새로운 불법 건설 행위가 발생하지 않도록 해야 합니다. 또한, 안전 생산 조건이 열악하거나 기술 수준이 낮은 프로젝트들이 시작되는 것을 철저히 막아야 하며, 프로젝트의 승인 과정을 엄격히 관리해야 합니다；안전생산에 대한 행정책임자의 책임제와 ‘한 자리에 두 가지 책임’ 제도를 철저히 이행해야 하며, 업계 관리 기관의 직접적인 감독, 안전 관리 부서의 종합적인 감독, 지방 정부의 지역별 감독 책임을 확실히 이행함으로써, 모든 사람이 책임을 다하고, 당과 정부가 함께 책임을 지며, 한 자리에 두 가지 책임을 수행하고, 모두가 협력하여 관리하는 좋은 상황을 만들어야 합니다.