Syarikat Runheng Chemical Co., Ltd., daerah Guangrao, bandar Dongying, wilayah Shandong – Insiden keracunan teruk pada 18 Oktober

Thread Content

Sumber: Persatuan Keselamatan Bahan Kimia China. Tarikh tambahan: 2016-12-26 19:32:51. Jumlah pelawat: 105.
I. Analisis Penyiasatan Kemalangan
(a) Ringkasan kemalangan
1. Gambaran keseluruhan kemalangan
Pada pukul 4:26 pagi, 18 Oktober 2013, berlaku kebocoran bahan di bengkel pengeluaran bahan perantaraan ubat-ubatan milik syarikat Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd., yang terletak di Chen Guan Township, daerah Guangrao. Kemalangan tersebut menyebabkan 3 orang keracunan, dan mereka meninggal dunia walaupun telah diberikan rawatan. Kerugian ekonomi secara langsung adalah sekitar 2.706 juta yuan. 2. Analisis sebab: (1) Sebab langsungnya ialah tindakan pekerja di bahagian penghasilan bahan fluorin, iaitu Encik Zhang, yang melakukan kerja secara tidak betul. Beliau tidak memakai peralatan perlindungan diri yang diperlukan. Ketika tangki penghasilan bahan fluorin berada dalam keadaan bertekanan, beliau menggunakan alat khas untuk menekan penutup injap yang sudah ditutup rapat. Tindakan ini menyebabkan geseran yang berlebihan pada skru penghubung injap tersebut, lalu menyebabkan struktur injap menjadi tidak stabil (skru tersebut terkeluar). Akibatnya, bahan beracun yang mengandungi hidrogen fluorida terpercik keluar. (2) Sebab tidak langsung: ① Syarikat Runheng – 1) Pengeluaran secara haram. Tidak mematuhi prosedur perundangan yang berkaitan dengan keselamatan pengeluaran, perlindungan alam sekitar, dan keselamatan kebakaran. Menghasilkan bahan kimia berbahaya secara haram, membeli gas klorin yang sangat beracun secara haram, serta menggunakan bekas tekanan yang tidak didaftarkan secara sah ； Enggan mematuhi arahan pihak berkuasa untuk menghentikan pengeluaran, dan terus menghasilkan produk secara haram. 2) Sistem pengurusan keselamatan pengeluaran yang tidak mencukupi. Sistem tanggungjawab untuk keselamatan pengeluaran serta peraturan pengurusan keselamatan tidak selaras dengan keadaan sebenar syarikat, dan ia juga tidak diumumkan secara bertulis. Prosedur operasi yang berkaitan dengan keselamatan pula tidak lengkap. 3) Tidak mempunyai syarat-syarat asas untuk keselamatan pengeluaran. Pendidikan dan latihan keselamatan tidak mencukupi, kualiti keselamatan pekerja rendah, kesedaran tentang keselamatan juga lemah. Pemimpin utama serta pekerja yang melakukan kerja-kerja khas tidak mempunyai sijil yang diperlukan untuk bekerja ； Pengurusan peralatan tidak mencukupi, penyelenggaraan juga tidak dilakukan pada waktunya ； Di dalam bengkel tersebut, tiada alat pengesan gas beracun yang dipasang, dan tiada tanda amaran berkaitan bahan berbahaya. Keadaan keselamatan pengeluaran di sana juga tidak memenuhi standard yang ditetapkan. ②Pihak berkuasa pengawasan: 1) Jawatankuasa Parti di Chen Guan Xiang tidak melakukan tugas “menghapuskan aktiviti haram dan menangani pelanggaran peraturan” dengan baik; pengawasan keselamatan juga tidak efektif, dan pemeriksaan terhadap risiko keselamatan tidak dilakukan secara menyeluruh. Tidak mematuhi keperluan yang terkandung dalam “Pemberitahuan Pejabat Rakyat Daerah Guangrao mengenai Pelaksanaan Langkah-langkah Khas untuk Memerangi Aktiviti Haram dan Mengatasi Masalah Berkaitan Bahan Berbahaya di Seluruh Daerah” (Guangzhengban Zi [2013] No. 37). Tindakan untuk memerangi aktiviti haram dan menangani masalah berkaitan bahan berbahaya tidak dilaksanakan dengan serius. Selain itu, pengawasan terhadap aktiviti pengeluaran dan perniagaan haram yang berlaku secara berterusan oleh syarikat-syarikat tersebut juga tidak dilakukan dengan baik, dan syarikat-syarikat tersebut tidak dihentikan operasinya mengikut undang-undang. Tidak ada pengawasan, pemantauan, dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap syarikat-syarikat tersebut mengikut prinsip pengurusan berdasarkan wilayah serta tanggungjawab bersama antara parti politik dan pihak kerajaan. Selain itu, usaha untuk memastikan keselamatan pengeluaran di syarikat Runheng juga kurang diberi perhatian dan pengawasan yang sewajarnya. Sejak tahun 2008, pelbagai agensi yang berkaitan di daerah Chen Guan telah beberapa kali pergi ke syarikat Runheng Chemical untuk melakukan pemeriksaan. Mereka mendapati bahawa syarikat tersebut tidak mempunyai lesen keselamatan pengeluaran yang sah, dan proses penilaian kesan alam sekitar juga tidak dilaksanakan dengan betul. 2) Jabatan Pengawasan Keselamatan di Daerah Guangrao bertindak sebagai badan yang bertanggungjawab untuk mengawal selia aspek keselamatan pengeluaran di daerah tersebut, serta mengawal industri bahan berbahaya. Jabatan ini sepatutnya memberi panduan, menyelaraskan, dan memastikan agar jabatan-jabatan berkaitan melaksanakan tugas-tugas mereka dengan baik. Namun, jabatan ini gagal untuk melaksanakan operasi khas untuk membanteras pelanggaran peraturan keselamatan, serta pemeriksaan menyeluruh terhadap aspek keselamatan pengeluaran di daerah tersebut. Selain itu, jabatan ini juga tidak mengambil tindakan yang sewajarnya terhadap syarikat-syarikat yang enggan mematuhi arahan untuk menghentikan operasi pengeluaran mereka. Pemeriksaan terhadap syarikat-syarikat tersebut tidak dilakukan dengan teliti dan serius. Projek-projek pengubahsuaian dan pengembangan yang dilaksanakan oleh syarikat-syarikat tersebut pada tahun ini tidak dikesan tepat pada waktunya. Selain itu, tindakan yang diambil terhadap syarikat-syarikat yang tidak mempunyai lesen untuk mengendalikan bahan berbahaya serta yang menjalankan aktiviti pengeluaran secara haram juga tidak mencukupi. Langkah-langkah penguatkuasaan juga tidak efektif, dan usaha untuk menangani masalah tersebut juga tidak memadai. 3) Jabatan Pengawasan Kualiti dan Teknologi Daerah Guangrao, sebagai jabatan yang bertanggungjawab untuk mengawal keselamatan peralatan khas di kawasan tersebut, tidak melaksanakan tugas-tugas pengawasan keselamatan peralatan khas tersebut mengikut peraturan undang-undang yang berkuat kuasa. Selain itu, jabatan ini juga tidak menjalankan tugas pemeriksaan dan penyelesaian masalah berkaitan keselamatan peralatan khas tersebut mengikut rancangan umum yang ditetapkan oleh pihak berkuasa daerah. Dalam pemeriksaan tersebut, tidak ditemui sebarang bekas tekanan yang bersambung secara langsung dengan injap yang terlibat dalam kemalangan tersebut yang tidak didaftarkan. Bekas tekanan tersebut juga tidak termasuk dalam skop pengawasan. Terdapat kegagalan dalam memastikan para pengendali peralatan khas di syarikat Runheng bekerja tanpa lesen yang sah, serta prosedur operasi yang selamat untuk peralatan khas tersebut tidak mencukupi. Tindakan untuk memperbaiki keadaan ini juga tidak efektif. 4) Balai Polis Chen Guan di Jabatan Keselamatan Awam Daerah Guangrao tidak melakukan pemeriksaan yang menyeluruh terhadap bahan kimia berbahaya yang ada di kawasan tersebut. Mereka gagal mengesan dan menangani tindakan haram yang dilakukan oleh syarikat Runheng, seperti pembelian, penggunaan, dan penyimpanan bahan kimia berbahaya secara haram. 5) Pihak berkuasa di daerah Guangrao tidak melaksanakan tanggungjawab pengawasan keselamatan dengan baik. Mereka juga tidak menjalankan tindakan penguatkuasaan terhadap pelanggaran peraturan keselamatan secara menyeluruh dan efektif. Selain itu, mereka juga gagal memastikan agar agensi-agensi berkaitan di kawasan tersebut melaksanakan tugas pengawasan keselamatan dengan betul. (II) Maklumat asas
1. Maklumat mengenai pihak yang terlibat dalam insiden tersebut: Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd. (selanjutnya disebut “Runheng Company”) merupakan syarikat berbentuk saham swasta. Modal berdaftarnya ialah 10 juta yuan, manakala aset tetapnya pula sekitar 25 juta yuan. Syarikat ini mempunyai lebih daripada 40 orang pekerja. Ia berasal daripada syarikat Guangrao County Runheng Industry & Trade Co., Ltd. yang ditubuhkan pada bulan Julai 2005. Pada bulan Ogos 2008, nama syarikat Guangrao County Runheng Gongmao Co., Ltd. diubah kepada Guangrao County Runheng Chemical Co., Ltd. Bidang perniagaannya pula berubah daripada pembelian, pemprosesan, dan penjualan produk pertanian kepada pemprosesan dan penjualan produk kimia (tidak termasuk bahan kimia berbahaya yang mudah terbakar atau meletup; kecuali bahan yang dilarang atau dikawal, serta bahan yang memerlukan kelulusan mengikut undang-undang dan peraturan yang berkuat kuasa). Selepas itu, syarikat tersebut telah beberapa kali mengubah pemiliknya, para pemegang saham, struktur pemilikan saham, serta modal berdaftar. Pada bulan Februari 2013, mesyuarat pemegang saham syarikat telah menetapkan bahawa para pemegang saham terdiri daripada Dong, Gu, Wang, dan Dongying Baihua Landscape Engineering Co., Ltd. Nisbah sumbangan modal masing-masing adalah 19%, 20%, 10%, dan 51%. Dong merupakan orang yang bertindak sebagai wakil undang-undang serta pengurus eksekutif syarikat tersebut. Produk utama dalam projek bahan perantaraan farmaseutikal syarikat ini ialah 2-kloro-5-trifluorometilpiridin (kapasiti pengeluaran: 150 tan/tahun). Produk sampingannya pula ialah hidroklorik asid, asid hidrofluorik, dan natrium hipoklorit. Bahan mentah yang digunakan pula ialah 2-kloro-5-metilpiridin, kaustik cecair, gas klorin, dan hidrogen fluorida. Peralatan asal untuk projek ini direka oleh Shandong Luxin Pharmaceutical Chemical Design Co., Ltd. Proses pengeluarannya pula disediakan oleh seorang individu dari Shenyang Fuxin Chemical Research Institute. Pembinaan projek ini bermula pada bulan Mac 2008, dan siap sepenuhnya pada bulan Ogos 2008. Selepas siap dibina, disebabkan pelbagai faktor seperti penyesuaian proses pengeluaran, kekurangan dana, serta perubahan struktur pemilikan saham dalaman, projek tersebut tidak dapat beroperasi dengan normal (dari Ogos 2008 hingga Mac 2013, pelbagai usaha telah dilakukan untuk menyesuaikan peralatan dan menjalankan pengeluaran secara percubaan). Dari bulan Mac hingga Oktober 2013, syarikat Runheng telah melakukan pengubahsuaian pada beberapa peralatan yang digunakan dalam projek tersebut. Mereka menggantikan tangki klorinasi dan tangki penampung gas klorin. Kapasiti tangki klorinasi pula ditingkatkan daripada 1 meter padu kepada 2 meter padu. Peralatan penyulingan dan penyerapan gas sisa telah diperluaskan. Pada peralatan penyulingan, tangki penguap dan tangki penerima ditambahkan. Peralatan penyerapan gas sisa pula digantikan dengan menara penyerapan jenis “film turun”. Kapasiti pemprosesannya meningkat daripada 45 meter padu kepada 120 meter padu. Semasa fasa pengubahsuaian dan pembesaran syarikat Runheng, syarikat tersebut telah menjalankan aktiviti pengeluaran pada bulan April, Jun, Ogos, dan September tahun 2013. Tempoh pengeluaran setiap kali adalah antara 5 hingga 14 hari. Pada 10 Oktober 2013, proses pengubahsuaian peralatan telah selesai sepenuhnya. Pengeluaran bermula pada hari ke-13. 2. Pendaftaran projek, kelulusan, permit, pendaftaran peralatan, serta situasi pelaksanaan undang-undang oleh pihak berkuasa. Pada 8 Januari 2008, Biro Pembangunan dan Perubahan Daerah Guangrao bersetuju untuk mendaftarkan projek tersebut. Pada bulan April 2008, Jabatan Perumahan dan Pembangunan Bandar di daerah Guangrao telah meluluskan cadangan lokasi untuk projek tersebut. Pada bulan Ogos 2008, Jabatan Alam Sekitar di bandar Dongying telah mengenakan hukuman ke atas syarikat Runheng kerana memulakan pembinaan projek pengeluaran bahan perantaraan farmaseutikal sebanyak 600 tan setahun tanpa mendapatkan kelulusan yang diperlukan daripada pihak berkuasa berkaitan penilaian kesan alam sekitar. Syarikat tersebut diarahkan untuk menghentikan operasinya, dan dikenakan denda sebanyak 50,000 yuan. Pada 5 Julai 2009, Jabatan Perlindungan Alam Sekitar di bandar Dongying telah mengeluarkan pendapat berkenaan laporan kesan alam sekitar yang dikemukakan oleh syarikat Runheng untuk projek pembinaan tersebut. Mereka meminta agar syarikat tersebut memperbaiki kekurangan-kekurangan yang ada dalam tempoh 3 bulan. Selepas itu, syarikat perlu mengemukakan permohonan untuk penilaian akhir berkaitan perlindungan alam sekitar bagi projek tersebut. Hanya setelah penilaian tersebut selesai dengan baik, barulah syarikat boleh mula beroperasi secara rasmi. Projek ini masih belum lulus pemeriksaan penyelesaian oleh jabatan perlindungan alam sekitar setakat ini. Pada bulan Mac 2009, Jabatan Pengawasan Keselamatan di bandar Dongying telah mengadakan mesyuarat penilaian awal untuk projek tersebut, dengan melibatkan pakar-pakar yang bertanggungjawab untuk menilainya. Pendapat-pendapat mereka kemudian dilaporkan kepada pihak berkuasa tempatan mengikut prosedur yang ditetapkan. Namun, syarikat tersebut tidak melaksanakan prosedur seperti semakan reka bentuk kemudahan keselamatan, pendaftaran pengeluaran percubaan, dan penilaian penyelesaian projek setelah itu. Prosedur penubuhan yang selamat telah tamat tempoh pada bulan Mac 2011. Pada bulan Mac 2013, semasa kerja-kerja pengubahsuaian dan pengembangan fasiliti tersebut dilakukan, prosedur “tiga serentak” yang berkaitan dengan keselamatan pengeluaran masih belum dipatuhi. Selain itu, lesen keselamatan pengeluaran untuk bahan-bahan berbahaya juga belum diperoleh. Pada 11 Julai 2013, Jabatan Pengawasan Keselamatan di Daerah Guangrao telah mengambil tindakan terhadap syarikat Runheng kerana membina fasiliti pengeluaran bahan-bahan perantaraan untuk industri farmaseutikal dengan kapasiti 600 tan setahun, tanpa melalui proses semakan keselamatan yang diperlukan. Mereka mengeluarkan arahan untuk menghentikan operasi pengeluaran tersebut, dan meminta syarikat tersebut untuk menyelesaikan prosedur kelulusan keselamatan sebelum 30 September. Hanya setelah prosedur tersebut selesai, barulah syarikat boleh meneruskan operasi pengeluarannya. Pada 16 Mei 2012, Jabatan Pengawalan Kualiti Daerah Guangrao telah mendapati bahawa dua buah ketuhar yang dimiliki oleh syarikat Runheng belum menjalani pemeriksaan dalam tempoh yang ditetapkan, dan tangki penampung gas klorin tersebut juga tidak didaftarkan. Mereka diarahkan untuk memperbaiki keadaan tersebut dalam masa yang ditetapkan. Namun, kerana mereka gagal berbuat demikian, mereka dikenakan denda sebanyak 10,000 yuan. Tangki penampan klorin yang diganti oleh syarikat Runheng telah dilaporkan untuk pemasangannya kepada Jabatan Pengawasan Kualiti daerah pada 25 Julai 2013, namun setakat ini pendaftaran rasmi belum dilakukan. 2 buah tangki fluorinasi masih belum didaftarkan. Sejak Ogos 2008, pihak berkuasa di kawasan Chen Guan, daerah Guangrao telah beberapa kali pergi ke syarikat tersebut untuk melakukan pemeriksaan. Mereka menuntut agar syarikat itu memperoleh kelulusan yang diperlukan terlebih dahulu, dan dilarang untuk meneruskan operasi pengeluaran tanpa kelulusan tersebut. Syarikat Runheng tidak mematuhi prosedur yang ditetapkan untuk pembelian bahan kimia berbahaya yang sangat beracun. Mereka telah membeli klorin secara haram daripada Deng (orang dari Qingzhou, Shandong). Pihak polis telah membuka kertas siasatan, dan kini sedang berusaha untuk menangkap Deng yang terlibat dalam kes ini melalui cara dalam talian. 3. Susun atur kilang serta keadaan proses pengeluaran dan peralatan. ① Susun atur bengkel dan keadaan peralatan yang digunakan. Bengkel tersebut mempunyai struktur diperbuat daripada papan keluli berwarna, dan ia terletak dalam arah utara-selatan. Panjangnya ialah 36 meter dari utara ke selatan, manakala lebarnya ialah 12 meter dari timur ke barat. Peralatan utama yang digunakan dalam proses pengeluaran termasuk 6 buah reaktor klorinasi dengan kapasiti 1 meter padu setiap satu, 2 buah reaktor fluorinasi dengan kapasiti 1 meter padu setiap satu, 2 buah reaktor penyulingan minyak panas dengan kapasiti 1 meter padu setiap satu, 2 buah reaktor penyulingan vakum dengan kapasiti 1 meter padu setiap satu, 2 buah tangki penampung dengan kapasiti 0.8 meter padu setiap satu, serta 1 buah tangki pengekalan suhu. Peralatan sokongan yang berkaitan termasuklah satu buah ketuhar wap dengan kapasiti 2t/h, satu buah ketuhar minyak pemanas dengan kapasiti 1.5t/h, dan satu set unit penyejuk dengan kapasiti 200,000 kcal/h. ②Proses pengeluaran dan keadaan proses semasa berlakunya kemalangan. Proses pengeluaran syarikat ini melibatkan penggunaan bahan mentah iaitu 2-kloro-5-metilpiridin. Bahan ini kemudian diproses melalui proses klorinasi, penapisan, fluorinasi, dan distilasi untuk menghasilkan produk berketulenan tinggi, iaitu 2-kloro-5-trifluorometilpiridin. Proses penghasilan bahan fluorin merupakan proses yang boleh menyebabkan berlakunya kemalangan. Persamaan tindak balasnya ialah C6H3Cl4N + 3HF = C6H3ClF3N + 3HCl↑. Secara terperinci, produk perantaraan yang telah diproses, iaitu 2-kloro-5-trimetilpiridin, akan dimasukkan ke dalam reaktor pengfluoridaan. Kemudian, hidrogen fluorida akan dialirkan ke dalam reaktor tersebut, dan suhu akan dinaikkan untuk membolehkan berlakunya tindak balas penggantian, seterusnya menghasilkan produk 2-kloro-5-trifluorometilpiridin. Hidrogen fluorida yang berlebihan serta hidrogen klorida yang terbentuk akan disuntik ke dalam penyerap jenis film menurun. Setelah bercampur dengan air, ia akan membentuk campuran asid hidrofluorik dan asid hidroklorik, yang kemudian disimpan dalam tangki asid hidrofluorik. ③Proses fluorinasi, parameter peralatan serta struktur injap penekan dan saluran pandu yang bersambung dengannya. 1) Parameter proses fluorinasi: Suhu reaksi ialah 185–190 darjah Celsius (dipertahankan selama 8 jam), tekanan operasi ialah 0–1.5 MPa, isipadu ialah 1 meter padu. Cara pertukaran haba ialah melalui lapisan minyak pemanas. Ketika kejadian berlaku, tindak balas bahan-bahan tersebut telah selesai. Badan reaktor berada dalam keadaan penurunan suhu dan tekanan. Suhu reaktor ialah 150 darjah Celsius, manakala tekanannya ialah 0.6 MPa. 2) Parameter teknikal utama untuk tangki fluorinasi. Tekanan reka bentuk: Badan tangki 10 MPa, jacket 0.6 MPa. Suhu reka bentuk: Badan reaktor 200 darjah Celsius, jacket 200 darjah Celsius. Bahan kerja: Metanol dalam tangki, hidrogen fluorida tanpa air (gas) ； Minyak pemanas jenis jacket. Tekanan kerja maksimum: Badan reaktor 7 MPa, jacket 0.4 MPa. 3) Struktur injap tekanan dan saluran pandu yang disambungkan dengan tangki fluorinasi. Valve penekan yang disambungkan ke tangki fluorinasi terdiri daripada dua buah valve berturut-turut, iaitu satu valve injap tutup dan satu lagi valve bola. Kedua-duanya berfungsi sebagai valve kawalan untuk menghantar bahan keluar selepas proses fluorinasi selesai. Klip penutup disambungkan terus ke bolt flange badan tangki fluorinasi, dan ia merupakan kawasan di mana kemalangan boleh berlaku. Kedua-dua injap disambungkan menggunakan bolt. Paip pengalir yang keluar daripada injap bola tersebut disambungkan ke sebuah tangki berlapis yang mempunyai bukaan. Rajah 1: Pelan lantai syarikat Runcheng Chemical Co., Ltd. di daerah Guangrao. (III) Urutan masa berlakunya insiden: Tarikh/Masa | Penerangan: 13 Oktober – Selepas syarikat selesai memodenkan peralatan pengeluarannya, mereka mula menggunakan bahan mentah untuk proses klorinasi dan distilasi, sebagai persiapan untuk proses penghasilan bahan kimia fluorin seterusnya. Dari 15 Oktober hingga 17 Oktober, proses pengeluaran bahan kimia fluorin yang pertama akan dijalankan. Pada 17 Oktober pukul 9:45, proses penambahan bahan baku untuk pengeluaran produk fluorin yang kedua akan dimulakan. Pada 18 Oktober pukul 4:22, pekerja yang bertugas di bahagian klorinasi, iaitu Yu Jinqing, mendapati terdapat masalah pada injap penutup yang bersambung dengan reaktor fluorinasi nombor 1. Terdapat kebocoran kecil, lalu beliau memaklumkan pekerja yang bertugas di bahagian fluorinasi, iaitu Zhang, untuk pergi ke tempat kejadian dan memeriksa keadaannya. Pada 18 Oktober pukul 4:25, Zhang membawa alat-alat pembaikan untuk membaiki injap penutup tersebut. Yu pula berada di sekitar tangki klorin sambil memerhatikan proses pembaikan tersebut. Zhang memasang alat tersebut dengan kukuh, kemudian memegang saluran paip yang terletak di atas bekas fluorinasi menggunakan kedua-dua tangannya. Dia menekan alat tersebut menggunakan kakinya, sambil berdiri di atas alat tersebut untuk memberikan tekanan yang lebih kuat. Pada 18 Oktober, pukul 4:26, Zhang sekali lagi menggunakan alat khas untuk mengunci bahagian hexagonal pada penutup injap tersebut, agar ia dapat dipasang dengan lebih ketat. Pada masa itu, komponen injap penutup tiba-tiba terpisah daripada badan injap, dan di bawah tekanan yang tinggi, komponen tersebut terpelanting keluar. Bahan-bahan yang berada di dalam tangki fluorinasi pun menyembur keluar dengan banyaknya dari celah antara badan injap dan skru penutup injap tersebut. Akibatnya, Wu, yang sedang berada di platform tingkat dua untuk memeriksa keadaan, terhempas ke lantai bengkel akibat hentakan tersebut. Pada masa yang sama, bahan-bahan di dalam tangki fluorinasi merebak dengan cepat ke seluruh kawasan bengkel. (IV) Keadaan kerugian akibat kemalangan: Kemalangan ini menyebabkan 3 kematian, manakala kerugian ekonomi secara langsung adalah sekitar 2.706 juta yuan. Rajah 2: Tempat kejadian.
Rajah 3: Valv yang terlibat dalam kemalangan.
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg
Rajah 4: Komponen valv yang terpisah daripada strukturnya.

(5) Analisis punca kemalangan:
1. Punca langsung: Pekerja yang bertugas di bahagian pemprosesan fluorin telah melakukan kesilapan operasi. Dia tidak memakai peralatan perlindungan diri yang diperlukan. Semasa tangki fluorin berada di bawah tekanan, dia menggunakan alat khas untuk menekan penutup valv tersebut. Tindakan ini menyebabkan bahagian skru penghubung valv mengalami tekanan yang berlebihan, sehingga struktur valv menjadi tidak stabil dan bocor. Akibatnya, bahan beracun yang mengandungi hidrogen fluorida tumpah keluar. 2. Analisis punca tidak langsung: ① Syarikat Runheng – 1) Pengeluaran secara haram. Tidak mematuhi prosedur perundangan yang berkaitan dengan keselamatan pengeluaran, perlindungan alam sekitar, dan keselamatan kebakaran. Menghasilkan bahan kimia berbahaya secara haram, membeli gas klorin yang sangat beracun secara haram, serta menggunakan bekas tekanan yang tidak didaftarkan secara sah ； Enggan mematuhi arahan pihak berkuasa untuk menghentikan pengeluaran, dan terus menghasilkan produk secara haram. 2) Sistem pengurusan keselamatan pengeluaran yang tidak mencukupi. Sistem tanggungjawab untuk keselamatan pengeluaran serta peraturan pengurusan keselamatan tidak selaras dengan keadaan sebenar syarikat, dan ia juga tidak diumumkan secara bertulis. Prosedur operasi yang berkaitan dengan keselamatan pula tidak lengkap. 3) Tidak mempunyai syarat-syarat asas untuk keselamatan pengeluaran. Pendidikan dan latihan keselamatan tidak mencukupi, kualiti keselamatan pekerja rendah, kesedaran tentang keselamatan juga lemah. Pemimpin utama serta pekerja yang melakukan kerja-kerja khas tidak mempunyai sijil yang diperlukan untuk bekerja ； Pengurusan peralatan tidak mencukupi, penyelenggaraan juga tidak dilakukan pada waktunya ； Di dalam bengkel tersebut, tiada alat pengesan gas beracun yang dipasang, dan tiada tanda amaran berkaitan bahan berbahaya. Keadaan keselamatan pengeluaran di sana juga tidak memenuhi standard yang ditetapkan. ②Pihak berkuasa pengawasan: 1) Jawatankuasa Parti di Chen Guan Xiang tidak melakukan tugas “menghapuskan aktiviti haram dan menangani pelanggaran peraturan” dengan baik; pengawasan keselamatan juga tidak efektif, dan pemeriksaan terhadap risiko keselamatan tidak dilakukan secara menyeluruh. Tidak mematuhi keperluan yang terkandung dalam “Pemberitahuan Pejabat Rakyat Daerah Guangrao mengenai Pelaksanaan Langkah-langkah Khas untuk Memerangi Aktiviti Haram dan Mengatasi Masalah Berkaitan Bahan Berbahaya di Seluruh Daerah” (Guangzhengban Zi [2013] No. 37). Tindakan untuk memerangi aktiviti haram dan menangani masalah berkaitan bahan berbahaya tidak dilaksanakan dengan serius. Selain itu, pengawasan terhadap aktiviti pengeluaran dan perniagaan haram yang berlaku secara berterusan oleh syarikat-syarikat tersebut juga tidak dilakukan dengan baik, dan syarikat-syarikat tersebut tidak dihentikan operasinya mengikut undang-undang. Tidak ada pengawasan, pemantauan, dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap syarikat-syarikat tersebut mengikut prinsip pengurusan berdasarkan wilayah serta tanggungjawab bersama antara parti politik dan pihak kerajaan. Selain itu, usaha untuk memastikan keselamatan pengeluaran di syarikat Runheng juga kurang diberi perhatian dan pengawasan yang sewajarnya. Sejak tahun 2008, pelbagai agensi yang berkaitan di daerah Chen Guan telah beberapa kali pergi ke syarikat Runheng Chemical untuk melakukan pemeriksaan. Mereka mendapati bahawa syarikat tersebut tidak mempunyai lesen keselamatan pengeluaran yang sah, dan proses penilaian kesan alam sekitar juga tidak dilaksanakan dengan betul. 2) Jabatan Pengawasan Keselamatan di Daerah Guangrao bertindak sebagai badan yang bertanggungjawab untuk mengawal selia aspek keselamatan pengeluaran di daerah tersebut, serta mengawal industri bahan berbahaya. Jabatan ini sepatutnya memberi panduan, menyelaraskan, dan memastikan agar jabatan-jabatan berkaitan melaksanakan tugas-tugas mereka dengan baik. Namun, jabatan ini gagal untuk melaksanakan operasi khas untuk membanteras pelanggaran peraturan keselamatan, serta pemeriksaan menyeluruh terhadap aspek keselamatan pengeluaran di daerah tersebut. Selain itu, jabatan ini juga tidak mengambil tindakan yang sewajarnya terhadap syarikat-syarikat yang enggan mematuhi arahan untuk menghentikan operasi pengeluaran mereka. Pemeriksaan terhadap syarikat-syarikat tersebut tidak dilakukan dengan teliti dan serius. Projek-projek pengubahsuaian dan pengembangan yang dilaksanakan oleh syarikat-syarikat tersebut pada tahun ini tidak dikesan tepat pada waktunya. Selain itu, tindakan yang diambil terhadap syarikat-syarikat yang tidak mempunyai lesen untuk mengendalikan bahan berbahaya serta yang menjalankan aktiviti pengeluaran secara haram juga tidak mencukupi. Langkah-langkah penguatkuasaan juga tidak efektif, dan usaha untuk menangani masalah tersebut juga tidak memadai. 3) Jabatan Pengawasan Kualiti dan Teknologi Daerah Guangrao, sebagai jabatan yang bertanggungjawab untuk mengawal keselamatan peralatan khas di kawasan tersebut, tidak melaksanakan tugas-tugas pengawasan keselamatan peralatan khas tersebut mengikut peraturan undang-undang yang berkuat kuasa. Selain itu, jabatan ini juga tidak menjalankan tugas pemeriksaan dan penyelesaian masalah berkaitan keselamatan peralatan khas tersebut mengikut rancangan umum yang ditetapkan oleh pihak berkuasa daerah. Dalam pemeriksaan tersebut, tidak ditemui sebarang bekas tekanan yang bersambung secara langsung dengan injap yang terlibat dalam kemalangan tersebut yang tidak didaftarkan. Bekas tekanan tersebut juga tidak termasuk dalam skop pengawasan. Terdapat kegagalan dalam memastikan para pengendali peralatan khas di syarikat Runheng bekerja tanpa lesen yang sah, serta prosedur operasi yang selamat untuk peralatan khas tersebut tidak mencukupi. Tindakan untuk memperbaiki keadaan ini juga tidak efektif. 4) Balai Polis Chen Guan di Jabatan Keselamatan Awam Daerah Guangrao tidak melakukan pemeriksaan yang menyeluruh terhadap bahan kimia berbahaya yang ada di kawasan tersebut. Mereka gagal mengesan dan menangani tindakan haram yang dilakukan oleh syarikat Runheng, seperti pembelian, penggunaan, dan penyimpanan bahan kimia berbahaya secara haram. 5) Pihak berkuasa di daerah Guangrao tidak melaksanakan tanggungjawab pengawasan keselamatan dengan baik. Mereka juga tidak menjalankan tindakan penguatkuasaan terhadap pelanggaran peraturan keselamatan secara menyeluruh dan efektif. Selain itu, mereka juga gagal memastikan agar agensi-agensi berkaitan di kawasan tersebut melaksanakan tugas pengawasan keselamatan dengan betul. Kedua, dalam usaha menyelamatkan mangsa selepas berlakunya kemalangan, pekerja yang bekerja pada syif yang sama, iaitu Li dan yang lainnya, segera membantu menyelamatkan Wu yang terbaring di kawasan berhampiran pintu masuk selatan di bengkel tersebut. Yu dan Zhang segera dievakuasi keluar dari bengkel melalui tangga condong di sisi selatan bengkel tersebut. Liu dan yang lainnya membawa ketiga orang tersebut ke tempat paip air, lalu membasuh mereka di sana. Liu segera menghubungi nombor kecemasan 120. Sekitar pukul 5, petugas kecemasan hospital tiba di tempat kejadian dan membawa mangsa ke Hospital Rakyat Daerah Guangrao. Rawatan kecemasan dilakukan di dalam kenderaan serta di hospital tersebut. Ketiga-tiga orang tersebut meninggal dunia walaupun telah diberikan rawatan. Menurut diagnosis yang dibuat oleh Hospital Rakyat Daerah Guangrao, mereka meninggal akibat keracunan hidrogen fluorida. Ketua bengkel, Encik Zhang, tiba di tempat kejadian pada pukul 5:20. Beliau mengarahkan para pekerja untuk mengosongkan bahan-bahan yang ada dalam reaktor dan sistem lainnya. Langkah-langkah kecemasan seperti mematikan mesin, bekalan elektrik, dan air juga diambil. Proses penyelesaian masalah tersebut selesai sekitar pukul 6:30. Kemalangan tersebut tidak memberi kesan yang ketara terhadap persekitaran sekeliling. Kini, kerja-kerja penyelesaian akibatnya telah selesai. III. Refleksi dan Cadangan (1) Ambil pengajaran yang mendalam daripada insiden-insiden tersebut, dan teruskan usaha untuk memerangi amalan-amalan yang menyalahi peraturan. Semua peringkat ** serta jabatan-jabatan yang berkaitan perlu mengambil pengajaran yang mendalam daripada insiden “10.18”. Mereka perlu menyedari betapa pentingnya usaha untuk memastikan keselamatan dalam proses pengeluaran dan operasi, serta situasi keselamatan yang serius pada masa kini. Langkah-langkah yang lebih tegas, efektif, dan berkesan perlu diambil untuk mencegah sebarang projek pengeluaran atau operasi yang beroperasi dalam keadaan tidak selamat. Dengan cara ini, kemampuan dan tahap pengawasan keselamatan oleh ** serta jabatan-jabatan yang berkaitan dapat ditingkatkan secara menyeluruh ； “Menghapuskan aktiviti haram dan melawan pelanggaran peraturan” harus dijadikan sebagai aspek penting dalam usaha memastikan keselamatan pengeluaran. Ia perlu dilaksanakan secara sistematik dan berterusan. Tindakan tegas perlu diambil terhadap segala bentuk aktiviti pengeluaran, pembinaan yang melanggar undang-undang. Keperluan “empat prinsip wajib” perlu dipatuhi sepenuhnya. Kualiti usaha untuk menghapuskan aktiviti haram ini perlu ditingkatkan, dengan pemeriksaan yang teliti dan tindakan pembetulan yang efektif ； Perlu diwujudkan mekanisme kerjasama harian untuk memerangi aktiviti haram dan menangani pelanggaran peraturan. Tanggungjawab pengurusan di peringkat setempat perlu dilaksanakan dengan efektif. Institusi khusus perlu ditubuhkan, dan kakitangan yang bertauliah perlu dilantik. Mesyuarat bersama perlu diadakan secara berkala untuk memastikan koordinasi yang baik, pertukaran maklumat yang efisien, serta memastikan setiap jabatan dan unit melaksanakan tugas mereka dengan baik. Dengan cara ini, usaha memerangi aktiviti haram dan menangani pelanggaran peraturan tidak akan menjadi sekadar formaliti semata-mata. Perlu dilaksanakan dengan efektif tanggungjawab di peringkat daerah dan kampung. Bagi mereka yang gagal melaksanakan tugas “menghapuskan aktiviti haram”, mereka harus dipertanggungjawabkan mengikut peraturan yang berkuat kuasa. (II) Laksanakan dengan sebaiknya tanggungjawab utama syarikat dalam aspek keselamatan pengeluaran, serta memperkukuh pengurusan keselamatan di dalam syarikat tersebut. Pihak berkuasa di semua peringkat perlu memperkukuh kepimpinan dalam aspek keselamatan pengeluaran. Mereka juga perlu meningkatkan pelaburan dalam pembinaan pasukan dan peralatan yang diperlukan untuk pengawasan keselamatan di peringkat akar umbi. Pelbagai kaedah seperti pemeriksaan secara tiba-tiba, pemeriksaan bersama, dan sebagainya perlu digunakan untuk meningkatkan keberkesanan pengawasan harian. Pada masa yang sama, hukuman undang-undang perlu dikenakan dengan lebih tegas, agar unit-unit pengeluaran mematuhi undang-undang dan dasar-dasar yang berkaitan dengan keselamatan pengeluaran. Unit-unit pengeluaran dan perniagaan perlu melaksanakan prinsip “keselamatan sebagai keutamaan, pencegahan yang efektif, serta pengurusan secara menyeluruh”, agar dapat memastikan keselamatan dalam proses pengeluaran. Perlu melaksanakan dengan tegas undang-undang dan peraturan berkaitan keselamatan pengeluaran, perlindungan alam sekitar, serta peralatan khas. Tanpa mendapatkan kebenaran, kelulusan, dan pendaftaran yang diperlukan, aktiviti pengeluaran dan perniagaan tidak boleh dijalankan sama sekali ； Wujudkan dan laksanakan dengan ketat pelbagai peraturan serta prosedur operasi yang berkaitan dengan keselamatan ； Wujudkan sistem tanggungjawab yang efektif dalam aspek keselamatan pengeluaran, tentukan dengan jelas tanggungjawab setiap jawatan dari segi keselamatan pengeluaran, serta laksanakan sistem penilaian prestasi dan mekanisme akauntabiliti yang ketat ； Memperkukuh latihan dan pendidikan, serta meningkatkan kesedaran keselamatan dan kemahiran operasi di kalangan pekerja ； Laksanakan pengurusan yang ketat terhadap pekerja yang melakukan kerja-kerja khas, dan elakkan pekerja yang bekerja tanpa lesen ； Siasatan dan pengurusan risiko keselamatan yang menyeluruh ； Perlu memperkukuh pengurusan kecemasan, terutamanya dengan membangunkan rancangan tindakan kecemasan dan menjalankan latihan kecemasan, agar kemampuan untuk menangani bencana dapat ditingkatkan. (III) Memperkukuh pengurusan di peringkat sumber dengan lebih lanjut, serta memastikan tanggungjawab pengawasan keselamatan oleh **dan jabatan-jabatan yang berkaitan dilaksanakan dengan efektif. Pihak berkuasa di semua peringkat serta jabatan-jabatan yang berkaitan perlu memastikan bahawa syarat-syarat keselamatan untuk projek-projek yang melibatkan bahan kimia berbahaya dipenuhi dengan baik. Ini termasuk pemeriksaan reka bentuk fasiliti, proses pendaftaran pengeluaran percubaan, serta penilaian akhir selepas projek siap dibina. Bagi projek-projek yang baru dibina, diperbaiki, atau diperbesarkan, fasiliti keselamatan perlu direka, dibina, dan digunakan serentak dengan bangunan utama, mengikut prinsip “tiga serentak” ； Perlu terus memperketatkan usaha pemeriksaan dan pengesahan projek-projek pembinaan. Tindakan tegas perlu diambil terhadap projek-projek yang menggunakan bahan kimia berbahaya tanpa mendapat kelulusan terlebih dahulu. Perlu dielakkan berlakunya lagi amalan pembinaan yang melanggar peraturan. Projek-projek yang mempunyai syarat keselamatan yang lemah atau teknologi yang ketinggalan zaman juga perlu dicegah daripada dilaksanakan. Proses kelulusan projek perlu dipantau dengan ketat ； Perlu dilaksanakan dengan tegas sistem tanggungjawab ketua pentadbiran dalam aspek keselamatan pengeluaran, serta sistem “satu jawatan, dua tanggungjawab”. Pihak berkuasa yang bertanggungjawab dalam bidang tersebut perlu memainkan peranan pengawasan secara langsung, manakala jabatan keselamatan pula perlu melakukan pengawasan secara menyeluruh. Selain itu, pihak berkuasa tempatan juga perlu memikul tanggungjawab pengawasan di kawasan masing-masing. Dengan cara ini, dapat tercipta situasi di mana semua pihak memainkan peranan mereka dengan baik, di mana parti politik dan kerajaan berkongsi tanggungjawab, setiap jawatan mempunyai dua tanggungjawab, dan semua pihak bekerjasama untuk mencapai matlamat yang sama.