تجربه مستقیم حوادث تأسیسات پتروشیمی ۱، ۲، ۳، ۴، ۵، ادامه شش
Thread Content
آخرین بار این پست توسط ما بویو در تاریخ ۲۸-۶-۲۰۱۶ ساعت ۱۵:۱۵ ویرایش شد. من ۲۴ سال است که در زمینه تولید صنایع نفتی فعالیت میکنم؛ در طول این مدت با تجهیزات مختلفی مانند دستگاههای کاتالیزی، فشار معمولی، رزین، تولید هیدروژن، هیدروژناسیون دیزل، هیدروژناسیون بنزین، ریفرمینگ کاتالیزی، استخراج بنزن، جداسازی گازها، MTBE، دیزل زیستی و LNG کار کردهام؛ میتوان گفت که من یک فرد باتجربه در این حوزه هستم. من نیز یکی از اعضای دائم فوروم هایچوان هستم؛ در این فوروم نه تنها دانش زیادی کسب کردم و اطلاعات فراوانی به اشتراک گذاشتم، بلکه با بسیاری از همکاران خوب نیز آشنا شدم و سودهای فراوانی بردم. اکنون من از فعالیتهای تولیدی پتروشیمیی دور شدهام و در اوقات فراغت، به بررسی حوادث تولیدی که در طول سالها تجربه کردهام میپردازم؛ سپس در زمان مناسب، هر یک از آنها را در این انجمن منتشر خواهم کرد تا همکارانم بتوانند از آنها الهام بگیرند. ۱. حادثه تغییر شکل لوله انتقال روغن و شکستن تکیهگاه در کوره گرمایشی تجهیزات اسفالتسازی۱. روند حادثه: تجهیزات اسفالتسازی با ظرفیت ۱.۵ میلیون تن در سال شرکت ما قرار بود برای تعمیرات تعطیل شود؛ در تاریخ ۲۴ اکتبر، روغن موجود در تجهیزات خارج شد تا پاکسازی انجام شود، و در تاریخ ۲۶ اکتبر کار پاکسازی به پایان نزدیک بود. سرپرست شیفت صبح، کاهش میزان بخار مورد استفاده برای پاکسازی لولهها را دستور داد. حدود ساعت ۱۱:۳۰، صدایی غریب و مانند صدای رعد در منطقه کوره فشار متوسط و برج فشار متوسط تجهیزات شنیده شد؛ کارگاه بلافاصله افرادی را برای بررسی این موضوع اعزام کرد. حدود ۱۰ دقیقه بعد، این صدای غریب بیشتر شد و صدای ضربه آب مشهود شد. همزمان با این صدا، لوله انتقال روغن در کوره فشار متوسط دچار تکان شدید شد؛ چارچوب لوله نیز تکان خورد و از درزات اتصال لوله به برج فشار متوسط، نشت بخار رخ داد؛ همچنین از نقاط انبساط لوله نیز نشت بخار صورت گرفت. در آن زمان، پس از دریافت گزارش، به محل حادثه رفتم؛ پس از پرسوجوهای ساده، نتیجه گرفتم که مشکل ناشی از ضربه آب به لولههای کوره بود. بلافاصله از اپراتور خواستم تا تمام بخارهای مورد استفاده برای تمیزکردن کوره را قطع کند، سیستم خنککننده بالای کوره را فعال کند و مقدار بخار مورد استفاده برای تمیزکردن کوره را افزایش دهد تا مانع آبی ایجاد شده از بین برود. پس از فعالشدن خنککننده هوایی، صدای ضربههای آبی و لرزشها به طور قابل توجهی کاهش یافت؛ چند دقیقه بعد، دمای خروجی کوره نشان داد که بخار در مسیر جریان قرار گرفته است و در نتیجه ضربههای آبی و لرزشها از بین رفتند. سپس خنککننده هوایی غیرفعال شد و جریان بخار متوقف گردید. ۲. میزان خسارت: در لوله انتقال روغن با قطر φ900 میلیمتر، در دو نقطه از پیچهای انبساطی، جوشها پاره شدهاند ； فیلترهای فلنجی خط انتقال روغن و برج فشار معمولی آسیب دیدهاند ； ۴ محل تغییر شکل در قلاب خط انتقال روغن ； ۶ محل از پایه فنر آسیب دیده است ； ۶ مورد از تکیهگاه لولههای کشویی آسیب دیدهاند. برج فشار معمولی و لولههای کوره پس از بررسی، دچار آسیب قابل توجهی نشدند؛ خسارت مالی مستقیم حدود ۵۰۰ هزار یوان بود. ۳. تحلیل علت حادثه: پس از کاهش مقدار بخار استفاده شده برای تمیزکاری، تنها یک مسیر بخار با قطر ۲۵ میلیمتر برای تمیزکاری لولههای کوره در فشار جوی باقی ماند. همچنین، در سیستم دودکش این کوره از قبل مشکل نشت وجود داشت؛ گرمای بخار مورد استفاده برای تمیزکاری کمتر از میزان گرمای تولید شده توسط لولههای کوره بود. در نتیجه، کوره به یک کندانسور تبدیل شد و بخار پس از کندنسه شدن، یک مانع مایعی ایجاد کرد. بخار موجود در برجهای فشار جوی به سمت کوره ریخت و این امر منجر به ایجاد اثر «چکش آبی» شد و باعث لرزش شدید شد. ۴. درسهای حاصل از حوادث: هنگام پاکسازی دستگاه، باید فرآیند را مدام زیر نظر داشت تا اطمینان حاصل شود که مسیر جریان بخار باز است. در نقاطی که خطر تشکیل رسوب وجود دارد، مانند تجهیزات تبادل حرارتی و کورههای گرمایشی، باید نظارت ویژهای انجام شود ； در دوران توقف تجهیزات، آسیبپذیری ذهنی مدیران و کارکنان و بیاحتیاطی در عملیاتها، ریشه این حادثه بوده است.
منتظر اشتراکات بیشتر از این مجموعه هستم! ! !
اگر یک نمودار توضیحی وجود داشته باشد، بهتر خواهد بود
آخرین ویرایش این پست توسط ما بویو در تاریخ ۳۰-۵-۲۰۱۶ ساعت ۰۹:۳۰ انجام شد.
بخش دوم: حادثه جدا شدن لولههای سیستم هیدروژناسیون بنزین
۱. روند حادثه: حدود ساعت ۹:۰۰ روز ۱۶ نوامبر سال مذکور، اتاق کنترل شرکت تماسی از بخش ذخیرهسازی و حملونقل دریافت کرد؛ در آن گزارش شده بود که در بخش شمالی منطقه مخازن محصولات نفتی، لولهای به قطر φ۴۰۰ میلیمتر و به طول حدود ۱۰۰ متر، از روی قابهای نگهدارنده خود جدا شده و در حالت آویزان باقی مانده است؛ هیچ نشتی از محتویات لوله رخ نداده بود. فوراً یک اپراتور را برای بررسی محل اعزام کنید؛ پس از بررسی مشخص شد که این لوله، خط مربوط به دستگاه هیدروژنزنی بنزین است که به طور موقت غیرفعال شده است. محل جدا شدن لوله، حدود ۵۰۰ متر از دستگاه هیدروژنزنی بنزین و حدود ۷۰۰ متر از فانوس سوزاندن گاز قرار دارد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: آسیب به ۹ عدد تکیهگاه لوله، و تغییر شکل و جابجایی یک قالب لوله در گوشه انتهایی راهروی لولهها. هزینه بازگرداندن لولهها و تعمیر پایهها و قابهای لولهها حدود ۳۰ هزار یوان است. ۳. تحلیل علت حادثه: دستگاه هیدروژناسیون بنزین OCT-MD متعلق به شرکت ما، یک پروژه گسترشی است؛ ظرفیت لولهکشیهای مربوط به سیستم تخلیه گاز در شرکت کافی نبود، بنابراین برای این دستگاه نیاز به احداث لولهکشی جداگانهای برای تخلیه گاز وجود داشت. در نتیجه، فاصله لولهکشیهای مربوط به سیستم تخلیه گاز ۱ متر گسترش یافت و لولهکشی مربوط به این دستگاه با قطر ۴۰۰ میلیمتر نصب شد. پس از تکمیل ساخت تجهیزات هیدروژنزنی بنزین، به دلیل عدم اجرای استاندارد کشوری شماره پنج، این تجهیزات پس از آزمایشات، به صورت موقت متوقف شدند. در تاریخ ۱۵ نوامبر، واحد دوم دستوری از اتاق کنترل دریافت کرد مبنی بر فعالسازی تجهیزات جلوگیری از یخزدگی و تهنشینی در آن دستگاه. ساعت ۱۷:۰۰ بعدازظهر، هنگام استفاده از لوله بازگشت D201 در برج تقطیر دستگاه مورد استفاده برای گرم کردن مخزن آب، به اشتباه بخار پاکسازی D201 را به جای بخار گرمکننده مخزن آب به کار بردند. بخار وارد D201 شد و خط فرعی سوپاپ ایمنی D201 پس از توقف عملیات پاکسازی، به موقع بسته نشد؛ در نتیجه مقدار زیادی بخار وارد خط مشعل شد. خط مشعل به دلیل گرما منبسط شد و قسمت مستقیم آن بلند بود؛ همچنین در گردهماییهای دو انتهای خط، قابهای مخصوص خط مشعل مانع از آزاد شدن نیروی انبساطی شدند. در نهایت، خط مشعل از ناحیه میانی خود به بیرون حرکت کرده و جدا شد. ۴. درسهای حاصل از حادثه: عملیاتکننده با فرآیند تولید آشنایی نداشت، تجربه کافی نداشت و پس از اتمام عملیات، بررسی و تأییدی انجام نداد ； هنگام اجرای پروژه لولهکشی، سیستم گرمایشی همراه با بخار تمیزکننده در مواد عایقبندی قرار داده شد و علائم مربوطه نیز مناسب نبود؛ در نتیجه، اپراتورها شیرها را به اشتباه باز کردند ； پس از توقف دستگاه، کارکنان و مدیران آرامش خود را از دست دادند و فرآیندهای بستهسازی و راهاندازی مجدد را طبق الزامات انجام ندادند؛ همچنین گروههای کاری نیز بازرسیهای لازم بر روی دستگاه توقفیافته را انجام ندادند.
بخش دوم: حادثه جدا شدن لولههای سیستم هیدروژناسیون بنزین
۱. روند حادثه: حدود ساعت ۹:۰۰ روز ۱۶ نوامبر سال مذکور، اتاق کنترل شرکت تماسی از بخش ذخیرهسازی و حملونقل دریافت کرد؛ در آن گزارش شده بود که در بخش شمالی منطقه مخازن محصولات نفتی، لولهای به قطر φ۴۰۰ میلیمتر و به طول حدود ۱۰۰ متر، از روی قابهای نگهدارنده خود جدا شده و در حالت آویزان باقی مانده است؛ هیچ نشتی از محتویات لوله رخ نداده بود. فوراً یک اپراتور را برای بررسی محل اعزام کنید؛ پس از بررسی مشخص شد که این لوله، خط مربوط به دستگاه هیدروژنزنی بنزین است که به طور موقت غیرفعال شده است. محل جدا شدن لوله، حدود ۵۰۰ متر از دستگاه هیدروژنزنی بنزین و حدود ۷۰۰ متر از فانوس سوزاندن گاز قرار دارد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: آسیب به ۹ عدد تکیهگاه لوله، و تغییر شکل و جابجایی یک قالب لوله در گوشه انتهایی راهروی لولهها. هزینه بازگرداندن لولهها و تعمیر پایهها و قابهای لولهها حدود ۳۰ هزار یوان است. ۳. تحلیل علت حادثه: دستگاه هیدروژناسیون بنزین OCT-MD متعلق به شرکت ما، یک پروژه گسترشی است؛ ظرفیت لولهکشیهای مربوط به سیستم تخلیه گاز در شرکت کافی نبود، بنابراین برای این دستگاه نیاز به احداث لولهکشی جداگانهای برای تخلیه گاز وجود داشت. در نتیجه، فاصله لولهکشیهای مربوط به سیستم تخلیه گاز ۱ متر گسترش یافت و لولهکشی مربوط به این دستگاه با قطر ۴۰۰ میلیمتر نصب شد. پس از تکمیل ساخت تجهیزات هیدروژنزنی بنزین، به دلیل عدم اجرای استاندارد کشوری شماره پنج، این تجهیزات پس از آزمایشات، به صورت موقت متوقف شدند. در تاریخ ۱۵ نوامبر، واحد دوم دستوری از اتاق کنترل دریافت کرد مبنی بر فعالسازی تجهیزات جلوگیری از یخزدگی و تهنشینی در آن دستگاه. ساعت ۱۷:۰۰ بعدازظهر، هنگام استفاده از لوله بازگشت D201 در برج تقطیر دستگاه مورد استفاده برای گرم کردن مخزن آب، به اشتباه بخار پاکسازی D201 را به جای بخار گرمکننده مخزن آب به کار بردند. بخار وارد D201 شد و خط فرعی سوپاپ ایمنی D201 پس از توقف عملیات پاکسازی، به موقع بسته نشد؛ در نتیجه مقدار زیادی بخار وارد خط مشعل شد. خط مشعل به دلیل گرما منبسط شد و قسمت مستقیم آن بلند بود؛ همچنین در گردهماییهای دو انتهای خط، قابهای مخصوص خط مشعل مانع از آزاد شدن نیروی انبساطی شدند. در نهایت، خط مشعل از ناحیه میانی خود به بیرون حرکت کرده و جدا شد. ۴. درسهای حاصل از حادثه: عملیاتکننده با فرآیند تولید آشنایی نداشت، تجربه کافی نداشت و پس از اتمام عملیات، بررسی و تأییدی انجام نداد ； هنگام اجرای پروژه لولهکشی، سیستم گرمایشی همراه با بخار تمیزکننده در مواد عایقبندی قرار داده شد و علائم مربوطه نیز مناسب نبود؛ در نتیجه، اپراتورها شیرها را به اشتباه باز کردند ； پس از توقف دستگاه، کارکنان و مدیران آرامش خود را از دست دادند و فرآیندهای بستهسازی و راهاندازی مجدد را طبق الزامات انجام ندادند؛ همچنین گروههای کاری نیز بازرسیهای لازم بر روی دستگاه توقفیافته را انجام ندادند.
فضای خالی وسط در اصل یک نمودار ساده بود؛ پس از آپلود، به این شکل درآمد و دیگر قابل ویرایش نیست. لطفاً مدیر سایت راهحلی ارائه دهد.
آخرین بار، این پست توسط ما بویو در تاریخ ۲۶-۵-۲۰۱۶ ساعت ۲۰:۵۶ ویرایش شد. در لایههای بعدی، آیا میتوان در همین لایه به نوشتن ادامه داد؟
میتوان ادامه داد، من هم آن تصویر را نمیبینم؛ نمیدانم چه اتفاقی افتاده است. :$
نمیدانم چطور در طبقه اول ادامه دهم؟ میتوانید به من بگویید؟
آخرین ویرایش این پست توسط ما بویائو در تاریخ ۳۰-۵-۲۰۱۶ ساعت ۰۹:۳۴ انجام شد.
۱. حوادث انفجار در کورههای گرمایشی آسفالت:
۱. روند وقوع حادثه: در ماه ژوئن سال N، تأسیسات تولید آسفالت با ظرفیت ۱.۵ میلیون تن توسط شرکت ما برای اولین بار راهاندازی شد. کوره F101 با فشار معمولی روشن شد و سه شعله روشن گردید؛ گاز خشک با گاز موجود در کوره مخلوط شد و دمای خروجی کوره به ۲۵۰ درجه رسید. سپس، از کارکنان مربوطه خواسته شد تا دوباره اتصالات کوره را محکم کنند. حدود ساعت ۱۷:۲۰، دو کارمند در حال محکم کردن اتصالات کوره F101 بودند؛ خروجی کوره در خارج از محفظه همرفتی قرار داشت و ارتفاع آن حدود ۱۵ متر بود. ناگهان کوره F101 منفجر شد؛ امواج انفجاری باعث شد تا پوسته بیرونی محفظه همرفتی تخریب شود و آن دو کارمند به داخل کوره پرتاب شوند. با وجود تلاشهای انجام شده برای نجات آنها، متأسفانه جان خود را از دست دادند. دستگاه به طور اضطراری متوقف شد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: این حادثه منجر به مرگ دو کارمند حمل و نقل شد ； خنککن هوا F101 منسوخ شد ； آسیب به درهای مهار دودکش و درهای ضدانفجار ； فروپاشی مواد پرکننده عایقبندی داخل محفظه کوره و جدا شدن پنبه عایقبندی ； بخشی از سیستم تعلیق لولههای بخارخانه رادیاتوری شکسته است ； دودکش کمی کج است ； صفحات جعبه انشعابات اتاق همرفت، جدا شده و آسیب دیدهاند؛ خسارت مالی مستقیم حدود ۴ میلیون است. ۳. تحلیل علت حادثه: شبکه لولهکشی بخار این تجهیزات متعلق به کاربران نهایی شرکت ماست؛ هنگامی که میزان استفاده از بخار در این تجهیزات کم باشد، دما اغلب زیر ۱۷۰ درجه خواهد بود. در مراحل اولیه راهاندازی و زمانی که دمای کوره گرمایشی پایین است، سیستم بخار بیشدمایی در اتاق همرفتی اصلاً نمیتواند به افزایش دما کمک کند و حتی باعث کاهش دمای بخار میشود. در حالی که برای مرطوبسازی بخار در شعله F101 از بخار «بیشگرم» استفاده میشود، در مراحل اولیه روشنشدن و در دماهای پایین، گاز خشک میشود و عملکرد کوره پایدار است؛ اما هنگامی که دمای خروجی کوره به ۲۰۰ درجه میرسد، لازم میشود از حرارت نفت نیز استفاده شود. به دلیل دمای پایین بخار مرطوبکننده و ویژگیهای سنگین سوخت، کارایی مرطوبسازی بسیار ضعیف است و شعله نفت تقریباً به صورت ناپیوسته میسوزد؛ در نتیجه فضای داخل کوره تاریک میشود و دود از دودکش خارج میگردد. در شیفت صبح همان روز، در طول فرآیند سوختن مخلوط نفت و گاز، کوره F101 چندین بار خاموش و دوباره روشن شد. حدود ساعت ۱۵:۰۰، دستور تنظیم دما در سطح ۲۵۰ درجه از سوی کارخانه ارسال شد؛ پس از تنظیم مقدار سوخت و گاز توسط اپراتور کوره، دمای داخل کوره F101 به حالت پایدار درآمد. سپس اپراتور، دریچه کنترل دمای F101 را به حالت خودکار تغییر داد (از آنجایی که در زمان جایگزینی اپراتور در شیفت صبح، بار حرارتی کم بود و سوخت مورد استفاده گاز خشک بود، این دریچه برای کنترل جریان گاز خشک استفاده شد). پس از تحویل وظایف توسط گروه کاری میانی، دمای محیط همچنان حفظ شد. سیستم DCS نشان داد که در ساعت ۱۶:۳۰ دمای داخل کوره به سرعت کاهش یافت؛ احتمالاً به دلیل خاموش شدن شعلهها بود. اما اعضای گروه کاری تا حدود ساعت ۱۶:۵۰ متوجه خاموش شدن کوره نشدند. رئیس گروه بلافاصله از کارگر مسئول روشن کردن دوباره کوره خواست. اما کارگر نگران کاهش بیش از حد دمای کوره بود و طبق دستورالعملهای مربوطه، کوره را تمیز نکرد و مدت زمان تمیزکاری را کوتاه کرد. بدون اینکه بخاری از دودکش خارج شود، دریچه کنترل گاز خشک را باز کرد تا کوره روشن شود. از آنجایی که دریچه کنترل دمای کوره، گاز خشک را کنترل میکرد و این دریچه در حالت خودکار بود، پس از خاموش شدن کوره، این دریچه در حالت بازترین میزان قرار گرفت و مقدار زیادی گاز خشک وارد کوره شد. از آنجایی که تمیزکاری کوره توسط کارگر میانی به درستی انجام نشده بود، مقدار زیادی گاز خشک در بخش بالایی کوره جمع شد و پس از روشن شدن کوره، منفجر شد و منجر به وقوع این حادثه شد. ۴. درسهای حاصل از حادثه: عدم رعایت دقیق دستورالعملهای عملیاتی توسط کارگر بخار، و کوتاه کردن زمان پاکسازی به صورت خودسرانه، علت اصلی وقوع این حادثه بوده است ； در مراحل اولیه شروع کار، تنظیمات پارامترها به طور مکرر انجام میشد؛ عدم پایداری شرایط کاری و استفاده از دریچه کنترل دمای F101 برای کنترل گاز خشک و قرار دادن آن در حالت خودکار، از دلایل فرعی این حادثه بود. همچنین، مدیریت فنی کارخانه دارای خطرات جدی بود ； کیفیت ضعیف سیستمهای عمومی شرکت نیز یکی از دلایل فرعی بروز حوادث است.
۱. حوادث انفجار در کورههای گرمایشی آسفالت:
۱. روند وقوع حادثه: در ماه ژوئن سال N، تأسیسات تولید آسفالت با ظرفیت ۱.۵ میلیون تن توسط شرکت ما برای اولین بار راهاندازی شد. کوره F101 با فشار معمولی روشن شد و سه شعله روشن گردید؛ گاز خشک با گاز موجود در کوره مخلوط شد و دمای خروجی کوره به ۲۵۰ درجه رسید. سپس، از کارکنان مربوطه خواسته شد تا دوباره اتصالات کوره را محکم کنند. حدود ساعت ۱۷:۲۰، دو کارمند در حال محکم کردن اتصالات کوره F101 بودند؛ خروجی کوره در خارج از محفظه همرفتی قرار داشت و ارتفاع آن حدود ۱۵ متر بود. ناگهان کوره F101 منفجر شد؛ امواج انفجاری باعث شد تا پوسته بیرونی محفظه همرفتی تخریب شود و آن دو کارمند به داخل کوره پرتاب شوند. با وجود تلاشهای انجام شده برای نجات آنها، متأسفانه جان خود را از دست دادند. دستگاه به طور اضطراری متوقف شد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: این حادثه منجر به مرگ دو کارمند حمل و نقل شد ； خنککن هوا F101 منسوخ شد ； آسیب به درهای مهار دودکش و درهای ضدانفجار ； فروپاشی مواد پرکننده عایقبندی داخل محفظه کوره و جدا شدن پنبه عایقبندی ； بخشی از سیستم تعلیق لولههای بخارخانه رادیاتوری شکسته است ； دودکش کمی کج است ； صفحات جعبه انشعابات اتاق همرفت، جدا شده و آسیب دیدهاند؛ خسارت مالی مستقیم حدود ۴ میلیون است. ۳. تحلیل علت حادثه: شبکه لولهکشی بخار این تجهیزات متعلق به کاربران نهایی شرکت ماست؛ هنگامی که میزان استفاده از بخار در این تجهیزات کم باشد، دما اغلب زیر ۱۷۰ درجه خواهد بود. در مراحل اولیه راهاندازی و زمانی که دمای کوره گرمایشی پایین است، سیستم بخار بیشدمایی در اتاق همرفتی اصلاً نمیتواند به افزایش دما کمک کند و حتی باعث کاهش دمای بخار میشود. در حالی که برای مرطوبسازی بخار در شعله F101 از بخار «بیشگرم» استفاده میشود، در مراحل اولیه روشنشدن و در دماهای پایین، گاز خشک میشود و عملکرد کوره پایدار است؛ اما هنگامی که دمای خروجی کوره به ۲۰۰ درجه میرسد، لازم میشود از حرارت نفت نیز استفاده شود. به دلیل دمای پایین بخار مرطوبکننده و ویژگیهای سنگین سوخت، کارایی مرطوبسازی بسیار ضعیف است و شعله نفت تقریباً به صورت ناپیوسته میسوزد؛ در نتیجه فضای داخل کوره تاریک میشود و دود از دودکش خارج میگردد. در شیفت صبح همان روز، در طول فرآیند سوختن مخلوط نفت و گاز، کوره F101 چندین بار خاموش و دوباره روشن شد. حدود ساعت ۱۵:۰۰، دستور تنظیم دما در سطح ۲۵۰ درجه از سوی کارخانه ارسال شد؛ پس از تنظیم مقدار سوخت و گاز توسط اپراتور کوره، دمای داخل کوره F101 به حالت پایدار درآمد. سپس اپراتور، دریچه کنترل دمای F101 را به حالت خودکار تغییر داد (از آنجایی که در زمان جایگزینی اپراتور در شیفت صبح، بار حرارتی کم بود و سوخت مورد استفاده گاز خشک بود، این دریچه برای کنترل جریان گاز خشک استفاده شد). پس از تحویل وظایف توسط گروه کاری میانی، دمای محیط همچنان حفظ شد. سیستم DCS نشان داد که در ساعت ۱۶:۳۰ دمای داخل کوره به سرعت کاهش یافت؛ احتمالاً به دلیل خاموش شدن شعلهها بود. اما اعضای گروه کاری تا حدود ساعت ۱۶:۵۰ متوجه خاموش شدن کوره نشدند. رئیس گروه بلافاصله از کارگر مسئول روشن کردن دوباره کوره خواست. اما کارگر نگران کاهش بیش از حد دمای کوره بود و طبق دستورالعملهای مربوطه، کوره را تمیز نکرد و مدت زمان تمیزکاری را کوتاه کرد. بدون اینکه بخاری از دودکش خارج شود، دریچه کنترل گاز خشک را باز کرد تا کوره روشن شود. از آنجایی که دریچه کنترل دمای کوره، گاز خشک را کنترل میکرد و این دریچه در حالت خودکار بود، پس از خاموش شدن کوره، این دریچه در حالت بازترین میزان قرار گرفت و مقدار زیادی گاز خشک وارد کوره شد. از آنجایی که تمیزکاری کوره توسط کارگر میانی به درستی انجام نشده بود، مقدار زیادی گاز خشک در بخش بالایی کوره جمع شد و پس از روشن شدن کوره، منفجر شد و منجر به وقوع این حادثه شد. ۴. درسهای حاصل از حادثه: عدم رعایت دقیق دستورالعملهای عملیاتی توسط کارگر بخار، و کوتاه کردن زمان پاکسازی به صورت خودسرانه، علت اصلی وقوع این حادثه بوده است ； در مراحل اولیه شروع کار، تنظیمات پارامترها به طور مکرر انجام میشد؛ عدم پایداری شرایط کاری و استفاده از دریچه کنترل دمای F101 برای کنترل گاز خشک و قرار دادن آن در حالت خودکار، از دلایل فرعی این حادثه بود. همچنین، مدیریت فنی کارخانه دارای خطرات جدی بود ； کیفیت ضعیف سیستمهای عمومی شرکت نیز یکی از دلایل فرعی بروز حوادث است.
چهارم: حوادث تلفاتبار ناشی از انفجار در توربین فرآوری کاتالیستی
۱. روند وقوع حادثه: ۶ اکتبر، N سال پیش، در توربین فرآوری T201 مربوط به تجهیزات شرکت ما، اختلالی در عملکرد رخ داد؛ پس از بررسی مشخص شد که صفحات مرکزی توربین جدا شدهاند و در نتیجه تجهیزات به طور فوری متوقف شدند. سیستم واکنش در یک مخزن فلوئیدیزه شده است؛ پس از تمیزکردن برج تقطیر، همان برج جداگانه میشود و سیستم جذب، فشار را حفظ میکند. در تاریخ ۸ اکتبر ساعت ۱۰:۰۰، دریچههای تهویه مربوط به T201 باز شدند؛ ساعت ۱۳:۳۰ نیز کارگران گروههای مربوطه و کارکنان بخش تعمیرات مأمور تخریب پلتها شدند. این کار از پایین به بالا انجام شد؛ برای هر دریچه، دو نفر از کارکنان تعمیرات مسئول تخریب بودند و دو نفر دیگر از کارکنان گروهها مسئول نظارت و حمل پلتها بودند. ساعت ۱۴:۰۰، من از پایین به بالا وضعیت کار را در هر سوراخ بازرسی کردم. حدود ساعت ۱۴:۱۸، به سوراخ موجود در طبقه ۱۳ (محل خروج از بالای T201) رسیدم. در آن زمان، فردی به نام هوانگ مشغول تعمیرات درون برج بود و وانگ نیز در داخل سوراخ دراز کشیده بود تا ابزارها را به هوانگ درون برج بدهد. من از وانگ خواستم که بلند شود و خودم درون سوراخ دراز کشیدم تا وضعیت داخل برج را بررسی کنم. وقتی سرم را داخل سوراخ فرو بردم، بوی عجیبی حس کردم؛ بنابراین سرم را بیرون آوردم و قصد داشتم از کارمند ایمنی بخواهم که برای بررسی بیاید. در همین لحظه، وانگ دوباره سرش را داخل سوراخ فرو برد. درست در همان لحظهای که سر وانگ درون سوراخ بود، صدای بلندی شنیده شد و برج تقطیر شدیداً لرزید؛ درون برج نیز انفجار رخ داد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: کارمند تعمیرات، آقای وانگ، در آن لحظه بیهوش شده و روی پاهای خود افتاده بود؛ صورت و سرش خونریزی شدید داشت. من آقای وانگ را روی پشتم برداشتم و به بخش اورژانس بیمارستان T201 بردم؛ اما به دلیل شدت جراحات، متأسفانه او درگذشت. سر یکی از کارکنانی که به میلههای حفاظتی آن طبقه تکیه داده بود تا استراحت کند، توسط جریان هوای پرفشار خارج شده از سوراخ، به میلههای حفاظتی برخورد کرد و در همان لحظه بیهوش شد. او در آن زمان در کنار سوراخ ایستاده بود و جریان هوای پرفشار گوش چپش را سوزاند و موهای اطراف گوش چپش نیز آسیب دید. در سوراخ موجود در بالاترین طبقه T201، یکی از اعضای تیم با یک پایش در حال وارد شدن به سوراخ بود؛ جریان هوای پرفشار پای او را به لبه سوراخ کوبید و باعث شد فرکتور شدیدی در پایش ایجاد شود. اعضای تیم موجود در سوراخهای طبقات پایینتر هنوز وارد نشده بودند؛ یکی از مدیران نیز به دلیل ذرات زنگزدهای که از سوراخ خارج شده بود، دچار آسیبهای نقطهای در صورتش شد. گردن و مچ دست یکی دیگر از کارکنان درون برج، که لباس کارش را درآورده بود، سوخت. تمام قطعات موجود در داخل برج T201 نیز دچار تغییر شکل و آسیب شدند. در این حادثه، ۱ نفر کشته شد، ۲ نفر دچار جراحات شدید و ۳ نفر دچار جراحات خفیف شدند؛ همچنین خسارت وارد شده حدود ۲ میلیون یوان بود. ۳. تحلیل علت حادثه: بر اساس بررسیها، مشخص شد که در این حادثه، گاز مایع وارد مخزن T201 شده و پس از ترکیب با هوا، گاز منفجرهای تشکیل داد؛ این گاز در تماس با شعله، منفجر شد. پس از توقف اضطراری، کارخانه سیستم فراوری را پاکسازی کرد؛ پس از اتمام فرآیند پاکسازی و تأیید کیفیت آن، دریچههای مخصوص بر روی لولههای مربوط به خطوط فرعی نصب شد. از آنجایی که قطر لولههای حامل گاز و نفت در بالای برج بزرگ بود و نصب دریچههای مخصوص بر روی آنها دشوار بود، کارخانه تصمیم گرفت هشت دریچه ورودی و خروجی سیستم خنککننده هوایی را ببندد و مخزن بازگشت گاز در بالای برج (R201) را از طریق نصب دریچههای مخصوص، از سایر لولهکشیهای سیستم جدا کند. در حین انجام کارهای مربوط به نصب پلکههای ایمنی، یک لوله کوچک با قطر ۳۲ میلیمتر فراموش شد؛ این لوله مربوط به خط بازگرداندن مایعات باقیمانده در مخازن گاز مایع بود و سالهاست که مورد استفاده قرار نگرفته بود. در طول این لوله، سه شیر وجود داشت که همگی در حالت بسته بودند. پس از وقوع حادثه، این سه شیر بررسی شدند و مشخص شد که همگی دارای نشت هستند. حدود ساعت ۱۰:۰۰ صبح روز ۸ اکتبر، در شیفت صبحگاهی، از فرصت توقف موقت واحد کاتالیز برای تخلیه گاز مایع، عملیات فشار دادن باقیمانده گاز مایع در مخزن C5 که میزان آن فراتر از حد مجاز بود، انجام شد. بخشی از باقیمانده گاز مایع و خود گاز مایع از طریق لولههای مربوط به بازیافت، وارد مخزن R201 شدند؛ این موضوع منبع انرژی موجب بروز حادثه بود. در آن زمان، تمام دریچههای ورودی برج فراوری باز بودند و لولهکشیهای نفت و گاز اثر سیفون را ایجاد کردند؛ گاز مایع پس از تبخیر در R201، به صورت گازی از طریق سیستمهای خنککننده آبی و هوایی به T201 منتقل شد. از میان ۸ شیر خنککننده هوایی، ۷ عدد بسته شدند؛ یک عدد به دلیل موقعیت بسیار محدودش، قابل کنترل نبود. اپراتوری که برای بستن آن شیر رفته بود، حدود ۴/۵ آن را بست و سپس کار بستن آن را رها کرد؛ این امر علت اصلی ایجاد اثر سیفون بود. حدود ساعت ۱۰:۰۰ روز هشتم، عملیات تخلیه مخازن گاز مایع آغاز شد؛ تخمین زمان رسیدن مایعات باقیمانده و گاز مایع به کاتالیزور R201، حدود ساعت ۱۲:۳۰ تا ۱۳:۰۰ بود. در آن زمان، مدیریت ایمنی نسبتاً ضعیف بود؛ تنها پس از باز کردن دریچه تهویه T201، حدود ساعت ۱۱:۰۰ آزمایش انجام شد و نتیجه مثبت بود، اما قبل از شروع کار کارکنان در بعدازظهر، هیچ آزمایی انجام نشد. در آن زمان، کار تعمیرات اضطراری T201 در حال انجام بود و برای صرفهجویی در زمان، پیش از پایان شیفت شب، تخلیه بخار متوقف شد. در شیفت صبح، برای تنظیم بهتر کار، از پمپ B201 برای وارد کردن آب تازه به داخل برج جهت خنکسازی اجباری استفاده شد. هنگام تعمیرات، کارکنانی که وارد برج شده بودند، پس از اطمینان از کیفیت آزمایشها، یک چراغ قابل حمل غیرانفجاری (چراغ رشتهای همراه با تور محافظ فلزی) به داخل برج بردند. به دلیل زمان کوتاه تهویه در داخل برج، بوی شدیدی وجود داشت و قطرات آب نیز مدام میچکیدند. این کارکنان برای کار در داخل برج از دستگاه تنفسی با لوله بلند استفاده کردند و بوی گاز مایع را به موقع حس نکردند. پس از ورود گاز مایع به T201 و تشکیل گاز انفجاری مخلوط، قطرات آب روی چراغ رشتهای افتاد و چراغ منفجر شد؛ این امر منجر به ایجاد منبع آتش و وقوع انفجار شد. ۴. درسهای حاصل از حادثه: بیتوجهی و بیاحتیاطی هنگام جداسازی با استفاده از پلکههای ناشناخته؛ تصور اشتباه مبنی بر اینکه خط بازیابی مایعات گازی سالهاست که مورد استفاده قرار نگرفته، دارای شمار زیادی شیر بسته است و احتمال نشت وجود ندارد، علت مستقیم این حادثه بوده است ； هنگام بسته شدن دریچههای خنکش هوایی، به دلیل موقعیت نامناسب برای کنترل دریچه، کار در حالی که دریچه به طور کامل بسته نشده، متوقف میشود ； عجله برای تکمیل پروژه و سرعتبخشیدن به کار، بدون رعایت رویههای استاندارد برای تخلیه گازها و تهویه فضا ； آگاهی کم در زمینه ایمنی و استفاده نکردن از تجهیزات الکتریکی ضدانفجار مطابق با دستورالعملها ； عواملی مانند نظارت ناکافی بر فضاهای محدود، از جمله دلایل اصلی بروز حوادث هستند.
۱. روند وقوع حادثه: ۶ اکتبر، N سال پیش، در توربین فرآوری T201 مربوط به تجهیزات شرکت ما، اختلالی در عملکرد رخ داد؛ پس از بررسی مشخص شد که صفحات مرکزی توربین جدا شدهاند و در نتیجه تجهیزات به طور فوری متوقف شدند. سیستم واکنش در یک مخزن فلوئیدیزه شده است؛ پس از تمیزکردن برج تقطیر، همان برج جداگانه میشود و سیستم جذب، فشار را حفظ میکند. در تاریخ ۸ اکتبر ساعت ۱۰:۰۰، دریچههای تهویه مربوط به T201 باز شدند؛ ساعت ۱۳:۳۰ نیز کارگران گروههای مربوطه و کارکنان بخش تعمیرات مأمور تخریب پلتها شدند. این کار از پایین به بالا انجام شد؛ برای هر دریچه، دو نفر از کارکنان تعمیرات مسئول تخریب بودند و دو نفر دیگر از کارکنان گروهها مسئول نظارت و حمل پلتها بودند. ساعت ۱۴:۰۰، من از پایین به بالا وضعیت کار را در هر سوراخ بازرسی کردم. حدود ساعت ۱۴:۱۸، به سوراخ موجود در طبقه ۱۳ (محل خروج از بالای T201) رسیدم. در آن زمان، فردی به نام هوانگ مشغول تعمیرات درون برج بود و وانگ نیز در داخل سوراخ دراز کشیده بود تا ابزارها را به هوانگ درون برج بدهد. من از وانگ خواستم که بلند شود و خودم درون سوراخ دراز کشیدم تا وضعیت داخل برج را بررسی کنم. وقتی سرم را داخل سوراخ فرو بردم، بوی عجیبی حس کردم؛ بنابراین سرم را بیرون آوردم و قصد داشتم از کارمند ایمنی بخواهم که برای بررسی بیاید. در همین لحظه، وانگ دوباره سرش را داخل سوراخ فرو برد. درست در همان لحظهای که سر وانگ درون سوراخ بود، صدای بلندی شنیده شد و برج تقطیر شدیداً لرزید؛ درون برج نیز انفجار رخ داد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: کارمند تعمیرات، آقای وانگ، در آن لحظه بیهوش شده و روی پاهای خود افتاده بود؛ صورت و سرش خونریزی شدید داشت. من آقای وانگ را روی پشتم برداشتم و به بخش اورژانس بیمارستان T201 بردم؛ اما به دلیل شدت جراحات، متأسفانه او درگذشت. سر یکی از کارکنانی که به میلههای حفاظتی آن طبقه تکیه داده بود تا استراحت کند، توسط جریان هوای پرفشار خارج شده از سوراخ، به میلههای حفاظتی برخورد کرد و در همان لحظه بیهوش شد. او در آن زمان در کنار سوراخ ایستاده بود و جریان هوای پرفشار گوش چپش را سوزاند و موهای اطراف گوش چپش نیز آسیب دید. در سوراخ موجود در بالاترین طبقه T201، یکی از اعضای تیم با یک پایش در حال وارد شدن به سوراخ بود؛ جریان هوای پرفشار پای او را به لبه سوراخ کوبید و باعث شد فرکتور شدیدی در پایش ایجاد شود. اعضای تیم موجود در سوراخهای طبقات پایینتر هنوز وارد نشده بودند؛ یکی از مدیران نیز به دلیل ذرات زنگزدهای که از سوراخ خارج شده بود، دچار آسیبهای نقطهای در صورتش شد. گردن و مچ دست یکی دیگر از کارکنان درون برج، که لباس کارش را درآورده بود، سوخت. تمام قطعات موجود در داخل برج T201 نیز دچار تغییر شکل و آسیب شدند. در این حادثه، ۱ نفر کشته شد، ۲ نفر دچار جراحات شدید و ۳ نفر دچار جراحات خفیف شدند؛ همچنین خسارت وارد شده حدود ۲ میلیون یوان بود. ۳. تحلیل علت حادثه: بر اساس بررسیها، مشخص شد که در این حادثه، گاز مایع وارد مخزن T201 شده و پس از ترکیب با هوا، گاز منفجرهای تشکیل داد؛ این گاز در تماس با شعله، منفجر شد. پس از توقف اضطراری، کارخانه سیستم فراوری را پاکسازی کرد؛ پس از اتمام فرآیند پاکسازی و تأیید کیفیت آن، دریچههای مخصوص بر روی لولههای مربوط به خطوط فرعی نصب شد. از آنجایی که قطر لولههای حامل گاز و نفت در بالای برج بزرگ بود و نصب دریچههای مخصوص بر روی آنها دشوار بود، کارخانه تصمیم گرفت هشت دریچه ورودی و خروجی سیستم خنککننده هوایی را ببندد و مخزن بازگشت گاز در بالای برج (R201) را از طریق نصب دریچههای مخصوص، از سایر لولهکشیهای سیستم جدا کند. در حین انجام کارهای مربوط به نصب پلکههای ایمنی، یک لوله کوچک با قطر ۳۲ میلیمتر فراموش شد؛ این لوله مربوط به خط بازگرداندن مایعات باقیمانده در مخازن گاز مایع بود و سالهاست که مورد استفاده قرار نگرفته بود. در طول این لوله، سه شیر وجود داشت که همگی در حالت بسته بودند. پس از وقوع حادثه، این سه شیر بررسی شدند و مشخص شد که همگی دارای نشت هستند. حدود ساعت ۱۰:۰۰ صبح روز ۸ اکتبر، در شیفت صبحگاهی، از فرصت توقف موقت واحد کاتالیز برای تخلیه گاز مایع، عملیات فشار دادن باقیمانده گاز مایع در مخزن C5 که میزان آن فراتر از حد مجاز بود، انجام شد. بخشی از باقیمانده گاز مایع و خود گاز مایع از طریق لولههای مربوط به بازیافت، وارد مخزن R201 شدند؛ این موضوع منبع انرژی موجب بروز حادثه بود. در آن زمان، تمام دریچههای ورودی برج فراوری باز بودند و لولهکشیهای نفت و گاز اثر سیفون را ایجاد کردند؛ گاز مایع پس از تبخیر در R201، به صورت گازی از طریق سیستمهای خنککننده آبی و هوایی به T201 منتقل شد. از میان ۸ شیر خنککننده هوایی، ۷ عدد بسته شدند؛ یک عدد به دلیل موقعیت بسیار محدودش، قابل کنترل نبود. اپراتوری که برای بستن آن شیر رفته بود، حدود ۴/۵ آن را بست و سپس کار بستن آن را رها کرد؛ این امر علت اصلی ایجاد اثر سیفون بود. حدود ساعت ۱۰:۰۰ روز هشتم، عملیات تخلیه مخازن گاز مایع آغاز شد؛ تخمین زمان رسیدن مایعات باقیمانده و گاز مایع به کاتالیزور R201، حدود ساعت ۱۲:۳۰ تا ۱۳:۰۰ بود. در آن زمان، مدیریت ایمنی نسبتاً ضعیف بود؛ تنها پس از باز کردن دریچه تهویه T201، حدود ساعت ۱۱:۰۰ آزمایش انجام شد و نتیجه مثبت بود، اما قبل از شروع کار کارکنان در بعدازظهر، هیچ آزمایی انجام نشد. در آن زمان، کار تعمیرات اضطراری T201 در حال انجام بود و برای صرفهجویی در زمان، پیش از پایان شیفت شب، تخلیه بخار متوقف شد. در شیفت صبح، برای تنظیم بهتر کار، از پمپ B201 برای وارد کردن آب تازه به داخل برج جهت خنکسازی اجباری استفاده شد. هنگام تعمیرات، کارکنانی که وارد برج شده بودند، پس از اطمینان از کیفیت آزمایشها، یک چراغ قابل حمل غیرانفجاری (چراغ رشتهای همراه با تور محافظ فلزی) به داخل برج بردند. به دلیل زمان کوتاه تهویه در داخل برج، بوی شدیدی وجود داشت و قطرات آب نیز مدام میچکیدند. این کارکنان برای کار در داخل برج از دستگاه تنفسی با لوله بلند استفاده کردند و بوی گاز مایع را به موقع حس نکردند. پس از ورود گاز مایع به T201 و تشکیل گاز انفجاری مخلوط، قطرات آب روی چراغ رشتهای افتاد و چراغ منفجر شد؛ این امر منجر به ایجاد منبع آتش و وقوع انفجار شد. ۴. درسهای حاصل از حادثه: بیتوجهی و بیاحتیاطی هنگام جداسازی با استفاده از پلکههای ناشناخته؛ تصور اشتباه مبنی بر اینکه خط بازیابی مایعات گازی سالهاست که مورد استفاده قرار نگرفته، دارای شمار زیادی شیر بسته است و احتمال نشت وجود ندارد، علت مستقیم این حادثه بوده است ； هنگام بسته شدن دریچههای خنکش هوایی، به دلیل موقعیت نامناسب برای کنترل دریچه، کار در حالی که دریچه به طور کامل بسته نشده، متوقف میشود ； عجله برای تکمیل پروژه و سرعتبخشیدن به کار، بدون رعایت رویههای استاندارد برای تخلیه گازها و تهویه فضا ； آگاهی کم در زمینه ایمنی و استفاده نکردن از تجهیزات الکتریکی ضدانفجار مطابق با دستورالعملها ； عواملی مانند نظارت ناکافی بر فضاهای محدود، از جمله دلایل اصلی بروز حوادث هستند.
۱. روند حادثه: حدود ساعت ۱۸:۱۰ روز ۲۴ ژوئیه سال مذکور، کانال آب باران در سمت شرق اسکله بارگیری راهآهن شرکت ما ناگهان دچار آتشسوزی شد. شعلهها به سرعت از طریق این کانال به سمت محل بارگیری بنزین گسترش یافت و ۴ واگن حمل بنزین که در حال بارگیری بودند، را به آتش کشید. پس از دریافت گزارش، تیم آتشنشانی شرکت بلافاصله به محل رفت تا آتش را خاموش کند و کامیونهای موجود در اطراف را خنک نماید. چند دقیقه بعد، نیروهای آتشنشانی محلی نیز رسیدند و همگی با یکدیگر به خاموش کردن آتش پرداختند؛ آتش پس از ۲ ساعت خاموش شد. به دلیل مداخله به موقع، خسارات بزرگتر و تلفات جانی رخ نداد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: سوختن ۴ واگن راهآهن، از دست رفتن حدود ۲۳۰ تن بنزین تولیدشده، و خسارت مالی مستقیم حدود ۴.۵ میلیون. به دلیل شدت آتش، از فاصله دور به نظر میرسید که منطقه مخازن در حال سوختن است؛ این امر باعث وحشت شدید در میان ساکنان اطراف شد و تأثیرات منفی زیادی بر جامعه گذاشت. ۳. تحلیل علت حادثه: در تاریخ ۲۴ ژوئیه ساعت ۱۷:۰۰، گروه بارگیری و تخلیه مواد نفتی، دستور کنترلکننده را دریافت کرد تا بنزین را به ۴ خط بارگیری و ۴ کامیون مخصوص بارگیری منتقل کند؛ حدود ساعت ۱۷:۳۰، پمپهای بارگیری راهاندازی شدند و فرآیند بارگیری آغاز گردید. اپراتور مستقر، پس از دیدن اینکه بنزین به وانت تخلیه شده است، بدون اجازه از محل کار خود خارج شد تا در سالن استراحت شام بخورد؛ قصد داشت پس از رسیدن به زمان تقریبیای که قبلاً برای بارگیری استفاده میکرد، کار تخلیه را به پایان برساند. در گذشته، برای بارگیری ۱۰ تا ۱۲ واگن، حدود ۵۰ دقیقه زمان لازم بود تا واگنها پر شوند؛ اما این بار فقط ۴ واگن بود و پر شدن آنها حدود ۳۰ دقیقه طول کشید. تحلیلهای پس از وقوع حادثه نشان داد که حدود ساعت ۱۸:۰۰، چهار کامیون مخزندار پر شدند و بنزین اضافی به درون کانالهای آب باران ریخت؛ این بنزین از طریق کانالهای آب باران به سمت شمال جریان یافت. بنزین موجود در کانالها تا فاصله حدود ۴۰۰ متری به سمت لولهکشیها رفت؛ در بالای این لولهکشیها، عملیات برش با استفاده از آسیتیل در حال انجام بود و قطعات گرم آهن به داخل کانالهای آب باران پرتاب شدند؛ این امر باعث سوختن مواد موجود در کانالها شد و در نتیجه بنزین نیز آتش گرفت. بنزین در حال سوختن، از طریق کانالهای آب باران به سمت کامیونها رفت و آنها را نیز آتش زد و منجر به وقوع این حادثه شد. ۴. درسهای حاصل از حادثه: ضعف در مدیریت تولید و ترک وظیفه توسط اپراتورها در حین فرآیند بارگیری، منجر به نشت بنزین شد که علت مستقیم این حادثه بود ； به دلیل عدم وجود الزامات مربوط به بارگیری در شرایط بسته در آن سالها، در فرآیندهای قبلی انتقال نفت، به دلایلی مانند ریختن نفت از طریق لولهها و سرریز شدن گازهای قابل اشتعال، اغلب هشداردهندههای گازهای قابل اشتعال فعال میشدند. اپراتورها به طور خودسرانه صدای هشداردهندهها را خاموش میکردند؛ در نتیجه، پس از سرریز شدن بنزین، مشکل به موقع شناسایی نمیشد و این هم یکی از دلایل اصلی این حادثه بود ； علت آتشسوزی در این حادثه، عدم رعایت توسط پیمانکاران ساختمانهای لولهکشی الزامات ایمنی در زمینه پوشش کامل کانالهای آب باران در منطقه ساختوساز، و همچنین خاموش نکردن به موقع آتش ناشی از جسمهای خارجی موجود در کانالهای آب باران در حین ساختوساز بود.
از اشتراکگذاری سپاسگزارم؛ منتظرم محتوای بیشتری شرکت کنید. متشکرم~!
۱. حادثه آتشسوزی کامیونهای حمل گاز مایع
۱. روند حادثه: حدود ساعت ۱۷:۴۰، روز ۱۴ ژوئیه، N سال پیش، یک کامیون حمل آلکنهای مایع متعلق به شرکت ما ناگهان دچار آتشسوزی شد. شدت آتش بسیار زیاد بود؛ کل کامیون در میان شعلهها گرفتار شد و کل سالن بارگیری نیز تحت پوشش شعلهها قرار گرفت. صدای بلندی همراه با آتش، تا ارتفاع نزدیک به صد متری شنیده میشد؛ در فاصله صد متری محل بارگیری، هوا بسیار داغ بود. پس از دریافت گزارش، تیم آتشنشانی شرکت بلافاصله به محل رسید؛ آنها با پوشیدن لباسهای عایق، شیر آتشنشانی نزدیک را باز کرده و آب را بر روی کامیونهای مخزندار پاشیدند تا دمای آنها کاهش یابد. حدود ده دقیقه بعد، نیروهای آتشنشانی محلی نیز به محل رسیدند؛ اداره مدیریت بحران شهر نیز یک مرکز فرماندهی برای مقابله با حادثه تشکیل داد، ساکنان منطقه را از آنجا خارج کرد، منطقه اطراف را مسدود کرد و بیش از صد خودروی آتشنشانی از شهرهای اطراف را برای مشارکت در خاموش کردن آتش فراخواند. پس از بررسی محل آتشسوزی، تصمیم گرفته شد که از روش حفاظت از محل سوختن برای مقابله با آتش استفاده شود؛ چندین خودروی آبپاش، آب را بر روی کامیونهای مخزندار در حال سوختن پاشیدند تا شعلهها کنترل شوند. همچنین، برای جداسازی شش مخزن ۱۰۰۰ متر مکعبی حاوی گاز مایع، آکریلن و پروپان که در فاصله حدود ۱۵ متری محل آتشسوزی قرار داشتند، سپر آبی ایجاد شد تا دمای آنها کاهش یابد. حدود ساعت ۲۲:۰۰، آکریلن باقیمانده در کامیون آتشزا کاملاً سوخت و خاموش شد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: یک کامیون مخزندار سوخت؛ حدود ۲۵ تن آکریلن (متعلق به شرکت حملونقل) از بین رفت؛ سه تجهیزات برای بارگیری هیدروکربنهای مایع کاملاً سوختند؛ سوله بارگیری نیز از بین رفت؛ یک نفر دچار آسیب جزئی شد (راننده کامیون مخزندار)؛ خسارات مالی مستقیم حدود ۱.۵ میلیون بود. به دلیل شدت آتش و قرارگیری آن در نزدیکی مخازن هیدروکربنهای مایع، وحشت زیادی در میان ساکنان اطراف ایجاد شد و تأثیرات منفی گستردهای بر جامعه داشت. ۳. تحلیل علت حادثه: در ساعت ۱۶:۰۰ روز ۱۴ ژوئیه، یک شرکت حمل و نقل مواد خطرناک در استان هنان که با شرکت ما همکاری طولانیمدت داشت، یک کامیون مخزندار با شماره یوسی-XXXXX را برای بارگیری آکریلن به شرکت ما فرستاد. حدود ساعت ۱۷:۰۰، کامیون پر شد و برای وزنکشی به اتاق وزنکشی رفت. گزارش وزنکشی نشان داد که مقدار واقعی آکریلن بارگذاریشده ۲۷ تن بود، در حالی که ظرفیت مجاز کامیون ۲۵ تن بود. حدود ساعت ۱۷:۲۰، راننده کامیون آن را به محل بارگیری بازگرداند تا آکریلن اضافی خارج شود. ساعت پایان کار در شرکت ۱۷:۳۰ بود؛ پست ارسال هیدروکربنهای مایع، پستی چرخشی بود. اپراتور این پست، فردی به نام «وای»، بدون اجازه به خانه رفت تا غذا بخورد و تنها اپراتور «ام» در آنجا ماند. امپس از بارگیری کامیون، قصد داشت برای غذا خوردن بیرون برود؛ اما وقتی دید که کامیون دوباره برای تخلیه برمیگردد، ناراحت شد. راننده کامیون که مدتهاست در این منطقه آکریلن حمل میکند و با «ام» آشنا بود، به او گفت: «من روند تخلیه را میدانم؛ تو برو و غذا بخور، من خودم مقداری از آکریلن را خارج میکنم و سپس برای وزنکشی میروم؛ نگران نباش، کار را انجام خواهم داد.» «ام» نیز چند نکته مهم را یادآوری کرد و سپس برای غذا خوردن بیرون رفت. راننده خودرو، لوله فولادی با قطر Φ50 میلیمتر را وصل کرد، شیر تخلیه را باز کرد و شروع به تخلیه آکریلن کرد. به دلیل گرمای هوا، راننده برای استراحت سوار خودرو شد؛ حدود ۴ تا ۵ دقیقه بعد، او با تکیه بر تجربیات قبلی خود در زمینه تخلیه محموله، تخمین زد که میتواند ۳ تن آکریلن تخلیه کند و این مقدار به حد باربری مجاز خودرو میرسد. سپس مستقیماً خودرو را راهاندازی کرد و آن را حدود ۳ متر از محل تخلیه فاصله داد؛ در نتیجه، لوله فولادی با قطر ۵۰ میلیمتر در نزدیکی دریچه خودرو پاره شد و آکریلن موجود در خودرو به سرعت خارج شد. همچنین، مقدار زیادی از آکریلن موجود در لوله فولادی به طول حدود ۵ متر نیز خارج شد و لوله فولادی همراه با آکریلن در هوا پرواز کرد؛ این لوله فولادی با برخورد به کف بتنی، آکریلن را آتش زد و آتش به سرعت خودرو و محل تخلیه را فرا گرفت. راننده به سرعت از خودرو پایین پرید و دچار سوختگیهای خفیف در پشت، گردن و سر شد. خوشبختانه در این حادثه، هنگام بازسازی محل بارگیری، دیواری از جنس آجر و بتن به ضخامت ۲.۵ متر بین آن محل و منطقه مخازن هیدروکربنهای مایع ساخته شده بود. خودروی حمل بار در انتهاییترین نقطه محل بارگیری قرار داشت و درست کنار این دیوار بود؛ دریچههای بارگیری و تخلیه خودرو نیز در سمت جانبی قرار داشتند. آبریسین تولید شده مستقیماً روی این دیوار پاشیده شد؛ در فاصله ۱۵ متری خارج از این دیوار نیز منطقه مخازن گویی به حجم ۱۰۰۰ متر مکعب وجود داشت. پس از خاموش شدن آتش، آجرهای قرمز دیوار مذکور به حالت شیشهای درآمده بودند. اگر چنین دیوار جداکنندهای وجود نداشت، آکریلن مستقیماً به منطقه مخازن پاشیده میشد و پیامدهای آن غیرقابل تصور بود! ۴. درسهای حاصل از حادثه: ترک موقعیت کاری توسط اپراتور و اجازه دادن به افراد غیرمربوطه برای کنترل دستگاه، علت مستقیم این حادثه بوده است. طبق مقررات شرکت، پس از ورود خودروی قرارگیری در جای مناسب، باید مهارکنندههایی در جلو و عقب چرخها قرار داده شود و کلیدهای خودرو نیز برداشته شده و در اتاق کنترل حمل و نقل آویزان گردد. این مقررات در فعالیتهای روزمره به خوبی رعایت میشود؛ اما در روز وقوع حادثه، به دلیل آشنایی راننده و اپراتور با یکدیگر و انجام کار پس از پایان ساعات کاری معمول، از رعایت این دو مقررات ایمنی صرفنظر شد. نه تنها مهارکنندههای خودرو قرار داده نشد و کلیدها نیز گرفته نشد، بلکه راننده اجازه داده شد تا خودش عملیات را انجام دهد؛ راننده بدون بستن شیرهای تخلیه مخزن و لولههای تخلیه، خودرو را راهاندازی کرد و مستقیماً خارج شد، که در نهایت منجر به وقوع این حادثه شد.
۱. روند حادثه: حدود ساعت ۱۷:۴۰، روز ۱۴ ژوئیه، N سال پیش، یک کامیون حمل آلکنهای مایع متعلق به شرکت ما ناگهان دچار آتشسوزی شد. شدت آتش بسیار زیاد بود؛ کل کامیون در میان شعلهها گرفتار شد و کل سالن بارگیری نیز تحت پوشش شعلهها قرار گرفت. صدای بلندی همراه با آتش، تا ارتفاع نزدیک به صد متری شنیده میشد؛ در فاصله صد متری محل بارگیری، هوا بسیار داغ بود. پس از دریافت گزارش، تیم آتشنشانی شرکت بلافاصله به محل رسید؛ آنها با پوشیدن لباسهای عایق، شیر آتشنشانی نزدیک را باز کرده و آب را بر روی کامیونهای مخزندار پاشیدند تا دمای آنها کاهش یابد. حدود ده دقیقه بعد، نیروهای آتشنشانی محلی نیز به محل رسیدند؛ اداره مدیریت بحران شهر نیز یک مرکز فرماندهی برای مقابله با حادثه تشکیل داد، ساکنان منطقه را از آنجا خارج کرد، منطقه اطراف را مسدود کرد و بیش از صد خودروی آتشنشانی از شهرهای اطراف را برای مشارکت در خاموش کردن آتش فراخواند. پس از بررسی محل آتشسوزی، تصمیم گرفته شد که از روش حفاظت از محل سوختن برای مقابله با آتش استفاده شود؛ چندین خودروی آبپاش، آب را بر روی کامیونهای مخزندار در حال سوختن پاشیدند تا شعلهها کنترل شوند. همچنین، برای جداسازی شش مخزن ۱۰۰۰ متر مکعبی حاوی گاز مایع، آکریلن و پروپان که در فاصله حدود ۱۵ متری محل آتشسوزی قرار داشتند، سپر آبی ایجاد شد تا دمای آنها کاهش یابد. حدود ساعت ۲۲:۰۰، آکریلن باقیمانده در کامیون آتشزا کاملاً سوخت و خاموش شد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: یک کامیون مخزندار سوخت؛ حدود ۲۵ تن آکریلن (متعلق به شرکت حملونقل) از بین رفت؛ سه تجهیزات برای بارگیری هیدروکربنهای مایع کاملاً سوختند؛ سوله بارگیری نیز از بین رفت؛ یک نفر دچار آسیب جزئی شد (راننده کامیون مخزندار)؛ خسارات مالی مستقیم حدود ۱.۵ میلیون بود. به دلیل شدت آتش و قرارگیری آن در نزدیکی مخازن هیدروکربنهای مایع، وحشت زیادی در میان ساکنان اطراف ایجاد شد و تأثیرات منفی گستردهای بر جامعه داشت. ۳. تحلیل علت حادثه: در ساعت ۱۶:۰۰ روز ۱۴ ژوئیه، یک شرکت حمل و نقل مواد خطرناک در استان هنان که با شرکت ما همکاری طولانیمدت داشت، یک کامیون مخزندار با شماره یوسی-XXXXX را برای بارگیری آکریلن به شرکت ما فرستاد. حدود ساعت ۱۷:۰۰، کامیون پر شد و برای وزنکشی به اتاق وزنکشی رفت. گزارش وزنکشی نشان داد که مقدار واقعی آکریلن بارگذاریشده ۲۷ تن بود، در حالی که ظرفیت مجاز کامیون ۲۵ تن بود. حدود ساعت ۱۷:۲۰، راننده کامیون آن را به محل بارگیری بازگرداند تا آکریلن اضافی خارج شود. ساعت پایان کار در شرکت ۱۷:۳۰ بود؛ پست ارسال هیدروکربنهای مایع، پستی چرخشی بود. اپراتور این پست، فردی به نام «وای»، بدون اجازه به خانه رفت تا غذا بخورد و تنها اپراتور «ام» در آنجا ماند. امپس از بارگیری کامیون، قصد داشت برای غذا خوردن بیرون برود؛ اما وقتی دید که کامیون دوباره برای تخلیه برمیگردد، ناراحت شد. راننده کامیون که مدتهاست در این منطقه آکریلن حمل میکند و با «ام» آشنا بود، به او گفت: «من روند تخلیه را میدانم؛ تو برو و غذا بخور، من خودم مقداری از آکریلن را خارج میکنم و سپس برای وزنکشی میروم؛ نگران نباش، کار را انجام خواهم داد.» «ام» نیز چند نکته مهم را یادآوری کرد و سپس برای غذا خوردن بیرون رفت. راننده خودرو، لوله فولادی با قطر Φ50 میلیمتر را وصل کرد، شیر تخلیه را باز کرد و شروع به تخلیه آکریلن کرد. به دلیل گرمای هوا، راننده برای استراحت سوار خودرو شد؛ حدود ۴ تا ۵ دقیقه بعد، او با تکیه بر تجربیات قبلی خود در زمینه تخلیه محموله، تخمین زد که میتواند ۳ تن آکریلن تخلیه کند و این مقدار به حد باربری مجاز خودرو میرسد. سپس مستقیماً خودرو را راهاندازی کرد و آن را حدود ۳ متر از محل تخلیه فاصله داد؛ در نتیجه، لوله فولادی با قطر ۵۰ میلیمتر در نزدیکی دریچه خودرو پاره شد و آکریلن موجود در خودرو به سرعت خارج شد. همچنین، مقدار زیادی از آکریلن موجود در لوله فولادی به طول حدود ۵ متر نیز خارج شد و لوله فولادی همراه با آکریلن در هوا پرواز کرد؛ این لوله فولادی با برخورد به کف بتنی، آکریلن را آتش زد و آتش به سرعت خودرو و محل تخلیه را فرا گرفت. راننده به سرعت از خودرو پایین پرید و دچار سوختگیهای خفیف در پشت، گردن و سر شد. خوشبختانه در این حادثه، هنگام بازسازی محل بارگیری، دیواری از جنس آجر و بتن به ضخامت ۲.۵ متر بین آن محل و منطقه مخازن هیدروکربنهای مایع ساخته شده بود. خودروی حمل بار در انتهاییترین نقطه محل بارگیری قرار داشت و درست کنار این دیوار بود؛ دریچههای بارگیری و تخلیه خودرو نیز در سمت جانبی قرار داشتند. آبریسین تولید شده مستقیماً روی این دیوار پاشیده شد؛ در فاصله ۱۵ متری خارج از این دیوار نیز منطقه مخازن گویی به حجم ۱۰۰۰ متر مکعب وجود داشت. پس از خاموش شدن آتش، آجرهای قرمز دیوار مذکور به حالت شیشهای درآمده بودند. اگر چنین دیوار جداکنندهای وجود نداشت، آکریلن مستقیماً به منطقه مخازن پاشیده میشد و پیامدهای آن غیرقابل تصور بود! ۴. درسهای حاصل از حادثه: ترک موقعیت کاری توسط اپراتور و اجازه دادن به افراد غیرمربوطه برای کنترل دستگاه، علت مستقیم این حادثه بوده است. طبق مقررات شرکت، پس از ورود خودروی قرارگیری در جای مناسب، باید مهارکنندههایی در جلو و عقب چرخها قرار داده شود و کلیدهای خودرو نیز برداشته شده و در اتاق کنترل حمل و نقل آویزان گردد. این مقررات در فعالیتهای روزمره به خوبی رعایت میشود؛ اما در روز وقوع حادثه، به دلیل آشنایی راننده و اپراتور با یکدیگر و انجام کار پس از پایان ساعات کاری معمول، از رعایت این دو مقررات ایمنی صرفنظر شد. نه تنها مهارکنندههای خودرو قرار داده نشد و کلیدها نیز گرفته نشد، بلکه راننده اجازه داده شد تا خودش عملیات را انجام دهد؛ راننده بدون بستن شیرهای تخلیه مخزن و لولههای تخلیه، خودرو را راهاندازی کرد و مستقیماً خارج شد، که در نهایت منجر به وقوع این حادثه شد.
این اشتراکگذاری اطلاعات بسیار عالی است؛ همگی در صنعت پتروشیمی فعالیم و امیدوارم با یکدیگر همکاری کرده و بهبود یابیم! منتظرم که به اشتراکگذاری ادامه دهم
بیشتر دلایل وقوع حوادث، رفتارهای ناایمن انسانهاست؛ بنابراین باید در آینده خودمان را کنترل کنیم