یک حادثه کاتالیزوری و انفجاری که خودم شاهد آن بودم

Thread Content

چهارم: حوادث کشته‌ومجروح در اثر انفجار در توربین فراوری کاتالیزی
۱. روند وقوع حادثه: ۶ اکتبر، N سال پیش، در توربین T201 مربوط به دستگاه کاتالیزی شرکت ما، اختلالی در عملکرد رخ داد؛ پس از بررسی مشخص شد که یکی از صفحات مرکزی توربین جدا شده است و در نتیجه دستگاه به طور اضطراری متوقف شد. سیستم واکنش در یک مخزن فلوئیدیزه شده است؛ پس از تمیزکردن برج تقطیر، همان برج جداگانه می‌شود و سیستم جذب، فشار را حفظ می‌کند. در تاریخ ۸ اکتبر ساعت ۱۰:۰۰، دریچه‌های تهویه مربوط به T201 باز شدند؛ ساعت ۱۳:۳۰ نیز عملیات برداشتن پلت‌ها توسط اعضای گروه‌های کاری و کارکنان بخش تعمیرات آغاز شد. این کار از پایین به بالا انجام شد؛ برای هر دریچه، دو نفر از کارکنان تعمیرات مسئول برداشتن پلت بودند و دو نفر دیگر از اعضای گروه کاری مسئول نظارت و حمل پلت‌ها بودند. ساعت ۱۴:۰۰، من از پایین به بالا وضعیت کار را در هر سوراخ بازرسی کردم. حدود ساعت ۱۴:۱۸، به سوراخ بازرسی طبقه ۱۳ (محل خروج از بالای T201) رسیدم. در آن زمان، فردی به نام هوانگ مشغول تعمیرات درون برج بود و وانگ نیز در داخل سوراخ بازرسی دراز کشیده بود تا ابزارها را به هوانگ درون برج بدهد. من از وانگ خواستم که بلند شود و خودم درون سوراخ بازرسی دراز کشیدم تا وضعیت داخل برج را بررسی کنم. وقتی سرم را داخل سوراخ بازرسی فرو بردم، بوی عجیبی حس کردم؛ بنابراین سرم را بیرون آوردم و قصد داشتم از کارمند ایمنی بخواهم که برای بررسی بیاید. در همین لحظه، وانگ دوباره سرش را داخل سوراخ بازرسی فرو برد. درست در همان لحظه‌ای که سر وانگ داخل سوراخ بازرسی بود، صدای بلندی شنیده شد و برج تقطیر شدیداً لرزید و انفجاری در داخل برج رخ داد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: کارمند تعمیرات، آقای وانگ، در آن لحظه بیهوش شده و روی پاهای خود افتاده بود؛ صورت و سرش خونریزی شدید داشت. من آقای وانگ را بر دوش گرفتم و او را به اتاق T201 بردم تا در بیمارستان تحت مراقبت قرار گیرد؛ اما به دلیل شدت جراحات، متأسفانه جان خود را از دست داد. سر یکی از کارکنانی که به میله‌های حفاظتی آن طبقه تکیه داده بود تا استراحت کند، توسط جریان هوای پرفشار خارج شده از سوراخ، به میله‌های حفاظتی برخورد کرد و در همان لحظه بیهوش شد؛ این فرد در آن زمان در کنار سوراخ ایستاده بود و گوش چپش و موهای اطراف گوشش توسط جریان هوای پرفشار سوخت. در سوراخ مربوط به طبقه بالایی T201، یکی از اعضای تیم با یک پایش در حال وارد شدن به سوراخ بود؛ جریان هوای پرفشار پای او را به لبه سوراخ هل داد و باعث شد شکستگی شدیدی در پایش ایجاد شود. افراد موجود در سوراخ‌های طبقات پایین‌تر هنوز وارد نشده بودند؛ یکی از مدیران نیز به دلیل ذرات زنگ‌زده‌ای که از سوراخ خارج شده بود، دچار آسیب‌های نقطه‌ای در صورتش شد. گردن و مچ دست یکی دیگر از کارکنان درون برج، که لباس کاری خود را درآورده بود، سوخت؛ تمام قطعات موجود در برج T201 نیز دچار تغییر شکل و آسیب شدند. در این حادثه، ۱ نفر جان خود را از دست داد، ۲ نفر به شدت مجروح و ۳ نفر به طور خفیف مجروح شدند؛ همچنین خسارات ناشی از آن حدود ۲ میلیون یوان بود. ۳. تحلیل علت حادثه: بر اساس بررسی‌ها، مشخص شد که این حادثه به دلیل نفوذ گاز مایع به داخل T201 رخ داده است؛ این گاز پس از ترکیب با هوا، گاز منفجره‌ای تشکیل داد و در تماس با شعله، منفجر شد. پس از توقف اضطراری، کارخانه سیستم فراوری را پاکسازی کرد؛ پس از اتمام فرآیند پاکسازی و تأیید کیفیت آن، دریچه‌های مخصوص بر روی لوله‌های مربوط به خطوط فرعی نصب شد. از آنجایی که قطر لوله‌های حامل گاز و نفت در بالای برج بزرگ بود و نصب دریچه‌های مخصوص بر روی آن‌ها دشوار بود، کارخانه تصمیم گرفت هشت دریچه ورودی و خروجی سیستم خنک‌کننده هوایی را ببندد و مخزن بازگشت گاز در بالای برج (R201) را از طریق نصب دریچه‌های مخصوص، از سایر لوله‌کشی‌های سیستم جدا کند. در حین انجام کارهای مربوط به نصب درپوش‌های محافظ، یک لوله کوچک با قطر ۳۲ میلی‌متر نادیده گرفته شد؛ این لوله مربوط به خط بازگرداندن مایعات باقی‌مانده از مخازن گاز مایع بود و سال‌هاست که مورد استفاده قرار نگرفته بود. در تمام نقاط مسیر، شیرهای مربوطه در حالت بسته بودند. پس از وقوع حادثه، این سه شیر بررسی شدند و در همگی نشت وجود داشت. حدود ساعت ۱۰:۰۰ صبح روز ۸ اکتبر، در شیفت صبحگاهی، از فرصت توقف موقت واحد کاتالیز برای پالایش مایعات گازی با غلظت بالا در منطقه مخازن C5، عملیات فشار دادن مایعات باقی‌مانده انجام شد. بخشی از این مایعات گازی و مایعات باقی‌مانده، از طریق خط بازیابی مایعات، وارد مخزن R201 شدند؛ این مواد منبع انرژی مسبب حادثه بودند. در آن زمان، تمام دریچه‌های موجود در برج فراوری باز بودند و لوله‌های منتقل‌کننده نفت و گاز، اثر سیفونی ایجاد کردند. گاز مایع پس از تبخیر در R201، به صورت گازی از طریق سیستم‌های خنک‌کننده آبی و هوایی به T201 رفت. از میان ۸ شیر خنک‌کننده هوایی، ۷ عدد بسته شدند؛ اما یکی از آن‌ها به دلیل موقعیت بسیار محدودش، قابل کنترل نبود. اپراتوری که برای بستن آن شیر رفت، حدود ۴/۵ آن را بست و سپس کار بستن آن را رها کرد؛ این امر علت اصلی ایجاد اثر سیفونی بود. حدود ساعت ۱۰:۰۰ روز هشتم، عملیات تخلیه مخازن گاز مایع آغاز شد؛ تخمین زمان رسیدن مایعات باقی‌مانده و گاز مایع به کاتالیزور R201، حدود ساعت ۱۲:۳۰ تا ۱۳:۰۰ بود. در آن زمان، مدیریت ایمنی نسبتاً ضعیف بود؛ تنها پس از باز کردن دریچه تهویه T201، حدود ساعت ۱۱:۰۰ آزمایش انجام شد و نتیجه مثبت بود، اما قبل از شروع کار کارکنان در بعدازظهر، هیچ آزمایی دیگری انجام نشد. در آن زمان، کار تعمیرات اضطراری T201 در حال انجام بود و برای صرفه‌جویی در زمان، پیش از پایان شیفت شب، پمپاژ بخار متوقف شد. در شیفت صبح، برای تنظیم مناسب، از طریق لوله آب پمپ B201، آب تازه به داخل برج تزریق شد تا دمای آن کاهش یابد. هنگام تعمیرات، کارکنانی که وارد برج شده بودند، پس از اطمینان از کیفیت نتایج آزمایش‌ها، یک چراغ قابل حمل غیرانفجاری (چراغ رشته‌ای همراه با تور محافظ فلزی) به داخل برج بردند. به دلیل کمبود زمان برای تهویه داخل برج، بوی قوی‌ای وجود داشت و قطرات آب نیز مدام روی چراغ‌ها می‌افتاد. این کارکنان برای کار در داخل برج از دستگاه تنفسی با لوله بلند استفاده کردند و بوی گاز مایع را به موقع حس نکردند. پس از ورود گاز مایع به T201 و تشکیل گاز انفجاری مخلوط، قطرات آب روی چراغ‌های رشته‌ای افتاد و باعث انفجار آن‌ها و ایجاد منبع آتش شد که منجر به وقوع انفجار شد. ۴. درس‌های حاصل از حادثه: بی‌توجهی و بی‌احتیاطی هنگام استفاده از درپوش‌های ایزولاسیون R201؛ تصور اشتباه مبنی بر اینکه خط بازیافت مایعات گازی سال‌هاست که مورد استفاده قرار نگرفته، دارای شمار زیادی شیر بسته است و احتمال نشت وجود ندارد، عوامل مستقیم باعث این حادثه بودند ； هنگام بسته شدن دریچه‌های خنکش هوایی، به دلیل موقعیت نامناسب برای عملیات دریچه، کار قبل از بسته شدن کامل متوقف می‌شود ； عجله برای تکمیل پروژه و سرعت‌بخشیدن به کار، بدون رعایت رویه‌های استاندارد برای تخلیه گازها و تهویه فضا ； آگاهی کم در زمینه ایمنی و استفاده نکردن از تجهیزات الکتریکی ضدانفجار مطابق با دستورالعمل‌ها ； عللی مانند نظارت ناکافی بر فضاهای محدود، از جمله دلایل اصلی بروز حوادث هستند.