بازبینی تجربه حادثه، قسمت ششم – حادثه آتش‌سوزی کامیون مخزن‌دار در ایستگاه بارگیری آکریلن

مدیر، آیا فکر می‌کنید ارسال پست در اینجا پیچیده و دشوار است؟ قرار دادن تصویر پیچیده‌تر است، آن حالت پیشرفته چیه؟

مدل پیشرفته برای ارسال پست، راحت‌تر و جامع‌تر است

در حالت پیشرفته، پس از نوشتن عنوان و محتوا، کلیک کنید؛ در آن صورت پیامی نمایش داده می‌شود که گفته می‌شود عنوان یا محتوایی وجود ندارد

بله، با تکمیل کار، به تدریج با آن آشنا خواهی شد

سرانجام توانستم نوار عنوانی که به این دقت پنهان شده بود را در حالت پیشرفته پیدا کنم و چند ده کلمه هم متن نوشتم، اما پس از کلیک روی فرستادن، پیامی ظاهر شد که می‌گفت: محتوا کمتر از ۲ کاراکتر است!

وقتی چنین مشکلاتی رخ می‌دهد، همیشه از دیدگاه خطای اپراتور در نظر گرفته می‌شود؛ چرا از نظر فنی احتمال خطاهای انسانی را کاهش ندهیم، مثلاً با تنظیم سیستم‌های قطع خودکار در صورت افزایش سطح مایع، یا محدود کردن میزان بارگیری بر اساس ظرفیت مخزن. این بار برای غذا خوردن رفتیم، دفعه بعد ممکن است به خاطر مشغله کاری کار دیگری انجام دهیم، یا شاید برای رفتن به دستشویی باشد.

یاد گرفتم، ممنون بابت به اشتراک گذاشتن! ^_^

واضح است که این یک تخلف قانونی و انضباطی است، پس چرا آن را خطای عملیاتی می‌دانند؟ آیا قطع غیرمجاز هشداردهنده گازهای قابل اشتعال نیز یک خطای عملیاتی محسوب می‌شود؟

آخرین بار، این پست توسط «درب‌های ضدسرقت» در تاریخ ۹-۶-۲۰۱۶ ساعت ۱۶:۴۶ ویرایش شد. مشکل اینجاست که نقض قوانین، امری طبیعی در رفتار انسان‌هاست؛ آیا می‌توانید اطمینان دهید که عملیات‌های انجام شده، منجر به نقض قوانین نخواهد شد؟ در مورد نقاط خطرناک این عملیات‌های رایج، طراحان یا مدیران باید اقدامات مطمئن‌تری انجام دهند، به جای اینکه فقط بهانه‌های مربوط به نقض قوانین را مطرح کنند. دستگاه تشخیص گازهای قابل اشتعال، یک اقدام پس از وقوع حادثه است، نه اقدامی پیشگیرانه؛ مدیریت صوتی مسئولیتی در قبال غیرفعال شدن آن ندارد. چرا متوجه نشدند، چرا اقدامات کنترلی انجام نشد؟ همیشه دلیل مشکلات را عملیاتورها قرار ندهید؛ آن‌ها دستمزد کمی دریافت می‌کنند و سخت‌ترین کارها را انجام می‌دهند، پس چرا باید در صورت بروز مشکل، تمام مسئولیت‌ها را بر عهده بگیرند؟

این اشتباه نیست، بلکه ترک وظیفه است! دستورالعمل‌های عملیاتی به طور صریح ممنوع می‌کنند که «در هنگام انجام عملیات بارگیری و تخلیه، اپراتور نباید از محل خارج شود». طبق الزامات، عملیات باید توسط دو نفر انجام شود؛ اما به دلیل توافق خصوصی بین اپراتورها، مسئولیت حمل بار از محل XX تا XX بر عهده یک نفر است. در این عملیات، چون کل قطار بارگیری نشده بود و تنها ۴ واگن وجود داشت، این ۴ واگن را همان اپراتور به صورت خصوصی تقسیم کرده بود؛ او تنها کسی بود که این کار را انجام می‌داد و از محل عملیات خارج شد، که منجر به وقوع حادثه شد.

همکار عزیز، وقتی به یک مدیر فنی یا مدیر اجرایی در تأسیسات تولیدی برسی، خواهی فهمید که حقوق کم، نگرانی‌های زیاد و کار سخت، دیگر ویژگی‌های یک اپراتور نیست.

آخرین بار توسط «درب‌های امنیتی» در تاریخ ۱۰-۶-۲۰۱۶ ساعت ۰۸:۰۶ ویرایش شد. این روش مدیریتی معمول در شرکت‌های دولتی است؛ در شرکت‌های خصوصی و بین‌المللی معمولاً چنین اتفاقی رخ نمی‌دهد. بهتر است دلایل را بیشتر از منظر مدیریتی جستجو کنیم.

۱. حادثه آتش‌سوزی کامیون‌های حمل گاز مایع
۱. روند حادثه: حدود ساعت ۱۷:۴۰، روز ۱۴ ژوئیه، N سال پیش، یک کامیون حمل آلکن‌های مایع متعلق به شرکت ما ناگهان دچار آتش‌سوزی شد. شدت آتش بسیار زیاد بود؛ کل کامیون در میان شعله‌ها گیر افتاد و کل سالن بارگیری نیز تحت پوشش شعله‌ها قرار گرفت. صدای بلندی همراه با آتش، تا ارتفاع نزدیک به صد متری شنیده می‌شد؛ در فاصله صد متری محل بارگیری، هوا بسیار گرم بود. پس از دریافت گزارش، تیم آتش‌نشانی شرکت بلافاصله به محل رسید؛ آن‌ها با پوشیدن لباس‌های عایق، شیر آتش‌نشانی نزدیک را باز کرده و آب را بر روی کامیون‌های مخزن‌دار پاشیدند تا دمای آن‌ها کاهش یابد. حدود ده دقیقه بعد، نیروهای آتش‌نشانی محلی نیز به محل رسیدند؛ اداره مدیریت بحران شهر نیز یک مرکز فرماندهی برای مقابله با حادثه تشکیل داد، ساکنان منطقه را از آنجا خارج کرد، منطقه اطراف را مسدود کرد و بیش از صد خودروی آتش‌نشانی از شهرهای اطراف را برای مشارکت در خاموش کردن آتش فراخواند. پس از بررسی محل آتش‌سوزی، تصمیم گرفته شد که از روش حفاظت از آتش برای مقابله با آن استفاده شود؛ چندین خودروی آب‌پاش، آب را بر روی کامیون‌های مخزن‌دار در حال سوختن پاشیدند تا شعله‌ها کنترل شوند. همچنین، برای جداسازی شش مخزن ۱۰۰۰ متر مکعبی حاوی گاز مایع، آکریلن و پروپان که در فاصله حدود ۱۵ متری نقطه آتش قرار داشتند، سد آبی ایجاد شد تا دمای آن‌ها کاهش یابد. حدود ساعت ۲۲:۰۰، آکریلن باقی‌مانده در کامیون آتش‌زا کاملاً سوخت و خاموش شد. ۲. خسارات ناشی از حادثه: یک کامیون مخزن‌دار سوخت؛ حدود ۲۵ تن آلفا-پروپیلن (متعلق به شرکت حمل و نقل) از بین رفت؛ سه تجهیزات برای بارگیری هیدروکربن‌های مایع کاملاً سوختند؛ سوله بارگیری نیز از بین رفت؛ یک نفر دچار آسیب جزئی شد (راننده کامیون مخزن‌دار)؛ خسارات مالی مستقیم حدود ۱.۵ میلیون بود. به دلیل شدت آتش و قرارگیری آن در نزدیکی مخازن هیدروکربن‌های مایع، وحشت زیادی در میان ساکنان اطراف ایجاد شد و تأثیرات منفی گسترده‌ای بر جامعه داشت. ۳. تحلیل علت حادثه: در ساعت ۱۶:۰۰ روز ۱۴ ژوئیه، یک شرکت حمل و نقل مواد خطرناک در استان هنان که با شرکت ما همکاری طولانی‌مدت داشت، یک کامیون مخزن‌دار با شماره یو‌سی-XXXXX را برای بارگیری آکریلن به شرکت ما فرستاد. حدود ساعت ۱۷:۰۰، کامیون پر شد و برای وزن‌کشی به اتاق وزن‌کشی رفت. گزارش وزن‌کشی نشان داد که مقدار واقعی آکریلن بارگذاری‌شده ۲۷ تن بود، در حالی که ظرفیت مجاز کامیون ۲۵ تن بود. حدود ساعت ۱۷:۲۰، راننده کامیون آن را به محل بارگیری بازگرداند تا آکریلن اضافی خارج شود. ساعت پایان کار در شرکت ۱۷:۳۰ بود؛ پست ارسال هیدروکربن‌های مایع، پستی چرخشی بود. اپراتور این پست، فردی به نام «وای»، بدون اجازه به خانه رفت تا غذا بخورد و تنها اپراتور «ام» در آنجا ماند. ام پس از بارگیری کامیون، قصد داشت برای غذا خوردن برود؛ اما وقتی دید که کامیون دوباره برای تخلیه برمی‌گردد، ناراحت شد. راننده کامیون که مدت‌هاست در این منطقه آکریلن حمل می‌کند و با «ام» آشنا بود، به او گفت: «من روند تخلیه را می‌دانم؛ تو برو و غذا بخور، من خودم مقداری از آکریلن را خارج می‌کنم و سپس برای وزن‌کشی می‌روم؛ نگران نباش، کار را انجام خواهم داد.» ام پس از تذکر چند نکته مربوط به احتیاطات، برای غذا خوردن رفت. راننده خودرو، لوله فولادی با قطر Φ50 میلی‌متر را وصل کرد، شیر تخلیه را باز کرد و شروع به تخلیه آکریلن کرد. به دلیل گرمای هوا، راننده برای استراحت سوار خودرو شد؛ حدود ۴ تا ۵ دقیقه بعد، او با تکیه بر تجربیات قبلی خود در زمینه تخلیه محموله، تخمین زد که می‌تواند ۳ تن آکریلن تخلیه کند و به این ترتیب بار مجاز خودرو را پر کند. سپس مستقیماً خودرو را روشن کرد و آن را حدود ۳ متر از محل تخلیه فاصله داد؛ در نتیجه لوله فولادی با قطر ۵۰ میلی‌متر در نزدیکی دریچه خودرو پاره شد و آکریلن موجود در خودرو به سرعت بیرون پاشید. همچنین، مقدار زیادی از آکریلن موجود در لوله فولادی به طول حدود ۵ متر نیز بیرون پاشید؛ لوله فولادی نیز همراه با آکریلن پاشیده شده، روی زمین پرتاب شد و با برخورد به کف بتنی، باعث اشتعال آکریلن شد. آتش به سرعت خودرو و محل تخلیه را فرا گرفت؛ راننده با عجله از خودرو پایین پرید و دچار سوختگی‌های جزئی در ناحیه کمر، گردن و سر شد. خوشبختانه در این حادثه، هنگام بازسازی محل بارگیری، دیواری از جنس آجر و بتن به ضخامت ۲.۵ متر بین آن محل و منطقه مخازن هیدروکربن‌های مایع ساخته شده بود. خودروی حمل و نقل، در فاصله‌ای کاملاً در لبه محل بارگیری قرار داشت و درست کنار آن دیوار جداکننده بود؛ دریچه‌های بارگیری و تخلیه خودرو نیز در سمت جانبی قرار داشتند. استیلنی که از آن خارج می‌شد، مستقیماً روی دیوار جداکننده پاشیده می‌شد؛ در فاصله ۱۵ متری آن دیوار نیز، منطقه مخازن گویی به حجم ۱۰۰۰ متر مکعب وجود داشت. پس از خاموش شدن آتش، آجرهای قرمز دیوار مذکور به حالت شیشه‌ای درآمده بودند. بدون وجود این دیوار محافظ، آکریلن مستقیماً به منطقه مخازن پاشیده خواهد شد و پیامدهای آن غیرقابل تصور است! ۴. درس‌های حاصل از حادثه: ترک موقعیت کاری توسط اپراتور و اجازه دادن به افراد غیرمربوطه برای کار با دستگاه، علت مستقیم این حادثه بوده است. طبق مقررات شرکت، پس از ورود خودرویی که قرار است بارگیری شود به جای مخصوص، باید مهارکننده‌هایی در جلو و عقب چرخ‌ها قرار گیرد و کلیدهای خودرو نیز برداشته شده و در اتاق کنترل حمل و نقل آویزان شود. این مقررات در فعالیت‌های روزمره به خوبی رعایت می‌شود؛ اما در روز وقوع حادثه، به دلیل آشنایی راننده و اپراتور با یکدیگر و انجام کار پس از پایان ساعات کاری معمول، از رعایت این دو مقررات ایمنی صرف‌نظر شد. نه تنها مانع‌هایی برای جلوگیری از حرکت خودرو قرار ندادند و کلیدها را نیز دریافت نکردند، بلکه اجازه دادند راننده خودش عملیات را انجام دهد. راننده بدون بستن شیرهای تخلیه مخزن و لوله‌های تخلیه، خودرو را راه‌اندازی کرد و مستقیماً از آنجا خارج شد؛ این امر در نهایت منجر به وقوع این حادثه شد.