تأملات ناشی از «چهار ناهمسانگردی» در آتش‌سوزی «۲۲ آوریل» جیانگسو

Thread Content

۱.jpg درس‌های حادثه آتش‌سوزی «۲۲ آوریل» در انبار جیانگسو ده‌چیائو، تأمل‌برانگیز است؛ به‌ویژه باید مسائل «چهار ناهماهنگی» که در این حادثه آشکار شد، به‌دقت مورد بررسی قرار گیرند تا بتوان از تکرار چنین حوادثی جلوگیری کرد. 　　۱. بررسی مسئله اجرای مسئولیت از منظر ناسمتاری «عوامل کوچک» تا «فاجعه بزرگ»
بر اساس اطلاعات اولیه، حادثه آتش‌سوزی «۲۲ آوریل» به دلیل انجام کارهایی با استفاده از آتش توسط شرکت مربوطه به صورت غیرقانونی رخ داد؛ جرقه‌های کوچک حاصل از جوشکاری باعث شعله‌ور شدن آتش شد. آتش بیش از ۱۶ ساعت ادامه داشت و نزدیک به ۲۰۰ خودرو آتش‌نشانی، بیش از ۱۴۰۰ نیروی آتش‌نشانی و پلیس از استان‌ها و شهرهای اطراف برای مقابله با آتش فراخوانده شدند. مردم در محدوده ۵ کیلومتری اطراف منطقه تخلیه شدند و کشتی‌های موجود در محدوده ۵ کیلومتری بالا و پایین بندر نیز خارج شدند. عبور کشتی‌ها از مسیر آبی «فوجیانگ‌شا» در سمت شمال محل حادثه ممنوع شد. یک نیروی آتش‌نشانی جان خود را از دست داد و این حادثه منجر به خسارات اقتصادی گزاف و تأثیرات جدی اجتماعی شد. نگران‌کننده این است که در صورتی که آتش قابل کنترل نشود، منجر به انفجار متوالی مخازن خطرناک دیگر در منطقه ذخیره‌سازی خواهد شد و فاجعه‌ای غیرقابل تصور رخ خواهد داد. از «جرقه کوچک» تا «حادثه بزرگ»، این موضوع شباهت زیادی به «اثر پروانه» دارد: رویدادهای کوچک، در صورت تقویت توسط یک سیستم، به رویدادهای بزرگ تبدیل می‌شوند. در این میان، عدم وجود مسئولیت ایمنی موضوع کلیدی است. اکثر حوادث ایمنی مربوط به حوادث ناشی از بی‌توجهی به مسئولیت‌ها هستند؛ در حادثه آتش‌سوزی «۲۲ آوریل»، مدیران شرکت و کارکنان مسئول ایمنی قطعاً وظایف خود را انجام ندادند؛ جوشکاران نیز در برابر خطر تلاشی برای کمک نکردند و از محل فرار کردند. عامل اصلی و مهم در تصمیم‌گیری برای ایمنی تولید، کلمه «مسئولیت» است. اما اهمیت ایمنی در کار، در مسئولیت نهفته است و دشواری آن نیز همین مسئولیت است. مسئولیت ایمنی تولید ویژگی‌های خاص خود را دارد: اولاً، این مسئولیت بسیار جدی است و به راحتی می‌تواند منجر به ترس و ناخواستگی برای انجام کار شود. مسئولیت ایمنی تولید «سنگین همچون کوه تایشان» است؛ این مسئولیت دارای قاطعیت بالا و ریسک‌های زیادی می‌باشد. در صورت بروز تقصیر، در موارد خفیف مجازات‌های حزبی و اداری در نظر گرفته می‌شود و در موارد شدید، پیگرد قانونی صورت می‌گیرد؛ علاوه بر این، با بررسی ریشه‌های مشکل، حتی افرادی که سال‌هاست از سمت خود کنار رفته‌اند یا بازنشسته شده‌اند نیز نمی‌توانند از مسئولیت خود فرار کنند. تحت فشارهای سنگین، برخی از کارمندان و مقامات از پذیرفتن مسئولیت می‌ترسند و راه‌های دور را انتخاب می‌کنند؛ فعالیتی انجام نمی‌دهند، فرصت‌ها را از دست می‌دهند و مسائل کوچک را بزرگ می‌کنند؛ در برابر مشکلات وحشت‌زده می‌شوند. به‌ویژه پس از وقوع حوادث بزرگ و پیگرد مسئولان، فضایی از ناامیدی و بی‌میلی به جنگ پدید می‌آید. 　　دوم اینکه، سطوح مسئولیت زیاد است و این امر منجر به کاهش فشار در حین انتقال آن می‌شود. مسئولیت ایمنی کار، در تمام سطوح و جنبه‌ها وجود دارد؛ اما در فرآیند انتقال آن، شدت آن کاهش می‌یابد. افرادی که واقعاً مسئولیت مستقیم را بر عهده دارند، احتمالاً کسانی هستند که هم آگاهی لازم را ندارند و هم توانایی کافی برای انجام وظایف خود را ندارند. در نتیجه، مشکلات مربوط به مسئولیت ایمنی در «مرحله پایانی» رخ می‌دهد؛ حوادث زیادی که ناشی از اشتباهات ساده هستند، معمولاً در میان این گروه افراد رخ می‌دهد و باید به آن توجه ویژه‌ای شود. 　　بار دیگر، مراحل مسئولیت زیاد است و به راحتی می‌تواند پدیده تاس‌های دومینو رخ دهد. از سازمان‌های حزبی و دولتی در تمام سطوح، گرفته تا ادارات مرتبط و واحدهای صنعتی و تجاری، همگی مسئول هستند؛ رهبران در تمام سطوح، از سطح مرکزی تا محلی، و کارکنان و مدیران ادارات نیز مسئول هستند. از فرآیندهای تأیید اداری، گرفته تا بررسی‌های پایانی و نظارت بر کل فرآیند، همگی جزو وظایف مسئولانه هستند؛ در هر لحظه و در هر جا، مسئولیت‌های مربوط به ایمنی وجود دارد. بنابراین، زنجیره مسئولیت‌های ایمنی تولید دارای مراحل فراوان، گام‌های زیاد و وظایف پیچیده‌ای است؛ هرگونه بی‌دقتی یا اشتباه از سوی هر یک از افراد، می‌تواند منجر به واکنش زنجیره‌ای شود که در نتیجه آن، تمام تلاش‌ها بی‌فایده می‌شود. به این ترتیب می‌توان مفهوم «امنیت در تولید، یک کالای شکننده است» را بهتر درک کرد و قابلیت کنترل نبودن آن نیز آشکار می‌شود. به طور کلی، اجرای واقعی مسئولیت‌های ایمنی تولید در سطح افراد و در تمام جنبه‌ها، کاری بسیار پیچیده و آسان نیست. اول اینکه، باید مسئولیت رهبری سازمان‌های حزبی و دولتی در تمام سطوح و همچنین مسئولیت نظارتی ادارات تقویت شود؛ رهبران در تمام سطوح باید مسئولیت‌های خود را به طور جدی بپذیرند، سازماندهی مؤثری داشته باشند و نظارت مناسبی انجام دهند. دوم اینکه، باید مسئولیت اصلی شرکت‌ها تقویت شود؛ همچنین مسئولیت رؤسای اصلی شرکت‌ها به عنوان «مسئولان اول» نیز باید تقویت گردد. به ویژه، سرمایه‌گذاری در زمینه ایمنی شرکت‌ها، آموزش کارکنان، مدیریت پایه و خدمات اضطراری باید به درستی انجام شود. باید مانع‌ها و نقاط کور در زمینه مسئولیت‌های ایمنی شناسایی و برطرف شوند تا پایه‌های استواری برای ایمنی فراهم گردد. سوم اینکه، باید به تقویت توانمندی‌های فناورانه توجه ویژه‌ای داشت؛ همچنین باید از روش‌های «اینترنت + نظارت ایمنی» و «نظارت ایمنی هوشمند» به طور گسترده استفاده کرد. با به کارگیری گسترده فناوری‌های خودکارسازی، هوشمندسازی و اطلاعاتی، می‌توان سیستم‌ها، روش‌ها و ابزارهای لازم برای نظارت را بهبود بخشید؛ همچنین می‌توان از فناوری برای جبران کمبودها، افزایش کارایی و حل مشکلاتی مانند کمبود توانایی‌های لازم برای انجام وظایف، کمبود منابع برای نظارت و کمبود روش‌ها و ابزارهای مناسب استفاده کرد. 　　دوم، بررسی الگوهای حوادث ایمنی از دید ناهمترازی بین «کارگران جوشکاری» و «واحدهای فرآوری مواد خطرناک». بر اساس اطلاعات اولیه، در محل حادثه آتش‌سوزی «۲۲ آوریل»، دو گروه عملیاتی وجود داشت: یکی، گروه مسئول نگهداری مواد خطرناک بود. اطلاعات دانشی موجود در این سیستم فناورانه، مربوط به انواع خطرات، تولید، ذخیره‌سازی و حمل‌ونقل آن‌ها، همچنین روش‌های پیشگیری از خطرات و نجات در شرایط بحرانی است. رهبران و کارکنان این واحد فعالیت، باید تمام اطلاعات و دانش مرتبط را بدانند و درک کنند؛ هرگونه ناآگاهی در زمینه مواد خطرناک غیرقابل قبول است. موضوع دیگر، موضوع کار جوشکاری است. اطلاعات دانشی که این سیستم فناورانه در اختیار دارد، مربوط به زمینه جوشکاری است. ارتباط فنی این دو نهاد بسیار کم بوده و احتمال همکاری مشترک آن‌ها نیز بسیار ناچیز است. حوادث اغلب هنگام انجام کارهای مشترک آن‌ها در یک فضای واحد رخ می‌دهد. جوشکاران معمولاً از خطرات ناشی از جرقه‌های کوچک در مناطق پرخطر و حساس آگاهی ندارند؛ همچنین، کارگرانی که در فرآیندهای خطرناک کار می‌کنند، معمولاً نمی‌دانند که در حین جوشکاری جرقه‌های زیادی تولید می‌شود و کنترل آن‌ها دشوار است. احتمال شکست در یک عملیات مشترک که در آن «خودم می‌دانم، اما دیگران نمی‌دانند»، قابل تصور است. 　　حوادث ناشی از تناقضات ساختاری ناشی از تفاوت‌های اطلاعات دانشی و شغل‌های فنی، متنوع هستند. در حادثه انفجارهای متوالی گاز و نفت در بندر هوانگتیان، چینگدائو، کارگران با استفاده از مته‌های ارتعاشی برای حفر سطح بتنی، جرقه‌هایی تولید کردند؛ این جرقه‌ها گازهای قابل اشتعال موجود در لوله‌های زیرزمینی را به آتش کشاندند و منجر به یک حادثه بسیار جدی شد. در تاریخ ۹ مه، همان فاجعه دوباره رخ داد؛ یک کشتی حمل مواد شیمیایی در بندر نانجینگ منفجر و آتش گرفت که منجر به مرگ ۲ نفر شد. دلیل این اتفاق، باقی ماندن گاز و روغن پس از تخلیه سوخت در جای دیگر بود؛ خدمه در حین تعمیر دستگاه‌های مربوطه و انجام کارهای جوشکاری، باعث اشتعال گاز و روغن شدند و انفجار رخ داد. بنابراین مشخص می‌شود که کارکنان سیستم‌های فناورانه مختلف، به دلیل عدم تقارن اطلاعات و دانش، قادر به ارتباط کامل نیستند؛ در نتیجه، پیشگیری و کنترل عوامل باعث بروز حوادث برای آن‌ها دشوار می‌شود. 　　این امر مستلزم آن است که هم به ایمنی ذاتی و هم به ایمنی غیرذاتی توجه کنیم. این‌ها دو موضوع با اهمیت برابر در تولید ایمن هستند. در مورد ایمنی ذاتی، آگاهی و آمادگی افراد نسبتاً کافی است؛ اما در مورد ایمنی غیرذاتی، به‌ویژه در مورد حوادث ناشی از عدم تقارن اطلاعات، به نظر می‌رسد سطح آگاهی و آمادگی ما برای پیشگیری از آن‌ها کافی نیست. چنین حوادثی تصادفی و مکرر هستند، دارای ویژگی‌های فراگیری و تکرارپذیری بوده و نیازمند توجه ویژه‌ای است. باید با رویکرد «سه مورد مثبت و یک مورد منفی»، به طور جدی مورد بررسی و تحلیل قرار گیرند تا الگوهای آن‌ها شناسایی شده و دستورالعمل‌های پیشگیرانه تدوین گردد؛ این کار به منظور افزایش فعالیت و پیش‌دستی در اقدامات لازم و جلوگیری از تکرار چنین حوادثی است. 　　سوم: بررسی مسئله سرمایه‌گذاری در امنیت از منظر ناسازگاری بین «سرمایه‌گذاری محدود» و «خسارات عظیم»
در هنگام شروع آتش‌سوزی در حادثه «۲۲ آوریل»، کارکنان امنیتی شرکت به سرعت دو اطفای‌گر کوچک را برداشتند تا عملیات اطفای حریق را انجام دهند؛ اما این تلاش‌ها در برابر شدت آتش، بی‌فایده بود. این امر نشان‌دهنده کمبود سرمایه‌گذاری شرکت در زمینه امنیت است. خودروهای آتش‌نشانی شهرهای جینگجیانگ و تایژو که دیرتر رسیدند، یا از نظر تجهیزات قدیمی بودند یا فوم کافی نداشتند. تا زمانی که خودروهای آتش‌نشانی با عملکرد بالا از شهرهای همجوار مانند سوژو و ووشی، و همچنین شانگهای و ججیانگ به محل رسیدند، مسیر ایمنی برای باز کردن شیرهای تخلیه نفت فراهم نشد. به دلیل کمبود تجهیزات آتش‌نشانی در شهر تایژو، مجبور شدند منابع را در مقیاس گسترده‌تری به کار ببرند که منجر به از دست رفتن فرصت‌های ارزشمند نجات شد. آتشی که به طور مداوم در حال سوختن بود، منجر به بروز خطرات بزرگتر، وحشت بیشتر و پیامدهای بدتر شد. فقط با توجه به خسارات اقتصادی: علاوه بر خسارات مستقیم شرکت‌ها که چندین هزار میلیون یوان است، هزینه‌های مربوط به عملیات نجات نیز بیش از سه هزار میلیون یوان می‌باشد. همچنین، پاکسازی محل حادثه و انتقال کالاهای ذخیره‌شده در آن، نیازمند هزینه‌های قابل توجهی از نظر نیروی انسانی و منابع مالی است؛ بنابراین می‌توان تصور کرد که میزان خسارات چقدر زیاد است. 　　اول از همه، سرمایه‌گذاری در ایمنی تولید باید ارتقا یابد. به‌ویژه برای شرکت‌های صنعتی پرخطر با حجم بالا، باید تجهیزاتی متناسب با توانایی‌های نجات فراهم شود. در اقتصاد ایمنی، نسبت بازدهی به هزینه اقدامات پیشگیرانه ایمنی بسیار بالاتر از نسبت بازدهی به هزینه رفع پیامدهای حوادث است؛ نسبت کارایی این دو روش ۵ به ۱ می‌باشد. “دیدگاه و رویکرد «تولید ابتدا، ایمنی بعداً» و «تأکید بر تولید و کم‌اهمیت دانستن ایمنی» باید به طور کامل اصلاح شوند. پس از آتش‌سوزی، شهر جینگجیانگ که محل وقوع حادثه بود، فوراً دستوراتی صادر کرد و خواستار شد تا کسب‌وکارهای پرخطر در منطقه، خودروها و نیروهای آتش‌نشانی متناسب با سطح خطر را در اختیار داشته باشند؛ این اقدام، نوعی اقدام پیشگیرانه برای جلوگیری از بروز مشکلات بیشتر بود. 　　دوماً، باید مسئله تخصیص منابع برای سرمایه‌گذاری در زمینه ایمنی را به‌خوبی مدیریت کرد. ادارات مربوط به نظارت بر ایمنی و سایر نهادها باید به طور جامع، سیستماتیک و چندجانبه، سرمایه‌گذاری‌های شرکت‌ها در زمینه ایمنی، میزان این سرمایه‌گذاری‌ها و میزان منطقی بودن آن‌ها را مورد بررسی و تحلیل قرار دهند تا بتوانند این سرمایه‌گذاری‌ها را بهتر هدایت کنند. همزمان با هدایت و نظارت بر سرمایه‌گذاری شرکت‌ها، باید به طور جامع در نظر گرفت که کدام تجهیزات امدادی باید توسط شرکت‌ها تأمین شود و کدام‌ها توسط **؛ همچنین باید تخصیص منابع بهینه شده و کارایی استفاده از منابع افزایش یابد، و نباید به صورت بی‌برنامه و بدون سیستم سرمایه‌گذاری کرد. 　　چهارم: بررسی مشکلات جذب پروژه‌ها از منظر ناسازگاری بین «کمک مالی ناچیز» و «استفاده گسترده از منابع»؛ منطقه ذخیره‌سازی جیانگسو ده‌چیائو دارای ۱۲ مخزن سوخت، ۱۲ مخزن دیزل و ۳۰ مخزن مواد شیمیایی است؛ طول کل اسکله‌ها ۴۶۰ متر بوده و مساحت فضاهای ذخیره‌سازی مرتبط با اسکله‌ها بیش از ۴۷۰ هکتار است. این پروژه منابع ارزشمند زیادی از سواحل رودخانه یانگتسه را اشغال کرده و وسعت زمینی آن نیز بسیار زیاد است. اما، در طول بیش از ۶ سال فعالیت این پروژه، مجموع کمکی که به منابع مالی منطقه شده است تنها بیش از ۱۳ میلیون یوان بوده است. نمی‌توان انکار کرد که ورود این پروژه تأثیرات مثبتی بر توسعه اقتصادی و اجتماعی منطقه داشته است، اما «کمک مالی ناچیز» این پروژه در مقابل «مصرف عظیم منابع»، نشان‌دهنده‌ی عدم تعادل آشکاری است. اولاً، این مشارکت ناچیز، قادر به نشان دادن ارزش زمین‌ها و منابع زیست‌محیطی فراوانی است که اشغال می‌کند، نیست؛ دوماً، چنین پروژه‌های پرخطری فشارهای عظیمی، چه واقعی و چه بالقوه، بر جنبه‌هایی مانند ایمنی تولید، محیط زیست و ثبات اجتماعی در منطقه ایجاد می‌کنند و مشارکت آن‌ها در رفع این مشکلات بسیار ناچیز است؛ سرانجام، در کل فرآیند نجات در صورت بروز حادثه، هزینه‌های مالی و مادی لازم، همراه با فشارها و مسئولیت‌های سنگینی که وجود دارد، غیرقابل تحمل است. مواردی که باید به طور عمیق درباره‌شان تأمل کنیم عبارتند از: اولاً، چرا پروژه‌هایی با چنین مقیاس بزرگ و خطرات بالایی، سهم کمی در مالیات‌ها دارند؟ در آینده، هنگام جذب پروژه‌ها و کنترل آن‌ها از همان ابتدا، آیا مقدار و اندازه مهم‌تر است یا کیفیت و بازدهی؟ یعنی آیا باید عملکردهای کوتاه‌مدت و هزینه‌های جامع اقتصادی و اجتماعی بلندمدت را نیز در نظر گرفت؟ دوماً، هنگام در نظر گرفتن توسعه و بازدهی شرکت‌ها، آیا باید به مسائلی مانند ایمنی، حفاظت از محیط زیست و سایر اثرات منفی ناشی از فعالیت‌های شرکت‌ها، همچنین هزینه‌های ناشی از فعالیت‌های آن‌ها و مسئولیت‌های اجتماعی، توجه بیشتری کرد؟ سوماً، هنگام در نظر گرفتن ورود پروژه‌ها، آیا باید به مسئله «خروج پروژه‌های نامناسب» نیز توجه کرد؟ شرکت‌هایی که فشار زیادی بر ایمنی و محیط زیست ایجاد می‌کنند، منابع زیادی را مصرف می‌کنند و سهم کمی در مالیات‌ها دارند، باید متوقف شوند، مجوزهایشان لغو گردد یا توسط بازار از فعالیت خارج شوند؛ بنابراین باید تصمیمات لازم برای تحقق توسعه ایمن، سبز و علمی اتخاذ شود.