خاستگاه و تکامل نظریه‌های علت‌شناسی حوادث

Thread Content

در اوایل قرن بیستم، تولید صنعتی جهان به مرحله‌ای رسیده بود که نیروی بخار و ماشین‌آلات الکتریکی، ابزارهای دستی مورد استفاده در کارگاه‌ها را جایگزین کردند. از آنجایی که ماشین‌آلات آن زمان فاقد تجهیزات ایمنی بودند و کارگران آموزش نمی‌دیدند، ساعات کاری روزانه تا ۱۳ ساعت می‌رسید و حوادث کشته‌ومجروح‌ساز به طور مکرر رخ می‌داد. در سال ۱۹۰۹، تعداد حوادث کاری منجر به مرگ در ایالات متحده به ۳۰ هزار مورد رسید؛ در برخی کارخانه‌ها، نرخ مرگ و میر در هر میلیون ساعت کاری حتی به ۱۵۰ تا ۲۰۰ نفر می‌رسید. شرکت فولاد پنسیلوانیا در ایالات متحده، در سال‌های ۱۹۰۱ تا ۱۹۰۴، از میان ۲۲۰۰ کارمند خود، ۱۶۰۰ نفر در حوادث مختلف آسیب دیدند. در مواجهه با تهدید جدی برای جان کارگران و نگرش منفی صاحبان کسب‌وکارها، اولین نظریه تک‌عاملی به نام «نظریه تمایل به وقوع حوادث» پدید آمد؛ یعنی این نظریه معتقد است که ویژگی‌های شخصیتی کارگران، تنها عامل مؤثر در وقوع حوادث است. این، به‌طور متمرکز، تصورات اشتباه صاحبان کسب‌وکار را منعکس می‌کند. در سال ۱۹۱۹، گرینوود و در سال ۱۹۲۶، ام. نیوبولد معتقد بودند که حوادث در میان جمعیت به صورت تصادفی پخش نمی‌شوند؛ برخی افراد نسبت به دیگران در معرض خطر بیشتری برای بروز حوادث قرار دارند. بنابراین، از روشی برای تمایز دادن کارگرانی که مستعد بروز حوادث هستند از سایرین استفاده می‌شود و این موضوع به عنوان دلیلی برای اخراج آن‌ها در نظر گرفته می‌شود. نقطه ضعف این نظریه، بزرگ‌نمایی بیش از حد نقش ویژگی‌های شخصیتی انسان در وقوع حوادث است. در سال ۱۹۳۶، هاینریش از اصل تاس‌های دومینو برای بررسی پنج فرآیند متوالی که منجر به آسیب‌های کارگران و حوادث می‌شود، استفاده کرد؛ این پنج عامل، «پنج عامل متوالی حوادث ناشی از آسیب» نامیده می‌شوند. در سال ۱۹۳۹، فانتلر و چمبر پیشنهاد کردند که فردی که تمایل به بروز حوادث دارد، نرخ بالاتری از بروز حوادث را دارد؛ و این موضوع مستقل از وظایف شغلی، شرایط زندگی و تجربیات فرد است. به عبارت دیگر، تمام مسئولیت‌های مربوط به بروز حوادث بر گردن شخصیت فرد است. در سال ۱۹۵۱، تحقیقات آبوس و کلیک نشان داد که نرخ حوادث در افراد خاص، دارای پایداری چندانی نیست؛ بنابراین تعیین مرزهای اندازه‌گیری انواع شخصیتی که مستعد بروز حوادث هستند، دشوار است. انتقادات گسترده، این نظریه تک‌عاملی (نظریه ویژگی‌های مرتبط با تمایل به بروز حوادث) را از جمله نظریه‌های تبیین‌کننده علل حوادث خارج کرد. در سال ۱۹۷۱، شاو هسیکل معتقد بود که این دیدگاه تنها برای مرجع قرار گرفتن در انتخاب نوع کار مناسب است؛ او بر وقوع حوادث بیشتر تأکید داشت و هیچ علاقه‌ای به در نظر گرفتن پارامترهای شخصیتی افراد نداشت. نظریه تک‌عاملی دوم، که نظریه پویایی روانی نامیده می‌شود، از نظریه پویایی شخصیت فولید الهام گرفته شده است و معتقد است که محرک‌ها عاملی هستند که منجر به بروز حوادث آسیب‌زا برای کارگران می‌شوند. این نظریه نیز مضحک است و نمی‌تواند ثابت کند که یک انگیزه خاص منجر به یک حادثه خاص می‌شود. دلیل ارائه این دیدگاه در اینجا، مخالفت آن با طرفداران نظریه تمایل به بروز حوادث است؛ زیرا این دیدگاه، نقص‌های اخلاقی افراد را چیزی ذاتی و ثابت نمی‌داند، و معتقد است که انگیزه‌های ناخودآگاه قابل تغییر هستند. می‌توان از این نظریه استنباط کرد که فردی ممکن است جزو گروهی با تمایل به بروز حوادث باشد؛ با آموزش یا تربیت، می‌توان میزان حوادث او را کاهش داد، بدون اینکه نیاز باشد او را از محیط کار خارج کنیم. در اوایل دهه ۱۹۶۰، به دلیل نیازهای ناشی از پیشرفت فناوری موشک‌سازی، کشورهای غربی شروع به توسعه مهندسی سیستم‌های ایمنی کردند. آمریکا در آوریل ۱۹۶۲، راهنمای «مهندسی ایمنی سیستم‌های موشک بالستیک نیروی هوایی» را به طور عمومی منتشر کرد. در ماه سپتامبر همان سال، «استانداردهای ایمنی سیستم‌های سلاحی» تدوین شد. «نظریه انتقال انرژی» که در سال ۱۹۶۱ توسط گیبسون مطرح شد و در سال ۱۹۶۶ توسط هادون گسترش یافت، الگوی حوادث منجر به آسیب و انرژی و انتقال آن به بدن را توضیح می‌دهد. در سال ۱۹۶۵، کولودنر در مقاله‌ای درباره کمی‌سازی ایمنی، تحلیل درخت خطا (FTA) را معرفی کرد. این روش تحلیل امنیت سیستم، در واقع نیز ریشه‌اش در نظریه زنجیره رویدادها دارد. در سال ۱۹۷۰، دریسن (Driessen) به طور مشخص نظریه زنجیره رویدادها را به نظریه منطق فرآیندهای رویدادهای شاخه‌دار تبدیل کرد. الگوهای شاخه‌ای مانند FTA، در واقع تحلیل فرآیندهای رویدادهای شاخه‌دار هستند. در سال ۱۹۷۲، ویگلزورث مدلی از حوادث را ارائه داد که در آن خطاهای انسانی عامل اصلی تلقی می‌شدند. در سال ۱۹۷۲، بنر مفاهیم و اصطلاحات جامعی برای توضیح علل حوادث ارائه داد؛ همچنین زنجیره‌های رویدادهای فرعی و زنجیره‌های فرآیندهای حادثه را با یکدیگر ترکیب کرد و آن‌ها را با استفاده از نمودارهای منطقی نشان داد. سپس روش «نموداری برای توصیف فرآیندهای رویدادی چندخطی» را پیشنهاد کرد. در سال ۱۹۷۴، لارنس بر اساس نظریه حوادث ارائه‌شده توسط برنر و ویگلزورث، نظریه «ایجاد اختلال» را برای توضیح علل حوادث مطرح کرد؛ یعنی نظریه P (Perturbation Occurs). پس از آن، مدلی از حوادث در معادن که در شرایط طبیعی پیچیده و فعالیت‌های مداوم رخ می‌دهند، و در آن‌ها خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث هستند، ارائه شد؛ این مدل در معادن طلا در آفریقای جنوبی به صورت آزمایشی مورد استفاده قرار گرفت. در سال ۱۹۷۵، جانسون به بررسی خطاهای مدیریتی و درخت خطر (MORT) پرداخت؛ این روش، نوعی الگوی منطقی برای ارزیابی ایمنی سیستم‌ها است و همچنین مدلی برای درک جامع پدیده‌های حادثه‌ای محسوب می‌شود. در سال ۱۹۸۰، تالانچ در کتاب «تعیین ایمنی»، مدل نظریه تغییر را معرفی کرد ； در سال ۱۹۸۱، ساتو یوشینوبو با استفاده از MORT، نظریه‌ای را مطرح کرد که بر اساس دیدگاه تغییر، «حادثه را یک فرآیند پیوسته» توصیف می‌کند. در سال ۱۹۸۳، بنیاد محیط کاری سوئد (WEF) نسخه‌ای اصلاح‌شده از مدل سیستم رفتار انسانی را که توسط سوری در سال ۱۹۶۹ ارائه شده بود، ارائه داد؛ این نسخه، همان مدل WEF است. در سال ۱۹۹۱، آندرسون مدل‌های اصلاح‌شده سرلی را مطرح کرد؛ بر اساس این مدل‌ها، وقوع حوادث یک «رویداد» نیست، بلکه یک فرآیند است که می‌توان آن را به صورت یک سری بررسی کرد. در سال ۱۹۹۲، واگنار شش روش برای ترویج رفتارهای ایمنی جهت جلوگیری از خطاهای انسانی پیشنهاد کرد ； بر این اساس، در سال ۱۹۹۸، جوپ. گرونووگ مدل علت و معلولی حوادث را برای مدیریت بهتر خطاهای انسانی ارائه داد. در سال ۱۹۹۸، آر. لهتو و ام. میلر، اطلاعات ایمنی مربوط به چهار مرحله فرآیند وقوع حوادث و نحوه تهیه آن‌ها را مطرح کردند. در سال ۱۹۹۸، عبدالرؤوف نظریه‌های مربوط به علل حوادث را به چند دسته از نظریه‌های علت و معلولیت حوادث تقسیم کرد. در ادامه، چند نظریه مؤثر در بررسی رابطه علت و معلولیت حوادث معرفی می‌شود. ۱) نظریه دومینو: بر اساس اصل مهره‌های دومینو که توسط وی. اچ. هاینریش در سال ۱۹۳۱ ابداع شد، معتقدند که «۸۸٪ از حوادث ناشی از رفتارهای ناایمن انسان‌هاست» ； ۱۰ درصد از حوادث ناشی از رفتارهای ناایمن است و ۲ درصد آن‌ها به دلیل بلایای طبیعی رخ می‌دهد. آن یک «توالی حوادث پنج‌عاملی» را مطرح کرده است که پیش‌تر ذکر شد. ۲) نظریه عوامل چندگانه: این نظریه معتقد است که بروز یک حادثه ممکن است تحت تأثیر چندین عامل باشد؛ یعنی عوامل اصلی و عوامل فرعی، همچنین ترکیبی از برخی عوامل که منجر به وقوع حادثه می‌شود. بر اساس این نظریه، عوامل مؤثر متعدد را می‌توان در دو دسته طبقه‌بندی کرد: نخست، عوامل مؤثر بر رفتار، مانند کمبود دانش ایمنی، مهارت‌های ناکافی، وضعیت نامناسب کار، و همچنین وضعیت جسمی و روانی نامناسب کارگران ； دوم، عوامل محیطی؛ این دسته از عوامل به شرایط نامناسب محیط کار اشاره دارد، از جمله وجود عوامل مضر فراوان، کاهش کیفیت ایمنی تجهیزات و ابزارها، و کمبود تجهیزات ایمنی. دستاورد این نظریه، انتقاد از این باور است که حوادث تنها ناشی از یک عامل هستند، و همچنین انتقاد از نظریه‌های تعصب‌آمیزی مانند «نظریه تمایل کارگران به بروز حوادث». ۳) نظریه انتقال انرژی: این نظریه معتقد است که برای وقوع هر حادثه، یک منبع خطر وجود دارد و آن با تبدیل انرژی ارتباط تنگاتنگی دارد؛ به عنوان مثال، سقوط از ارتفاع، تبدیل انرژی پتانسیل به انرژی جنبشی است ； سوختگی الکتریکی، تبدیل انرژی الکتریکی به انرژی حرارتی و انتقال آن به بدن انسان و غیره است. ۴) نظریه «علائم و علل»: این نظریه معتقد است که شرایط ناامن و رفتارهای ناامن انسان‌ها، هر دو علائمی هستند؛ یعنی دلایل ظاهری و فوری، اما نه دلایل اصلی بروز حوادث. دلایل غیرمستقیم اغلب همان دلایل اساسی و بنیادین هستند، مانند محیط اجتماعی، اشتباهات مدیریتی و غیره. بررسی حوادث نباید محدود به نشانه‌ها و پدیده‌های سطحی شود، بلکه باید دلایل اصلی که منجر به آن شده‌اند، بررسی گردند. در دهه‌های اخیر، بسیاری از پژوهشگران به این نتیجه رسیده‌اند که علل مستقیم حوادث، نتیجه ترکیب دو عامل اصلی هستند: رفتارهای ناایمن انسان یا خطاهای انسانی، و وضعیت‌های ناایمن یا اختلالات مربوط به اشیاء. نظریه تقاطع مسیرهای دو مجموعه انسان‌ها و اشیاء برای توضیح علل مستقیم حوادث استفاده می‌شود. دلایل غیرمستقیم، یعنی دلایل اجتماعی، مدیریتی و غیره، دلایل اصلی بروز حوادث هستند. مطالعه نظریه‌های علت‌شناسی حوادث می‌تواند برای شناسایی دلایل حوادث، ارزیابی ایمنی و تصمیم‌گیری در زمینه پیشگیری از حوادث، گسترش دانش نظری ایمنی، جمع‌آوری اطلاعات مربوط به ایمنی و جلوگیری از بروز فجایع صنعتی مورد استفاده قرار گیرد.