【تحلیل موارد حادثه】حادثه مسمومیت در شرکت صنایع شیمیایی بایین لهفو، تاریخ ۲·۱۶ (تحلیل مورد)
Thread Content
۱. بررسی و تحلیل حادثهالف) خلاصه حادثه
۱. معرفی کوتاه حادثه
در تاریخ ۱۶ فوریه ۲۰۱۲، در شرکت صنایع شیمیایی لهفو در منطقه بایینگ، حادثهای ناشی از مسمومیت با گاز هیدروژن سولفید رخ داد که منجر به مرگ ۳ نفر و خسارت مالی مستقیم ۷۰ هزار یوان شد. ۲. علل حادثه: (۱) علت مستقیم: گاز هیدروژن سولفیدی که از واکنش کرزول سهگانه و دیفسفید پنجسولفور در مخزن واکنش با گرم شدن تولید شد، از سر محور مخزن نشت کرد و منجر به مرگ کارگران بر اثر مسمومیت شد. (۲) دلایل غیرمستقیم: ① کارکنان، اثربخشی ماسکهای ضدگاز فیلتردار را به طور کامل درک نمیکنند؛ کار در محیطهای سمی برای مدت طولانی، باعث از کار افتادن ماسک و از بین رفتن عملکرد حفاظتی آن میشود. ②هنگام ساخت تجهیزات تولید مواد سیاه در این کارخانه، رعایت مقررات «سه همزمان» برای پروژههای ساختمانی صورت نگرفت و تجهیزات ایمنی نیز پس از بررسی و بازرسی، مورد تأیید قرار نگرفتند. ③این کارخانه در شب فعالیت میکند و دارای پنهانکاری زیادی است؛ به همین دلیل، **نهادهای نظارتی نتوانستند به موقع تولید غیرقانونی آن را کشف کرده و از نظارت بر آن فرار کرد. (۲) اطلاعات پایه
۱. اطلاعات مربوط به واحدهای درگیر در حادثه: شرکت صنایع شیمیایی بایین لهفو، در ماه ژوئیه سال ۲۰۰۵ در اداره ثبت شرکتهای شهر بایین ثبتنام کرد. این شرکت در سمت شرق کارخانه آجرسازی منطقه بایین، در روستای وانگشیان، منطقه بایین قرار دارد. نماینده قانونی این شرکت، آقای دا است؛ سرمایه ثبتشده شرکت ۱٬۰۲۰ هزار یوان است. فعالیتهای این شرکت شامل تولید و فروش محصولات شیمیایی، فروش عمده و خرده محصولات معدنی، فلزات و محصولات مکانیکی است. پس از تغییرات سال ۲۰۱۰، حوزه فعالیت آن شامل تولید و فروش محصولات شیمیایی (بدون مواد خطرناک) میشود ； خرید و فروش عمده و خردهفروشی محصولات معدنی (به جز محصولات معدنی ویژه)، فلزات (به جز فلزات گرانبها)، تجهیزات مکانیکی و محصولات الکترونیکی. (۳) روند حادثه: توضیحات مربوط به تاریخ و زمان: صبح روز ۱۶ فوریه، یکی از کارکنان شرکت مسسازی گروه سهامی فلزات رنگین بایین، به نام «شینگ»، برای ملاقات با «دا»، نماینده قانونی شرکت شیمیایی لهفو بایین، آمده بود. او چندین بار با دا و لیو (همسر دا) تماس گرفت، اما در هیچکدام موفق به ارتباط نشد. در ساعت ۱۱:۰۰ روز ۱۶ فوریه، شینگ مستقیماً به شرکت لهفو رفت تا دا را پیدا کند؛ پس از جستجو در نقاط مختلف، متوجه شد که دا، لیو و پسرش هر سه روی سکوی کارخانه افتادهاند (دا و لیو ماسک ضدگاز به چشم داشتند). شینگ، وقتی دید که آنها حرکتی نمیکنند، شماره اورژانس «۱۲۰» و شماره آتشنشانی «۱۱۹» را برای درخواست کمک گرفت. پس از رسیدن آتشنشانان ایستگاه آتشنشانی شهر بایین، آنها سه نفر را از کارخانه بیرون آوردند؛ پزشکان اورژانس «۱۲۰» بیمارستان دوم شهر بایین تشخیص دادند که دا مو و دو نفر دیگر بیش از ۱۰ ساعت است که فوت کردهاند. (۴) وضعیت خسارات ناشی از حادثه: این حادثه مسمومیت منجر به مرگ ۳ نفر شده و خسارات اقتصادی مستقیم آن ۷۰ هزار یوان بوده است. (پنج) تحلیل علل حادثه: پس از بررسی و جمعآوری شواهد، مشخص شد که شرکت صنایع شیمیایی بایینگ لهفو، از سپتامبر ۲۰۰۵ تا سپتامبر ۲۰۰۹، بر اساس سفارشات، به طور متناوب داروی شماره ۲۵ برای فرآوری سنگها را تولید کرده است؛ این تولید هر یک یا دو ماه یکبار انجام میشد و مدت زمان هر بار تولید حدود ۵ روز بود و در هر بار حدود ۱۰ تن از این دارو تولید میشد. تولید آزمایشی در طول روز انجام میشود و پس از تعیین شاخصهای تولید، تولید رسمی در شب صورت میگیرد. از ژوئن ۲۰۰۹ تا نوامبر ۲۰۱۱ به دلیل عدم وجود سفارش، تولید متوقف بود؛ پس از دریافت سفارش در دسامبر ۲۰۱۱، فسفید دیپنتاسولفید و کرزول سهگانه خریداری شد و در تاریخ ۱۶ فوریه ۲۰۱۲ هنگام تولید حادثهای رخ داد. ۱. تحلیل علت مستقیم: داروی سیاه شماره ۲۵، نوعی ماده شیمیایی برای فرآوری سنگها است. کرزول سهگانه و دیفسفید پنجگونه، پس از گرم شدن در مخزن واکنش تا دمای مشخصی، واکنش داده و ماده منفجره شماره ۲۵ را تولید میکنند؛ در این فرآیند گاز هیدروژن سولفید نیز آزاد میشود. معادله واکنش به شرح زیر است:
4C7H8O + P2S5 = 2(C7H7O)2PSH + H2S↑
برای جلوگیری از مسمومیت ناشی از گاز هیدروژن سولفید، تولید ماده منفجره شماره ۲۵ باید در مخزن واکنش بسته و در شرایط فشار منفی انجام شود. گاز هیدروژن سولفید تولید شده در مخزن واکنش، از طریق لولههای فشار منفی توسط پمپهای خلأ نوع حلقهآبی به مخزن محلول قلیایی (سیستم جذب هیدروژن سولفید) منتقل شده و در آنجا جذب میشود. معادله واکنش در این صورت است:
H2S + 2NaOH = Na2S + 2H2O
اما در تجهیزات تولید ماده منفجره شماره ۲۵ شرکت لهفو، پمپهای خلأ نوع حلقهآبی به دلیل فرسودگی ناشی از توقف طولانیمدت، دیگر قابل استفاده نیستند و کاملاً از سیستم تولید جدا شدهاند. دا و لیو، هر دو با استفاده از ماسکهای ضدگاز فیلتردار، در شرایط فشار مثبت به کار خطرناکی پرداختند؛ گاز هیدروژن سولفید که از سر محور همزن مخزن واکنش نشت کرده بود، باعث مرگ آنها شد. پسرشان پس از کشف این موضوع، بدون استفاده از هیچ تجهیزات حفاظتی، سعی کرد به آنها کمک کند و در نتیجه خود نیز مسموم شد و جان باخت. ۲. تحلیل علل غیرمستقیم: ① کارکنان، اثربخشی ماسکهای ضدگاز فیلتردار را به طور کامل درک نمیکنند؛ کار در محیطهای سمی برای مدت طولانی، باعث از کار افتادن ماسک و از بین رفتن عملکرد حفاظتی آن میشود. ②هنگام ساخت تجهیزات تولید مواد سیاه در این کارخانه، رعایت مقررات «سه همزمان» برای پروژههای ساختمانی صورت نگرفت و تجهیزات ایمنی نیز پس از بررسی و بازرسی، مورد تأیید قرار نگرفتند. ③این کارخانه در شب فعالیت میکند و دارای پنهانکاری زیادی است؛ به همین دلیل، **نهادهای نظارتی نتوانستند به موقع تولید غیرقانونی آن را کشف کرده و از نظارت بر آن فرار کرد. دوم، تأمل و پیشنهادات: این حادثه بهطور مشخص مشکلات جدی مربوط به ایمنی کار در کارگاههای کوچک و شرکتهای کوچک و متوسط را نشان میدهد که نیازمند توجه ویژه است. ۱. کارگاههای کوچک و شرکتهای کوچک و متوسط عموماً با مشکلات بحرانی مانند کمبود تجهیزات ایمنی، مدیریت ضعیف، آگاهی کم کارکنان نسبت به ایمنی و توانایی پایین در مقابله با حوادث روبرو هستند؛ در صورت وقوع حادثه، اقدامات ناشیانه برای نجات منجر به تشدید وضعیت میشود. ۲. منطقه بایینگ، باید درسهای حاصل از این حوادث را به دقت در نظر بگیرد و از آنها برای جلوگیری از تکرار چنین حوادثی استفاده کند. باید مشکلات برجسته، نقصهای نظارتی و نقاط ضعیف مربوط به حادثه مسمومیت در شرکت صنایع شیمیایی لهفو در تاریخ ۲/۱۶ را به دقت تحلیل و خلاصه کرد؛ سپس اقدامات مؤثری انجام داد تا نظارت بر فعالیتهای ایمن تولیدی تقویت شود. همچنین باید تلاشها را افزایش داد و الزامات «چهار اصل» و اقدامات «شش گروه» تعیینشده توسط دولت مرکزی را به طور جدی اجرا کرد. باید با رعایت قوانین و مقررات و بر اساس سیاستهای مربوطه، فعالیتهای تولیدی غیرقانونی را به طور قاطع ممنوع کرد. ۳. شهردها، محلات و واحدهای اداری مربوطه باید وظایف نظارت و مدیریت ایمنی تولید را به طور دقیق انجام دهند؛ باید کسبوکارهای موجود در حوزههای تحت پوشش خود را به طور جامع و کامل بررسی کنند. هرگاه کسبوکاری بدون داشتن شرایط لازم برای ایمنی تولید، فعالیت کند، باید آن را شناسایی و مجازات کرد. ۴. ارگانها و واحدهای مربوطه باید مطابق با الزامات قوانین، مقررات و استانداردهای مربوط به ایمنی کار، همکاری خود را تقویت کرده و در یک پروژه مشترک برای مقابله با تخلفات عمل کنند؛ همچنین باید به حل مشکلات بنیادین و ریشهای موجود در فرآیندهای ساختوساز و تولید شرکتها بپردازند، شرکتها را ملزم به اجرای مسئولیتهای مربوط به مدیریت ایمنی کنند و از وقوع حوادث مشابه جلوگیری نمایند. همزمان، باید تبلیغ قوانین و مقررات مربوط به ایمنی کار افزایش یابد تا فضای اجتماعی مناسبی برای مبارزه با تخلفات در سراسر جامعه ایجاد شود.
آگاهی کارکنان نیز ضعیف است؛ با وجود بوی بسیار تند و ناخوشایند هیدروژن سولفید، همچنان به کار ادامه میدهند. . . کارمندان باید به ایمنی توجه کنند، ایمن باشند و بتوانند ایمن عمل کنند.
هیچ کارگری نیست، فقط خانواده صاحب کار هستند