【تحلیل موارد حادثه】حادثه خفگی و مسمومیت در پروژه تحقیقاتی زیست‌محیطی «۰۶» برای حذف گوگرد از فاضلاب‌ها، تاریخ «۱۱·۱۱»

Thread Content

۱. بررسی و تحلیل حادثه (الف) خلاصه حادثه
۱. معرفی کوتاه حادثه
حدود ساعت ۲ بامداد روز ۱۱ نوامبر ۲۰۱۲، در جریان انجام پروژه تحقیقاتی محیط‌زیستی برای حذف گوگرد از مایعات زائد شرکت سهامی صنایع زغال‌سنگ شن‌هوا مونگ‌شی، در هنگام تمیزکاری مخزن مایعات تصفیه‌شده، سه نفر بر اثر مسمومیت و خفگی جان باختند و خسارت مالی مستقیم آن ۳٫۵ میلیون یوان بود. ۲. علل حادثه: (۱) علت مستقیم این بود که سرگروه، آقای مائو، هنگام تمیزکاری مخزن محلول رنگ‌زدایی، بدون انجام آزمایش گاز، بدون دریافت مجوز کار، بدون استفاده از تجهیزات حفاظتی لازم و بدون نظارت، به طور غیرقانونی وارد فضای محدود (مخزن محلول رنگ‌زدایی) شد و در نتیجه دچار مسمومیت با گاز هیدروژن سولفید شد. آقایان ژانگ و یانگ نیز به دلیل عدم آگاهی از قوانین ایمنی، عدم استفاده از تجهیزات حفاظتی و تلاش بی‌رویه برای نجات، مسموم شدند؛ این امر منجر به مرگ این سه نفر شد. (۲) دلایل غیرمستقیم: ① قوانین و مقررات شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی «بیجینگ آی‌اس‌هه‌ژونگ» کامل نیست؛ مسئولیت‌های مدیران در زمینه مدیریت ایمنی مشخص نیست و مدیریت ایمنی در حالت بی‌نظمی است ； ②شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی «آی‌اس‌هه‌جونگ» در پکن، آموزش‌های لازم در زمینه ایمنی را ارائه نمی‌دهد؛ برخی از کارکنان، آموزش‌های سطح سوم ایمنی را دریافت نکرده‌اند. همچنین، عوامل خطرناک مربوط به شغل آن‌ها به کارکنان اطلاع داده نشده است. کارکنان فاقد دانش و مهارت‌های لازم در زمینه ایمنی هستند؛ آگاهی آن‌ها از مسائل ایمنی نیز ضعیف است و کیفیت کار آن‌ها پایین است ； ③شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی بیجینگ آی‌اس‌هه، از تجهیزات لازم برای مقابله با حوادث اضطراری برخوردار نیست و مطابق با مقررات، تجهیزات حفاظتی لازم را برای کارکنان فراهم نکرده است ； ④شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی بیجینگ آی‌اس‌هه، تمرینات مربوط به برنامه‌های اضطراری را انجام نداده است؛ همچنین برنامه‌ای برای مقابله با مشکلات در محل کار وجود ندارد. در صورت بروز حوادث، این شرکت فاقد مهارت‌ها و راهکارهای لازم برای مقابله با آن‌هاست. در شرایط اضطراری نیز، هیچ کسی برای فرماندهی عملیات‌های نجات در محل وجود ندارد و اقدامات نجات به صورت تصادفی انجام می‌شود ； ⑤شرکت شینهوا مونگشی و شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی بیجینگ آی‌اس‌هه، تنها مفاد مربوط به ایمنی را در «قرارداد همکاری» تعیین کرده‌اند، اما هیچ قرارداد جداگانه‌ای در زمینه ایمنی وجود ندارد ； مدیران در تمام سطوح، نظارت لازم بر ایمنی این شرکت را انجام نمی‌دهند ； ⑥شرکت شینهوا مونگشی، مراحل «سه همزمان» مربوط به ایمنی تولید را مطابق با الزامات قوانین و مقررات اجرا نکرده است ； ⑦کمیته مدیریت منطقه مونگ‌شی، اداره اقتصاد و ارتباطات منطقه، اداره نظارت بر ایمنی منطقه، و شعبه مونگ‌شی اداره حفاظت از محیط زیست، نظارت لازم را بر پروژه حذف گوگرد از فاضلاب شرکت سن‌هوا مونگ‌شی برای تولید کک و سوخت، انجام نداده‌اند. (۲) اطلاعات پایه
۱. اطلاعات واحدهای مرتبط با حادثه
شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی بیجینگ آی‌اس هه‌ژونگ (که در ادامه به اختصار شرکت بیجینگ آی‌اس نامیده می‌شود)، در ماه ژوئن سال ۲۰۱۱ به صورت رسمی تأسیس شد؛ نماینده قانونی آن آقای چن است و این شرکت دارای وضعیت حقوقی لازم می‌باشد. فعالیت‌های اصلی شامل توسعه فناوری، خدمات فنی، انتقال فناوری، مشاوره فنی، آموزش فنی و ترویج فناوری است ； فروش محصولات توسعه‌یافته به صورت مستقل و غیره. کد سازمانی: ۵۷۶۸۵۵۴۹-۰. ماهیت شرکت: شرکت سهامی خصوصی. شرکت سهامی صنایع زغال‌سنگ شینهوا مونگشی (که در ادامه به اختصار «شرکت شینهوا مونگشی» نامیده می‌شود)، در سال ۲۰۰۲ به ثبت رسید؛ نماینده قانونی آن جیانگ است. فعالیت‌های اصلی این شرکت شامل استخراج زغال‌سنگ، تصفیه آن، تولید کک و تولید محصولات شیمیایی مبتنی بر زغال‌سنگ می‌باشد. تولید سالانه ۱.۷ میلیون تن کک فشرده و ۱۰۰ هزار تن متانول؛ مجوزهای لازم کامل است. کد سازمانی: ۷۴۰۱۳۳۱۷-۵. ماهیت شرکت: شرکت سهامی دولتی. شرکت شنهوا مونگشی، مطابق با الزامات ادارات حفاظت از محیط زیست محلی، باید میزان فاضلاب صنعتی تولیدی خود را به صفر برساند. بنابراین، این شرکت پس از انجام بررسی‌ها و تحقیقات، تصمیم گرفت که شرکت «بیجینگ آی‌اس تکنولوژی» با استفاده از فناوری‌های برتر خود، فاضلاب صنعتی شنهوا مونگشی را از گوگرد پاک کند. این شرکت، برای تسهیل همکاری با شنهوا مونگشی، شرکت دیگری به نام «بیجینگ آی‌اس هه‌جونگ برای حفاظت از محیط زیست» را نیز ثبت کرد؛ این شرکت مسئولیت اجرای پروژه پاکسازی فاضلاب شنهوا مونگشی را بر عهده دارد. این پروژه توسط اداره اقتصاد و فناوری منطقه اوچی تصویب شده است؛ ظرفیت پردازش مایعات زائد روزانه ۸۰ تن است و سرمایه‌گذاری کلی آن ۱۶.۵ میلیون یوان می‌باشد. این پروژه توسط شرکت بیجینگ آی‌اس سرمایه‌گذاری و مدیریت می‌شود؛ شرکت شنهوا مونگشی نیز به صورت رایگان فضای اداری لازم را (به ارزش ۲.۵ میلیون یوان) در اختیار این شرکت قرار می‌دهد. شرکت بیجینگ آی‌اس مسئولیت پردازش مایعات زائد و بازیابی محصولات را بر عهده دارد و پس از اتمام مدت زمان تعیین‌شده، این فعالیت‌ها به صورت رایگان به شرکت شنهوا مونگشی واگذار خواهد شد. آدرس محل ساخت پروژه: سمت جنوب ساختمان اداری کارخانه دوم کک‌سازی شرکت سهامی مونشی برای فرآوری زغال‌سنگ شین‌هوا، در شهرک مونشی، منطقه اتوک، شهر اوردوس، استان منچوری خودمختار. شرکت بیجینگ آی‌اس و شرکت شنهوا مونگشی در تاریخ ۲۵ مه ۲۰۱۱ قرارداد همکاری منعقد کردند و ساخت را آغاز نمودند؛ در مارس ۲۰۱۲ فعالیت‌های آزمایشی و تنظیمات لازم آغاز شد و در حال حاضر تعداد کارکنان این شرکت ۴۸ نفر است. (۳) توالی زمانی وقوع حادثه: توضیحات مربوط به تاریخ و زمان: در ساعت ۲۰:۰۰ روز ۱۰ نوامبر، مائو، سرپرست شیفت شرکت «بیجینگ آی‌اس»، با تونگ، رئیس هیئت مدیره، تماس گرفت تا گزارش دهد که کیفیت رنگ‌زدایی مایعات زائد در فرآیند تولید خوب نیست و استانداردهای لازم را برآورده نمی‌کند. دلیل احتمالی این موضوع، نشت در لوله‌های متصل به مخزن مایعات پس از رنگ‌زدایی بوده است؛ این امر باعث تجمع کربن فعال در مخزن مذکور و تأثیر منفی بر کیفیت رنگ‌زدایی شده است. پس از آن، مائو شروع به تمیز کردن مخزن رنگ‌زدایی کرد. از تاریخ ۱۱ نوامبر تا ساعت ۰۱:۰۰، مائو، رئیس گروه، مخزن محلول خنثی‌کننده رنگ را سه بار شست. حدود ساعت دو، مائو هوهو وارد کارخانه شد و از کارگری به نام گو خواست تا دو کیسه بافتنی پیدا کند؛ سپس مائو ماسک ضدغبار بر تن کرد و وارد مخزن محلول خنثی‌کننده رنگ شد تا فعال کربن موجود در آن را تمیز کند. در تاریخ ۱۱ نوامبر ساعت ۰۱:۰۵، گو وارد مخزن محلول رنگ‌زدایی شد؛ دید که مائو بی‌حرکت روی کف مخزن دراز کشیده است. سپس او از ژانگ، کارگر مسئول عملیات سانتریفیوژ، خواست تا بیاید. ژانگ با استفاده از طناب، خود را به کمرش بست و وارد مخزن شد؛ در آن لحظه، مائو هیچ واکنشی نشان نمی‌داد. ژانگ قصد داشت مائو را بیرون بکشد، اما خودش نیز بیهوش شد. گو نتوانست ژانگ را بیرون بکشد؛ بلافاصله از مخزن خارج شد و با شماره‌های ۱۱۰، ۱۱۹ و ۱۲۰ تماس گرفت؛ همچنین از سایر افراد کارخانه نیز خواست تا کمک کنند. وانگ و یانگ، کارکنان مربوط به فرآیند حل شدن مواد، پس از شنیدن فریادها، به سمت مخزن حاوی محلول رنگ‌زدایی دویدند. یانگ از وانگ خواست تا با گوشی تلفن نور لازم را فراهم کند؛ سپس خودش وارد مخزن شد تا کمک کند. وانگ دید که یانگ، ژانگ را بلند کرده است؛ بدن وانگ شروع به تشنج کرد و سپس روی زمین بیهوش شد. در همین زمان، گروه آتش‌نشانی کارخانه شرکت شنهوا مونگشی به محل رسید و با استفاده از دستگاه‌های تنفسی، برای نجات افراد وارد مخزن شدند. تیم اورژانس ۱۲۰ شهر مونگشی نیز به محل رسید و در عین حال، گروه ویژه اوهای نیز به آنجا رسید؛ آن‌ها با استفاده از تجهیزات حرفه‌ای، سه نفر را نجات دادند. پزشکان تأیید کردند که این سه نفر دیگر فعالیت حیاتی ندارند. (۴) وضعیت خسارات ناشی از حادثه: این حادثه منجر به مرگ ۳ نفر شد و خسارات مالی مستقیم آن ۳.۵ میلیون یوان بود. (پنج) تحلیل علل حادثه: ۱. تحلیل علل مستقیم: شرکت بیجینگ آی‌اس، در فرآیند استخراج نمک از مایعات زائد شرکت شنهوا مونگشی، بازیابی سدیم تیوسولفات و سدیم تیوسیانات از مایعات زائد حاصل از فرآیند حذف گوگرد، یک فرآیند جداسازی فیزیکی است؛ سدیم تیوسولفات از طریق تبخیر جدا می‌شود و سدیم تیوسیانات نیز با حل کردن در اتانول جدا می‌گردد؛ در این فرآیند هیچ واکنش شیمیایی رخ نمی‌دهد و هیچ ماده جدیدی تولید نمی‌شود. اما مایعات باقی‌مانده پس از حذف گوگرد، حاوی هیدروژن سولفید هستند؛ در صورت استراحت دادن مایع یا کاهش دما، هیدروژن سولفید از فعال‌کربن جدا می‌شود. چون چگالی هیدروژن سولفید بیشتر از هواست، این گاز همراه با مایع به ته مخزن سقوط می‌کند و احتمالاً در بالای مخزن نمی‌توان آن را تشخیص داد. شرکت بیجینگ آی‌اس، در زمینه تولید نمک از مایعات زائد و فرآیندهای تعمیر و نگهداری، فاقد مدیریت ایمنی مؤثری است. هنگام تمیزکردن فعال کربن موجود در مخزن محلول رنگ‌گیر، سرگروه مائو بدون انجام آزمایش گاز، صدور مجوز کار، استفاده از تجهیزات حفاظتی لازم و در غیاب ناظر، به طور غیرقانونی وارد فضای محدود (بدنه مخزن) شد. این امر منجر به مسمومیت با گاز هیدروژن سولفید شد؛ همچنین، ژانگ و یانگ نیز به دلیل عدم داشتن دانش کافی در زمینه ایمنی، عدم استفاده از تجهیزات حفاظتی و تلاش‌های ناشیانه برای نجات، مسموم شدند و در نتیجه این حادثه، سه نفر جان خود را از دست دادند. ۲. تحلیل دلایل غیرمستقیم: ① قوانین و مقررات شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی «بیجینگ آی‌اس‌هه‌ژونگ» کامل نیست؛ مسئولیت‌های مدیران در زمینه مدیریت ایمنی مشخص نیست و مدیریت ایمنی در حالت بی‌نظمی است ； ②شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی «آی‌اس‌هه‌جونگ» در پکن، آموزش‌های لازم در زمینه ایمنی را ارائه نمی‌دهد؛ برخی از کارکنان، آموزش‌های سطح سوم ایمنی را دریافت نکرده‌اند. همچنین، عوامل خطرناک مربوط به شغل آن‌ها به کارکنان اطلاع داده نشده است. کارکنان فاقد دانش و مهارت‌های لازم در زمینه ایمنی هستند؛ آگاهی آن‌ها از مسائل ایمنی نیز ضعیف است و کیفیت کار آن‌ها پایین است ； ③شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی بیجینگ آی‌اس‌هه، از تجهیزات لازم برای مقابله با حوادث اضطراری برخوردار نیست و مطابق با مقررات، تجهیزات حفاظتی لازم را برای کارکنان فراهم نکرده است ； ④شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی بیجینگ آی‌اس‌هه، تمرینات مربوط به برنامه‌های اضطراری را انجام نداده است؛ همچنین برنامه‌ای برای مقابله با مشکلات در محل کار وجود ندارد. در صورت بروز حوادث، این شرکت فاقد مهارت‌ها و راهکارهای لازم برای مقابله با آن‌هاست. در شرایط اضطراری نیز، هیچ کسی برای فرماندهی عملیات‌های نجات در محل وجود ندارد و اقدامات نجات به صورت تصادفی انجام می‌شود ； ⑤شرکت شینهوا مونگشی و شرکت فناوری‌های زیست‌محیطی بیجینگ آی‌اس‌هه، تنها مفاد مربوط به ایمنی را در «قرارداد همکاری» تعیین کرده‌اند، اما هیچ قرارداد جداگانه‌ای در زمینه ایمنی وجود ندارد ； مدیران در تمام سطوح، نظارت لازم بر ایمنی این شرکت را انجام نمی‌دهند ； ⑥شرکت شینهوا مونگشی، مراحل «سه همزمان» مربوط به ایمنی تولید را مطابق با الزامات قوانین و مقررات اجرا نکرده است ； ⑦کمیته مدیریت منطقه مونگ‌شی، اداره اقتصاد و ارتباطات منطقه، اداره نظارت بر ایمنی منطقه، و شعبه مونگ‌شی اداره حفاظت از محیط زیست، نظارت لازم را بر پروژه حذف گوگرد از فاضلاب شرکت سن‌هوا مونگ‌شی برای تولید کک و سوخت، انجام نداده‌اند. دوم، اقدامات اضطراری در صورت وقوع حادثه: گوو به داخل مخزن محلول رنگ‌زدایی صعود کرد و دید که مائو بی‌حرکت روی کف مخزن دراز کشیده است؛ سپس فردی به نام ژانگ را فراخواند. ژانگ با استفاده از طناب، خود را به کمرش بست و وارد مخزن شد؛ در آن لحظه، مائو هیچ واکنشی نشان نمی‌داد. ژانگ قصد داشت مائو را بیرون بکشد، اما خودش نیز بیهوش شد. گوو نتوانست ژانگ را بیرون بکشد؛ بنابراین فوراً از مخزن خارج شد و با شماره‌های ۱۱۰، ۱۱۹ و ۱۲۰ تماس گرفت؛ همچنین از سایر افراد کارخانه نیز کمک خواست. وانگ و یانگ، کارکنان مربوط به فرآیند حل شدن مواد، پس از شنیدن فریادها، به سمت مخزن حاوی محلول رنگ‌زدایی دویدند. یانگ از وانگ خواست تا با گوشی تلفن نور لازم را فراهم کند؛ سپس خودش وارد مخزن شد تا کمک کند. وانگ دید که یانگ، ژانگ را بلند کرده است؛ بدن وانگ شروع به تشنج کرد و سپس روی زمین بیهوش شد. در همین زمان، گروه آتش‌نشانی کارخانه شرکت شنهوا مونگشی به محل رسید و با استفاده از دستگاه‌های تنفسی، برای نجات افراد وارد مخزن شدند. تیم اورژانس ۱۲۰ شهر مونگشی نیز به محل رسید و در عین حال، گروه ویژه اوهای نیز به آنجا رسید؛ آن‌ها با استفاده از تجهیزات حرفه‌ای، سه نفر را نجات دادند. پزشکان تأیید کردند که این سه نفر دیگر فعالیت حیاتی ندارند. سوم، تأمل و پیشنهادات: (الف) شرکت‌ها باید درس‌های حاصل از حوادث را به دقت خلاصه کرده و از آن‌ها استفاده کنند؛ همچنین باید به طور جامع، عوامل خطرناک مرتبط با حوادث را شناسایی و برطرف کنند. همچنین باید اقدامات لازم برای ساماندهی درون شرکت انجام داد، رفتارهای ایمنی کارکنان را تنظیم کرد، مسئولیت‌های مربوط به ایمنی در هر پست شغلی را مشخص کرد، سیستم‌های مدیریت ایمنی در محل کار را بهبود بخشد، و مسئولیت‌های ایمنی مدیران شرکت را به طور جدی اجرا کند. به این ترتیب، فضایی ایمن در شرکت ایجاد می‌شود که در آن مدیران واقعاً به ایمنی اهمیت می‌دهند و تمام کارکنان نیز به طور فعال در زمینه ایمنی تلاش می‌کنند. (۲) شرکت‌ها برای ورود کارکنان به فضاهای محدود جهت انجام کار، باید رویه‌های مجوزدهی برای انجام کار، دستورالعمل‌های ایمنی، تدابیر ایمنی و برنامه‌های اضطراری تدوین کنند؛ همچنین باید مسئولیت‌های افراد مسئول، کارکنان و ناظران را مشخص نمایند تا از تکرار چنین حوادثی جلوگیری شود. (۳) شرکت‌ها باید مدیریت ریسک و آموزش مهارت‌های لازم برای مقابله با بحران‌ها را تقویت کنند؛ تا آگاهی کارکنان از خطرات و توانایی آن‌ها در نجات خود در شرایط اضطراری افزایش یابد. در صورت بروز حوادث ناگهانی، باید کارکنان از عوامل خطرناک و پیامدهای منفی آن‌ها آگاه شوند و روش‌های پیشگیری، نجات خود و کمک به دیگران را یاد بگیرند. این کار به منظور جلوگیری از انجام کارهای پرخطر در شرایطی که عوامل خطرناک مشخص نیستند یا اقدامات حفاظتی قابل اعتماد نیستند، و همچنین جلوگیری از افزایش تلفات در اثر بروز حوادث، انجام می‌شود. (۴) شرکت‌ها باید آموزش‌های لازم در زمینه ایمنی کار را برای کارکنان خود تقویت کنند؛ تا کارکنان دارای دانش کافی در زمینه ایمنی کار باشند، با قوانین و مقررات مربوط به ایمنی کار و رویه‌های عملیاتی آشنا شوند و مهارت‌های لازم برای انجام کارهای خود به صورت ایمن را فرا بگیرند. (۵) ** و سایر ارگان‌های مربوطه باید طبق قانون، نظارت و بازرسی خود را بر واحدهای تولیدی و فعالیت‌های اقتصادی تشدید کنند؛ شرکت‌ها را وادار به بهبود مداوم سیستم‌های مدیریتی خود در زمینه ایمنی کنند، مسئولیت‌های شرکت‌ها را مشخص کنند، عوامل خطرناک را از بین ببرند و ایمنی تولید را تضمین کنند.