【تحلیل موارد حادثه】مورد انفجار تجهیزات دی‌متیل سولفوکسید در یک شرکت در سال ۰۷

Thread Content

۱. روند حادثه: در ساعت ۸:۳۰ روز ۴ آگوست ۲۰۰۵، سون، اپراتور شیفت کارخانه مذکور، متوجه شد که سیگنال مربوط به جریان ورودی سولفید در برج اکسیداسیون A# دارای ناهنجاری است. بنابراین، او این موضوع را به ژانگ، مسئول فنی طرف انتقال فناوری (نماینده قانونی مؤسسه تحقیقات فناوری‌های کاربردی چینگ‌هوا در شهر بنشی) گزارش داد و هر دو برای بررسی موضوع به محل رفتند؛ در نتیجه مشخص شد که مشکل از سوی دستگاه اندازه‌گیری جریان ناشی شده است. ساعت ۸:۳۵ به اتاق کنترل بازگشتیم؛ تحت فرمان آقای «جانگ»، اپراتورها ورود سولفید را متوقف کردند و به تعمیرکاران اطلاع دادند تا شمارنده جریان سولفید را بررسی کنند. ساعت ۹:۳۹، بازرسی محلی به پایان رسید و تنظیمات آن موفقیت‌آمیز بود؛ سپس گزارشی برای آقای جانگ ارسال شد. در ساعت ۹:۴۴، آقای جانگ به اپراتورها دستور داد تا به ترتیب شیر تنظیم ورودی سولفید و شیر الکترومغناطیسی را باز کنند تا مواد وارد برج اکسیداسیون A# شوند. پس از کشف کاهش جریان اکسیژن، آقای جانگ دستور داد تا جریان اکسیژن افزایش یابد. در ساعت ۹:۴۶، لوله بازیابی گازهای خروجی در سطح دوم منفجر شد؛ تکه‌های ناشی از انفجار، بدنه تجهیزاتی مانند توربین تقطیر سولفید، کندانسور تقطیر سولفید و برج اکسیداسیون را آسیب زدند. این امر منجر به نشت مواد قابل اشتعال و آتش‌سوزی شد و مقدار زیادی دود زرد از بالای ساختمان خارج شد. این انفجار منجر به مرگ ۲ نفر و زخمی شدن ۱۱ نفر شد. ساعت ۹:۵۰، گروه امداد و نجات به محل حادثه رسید تا عملیات امداد فوری را انجام دهد؛ مجروحان نیز به بیمارستان کارکنان منتقل شدند تا با تمام توان تحت درمان قرار گیرند؛ در محل حادثه، منابع خطرناک مختلف به سرعت قطع شدند و خودروها به طور ایمن متوقف گردیدند. ۳۰ دقیقه بعد، شعله‌ها در محل خاموش شدند و در عین حال، فرآیند سرمایش تجهیزات تولیدی نیز ادامه یافت تا وضعیت تحت کنترل درآید. ۲. تحلیل علل حادثه (الف) علل مستقیم: ۱. طرف انتقال فناوری، در حین راهنمایی فرآیند آزمایش، از دستورالعمل‌های لازم تخطی کرده و دستورات نادرستی صادر کرد؛ به دلیل اختلال در دستگاه اندازه‌گیری جریان سولفید، به دستور فرد مذکور، اقدام به افزایش جریان سولفید شد که منجر به ورود مقدار زیادی سولفید بی‌واکنش به مسیر خروجی گازها شد. در حین آزمایش مجدد پروسه تولید، آقای جانگ دستور اشتباهی صادر کرد و گفت که ابتدا سولفید باید وارد شود و سپس میزان اکسیژن افزایش یابد؛ این امر منجر به تجمع مقدار قابل توجهی سولفید در ناحیه انفجار شد و واکنش شیمیایی شدیدی در لوله‌های خروجی گازات رخ داد که در نهایت باعث انفجار شد. ۲. نقص در طراحی فرآیند: طراحی دستگاه بازیابی دی‌اکسید نیتروژن در لوله‌های خروجی گاز دارای نقص است؛ مقدار بیش از حد سولفید در لوله‌های خروجی گاز باعث واکنش شدید شیمیایی می‌شود که منجر به مسدود شدن کندانسور دی‌اکسید نیتروژن توسط مواد واکنش‌دهنده و افزایش دما و فشار در لوله‌های خروجی گاز می‌گردد. ۳. طراحی کنترلی دارای نقص است: این دستگاه فاقد سیستم‌های ایمنی قابل اعتماد برای جلوگیری از ورود بیش از حد سولفید به برج اکسیداسیون است. (۲) دلایل غیرمستقیم: ۱. سطح کیفی پایین کارکنان فنی و عملیاتی، آگاهی کم از مسائل ایمنی، درک ناکافی از فناوری دستگاه‌ها، و وابستگی بیش از حد به طرف انتقال فناوری؛ این امر منجر می‌شود که در صورت صدور دستورات اشتباه توسط طرف انتقال فناوری، نتوان تصمیمات صحیحی گرفته شود و قوانین عملیاتی نقض گردد. ۲. بررسی پروژه هیچ نقص طراحی در فرآیندها و سیستم‌های کنترل ابزاری را شناسایی نکرد. ۳. مدیریت ایمنی مناسبی وجود ندارد و خطرات ایمنی موجود در تجهیزات، به‌طور مؤثر شناسایی و برطرف نشده‌اند. سوم، اقدامات پیشگیرانه: (الف) انجام فرآیندهای لازم بر روی تجهیزات دی‌متیل سولفوکسید و حفاظت از آن‌ها در محل؛ تدوین طرح‌های فنی دقیق؛ فروش یا انجام اقدامات لازم برای بی‌خطر کردن موادی مانند محلول‌های سولفید، دی‌اکسید نیتروژن، سولفوکسید و سایر مواد موجود در مخازن محلی، همچنین محصولات نهایی و نیمه‌تمام؛ رفع کامل خطرات موجود در تجهیزات؛ و بررسی و بازرسی دقیق نتایج این اقدامات. ۲. اجرای دقیق سیستم مسئولیت‌پذیری در زمینه ایمنی تولید. باید تمامی مقررات و سیستم‌های مربوط به ایمنی کار به طور جامع ایجاد و تقویت شوند؛ مسئولیت‌های ایمنی در تمام سطوح باید تشدید گردد، همچنین باید به طور فعال به شناسایی خطرات پرداخته و فرآیندهای استانداردسازی ایمنی و کیفیت نیز پیشبرده شود. با تلفیق اجرای مدیریت نیمه‌**ی، توانایی اجرایی کارکنان و مدیران را افزایش داده و تمام اقدامات ایمنی را به طور واقعی عملیاتی کرد. (۳) تقویت آموزش و ارتقای سطح آگاهی ایمنی در میان تمام کارکنان، و بهبود مهارت‌های ایمنی. (چهار) تقویت مکانیسم نظارت کارخانه‌ها بر شرکت‌های خصوصی، افزایش فعالیت‌های نظارتی و بازرسی در زمینه ایمنی این شرکت‌ها، ریشه‌کن کردن رفتارهای نادرست در محل کار، و اتخاذ اقدامات قاطع علیه عواملی که خطراتی برای ایمنی تولید و سلامت افراد ایجاد می‌کنند؛ همچنین، ملزم کردن این شرکت‌ها به توقف فعالیت و اصلاح مشکلات موجود. ۵. در مورد پروژه‌های ساخت جدید، بازسازی و گسترش، تمامی روندهای تأییدیه لازم باید مطابق با قوانین، مقررات و دستورالعمل‌های مربوطه انجام شود؛ همچنین، مسئولیت‌های ایمنی مربوط به ساخت پروژه، آزمایش آن و راه‌اندازی نیز باید به طور کامل اجرا شود. ۶. دستور توقف فعالیت تمام تأسیسات تولیدی شیمیایی خصوصی و انجام بازرسی‌های جامع ایمنی صادر شد.