【تحلیل موارد حادثه】۰۸: مطالعه موارد عینی برای یادگیری اقدامات پیشگیرانه در برابر حوادث مربوط به مواد خطرناک

Thread Content

۱. کارکنان باید با قوانین اساسی ایمنی در صنعت شیمیا آشنا باشند. 【مورد حادثه】در تاریخ ۱۶ ژوئیه ۲۰۱۰، لوله‌های انتقال نفت خام در انبار نفت شرکت دالیان پتروچاینا اینترنشنال استوریج اند ترانسپورت، که در منطقه تجاری آزاد شهر دالیان، استان لیائونینگ واقع بود، منفجر شدند. این انفجار باعث آتش‌سوزی گسترده و نشت مقدار زیادی نفت خام شد؛ در نتیجه بخشی از نفت خام، لوله‌ها و تجهیزات آسیب دیدند. همچنین، بخشی از نفت خام نشت کرده و به آب‌های اطراف راه یافت و باعث آلودگی آن‌ها شد. این حادثه منجر به مجروحیت خفیف یک کارگر و ناپدید شدن یک نفر دیگر شد ； در جریان خاموش کردن آتش، یک آتش‌نشان کشته و یکی دیگر به شدت مجروح شد. خسارت مالی مستقیم ناشی از این حادثه، ۲۲٬۳۳۰٫۱۹ میلیون یوان بوده است. دلیل مستقیم حادثه این بود که در حالی که نفتکش تخلیه نفت را متوقف کرده بود، فرآیند سوخت‌گیری ادامه یافت؛ این امر منجر به تجمع موضعی «ماده ضد هیدروژن سولفید» در لوله‌های انتقال نفت شد و واکنش اکسیداسیون شدیدی رخ داد که باعث انفجار لوله‌ها، آتش‌سوزی و نشت نفت خام گردید. نقض «شش قاعده سختگیرانه برای اپراتورها»؛ اجرای دقیق سیستم تحویل و پذیرش شیفت‌ها، انجام بازرسی‌های دوره‌ای به طور دقیق، رعایت دقیق روش‌های عملیاتی و سایر مقررات [مقررات مرتبط پایه] (۱) «۴۱ ممنوعیت در کارخانه‌های شیمیایی»، (۲) «ده مقرره برای تأمین ایمنی تولید در کارخانه‌های شیمیایی (مواد خطرناک)»، (۳) «پنج مقرره برای انجام کارهای ایمن در فضاهای محدود»، (۴) «شش مقرره مربوط به اطلاع‌رسانی درباره خطرات ایمنی تولید در کارخانه‌ها»، (۵) «ده مقرره برای جلوگیری از آتش‌سوزی و انفجار در مناطق مخازن نفت و گاز»، (۶) «پنج مقرره برای جلوگیری از انفجار گرد و غبار در کارخانه‌ها». ۲. پیش از انجام کارهای ویژه مانند کارهایی که نیاز به استفاده از حرارت دارند یا کارهایی در فضاهای محدود، فرد مسئول تصویب باید تحلیل خطرات را با مشارکت افرادی که در انجام کار مشغول هستند، افراد ناظر و سایر افراد مرتبط انجام دهد. 【مورد حادثه】در تاریخ ۲۹ مه ۲۰۱۰، یک شرکت بزرگ صنایع شیمیایی در دهکیانگ هنگام انجام کارهای فرآوری در یک مخزن ذخیره‌سازی آب، به دلیل تحلیل ناکافی و عدم در نظر گرفتن اینکه لوله‌های مربوط به مخزن «ب» به مخزن آب متصل هستند، خطر ورود ماده «ب» به مخزن آب وجود داشت. این امر منجر به انفجار ناگهانی در مخزن آب هنگام انجام کارهای فرآوری شد و باعث مرگ یک نفر و مجروحیت نفر دیگری گردید. درس‌های حادثه: اینکه چگونه مواد ناخواسته می‌توانند وارد مخازن ذخیره‌سازی آب شوند، توسط کارکنان مسئول انجام کارها بهتر از کارکنانی که کارهای خطرناک را انجام می‌دهند یا کسانی که نظارت بر آن‌ها دارند، درک می‌شود. هنگام انجام کارهای پرخطر در یک محل خاص، لازم است تحلیل خطرات با مشارکت کارکنان مسئول و افراد مرتبط با آن کار انجام شود تا بتوان از وقوع حوادث جلوگیری کرد. 【تحلیل دلایل】 دلیل اصلی وقوع حوادث در عملیات‌های ویژه، تحلیل ناکامل خطرات، نظارت ناکافی از سوی افراد مسئول تأیید، و اجرای ناقص اقدامات ایمنی است. تعداد قابل توجهی از شرکت‌ها، در حین انجام کارهای ویژه، عمدتاً بر اساس موارد ایمنی ذکر شده در گواهی‌های انجام کار، اقدامات لازم را انجام می‌دهند. در حالی که اقدامات ایمنی موجود در فرم‌های تأیید ویژه، عمدتاً بر مسائل مشترک تمرکز دارند؛ بنابراین شرکت‌ها برای تحلیل خطرات مربوط به شرایط خاص خود، باید تحلیل دقیقی انجام دهند. در غیر این صورت، تحلیل خطرات ناقص خواهد بود، اقدامات لازم انجام نخواهد شد و منجر به وقوع حوادث خواهد شد. 【اقدامات پیشگیرانه】 در رابطه با شرایط فوق و مشکلات موجود، بهترین راه این است که در مورد کارهای ویژه در موقعیت‌های پرخطر، فرد صاحب مجوز باید کارکنان، افراد مسئول انجام کار و سایر افراد مرتبط را گرد هم آورد تا تحلیلی جامع و هدفمند انجام شود. زیرا کارکنان، خطرات موجود در منطقه خاص کار خود را بهتر از همه می‌شناسند؛ در مورد سایر افراد مرتبط نیز، باید به خطرات ناشی از اتصال لوله‌ها و ارتباطات میان موقعیت‌های کاری توجه کرد تا بتوان از تحلیل ناقص خطرات و عدم اتخاذ اقدامات لازم که منجر به بروز حوادث می‌شود، جلوگیری کرد. ۳. در محل‌های کاری، باید «جدول ریسک‌ها و اقدامات پیشگیرانه» تهیه شده و روی دیوار آویزان گردد؛ کارکنان نیز باید به خوبی با آن آشنا باشند. 【مورد حادثه】در تاریخ ۷ مارس ۲۰۱۶، پس از اتمام فرآیند وارد کردن پنبه در یکی از کارخانه‌های منطقه توسعه شهری، هنگام آماده‌سازی برای وارد کردن محموله بعدی، به دلیل اصطکاک کیسه‌ها با زمین، جرقه‌هایی تولید شد. این جرقه‌ها باعث انتشار مواد خطرناکی مانند تولوئن در هوا شد و منجر به وقوع یک آتش‌سوزی شد که پیامدهای جدی داشت. درس‌های حادثه: کارکنان مسئول، خطر ایجاد جرقه در اثر جابجایی مواد و منفجر شدن مواد خطرناک موجود در محل کار را درک نکرده بودند ； تجمع بیش از حد پودر پنبه در محل، باعث مسدود شدن مسیرهای اضطراری، گسترش آتش‌سوزی و افزایش خطر دشواری در فرار افراد می‌شود ； فرآیند تمیزکردن گرد و غبار در محل، باعث پراکندگی گرد و غبار می‌شود که خطر انفجار آن را ایجاد می‌کند؛ عدم اتخاذ اقدامات مناسب، منجر به وقوع حادثه شده است. 【تحلیل دلایل】 برای اینکه بتوان خطرات مربوط به یک شغل را به‌طور دقیق، جامع و کامل تحلیل کرد و این کار را در سطح تمام کارکنان، از همه جهات و در تمام مراحل انجام داد، لازم است از نظرات مختلف استفاده شود. هر کسی تا حدی خطرات مربوط به شغل خود را دیده، با آن‌ها روبرو شده یا تجربه کرده و اطلاعاتی در این زمینه دارد، اما این اطلاعات کامل نیست. این موضوع مانند لمس فیل توسط فرد نابینا است؛ تنها با تحلیل جامع تمام افراد، جمع‌آوری ایده‌ها و یکپارچه‌سازی آن‌ها، می‌توان جدولی جامع و دقیق از «خطرات شغلی و اقدامات پیشگیرانه» تهیه کرد؛ در غیر این صورت، نمی‌توان به تمام جنبه‌ها توجه کرد. 【اقدامات پیشگیرانه】لازم است افراد مرتبط مانند متخصصان فرآیند، ایمنی، تجهیزات، الکترونیک، همچنین رؤسای کارخانه، سرپرستان گروه‌ها و کارکنان، موارد نامعمول احتمالی در زمینه تجهیزات، کنترل فرآیندها و روند عملیاتی در محل‌های مربوطه و راهکارهای مقابله با آن‌ها را تحلیل کنند. برای هر یک از شرایط احتمالی، اقدامات لازم انجام شده و «جدول ریسک‌ها و اقدامات پیشگیرانه و کنترلی برای هر موقعیت» تهیه گردد. شرکت‌ها، به دلیل محدودیت‌های موجود، می‌توانند از مشاوران تخصصی کمک بگیرند؛ از طریق مشارکت کارکنان و راهنمایی‌های مشاوران و نهادهای نظارتی، می‌توان تمام کارکنان را در جریان فرآیندهای کاری خود، وضعیت عملکرد تجهیزات (از جمله آب، برق، دستگاه‌های اندازه‌گیری و غیره)، نقاط کلیدی کنترل فرآیندهای تولید قرار داد تا بتوانند به خوبی با مشکلات و شرایط اضطراری مختلف برخورد کنند. تنها کارکنان مربوطه باید به طور کامل «جدول ریسک‌ها و اقدامات پیشگیرانه در محل کار» را بیاموزند، آن را در قلب خود جای دهند و در عمل به کار ببرند؛ تنها در این صورت می‌توانند از حالت پیشگیری منفعلانه به پیشگیری فعالانه برسند. ۴. محل انجام کار باید مطابق استانداردها باشد؛ کارکنان باید طبق استانداردها عمل کنند و مدیریت نیز باید بر اساس قوانین عمل نماید. 【مثال حادثه】در تاریخ ۱۶ ژوئیه ۲۰۱۵، در شرکت فناوری شی‌دا در شهر ریزهو، استان شاندونگ، هنگام انجام عملیات منتقل کردن گاز مایع، به دلیل انجام عملیات نادرست، حادثه انفجار رخ داد که پیامدهای منفی زیادی به همراه داشت. درس‌های حادثه: استفاده از روش تزریق آب برای افزایش فشار و تخلیه محتویات مخزن کاملاً ممنوع است؛ همچنین، در شرایط اضطراری، استفاده از لوله‌هایی که به موتورهای سوزاندن منتهی می‌شوند و نصب پلک‌های مسدودکننده روی آن‌ها، نقض قوانین مربوطه محسوب می‌شود. اپراتورها طبق استانداردها عمل نمی‌کنند؛ در فرآیند خاموش کردن دستی سیستم، نباید از آن دور شد و نباید بدون اجازه از محل خود خارج شد ； شیر قطع اضطراری در محل، امکان کنترل خودکار را ندارد ； در زمینه مدیریت، برای رفع تخلفات فوق، نظارت لازم تشدید نشده و پیگیری جدی برای اجرای قوانین صورت نگرفته است. 【تحلیل دلایل】 محل انجام کار باید مطابق استانداردها باشد، کارکنان باید طبق استانداردها عمل کنند و مدیریت نیز باید بر اساس قوانین عمل نماید؛ این‌ها پایه‌ای‌ترین و مهم‌ترین الزامات ایمنی هستند. در حال حاضر، در بسیاری از شرکت‌ها و محل‌های کاری، مشکلات رایجی مانند تلنبار شدن مواد در جاهای نامناسب، مسدود شدن مسیرها، خراب بودن فشارسنج‌های دیگ‌های واکنشی بدون توجه، و منقضی شدن آتش‌نشانی‌ها بدون پرداختن به آن‌ها وجود دارد؛ کارکنان نیز از این مشکلات آگاه نیستند و خطرات ناشی از آن‌ها را درک نمی‌کنند ； در زمینه مدیریت، به دلیل عدم وجود الزامات استاندارد برای مشاغل، اجرای مؤثر آن امکان‌پذیر نیست. در حال حاضر، بزرگترین مشکل در نظارت و مدیریت، عدم وجود سیستم یا مقررات نیست، بلکه کمبود اجرای آن‌هاست. 【اقدامات پیشگیرانه】بدون قوانین، نظم برقرار نمی‌شود؛ شانگ یانگ با برپایی تیرک‌ها، اعتماد را ایجاد کرد و با تمرکز بر اجرا، به نتایج ملموس دست یافت. همین موضوع در زمینه مدیریت ایمنی نیز صادق است؛ تنها با وجود قوانین مشخص و اجرای دقیق آن‌ها، می‌توان جلوی وقوع چنین رویدادهایی را گرفت. «جدول خطرات و اقدامات پیشگیرانه در محل کار»، همان الزامات استاندارد برای محل کار است که باید به طور کامل اجرا شوند. ۵. اجرای دقیق بازرسی‌های خودارزیابی در محل کار، گشت‌زنی توسط گروه‌ها، بررسی‌های کارخانه‌ای و نظارت اداره کل. 【مثال حادثه】حادثه آتش‌سوزی بزرگ ۲۷ ژوئن در منطقه مخازن کارخانه شیمیایی دونگفانگ در پکن، سال ۱۹۹۷؛ در این حادثه، انفجار و آتش‌سوزی بزرگی در منطقه مخازن کارخانه شیمیایی دونگفانگ رخ داد که منجر به مرگ ۹ نفر و مجروحیت ۳۹ نفر شد و خسارت مالی مستقیم آن ۱۱۷ میلیون یوان بود. این یک حادثه بسیار بزرگ و نادر، چه در داخل کشور و چه در خارج از آن، است. هنگام تخلیه دیزل سبک از واگن‌های راه‌آهن به وسیله پمپ‌های نفتی به مخازن ذخیره، به دلیل باز کردن نادرست شیرها توسط اپراتور، دیزل سبک وارد مخزن پر از نافتا A شد؛ این امر منجر به سرریز مقدار زیادی نافتا از دریچه‌های تهویه مخزن شد (حدود ۶۳۷ متر مکعب). نافتا سرریزشده و گازهای مربوط به آن در حین گسترش، با آتش در تماس قرار گرفتند و منجر به انفجار و سوختن اولیه شدند؛ سپس این امر باعث انفجار و سوختن مخازن دیگر مانند مخزن اتیلن در همان منطقه شد. درس‌های حادثه: اگر بررسی‌های خودارزیابانه در محل کار انجام شود، می‌توان مشکلات را به موقع شناسایی کرد؛ همچنین با بازرسی‌های دوره‌ای توسط گروه‌ها نیز می‌توان مشکلات را پیدا کرده و به سرعت آن‌ها را برطرف کرد؛ این کار می‌تواند به جلوگیری مؤثر از وقوع حوادث کمک کند. بسیاری از حوادث مربوط به مواد خطرناک، ناشی از تنبلی در بازرسی‌ها و عدم انجام بازرسی‌های کافی است. 【اقدامات پیشگیرانه】کارکنان هر پست باید به طور مداوم خودارزیابی انجام دهند؛ به‌ویژه در زمان تعویض شیفت‌ها و در مواقع بروز حوادث. اعضای گروه نیز باید به طور مداوم بازرسی کنند تا مشکلات غیرعادی را به موقع شناسایی کرده و آن‌ها را اصلاح نمایند. کارخانه نیز هر هفته بازرسی‌های غیرمنظمی انجام می‌دهد و نتایج این بازرسی‌ها را در چارچوب ارزیابی عملکرد لحاظ می‌کند. شرکت باید از فرآیندهای خودارزیابی کارکنان، بازرسی‌های گروه‌ها و بازرسی‌های کارخانه نظارت کند و در صورت وجود تخلفات، آن‌ها را گزارش دهد. چهار نوع بررسی با یکدیگر ترکیب شده، یکدیگر را نظارت کرده و یکدیگر را تقویت می‌کنند. ۶. بررسی‌های ایمنی باید کمی‌سازی شوند و به ارزیابی مرتبط گردند. 【مثال حادثه】یک کارخانه کوچک خصوصی تولید باتری در چانگشینگ، استانداردهای کمی برای هر پست و هر جزئیات تعیین کرده است؛ به عنوان مثال، در صورت بررسی و مشاهده اینکه سوابق شارژ و تخلیه صحیح و کامل نیستند، برای هر بار ۱۰ یوان جریمه در نظر گرفته می‌شود؛ باتری‌های نامرغوب نیز علامت‌گذاری شده و از میان آن‌ها حذف می‌شوند، و در صورت یافتن یک باتری نامرغوب، ۲۰ یوان جریمه در نظر گرفته می‌شود. این شرکت تولیدکننده باتری، به طور نامنظم هر هفته بازرسی‌های تصادفی انجام می‌دهد؛ نتایج آن را نیز در همان هفته منتشر می‌کند. همچنین، این نتایج با دستمزد کارکنان مرتبط است؛ بنابراین کارکنان دلایل کاهش امتیازات و کم شدن دستمزد خود را می‌دانند و می‌توانند به موقع اشتباهات خود را اصلاح کنند. این امر باعث تغییر رفتار کارکنان از وضعیت منفعلانه به وضعیت فعال و آگاهانه می‌شود؛ در نتیجه، محیط کار تمیز و مرتب می‌ماند، کارکنان طبق استانداردها عمل می‌کنند و مدیریت نیز طبق قوانین عمل می‌کند؛ یعنی یک چرخه مثبت ایجاد می‌شود. 【تحلیل دلایل】 امروزه بسیاری از شرکت‌ها در فرآیند اجرا با مشکلاتی روبرو هستند: اولاً، ارزیابی‌ها به موقع انجام نمی‌شود؛ ارزیابی سالانه صورت می‌گیرد که زمان زیادی طول می‌کشد. پاداش‌ها نیز سالانه داده می‌شوند که باعث کاهش انگیزه و عدم کارایی مناسب می‌گردد ； دوم اینکه ارزیابی کمی نیست و قابلیت اجرایی آن ضعیف است ； سوم اینکه مکانیزم تشویقی ایجاد نشده و انگیزه کارکنان ضعیف است. 【اقدامات پیشگیرانه】بررسی‌ها باید کمی باشند؛ تنها با اندازه‌گیری کمی می‌توان ارزیابی کرد، ارزیابی به پاداش‌ها مرتبط است و تنها در صورت اجرا، این اقدامات مؤثر خواهند بود. تنها در صورتی می‌توان با دقت اقدام کرد که ارزیابی‌ها با اهداف تعیین‌شده همخوانی داشته باشند؛ بنابراین باید جدول «خطرات مربوط به شغل و اقدامات پیشگیرانه»، رعایت استانداردها در محل کار، عملکرد کارکنان مطابق با استانداردها، و اجرای قوانین توسط مدیران، در برنامه ارزیابی‌ها گنجانده شود. بررسی‌های تصادفی هفتگی نیز باید انجام شود تا پاداش‌ها و تنبیهات به موقع اعمال شوند. تنها با پایبندی مداوم می‌توان این اقدامات را به طور کامل اجرا کرد. ۷. تعداد افراد در مشاغل پرخطر به‌طور دقیق کنترل می‌شود تا از وقوع حوادث جدی جلوگیری شود. 【مثال حادثه】در تاریخ ۲۸ نوامبر ۲۰۰۷، در یک کارخانه شیمیایی در نانشون، حادثه انفجار رخ داد که منجر به کشته شدن هر سه نفر مشغول به کار در همان بخش شد؛ این یک حادثه جدی بود. درس حادثه: تعداد زیاد کارکنان در محل کار، یکی از دلایل مهم گسترش حادثه است. 【اقدامات پیشگیرانه】 تلاش کنید تعداد کارکنان در موقعیت‌های پرخطر را کاهش دهید تا احتمال وقوع حوادث جدی کمتر شود. از اقدامات دیگری مانند خودکارسازی یا تشدید بازرسی‌های محل کار استفاده کنید تا به طور مؤثر احتمال وقوع حوادث جدی ناشی از تجمع افراد را کاهش دهید. ۸. کارکنان جدید در مشاغل پرخطر نفوذپذیر و منفجره (از جمله تعمیرات) باید دارای توانایی شناسایی خطرات، انجام عملیات‌ها به شیوه استاندارد و مقابله با موقعیت‌های اضطراری متناسب با آن مشاغل باشند؛ تنها پس از قبولی در ارزیابی‌های جامع، می‌توانند به تنهایی در آن مشاغل فعالیت کنند. 【مورد حادثه】در سال ۲۰۱۴، در یک کارخانه جوهرسازی در ووشینگ، در حین تولید آزمایشی، به دلیل سرعت بالای جریان مواد، الکتریسیته ساکن ایجاد شد و منجر به آتش‌سوزی گردید. درس‌های حاصل از حادثه: کارکنان این شرکت تازه‌کار بودند و از خطرات ناشی از ایجاد الکتریسیته ساکن در اثر قرار دادن مواد با سرعت زیاد و بروز آتش‌سوزی آگاهی نداشتند؛ همچنین روش‌های عملیاتی مناسبی را به کار نبرده بودند. پس از وقوع حادثه، آن‌ها با روش‌های مقابله با شرایط اضطراری آشنا نبودند و این امر منجر به گسترش حادثه شد. 【اقدامات پیشگیرانه】 مهارت‌های شناسایی ریسک‌ها و بررسی و رفع خطرات: آگاهی کامل از خطرات مربوط به شغل و عواملی که باعث آن‌ها می‌شوند، آگاهی از خطرات محیط اطراف و تأثیرات آن بر فرد، درک پیامدهای «سه نقض»، و توانایی برخورد سریع با خطرات شناسایی‌شده، تا از چهار نوع آسیب جلوگیری شود. مهارت‌های عملیاتی استاندارد: آشنایی با رویه‌های صحیح عملیاتی، تسلط بر رویه‌های استفاده از فرآیندهای جدید، تجهیزات جدید، مواد جدید و روش‌های جدید، انجام عملیاتات مطابق با استانداردها، و همچنین آشنایی با روش‌های مقابله با شرایط غیرعادی. مهارت‌های اضطراری: تسلط بر روش‌های مقابله با حوادث، پیشگیری از خطرات برای فرد، فرار از بلایا و روش‌های نجات خود ； آشنایی با نحوه استفاده و نگهداری تجهیزات حفاظت فردی و تجهیزات اضطراری، می‌تواند به مدیریت مؤثر حوادث در مراحل اولیه و حفاظت از ایمنی افراد کمک کند. کارمندان جدید باید آموزش‌های لازم قبل از شروع کار را بگذرانند، دارای توانایی‌های فوق باشند و پس از قبولی در ارزیابی‌های جامع، بتوانند وارد محل کار شوند؛ این کار به منظور جلوگیری مؤثر از وقوع حوادث از ریشه است. ۹. نظارت بر مناطق کلیدی و نقاط خطرناک، کنترل خودکار، اتصالات متقابل، سیستم‌های هشداردهنده و دستگاه‌های قطع، باید در وضعیت سالمی باقی بمانند و تحت کنترل دو نفر قرار گیرند. 【مثال حادثه】انفجار ۴.۲۲ در بخش لجستیک و انبارداری مواد شیمیایی جینگجیانگ، جیانگسو، سال ۲۰۱۶. 【اقدامات پیشگیرانه】 نظارت بر مناطق کلیدی و نقاط خطرناک، سیستم‌های کنترل خودکار، اتصالات متقابل، سیستم‌های هشداردهنده و دستگاه‌های قطع جریان، مطابق با الزامات مربوطه هستند و در وضعیت مناسبی نگهداری می‌شوند؛ این اقدامات امکان پیشگیری مؤثر از وقوع حوادث را قبل از وقوع آن‌ها فراهم می‌کنند و پس از وقوع حادثه نیز امکان کنترل از راه دور را فراهم می‌سازند. از نظر عملیات انسانی، کنترل دونفره برای جلوگیری از خطاهای انسانی اعمال می‌شود؛ به‌ویژه برای پیشگیری مؤثر از وقوع حادثه بزرگ آتش‌سوزی در منطقه مخازن کارخانه شیمیایی دونگفانگ در پکن در تاریخ ۲۷ ژوئن ۱۹۹۷. ۱۰. کارگران خارجی پیش از ورود باید آموزش‌های ایمنی دریافت کنند و در طول فرآیند ساخت‌وساز، نظارت و مدیریت بر آن‌ها باید تقویت شود. 【مثال حادثه】در سال ۲۰۱۲، در یک شرکت در منطقه ووشینگ، شهر هوژو، هنگام استخدام کارگران خارجی برای تمیز کردن مخازن فاضلاب، حادثه مسمومیت در فضاهای با محدودیت وجود داشت که منجر به مرگ ۴ نفر شد. 【تحلیل دلایل】افراد خارجی به دلیل ناآشنایی با خطرات موجود در آن شرکت، مستعد بروز حوادث هستند؛ بسیاری از شرکت‌ها برای جایگزینی مدیریت مناسب، به امضای سندهای مربوط به مسئولیت‌ها تکیه می‌کنند که این امر منجر به وجود خلأهای مدیریتی می‌شود. لذا، ضروری است که به افراد خارجی آموزش‌های ایمنی داده شود تا از خطرات و راهکارهای پیشگیری از آن‌ها آگاه شوند. 【اقدامات پیشگیرانه】کارگران خارجی باید پیش از ورود برای انجام کار، آموزش‌های ایمنی دریافت کنند؛ به‌ویژه در طول فرآیند ساخت‌وساز، نظارت و مدیریت باید تشدید شود تا از وقوع حوادث ناشی از عملکردهای غیراستاندارد جلوگیری گردد.