【تحلیل موارد حادثه】۱۳ چرا نمیتوانم آن شیر را باز کنم؟
Thread Content
در آوریل سال ۲۰۰۴، یک کارخانه تولید پلیوینیل کلراید (PVC) دچار انفجار و آتشسوزی شد که منجر به مرگ ۵ نفر و مجروحیت شدید ۳ نفر دیگر شد. ساختمانهای موجود در منطقه راکتور و یک انبار مجاور، تا حد زیادی تخریب شدند. دود غلیظ ناشی از آتشسوزی به بالای مناطق مسکونی رفت و در نتیجه مقامات دستور تخلیه صادر کردند؛ پس از آن، این کارخانه دیگر بازسازی نشد. کمیته ایمنی شیمیایی و بررسی خطرات ایالات متحده (CSB) در این رابطه گزارش و ویدیویی درباره این حادثه منتشر کرده است. تحقیقات CSB، ریشههای متعددی برای این حادثه شناسایی کرده است؛ از جمله اینکه در طراحی و عملکرد کارخانه، به اشتباهات انسانی احتمالی توجه کافی نشده بود ； هیچ پیگیری و اجرایی برای پیشنهادات اصلاحی مربوط به حوادث قبلی وجود ندارد ； تنها تکیه بر برنامهها برای جلوگیری از حوادث بزرگ ； رویههای پاسخ اضطراری برای مقابله با نشت حجم زیاد مواد قابل اشتعال کافی نیستند، و غیره. چراغ هشدار این شماره بر روی رویدادهای خاصی که منجر به این حادثه شدهاند، تمرکز دارد؛ افرادی که در خط مقدم عملیات یا تعمیرات فعالیت میکنند، میتوانند مانع وقوع این رویدادها شوند. این کارخانه دارای ۲۴ راکتور تولید دستهای پلیوینیل کلراید کاملاً مشابه است؛ در پایان فرآیند تولید دستهای، برای تمیز کردن بخارات سمی و قابل اشتعال موجود در راکتورها، از آب استفاده میشود و سپس آب تمیز شده در کانالهای فاضلاب باز (که در زیر راکتورها قرار دارند) دفع میگردد. این حادثه از تلاش یک اپراتور برای تخلیه آب از یک راکتور که پیشتر شسته شده بود، آغاز شد. اما، این اپراتور به سمت راکتور دیگری رفت — در حالی که آن راکتور در مرحله واکنش بود. مخلوط موجود در راکتور حاوی پلیکلرید وینیل قابل اشتعال است و فشار آن تقریباً ۰.۴۸ MPa است. این اپراتور نتوانست دریچه پنوماتیکی موجود در کف راکتور را باز کند؛ زیرا هنگام وجود فشار در داخل راکتور، سیستم ایمنی مانع از باز شدن دریچه میشود. مردم نتیجه گرفتند که این اپراتور، هوای فشرده موجود در نزدیکی را به شیر وصل کرده و آن را مجبور به باز شدن کرده است؛ در نتیجه، مخلوط واکنشی وارد ساختمان شد و در نهایت بخارات قابل اشتعال موجود در این محلوطه آتش گرفتند. تو چه کاری میتوانی انجام دهی؟ ★اگر سعی کردید یک شیر پنوماتیکی یا الکتریکی را کنترل کنید (باز یا بسته کنید) و آن عمل نکرد، باید متوقف شوید و فکر کنید. شاید دلیل خوبی برای توضیح اینکه چرا شیر کار نمیکند وجود داشته باشد، مثلاً: •شاید این شیر همان شیری نباشد که میخواهید آن را کنترل کنید! •این شیر ممکن است تحت حفاظت سیستم قطع ایمنی باشد و اجازه هیچ عملیاتی را ندهد. •به دلیل کارهای تعمیراتی یا دلایل دیگری که نیاز به جداسازی یا قفل کردن تجهیزات را ایجاد میکند، ممکن است شیرها قفل شوند یا منبع تغذیه قطع گردد. ★اگر دریچه بهدرستی کنترل نمیشود، هرگز اجرایکننده را به منبع هوا یا سایر نوع منابع انرژی متصل نکنید تا مجبوراً دریچه را به کار بیندازید. ★اگر شیر باز نمیشود و مسیر انحرافی وجود دارد، برای ایجاد و حفظ جریان از مسیر انحرافی استفاده نکنید، مگر اینکه دلیل عدم باز شدن شیر را کاملاً درک کرده باشید. ★اگر نتوانستید از یک شیر کنترل کنید، باید با مدیران و مهندسان تماس بگیرید تا در درک دلایل عدم عملکرد شیر به شما کمک کنند. تا زمانی که دلیل آن مشخص نشد، هیچ اقدامی انجام ندهید. ★اگر نتوانید از یک دستگاه استفاده کنید، مثلاً نتوانید یک پمپ یا میکسر را راهاندازی یا خاموش کنید، یا نتوانید هیچ دستگاه دیگری را به کار ببرید، باید با رویکرد فوق دلیل آن را بررسی کنید؛ در هیچ شرایطی نباید دستگاه را به زور کار کنید. ★لطفاً ویدیو مربوط به این حادثه را تماشا کنید تا از تمام دلایل ریشهای و درسهای آن آگاه شوید. “هیچ شیری را که نمیتوان باز کرد، به زور باز نکنید – باید دلیل عدم باز شدن آن را پیدا کنید!
پیشنهاد خوبی است! چیزهایی شبیه کارگاه خیلی زیاد هستند
امنیت نمیتواند صرفاً به مسئولیتپذیری بستگی داشته باشد؛ بلکه نیاز به استفاده از عقل نیز هست. تنها با ترکیب هر دو میتوان کارهای مربوط به امنیت را به خوبی انجام داد.
به طور دقیق مطابق با دستورالعملها عمل کرده و یادداشتهای لازم را تهیه کنید； قبل از انجام مرحله بعدی، لازم است سوابق عملیات را دوباره بررسی کرده و پس از تأیید صحت آنها، عملیات را انجام دهید.
بررسیهای خارجی واقعی هستند؛ میتوانند از تکرار اشتباهات جلوگیری کنند و با انتشار آنها، دیگران را نسبت به آنها هشدار دهند. در کشور باید به خوبی یاد بگیریم*، نباید هر وقت شد مردم را دستگیر کرد؛ باید به ریشه مشکل پرداخت.
بسیار راهنماییکننده است! تحلیلی دقیق؛ همگان میتوانند از طریق آن چیزهای اساسی یاد بگیرند! پیشنهاد میشود یک نام خوب انتخاب کرده، آن را به صورت مجموعهای درآورید و همزمان در ویچات و فرومها تبلیغ کنید! ! !
تواناییهای کاری کارمندان کافی نیست یا هنگام کار حواسشان پرت میشود. در شرکت ما نیز یک حادثه مشابه رخ داد؛ کارمندی مأمور شد تا شیر تخلیه آب را در یک واحد تولیدی که دیگر در حال کار نبود، باز کند. اما او به جای آن، به سرعت به واحد تولیدی که در حال کار بود رفت و شیر تخلیه آب آنجا را باز کرد؛ در نتیجه، تجهیزات متوقف شدند.
عملیات تولید شیمیایی باید با دقت و ظرافت انجام شود! مسئولیتپذیری بسیار مهم است! عملیات نمیتواند صرفاً با اجرای دستورات انجام شود!