【تحلیل موارد حادثه】حادثه برخورد جسم توسط پیمانکار یک شرکت، ۱ کشته

Thread Content

خلاقیت اصلی: ۱۰-۱۰-۲۰۱۶، «امنیت گروه‌های کاری». در تاریخ ۱۸ ژوئن ۲۰۱۵، یک پیمانکار شرکت مذکور هنگام تخریب سازه‌های فلزی پلتفرم کاری به ارتفاع ۱۳ متر در یک پروژه بازسازی و بازیابی گوگرد، متحمل شکستن تیرهای سازه شد؛ این تیرها به زمین سقوط کرده و یکی از ناظران پیمانکار را مجروح کردند. علیرغم تلاش‌های انجام شده برای نجات او، او جان خود را از دست داد. روند حادثه: در ساعت ۱۳:۳۰ روز ۱۸ ژوئن ۲۰۱۵، لیو، معاون تیم ساختمانی یک شرکت، همراه با ۷ نفر از کارگران از جمله چن و شانگ، مشغول تخریب سازه‌های فلزی پلتفرم کاری ۱۳ متری پروژه بازیابی گوگرد بودند. از این تعداد، ۵ نفر مسئول تخریب تیرهای فلزی بودند، ۲ نفر در سکوی کاری ۱۳ متری مسئول دریافت تیرها بودند و آقای لیو مسئول نظارت بر ایمنی در محل بود. حدود ساعت ۱۵:۲۰، آقای لیو متوجه شد که کارگری به نام آقای سای در منطقه تجهیزات تولید گوگرد ایستاده است؛ بنابراین نزد او رفت و به او یادآوری کرد: «سکوهای بالایی در حال تخریب هستند، ورود به این منطقه ممنوع است؛ لطفاً به ایمنی خود توجه کنید.» در آن لحظه، چن و شانگ مشغول جدا کردن یک تیر نردبان با طول ۶ متر بودند؛ این تیر در فاصله ۱۷ متری از سطح زمین و در جهت شرق-غرب قرار داشت. پس از برداشتن قفل‌های موجود در دو طرف تیر، چن تیر را از سمت غرب بیرون کشید؛ شانگ نیز از سمت دیگر به آن کمک می‌کرد. وقتی چن تیر را حدود ۳ متر به سمت غرب کشید، شانگ تیر را رها کرد؛ در نتیجه تیر به سمت غرب کج شد و از سمت غرب سکوی کاری به ارتفاع ۱۳ متر سقوط کرد. چن بلافاصله از لیو که در پایین سکو بود، کمک خواست؛ اما به دلیل صدای بلند موجود در محل، لیو نتوانست صدای چن را بشنود. تیر مستقیماً به زیر شانه راست لیو برخورد کرد و لیو بلافاصله روی زمین افتاد. آقای سای بلافاصله از مسئولان امنیتی حاضر کمک خواست و در عین حال با پلیس تماس گرفت. پس از رسیدن آمبولانس، آقای لیو به بیمارستان منتقل شد؛ اما علیرغم تلاش‌های انجام شده برای نجات جانش، در ساعت ۱۶:۲۰ جان باخت. تحلیل علل حادثه: علت مستقیم، اشتباه در همکاری کارگران در حین جدا کردن تیرهای نرده‌های حفاظتی در سکوی کاری ۱۳ متری بود؛ در نتیجه، تیرهای نرده‌ها از دست کارگران افتادند و به افرادی که در زمین حضور داشتند برخورد کردند و منجر به مرگ آن‌ها شد. دلایل غیرمستقیم: (۱) پیمانکار اجرایی، طرح اجرایی ویژه‌ای برای تخریب نرده‌های حمایتی تهیه نکرده است؛ قبل از تخریب، توضیحات فنی مربوط به ایمنی ارائه نشده و در محل تخریب، فردی مسئول فرماندهی وجود ندارد. «طرح اجرایی بازیابی گوگرد و تغییر ساختار، با ظرفیت ۱۰۰ هزار تن در سال» که تدوین شده است، اگرچه شامل الزامات مربوط به «برداشتن نرده‌های حمایتی» نیز می‌باشد، اما با مقررات استانداردهای ساخت‌وساز شرکت مادر در تضاد است؛ زیرا طرح اجرایی جداگانه‌ای برای برداشتن نرده‌های حمایتی تهیه نشده است ； پیش از تخریب، بر اساس نتایج بررسی خطرات ایمنی در محل کار، آموزش‌های فنی ایمنی ارائه نشد ； هنگامی که چند نفر در محل کار می‌کنند (۵ نفر به طور همزمان در محل فعالیت دارند)، فردی مسئول برای فرماندهی یکپارچه در سطح کار تعیین نشده است. (۲) بخش پروژه واحد اجرایی، در زمینه شناسایی و کنترل ریسک‌ها دارای نواقصی است. رئیس پروژه و کارگران، خطر لغزش عمودهای نردبان‌های فلزی به سمت دوردست را تشخیص ندادند و منطقه هشداری گسترده‌تری ایجاد نکردند ； در مجوز کار در ارتفاع، خطرات سقوط از ارتفاع و برخورد با اشیاء شناسایی شده است، اما اقدامات پیشگیرانه مؤثری انجام نشده است. (۳) نظارت مناسب از سوی بخش مدیریت پروژه مالک و واحد ناظر وجود ندارد. بخش مدیریت پروژه و ناظران، بررسی تخصصی «طرح اجرایی بازیابی گوگرد و بازسازی سازه‌های فلزی با ظرفیت ۱۰۰ هزار تن در سال» تهیه‌شده توسط پیمانکار را به‌دقت انجام ندادند؛ در این بررسی، الزام لازم برای تهیه طرح اجرایی جداگانه برای تخریب این سازه‌ها توسط پیمانکار مشخص نشد ； هیچ نظارتی برای وادار کردن پیمانکاران به اجرای اقدامات محافظتی لازم متناسب با شرایط واقعی وجود ندارد ； مدیران محلی واحد نظارت، در زمان وقوع حادثه در محل حضور نداشتند و نظارت لازم انجام نشد ； کارکنان نظارت بر HSE در پروژه، نظارت، بازرسی و مدیریت مناسبی بر اقدامات پیشگیرانه علیه خطرات سقوط از ارتفاع و برخورد با اجسام در فرآیند تخریب سازه‌های فلزی، انجام نداده‌اند. درس‌های حاصل از حوادث (۱): رعایت دقیق الزامات استاندارد فنی ایمنی نرده‌های فلزی مورد استفاده در ساخت‌وساز، مطابق استاندارد JGJ130-2011؛ همچنین بررسی، تأیید و تدوین دقیق طرح‌ها. برای برداشتن سکوهای فلزی، باید یک طرح اجرایی ویژه تدوین شود؛ پیش از برداشتن، سکوها به طور کامل بررسی می‌شوند و بر اساس نتایج بررسی، ترتیبات و اقدامات لازم برای برداشتن سکوها در آن طرح اصلاح می‌گردد. افراد بررسی‌کننده نیز با دقت و به صورت حرفه‌ای این طرح را بررسی می‌کنند؛ همچنین، هنگام انجام عملیات برداشتن، باید فردی مسئول تعیین شود تا فرآیند را هدایت کند. (۲) تشخیص ریسک‌ها پیش از نصب و برداشتن سازه‌های فلزی را تقویت کرده و اقدامات کنترل ریسک را به طور جدی اجرا نمود. قبل از شروع کارهای نصب و برداشتن سکوها، باید کل فرآیند کار مورد ارزیابی دقیق از نظر ریسک‌ها قرار گیرد. بر اساس نتایج تحلیل ریسک‌ها، باید اقدامات لازم برای جلوگیری از سقوط اشیاء از ارتفاعات اجرا شود؛ همچنین باید محدوده‌های خطر در نظر گرفته شده، حصارها و علائم هشداردهنده در زمین نصب گردد و افراد ویژه‌ای برای نگهبانی در آنجا مستقر شوند تا ورود افراد به آن منطقه ممنوع گردد. (۳) تقویت توضیحات فنی ایمنی پیش از انجام کار. قبل از انجام عملیات تخریب، بر اساس تحلیل ریسک‌ها، اطلاعات مربوط به محتوای کار، ریسک‌های مرتبط با آن، اقدامات کنترلی و روش‌های مقابله با شرایط اضطراری، به کارگران حاضر در محل ارائه می‌شود. (۴) اجرای تدریجی سیستم مسئولیت‌پذیری در زمینه ایمنی کار. مدیران و رهبران باید الگو باشند، پیشگام عمل کنند، در انجام کارها رهبری نمایند، استانداردهای مدیریتی را رعایت کنند و در مورد فعالیت‌های پرخطر، شخصاً نظارت داشته باشند تا از کنترل همواره خطرات اطمینان حاصل شود. (۵) تقویت بیشتر مدیریت رفتار کارکنان در محل تعمیرات. باید نظارت بر ایمنی در مراحل عملیات مستقیم را بیشتر تقویت کرد، اقداماتی مانند «نظارت دوگانه» را به طور جدی اجرا کرد، ارزیابی‌های مربوط به ریسک‌ها و اقدامات پیشگیرانه را انجام داد، تا رفتارهای ناایمن انسان‌ها به خوبی کنترل شود ； هنگام برنامه‌ریزی کار، باید به ترکیب کارکنان تازه‌وارد و باتجربه توجه کرد، از نقش راهنمایی و مشاوره کارکنان باتجربه و مزایای تجربی آن‌ها به خوبی استفاده کرد، و از طریق نظارت متقابل و یادآوری یکدیگر، از ایمنی افراد اطمینان حاصل شود.