【تحلیل موارد حادثه】حادثه کشته و زخمی شدن کارکنان در حین تعمیر پمپ روغن انبساطی یک واحد کاتالیستی در یک شرکت پتروشیمی

Thread Content

حادثه کشته و مجروح شدن کارکنان در حین تعمیر پمپ روغن انباشت در یک تأسیسات پتروشیمی | مثال اصلی، ۲۰-۱۰-۲۰، «امنیت گروه‌های کاری»، امنیت گروه‌های کاری، روند حادثه: در تاریخ ۲۷ ژوئیه ۱۹۹۸، گروه ششم فرزندکاران کارگاه تعمیرات یک تأسیسات پتروشیمی، مأموریت تعمیرات را دریافت کرد؛ بعدازظهر روز ۳۱ ژوئیه، وانگ×× از این گروه، همراه با دای×× و لی××، به سالن پمپ‌های خنک‌کننده هوایی رفت تا پیچ‌های درپوش بزرگ پمپ روغن انباشت را باز کنند. پس از باز کردن پیچ‌ها، دای×× به سمت پنجره شرقی رفت، لی×× به سمت پنجره جنوبی رفت، و سپس وانگ××، جی×× و ۲ نفر از کارگران بالابر، بدنه پمپ که پیچ‌هایش باز شده بود را تخریب کردند. حدود ساعت ۱۶:۰۵، هنگامی که بدنه پمپ از داخل محفظه آن بیرون کشیده شد، مقدار زیادی روغن متراکم (عمدتاً هیدروکربن‌های مایع و بنزین) از محفظه پمپ پاشید و باعث شد بدنه پمپ که وزن آن حدود ۷۱ کیلوگرم بود، به سمت جانبی به فاصله ۱.۴ متری محفظه پمپ پرتاب شود؛ این امر منجر به افتادن ۴ کارگری شد که در دو طرف پمپ کار می‌کردند. در یک لحظه، اتاق پمپاژ در میان مه سفید فرو رفت؛ دای×× و لی×× که کنار پنجره ایستاده بودند، در را باز کردند و از اتاق پمپاژ خارج شدند. پس از فرار، او وضعیت را به یه‌××، جوشکاری که بیرون از اتاق پمپاژ بود، گفت؛ یه‌×× بلافاصله به اتاق عملیات کاتالیزیک بخش اول تصفیه نفت دوید تا هشدار دهد. جانگ ××، رئیس گروه کاتالیزوری شماره دو که تازه مسئولیت را بر عهده گرفته بود، پس از دریافت خبر، به سرعت به محل وقوع حادثه دوید. او متوجه نشت مقدار زیاد گاز مایع در اتاق پمپ‌های خنک‌کننده هوا شد؛ سپس به اتاق کنترل بازگشت، دستگاه تنفس هوایی را برداشت و پس از استفاده از آن، وارد اتاق پمپ‌های خنک‌کننده هوا شد. او متوجه شد که پمپ شماره ۳ از سمت جنوب در حال نشت گاز است؛ بنابراین با دست دریچه ورودی پمپ را بست. جانگ ×× به همراه وانگ ××، کارشناس ایمنی بخش تصفیه نفت که دیرتر رسید، و مقامات مربوطه، به طور فعال در سازماندهی عملیات نجات مشارکت کردند. ۴ نفر اول که مورد ضربه قرار گرفتند، به دلیل عدم موفقیت در امدادرسانی، بر اثر مسمومیت و خفگی جان باختند و خسارت مالی مستقیم ۳۹۰٬۴۰۰ یوان بود. تحلیل علل حادثه (۱): تعمیرکاران، تجهیزات تعمیراتی را از سیستم دستگاه‌های تولیدی جدا نکردند، اقدامات ایمنی لازم را انجام ندادند و هیچ بررسی‌ای از محل حادثه انجام ندادند؛ در نتیجه، به طور ناشیانه کار تعمیرات را آغاز کردند که منجر به وقوع حادثه شد. (۲) پیش از تعمیرات، در شرایطی که مدیران بخش فرآوری نفت دستور قطع برق پمپ، جداسازی سیستم تجهیزات، تخلیه کامل روغن متراکم در لوله‌ها و بازرسی حضوری توسط کارشناسان ایمنی صادر نشده بود، کارشناس ایمنی بخش فرآوری نفت به تنهایی و بدون اختیار، «مجوز اجرای ایمن کار (تخریب)» را صادر کرد؛ این موضوع علت اصلی حادثه بود. (۳) فضای اتاق پمپاژ باریک و تهویه آن مناسب نیست ； یک فورکلیفت در ورودی اتاق پمپاژ مانع راه شده است که باعث مسدود شدن مسیرهای اتاق پمپاژ شده و این امر مانعی بر سر راه فرار کارکنان و عملیات نجات ایجاد کرده است. درس‌های حادثه (۱): تعمیرات تجهیزات باید با دقت مطابق «سیستم تعمیرات تجهیزات» انجام شود. واحدهای تولید و واحدهای تعمیرات باید کارها را با یکدیگر منتقل کنند؛ تنها در صورتی می‌توان به تعمیرات پرداخت که شرایط کاملاً مشخص شده و تمام اقدامات ایمنی انجام گرفته باشد. (۲) در مکان‌هایی که مواد خطرناک وجود دارد و فضا باریک و تهویه مناسبی ندارد، هنگام انجام کارهای تعمیراتی، باید اقدامات تقویتی برای تهویه الزامی شود. در مکان‌هایی که در آن‌ها خطر آتش‌سوزی و انفجار وجود دارد، باید اقدامات ایمنی علیه انفجار نیز ان مسیرهای محل کار باید کاملاً باز باشند. (۳) این حادثه همچنین نقص‌های موجود در مدیریت «مجوزهای تعمیر و نگهداری» در آن کارخانه را آشکار کرد؛ همچنین نشان داد که برخی از کارگران، از جمله مدیران و کارکنان ایمنی سطح پایین، دارای آگاهی کافی در زمینه ایمنی و مهارت‌های فنی لازم نیستند و مسئولیت‌پذیری ضعیفی دارند. لازم است آموزش‌های بیشتری برای آن‌ها ارائه شود و کسانی که در آزمون‌های آموزشی قبول نشوند، اجازه کار نخواهند داشت.