【تحلیل موارد حادثه】حادثه مسمومیت و خفگی در شرکت «هونگشون»، تولیدکننده مواد شیمیایی، در شهرستان وی، استان هبئی، مورخ ۲۹ مارس
Thread Content
۱. بررسی و تحلیل حادثه (الف) خلاصهای از حادثه۱. معرفی کوتاه حادثه
حدود ساعت ۸ صبح روز ۲۹ مارس ۲۰۱۳، شرکت «هونگشون برای مواد شیمیایی» در شهرستان وی، هنگام رفع مشکل انسداد لولههای تقطیر دیسولفید کربن، دچار حادثه مسمومیت و خفگی شد؛ در نتیجه ۳ نفر جان باختند و ۲ نفر دچار آسیبهای جزئی شدند. خسارت مالی مستقیم حدود ۲ میلیون یوان بود. ۲. تحلیل علل: (۱) علت مستقیم: کارگر مسئول کوره، آقای سون، پس از کشف مسدود شدن لولهها، به موقع به مدیریت کارخانه گزارش نداد؛ بدون اتخاذ هیچ اقدام احتیاطی، خودسرانه دریچههای مسدودکننده لولههای حاوی گازهای سمی را بایندازد و شروع به باز کردن لولهها کرد. این اقدام منجر به نشت گسترده گازهای هیدروژن سولفید و دیسولفید کربن شد؛ استنشاق این گازهای سمی باعث مسمومیت و بیهوشی او شد و او در استخر افتاد. این همان علت مستقیم وقوع حادثه بود ； جو، گو، ژانگ و یائو هیچ اقدام احتیاطیای انجام ندادند و به طور ناشیانه سعی کردند کمک کنند؛ در نتیجه، همگی مسموم شده و بیهوش شدند که باعث گسترش حادثه شد. (۲) دلایل غیرمستقیم: ① شرکت هونگشون برای مواد شیمیایی، وایشیان، رویه ثبتنام لازم را انجام نداده و به صورت غیرقانونی تولید انجام داده است. ②آگاهی کارکنان شرکت «هونگشون برای مواد شیمیایی» در شهرستان وی، ضعیف است و آنها فاقد حداقل دانش تخصصی و توانایی لازم برای محافظت از خود هستند. ③شهرستان یالی، در شهرستان وی، مسئولیت نظارت بر ایمنی تولید را به درستی اجرا نکرده است. ④اداره نظارت بر ایمنی شهرستان وی، وظایف خود در زمینه نظارت جامع بر ایمنی فعالیتهای شرکتهای پرخطر را به درستی اجرا نکرده است. (۲) اطلاعات پایه: ۱. اطلاعات مربوط به واحدهای درگیر در حادثه: شرکت «هونگشون برای مواد شیمیایی»، در تاریخ ۹ اکتبر سال ۲۰۰۵، در اداره بازرسی و اداری شهرستان وی ثبتنام کرد. آدرس: در فاصله ۲۸۰ کیلومتری خط نینگوی، شهرستان وی (سمت شرق جاده) ； نماینده قانونی: فردی به نام «رن» (در سال ۲۰۰۸ به «ژانگ» تغییر کرد) ； سرمایه ثبتشده: پانصد هزار یوان ； نوع شرکت: شرکت با مسئولیت محدود. این شرکت در تاریخ ۲۹ ژوئن ۲۰۰۶، گواهی «اجازه کار ایمن» را که با شماره (جی) WH آنشوژنگ زی ۰۴۰۱۵۹ از سوی اداره نظارت بر ایمنی تولید استان هبئی صادر شده بود، دریافت کرد. حوزه فعالیت: تولید و فروش زغال چوب و دیسولفید کربن. پس از اتمام مهلت گواهینامه ایمنی تولید مواد خطرناک این شرکت در تاریخ ۲۸ ژوئن ۲۰۰۹، شرکت به فاصله ۲۸۰ کیلومتری خط نینگوی در شهرستان وی، در سمت غرب جاده، منتقل شد تا در آنجا بازسازی شود. در تاریخ ۱۹ نوامبر ۲۰۰۹، حوزه فعالیت این شرکت از تولید و فروش زغال چوب و دیسولفید کربن، به فروش زغال چوب تغییر کرد. این شرکت در حال حاضر ۲۱ کارمند دارد و ظرفیت تولید کربن دیسولفید آن ۵۰۰۰ تن در سال است. در تاریخ ۱ سپتامبر ۲۰۱۰، اداره نظارت بر ایمنی شهر هاندان، با صدور «گواهی مجوز ایمنی برای پروژههای مربوط به مواد خطرناک» (شماره ۵۹)، درخواست این شرکت برای بررسی ایمنی پروژه تولید ۵۰۰۰ تن در سال دیسولفید کربن را تأیید کرد و موافقت خود را برای ساخت این پروژه اعلام نمود ； در تاریخ ۲۸ سپتامبر ۲۰۱۰، اداره نظارت بر ایمنی شهر هاندان، با صدور «گواهی مجوز ایمنی برای پروژههای مربوط به مواد خطرناک» (شماره ۷۴)، طرح تجهیزات ایمنی مربوط به پروژه تولید ۵۰۰۰ تن کربن دیسولفید در سال را برای این شرکت تأیید کرد ； در تاریخ ۲۹ اکتبر ۲۰۱۰، این شرکت طبق مقررات، کارشناسانی را برای بررسی طرح تولید آزمایشی گرد هم آورد و گروه کارشناسان نظرات خود را درباره این طرح ارائه دادند. اما این شرکت، طبق مقررات، روند ثبت طرح تولید آزمایشی خود را نزد ادارات نظارت بر ایمنی در سطح شهرستان و شهر انجام نداد؛ همچنین اداره نظارت بر ایمنی شهرستان وی نیز موافقت خود را برای تولید آزمایشی این شرکت نداد. (۳) توالی زمانی وقوع حادثه: توضیحات مربوط به تاریخ و زمان: صبح روز ۲۹ مارس، لولهای بین سومین دستگاه گازگیر در خط تولید شمالی و خنککن دیسولفید کربن، مسدود شد. در ساعت ۸:۰۰ روز ۲۹ مارس، کارگر مسئول کار با بخاری به نام سون، به دیواره مخزن خنککننده صعود کرد (در ارتفاع حدود ۱.۶ متری از سطح زمین و با عمق آب حدود ۲ متر) تا مسیر لولههای مسدود شده را باز کند. گازهای سمی نشت کرده از لولهها باعث مسمومیت و بیهوشی سون شد و او در مخزن خنککننده افتاد. تکنسین به نام ژانگ و کارگر مسئول کار با بخاری به نام ژو، پس از مشاهده سقوط سون در آب، در حالی که برای کمک فراخوان میدادند، هیچ اقدام ایمنیای برای نجات او انجام ندادند. جو مسموم شد و بیهوش شد؛ سپس در استخر خنککننده فرعی که در مقابل استخر اصلی قرار داشت، افتاد. ژانگ پس از احساس وجود گازهای سمی، از کنار استخر خنککننده فرار کرد؛ او نیز مسموم شد و در جادهی مقابل استخر خنککننده بیهوش شد، اما بعداً دوباره به هوش آمد. جیاگونگ جیانگ، پس از متوجه شدن به مسمومیت سه نفر، برای کمک فریاد زد. در آن زمان، مدیر دفتر به نام «جانگ» و کارگرانی که مشغول تخلیه زغال بودند و نامهایشان «گو» و «یائو» بود، پس از شنیدن فراخوان، یکی پس از دیگری به محل حادثه رفتند تا کمک کنند. زانگ، گو و یائو نیز هنگام رفتن برای نجات، هیچ اقدامی برای محافظت از خود انجام ندادند و همگی بر اثر مسمومیت بیهوش شدند. گو و ژانگ در مخزن خنککننده کوچک افتادند؛ یائو نیز در مسیر عملیات افزودن سولفور افتاد، اما در حالت بیهوشی خودش از آنجا بیرون آمد؛ بار دوم نیز در جاده سمت شمال مخزن بیهوش شد. افرادی مانند «رن» که با شنیدن خبر برای کمک آمده بودند، «ژانگ» را از درون استخر بیرون کشیدند و او و «یائو» را فوراً برای درمان به بیمارستان منتقل کردند. (۴) وضعیت خسارات ناشی از حادثه: این حادثه منجر به مرگ ۳ نفر و آسیبدیدگی خفیف ۲ نفر شده است؛ همچنین، خسارات اقتصادی مستقیم تقریباً ۲ میلیون یوان بوده است. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg شکل ۱: تصویر محل حادثه (الف)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg شکل ۲: تصویر محل حادثه (ب)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg شکل ۳: تصویر محل حادثه (ج)
(پنج) تحلیل علل حادثه:
۱. تحلیل علت مستقیم: کارگر مسئول کار با اجاق، پس از کشف مسدود شدن لولهها، به موقع اطلاعات را به مدیریت کارخانه منتقل نکرد؛ بدون اینکه هیچ اقدام احتیاطی انجام دهد، خودسرانه دریچههای مربوط به لولههای حاوی گازهای سمی را باخاک باز کرد و سعی کرد لولههای مسدود شده را باز کند. این کار منجر به نشت گسترده گازهای هیدروژن سولفید و دیسولفید کربن شد؛ استنشاق این گازهای سمی باعث مسمومیت و بیهوشی فرد شد و او در آب افتاد. این همان علت مستقیم وقوع حادثه بود ； جو، گو، ژانگ و یائو هیچ اقدام احتیاطیای انجام ندادند و به طور ناشیانه سعی کردند کمک کنند؛ در نتیجه، همگی مسموم شده و بیهوش شدند که باعث گسترش حادثه شد. ۲. تحلیل دلایل غیرمستقیم: ① شرکت هونگشون برای مواد شیمیایی، وایشیان، رویه ثبتنام لازم را انجام نداده و به طور غیرقانونی فعالیت تولیدی خود را انجام داده است. ②آگاهی کارکنان شرکت «هونگشون برای مواد شیمیایی» در شهرستان وی، ضعیف است و آنها فاقد حداقل دانش تخصصی و توانایی لازم برای محافظت از خود هستند. ③شهرستان یالی، در شهرستان وی، مسئولیت نظارت بر ایمنی تولید را به درستی اجرا نکرده است. ④اداره نظارت بر ایمنی شهرستان وی، وظایف خود در زمینه نظارت جامع بر ایمنی فعالیتهای شرکتهای پرخطر را به درستی اجرا نکرده است. دوم، پس از رسیدن تیم آتشنشانی برای مقابله با حوادث به محل، گو، سون و ژو را از درون استخر نجات دادند. سون، ژو و گووو یکی پس از دیگری جان خود را از دست دادند؛ ژانگ و یائو نیز در بیمارستان تحت درمان هستند. در این حادثه، در مجموع ۳ نفر کشته و ۲ نفر دچار آسیبهای جزئی شدند. سوم، تأملات و پیشنهادات: (الف) تمامی شرکتهایی که در منطقه ویشیان در زمینه مواد خطرناک فعالیت میکنند، باید مسئولیت اصلی خود را در زمینه ایمنی تولید به طور کامل اجرا کنند و هرگونه ساختوساز بدون مجوز یا فعالیت تولیدی بدون گواهینامه را کاملاً ممنوع کنند. ۲. باید آموزشهای مربوط به ایمنی کارکنان را به طور جدی تقویت کرد و همواره آگاهی آنها از مسائل ایمنی و تواناییهایشان در محافظت از خود و نجات خود را ارتقا داد. (۳) کمیتههای حزب در سطوح شهرستان و روستای ویشیان، باید مسئولیت اصلی نظارت بر ایمنی کسبوکارها را به طور جدی اجرا کنند و آگاهی خود را نسبت به اهمیت و جدیت کارهای مربوط به ایمنی تولید، مدام افزایش دهند. باید درسهای این حادثه را به خوبی درک کرد، از آن برای جلوگیری از بروز حوادث مشابه استفاده نمود و به طور قاطع از سیاست «امنیت در تولید، پیشگیری در اولویت، مدیریت جامع» پیروی کرد؛ همچنین باید کارهای مربوط به امنیت تولید را به خوبی انجام داد تا از امنیت مردم و اموالشان محافظت شود. (۴) کل شهر باید به اجرای جدی عملیات ویژه «مبارزه با فعالیتهای غیرقانونی در حوزه مواد خطرناک» ادامه دهد و اقدامات تولید غیرقانونی و مخالف قوانین را به شدت پیگیری کند. در قبال فعالیتهای تولیدی غیرقانونی و مخالف قوانین، باید طبق قوانین و مقررات عمل کرد؛ آنچه باید متوقف شود، باید قطعاً متوقف گردد، آنچه باید تعطیل شود، باید فوراً تعطیل شود، و آنچه باید مجازات شود، باید با بالاترین میزان مجازات مواجه شود. برای ایجاد نیروی مشترک، نظارت دقیق انجام شود تا از بازگشت وضعیت جلوگیری گردد.
این دستگاه واقعاً ساده به نظر میرسد؛ انگار یک کارگاه کوچک است و دستگاههایش بسیار فرسوده شدهاند. کارکنان خط مقدم، تکنسینها و مدیران، هیچ آمادگیای برای امدادرسانی فوری در هنگام وقوع حوادث نداشتند؛ اقدامات ناشیانه آنها منجر به گسترش حادثه شد.
علل غیرمستقیم: ۱. آگاهی کم کارکنان از مسائل ایمنی； نباید مسئولیت علت باشد: لازم است بررسی شود که آیا شرکت آموزشهای لازم سطح سوم را برای افراد مربوطه ارائه داده است یا خیر ； ۲. همانطور که از تصویر مشخص است، شرکت در وضعیت نامنظم و کثیفی قرار دارد؛ این امر نشاندهنده کاستیهای جدی در سیستم مدیریت ایمنی آن شرکت است ； ۳. با توجه به اقدامات ناشیانه کارکنان برای نجات و رفع مسدودیتها، مشخص است که شرکت هیچ برنامه اضطراری یا استانداردهایی برای مقابله با شرایط خاص ندارد؛ (در واقع، کارکنان حتی روشهای لازم برای مقابله با چنین شرایطی را نیز بلد نیستند).
در کارهای پرخطر، حتماً باید اقدامات حفاظت فردی رعایت شود و ماسکهای ضدگاز مناسب به درستی استفاده گردد
آموزشهای ایمنی کافی نیست، برای درآمدسازی عجله میشود و جان کارگران فراموش میشود.
نخستین مورد، کارکنان عادی و حتی تعمیرکاران هستند که آگاهی کمی از مسائل ایمنی دارند. صرفنظر از اینکه آیا آموزش لازم را در شرکت دریافت کردهاند یا نه، برای انجام کار به خوبی، باید خطرات مربوط به تجهیزات یا محل کار را به خوبی شناسایی کنند؛ این کار نشاندهنده بیمسئولیتی نسبت به خودشان است. دوم این است که آموزشهای شرکت کافی نیست. سربازی وجود ندارد که نتوان آموزش داد، تنها ژنرالهای تنبل هستند. آگاهی مربوط به امنیت در شرکتها به اندازه کافی تقویت نشده، آموزشهای مربوط به برنامههای اضطراری نیز مناسب نیست؛ یا در برخی شرکتها اصلاً چنین چیزهایی وجود ندارد. سومین مورد، اجرای سیستم مسئولیتپذیری در زمینه ایمنی کار توسط مدیران است؛ با عدم اجرای این سیستم به صورت سلسلهمراتبی، به طور غیرمستقیم منجر به انجام کارها به شیوههای نادرست توسط کارکنان میشود. عدم ارائه آموزشهای لازم در زمینه ایمنی، یک خطر جدی محسوب میشود؛ پس حتماً آموزشهای لازم را ارائه دهید، چرا که هر کسی به جان خود ارزش میدهد.