مثالی از یک حادثه که در سال ۲۰۱۲ در شرکت ما رخ داد، را به اشتراک می‌گذارم

Thread Content

گزارش حادثه قطع برق کل کارخانه، آسیب به تجهیزات و قطع گرمایش ناشی از باز کردن کلید زمین‌سازی در حالت ولتاژ دار، مورخ ۱۰ سپتامبر ۲۰۱۲: روند حادثه: در ساعت ۸:۲۰ صبح روز ۱۰ سپتامبر ۲۰۱۲، سرپرست بخش حمل زغال، فرم درخواست قطع برق را ارائه داد تا بتوان ماشین خردکن جدید را برای تعمیرات و تمیزکاری، از برق قطع کرد. فرم اطلاع‌رسانی قطع برق را امضا کردم؛ زیرا کلیدهای اتاق کنترل ۱۰ کیلوولت توسط کارکنان تعمیرات برای بازرسی برداشته شده بود، بنابراین با سرپرست بخش حمل زغال، توافق کردم که پس از قطع برق، از طریق تلفن اطلاع دهد. در ساعت ۸:۳۵، تعمیرکاران کلیدها را آوردند؛ هنگام پر کردن فرم‌های عملیاتی، دستیار مسئول بخش الکتریکی، xx، کلیدها را برداشت و رفت. در ساعت ۸:۳۷، مشخص شد که صفحه کنترل ژنراتور دچار اختلال شده است؛ ضریب توان نوسانات شدیدی داشت و بار فعال به صفر رسید؛ در نتیجه ژنراتور از شبکه جدا شد. با شنیدن صدای غیرعادی از اتاق کنترل، xx با عجله آمد تا گزارش دهد؛ کلیدهای زمین‌سازی در حالت برق‌دار بسته شده‌اند، اتاق سوئیچ‌های ۱۰ کیلوولت دچار آتش‌سوزی شده و کل کارخانه بدون برق مانده است. پس از وقوع حادثه، ناظر دیگ‌ها بلافاصله تجهیزات محرکه را به حالت اولیه بازگرداند و دیگ را خاموش کرد ； اپراتور توربین، آن را مانند یک توقف اضطراری مدیریت کرد: شیرهای انتقال بخار برای استفاده خودی را تا درب‌های ایزولاسیون جلو و عقب دریچه اصلی بخار به سمت دستگاه تخلیه رطوبت بست؛ سیستم‌های اتصال همه دستگاه‌ها را قطع کرد، تمام کلیدها را به حالت اولیه برگرداند، پمپ روغن DC را راه‌اندازی کرد، دریچه اصلی بخار را بست، دریچه الکتریکی خروجی بخار را به صورت دستی بست، ورودی پمپ آب تأمین‌کننده شماره ۲ را بست تا خلأ ایجاد شده و توقف اضطراری صورت گیرد؛ سپس سایر روش‌های عادی برای توقف توربین را انجام داد ； تیم الکتریکی پس از بررسی متوجه شد که کلیدهای سمت ولتاژ پایین و بالای ترانسفورماتور اصلی شماره ۲، همچنین xxxxxxxx، هیچ‌کدام فعال نشده‌اند؛ بنابراین کلیدهای سمت ولتاژ پایین ترانسفورماتور اصلی شماره ۲ به صورت دستی باز شدند و اقدامات لازم برای حفظ ایمنی انجام گرفت. حدود ساعت ۸:۴۰، شرکت افراد مسئول عملیات و تعمیرات را برای انجام کارهای خاموش‌کردن آتش در اتاق کنترل ۱۰ کیلوولت فراخواند. به دلیل آتش‌سوزی کابل‌ها، دود غلیظ و گازهای سمی تولید شد که کارهای اطفای حریق را دشوار کرد؛ حدود ساعت ۱۰:۵۰، آتش خاموش شد. عملیات برقراری مجدد برق در حال انجام است؛ به دلیل راه‌اندازی پمپ روغن DC، برق DC کافی نیست و کانتاکتورهای کابین کنترل ۱۱۰ کیلوولت به دلیل زنگ‌زدگی کار نمی‌کنند و این امر مانع از برقراری برق می‌شود. حدود ساعت ۱۳ برق بازگشت، در ساعت ۱۳:۲۰ پمپ تأمین آب بویلر راه‌اندازی شد و در ساعت ۱۵:۵۰ بویلر به طور عادی کار کرد و توربین به طور منظم بخار تولید کرد. ساعت ۲۲:۱۰، ژنراتور شماره ۱ به شبکه متصل شد. خسارات ناشی از حادثه: ۱. کابین کنترل پمپ‌های تأمین آب شماره ۳ و ۱. ۲. کابین کنترل خردکن. ۳. انواع ترانسفورماتورهای فرکانس بالا (کابین کنترل، کابین توان). ۴. قطع تأمین بخار از شبکه خارجی، منجر به توقف فعالیت کاربران گرمایشی و ایجاد خطرات ایمنی می‌شود. علت حادثه: بر اساس تحلیل حادثه و بررسی شرایط محل وقوع حادثه، علل آن به شرح زیر است: ۱. اپراتورها قوانین سازمانی مربوط به «دو بلیط و سه سیستم» را به درستی اجرا نکرده‌اند و با نقض قوانین عمل کرده‌اند (عملیات بدون بلیط و عملیات بدون نظارت). ۲. قابلیت اطمینان قفل‌شدن کابینت‌های کلید و کنترل ولتاژ بالا، به استانداردهای مورد نیاز نمی‌رسد. ۳. دلیل قطع برق به صورت فراتر از سطح مجاز، زنگار گرفتن کانتاکترهای کابین کنترل ۱۱۰ کیلوولت و عدم عملکرد آن‌ها بود؛ همچنین دستورالعمل‌های مربوط به تنظیمات حفاظتی به درستی اجرا نشده بود. ۴. کمبود ماسک‌های ضدگاز و چراغ‌های روشنایی با توان بالا در هنگام حوادث، بر زمان امدادرسانی تأثیر می‌گذارد. ۵. بخش ایمنی و کارگاه‌ها، در زمینه مدیریت ایمنی کافی عمل نکرده‌اند؛ در نتیجه آگاهی کارکنان از مسائل ایمنی ضعیف است. این وضعیت منجر به رفتارهای غیراستاندارد و تکراری می‌شود که در نهایت باعث بروز حوادث می‌گردد. اقدامات پیشگیرانه: ۱. اجرای دقیق سیستم مدیریتی «دو فرم و سه قانون». ۲. بررسی جامع سیستم قفل‌بندی کابینت‌های کلیدهای ولتاژ بالا، تا اطمینان حاصل شود که قابلیت اطمینان آن‌ها مطابق با الزامات ایمنی است. ۳. بررسی جامع کنتاکتورهای کابین کنترل ۱۱۰ کیلوولت برای تعمیر و تعویض؛ اجرای دقیق دستورالعمل‌های مربوط به تنظیمات حفاظتی.
۴. خرید ماسک‌های ضدگاز و لامپ‌های روشنایی با توان بالا برای مواقع حوادث. ۵. توقف تعمدی برق‌رسانی، یک تخلف جدی محسوب می‌شود. ۶. تقویت مدیریت ایمنی شرکت و افزایش آگاهی کارکنان نسبت به ایمنی. تشخیص حادثه: بر اساس مقررات «سیستم مدیریت تشخیص موانع حادثه‌ای»، این حادثه به دلیل عوامل انسانی، به عنوان یک حادثه معمولی طبقه‌بندی شده است. تعیین مسئولیت و ارزیابی: این حادثه، یک حادثه عمومی ناشی از عوامل انسانی است؛ بر اساس مقررات «سیستم مدیریت تعیین علل حوادث»، ارزیابی مسئولان این حادثه به شرح زیر است: مسئول اصلی: xx، ۱۰۰.۰۰؛ مسئولان فرعی: xx، ۶۰.۰۰؛ مسئول واحد اجرایی: xx، ۳۰.۰۰. بر اساس اطلاعیه سال ۲۰۱۲ درباره تنظیم ساختار دستمزدها، ارزیابی به شرح زیر است: در صورت وقوع یک حادثه معمولی، گروه‌هایی که در آن زمان مسئولیت داشتند، کل پاداش ایمنی خود را از دست می‌دهند؛ سایر گروه‌هایی که در آن زمان مشغول کار بودند، نیمی از پاداش ایمنی ماه جاری خود را از دست می‌دهند؛ همچنین، کارخانه‌ای که حادثه در آن رخ داده، یک سوم پاداش ایمنی خود را از دست می‌دهد ； پاداش کامل ایمنی برای مسئول مدیریت ایمنی، xxx، اعمال می‌شود. در سال ۲۰۱۲، مبلغ ارزیابی سیستم مدیریت شرکت نسبتاً کم بود و جریمه‌های تحمیل‌شده به افراد مسئول نیز زیاد نبود. حالا یک صفر به پایه اصلی اضافه شده است.