【تحلیل موارد حادثه】حادثه مسمومیت با هیدروژن سولفید در شرکت صنایع شیمیایی پارافین شنیانگ، تاریخ ۲۵ آوریل (تحلیل مورد)

Thread Content

۱. بررسی و تحلیل حادثه (الف) خلاصه حادثه
۱. معرفی کوتاه حادثه
حدود ساعت ۱۵:۳۰ روز ۲۵ آوریل ۲۰۱۳، شرکت ساختمانی شماره سیزده مهندسی شیمیایی چین (به اختصار «سیزدهم مهندسی شیمیایی») در محل تعمیرات جزئی دستگاه جداسازی گاز در کارخانه مشترک DCC متعلق به شرکت صنایع شیمیایی پارافین شنیانگ (به اختصار «شنیانگ پارافین»)، دچار یک حادثه مسمومیت شد که منجر به مرگ ۳ نفر و خسارت مالی مستقیم ۲.۵ میلیون یوان شد. ۲. تحلیل دلایل: (۱) دلیل مستقیم: سه کارگر بخش پروژه‌های فرآوری موم شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی»، هنگام انجام کارهای مربوط به باز و بسته کردن درپوش‌های مخصوص، در غیاب مأموران ایمنی حاضر در محل، بدون استفاده از ماسک‌های ضد گاز، کارهای غیرقانونی انجام دادند؛ این امر دلیل مستقیم وقوع حادثه بوده است. (۲) دلایل غیرمستقیم: ① سه کارگر بخش پروژه فرآوری موم شنیانگ در چارچوب پروژه «سیزدهمین توسعه صنعتی»، پیش از انجام عملیات باز و بسته کردن درپوش‌ها، مطابق با ماده ۵۱ «قانون ایمنی تولید» و بند ۵.۴ «استانداردهای ایمنی عملیات باز و بسته کردن درپوش‌ها در واحدهای تولید مواد شیمیایی» (استاندارد صنعتی ایمنی تولید جمهوری خلق چین، AQ 3207-2008)، محیط کار را به دقت برای شناسایی عوامل مضر بررسی نکردند؛ در نتیجه، فردی به نام «گوان» بدون نوشتن هیچ مطلبی در بخش «نظرات پیش از عملیات» در «گواهی ایمنی عملیات باز و بسته کردن درپوش‌ها»، آن را تأیید و امضا کرد. همچنین، مقررات بند ۲، ماده ۶.۲ «توافقنامه ایمنی» که بر اساس آن «طرف ب» باید پیش از شروع عملیات ساخت، یک برنامه ایمنی برای اجرای کار تدوین کند، رعایت نشده است. ②“شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی»، مقررات بند ۶.۲ «توافقنامه ایمنی» منعقدشده با شرکت «شنیانگ لاوهوا» (سال ۲۰۱۳) و همچنین بند ۲ «تعهدنامه ایمنی HSE پیمانکار» را به اجرا درنیاورده و مسئولان ایمنی تمام‌وقتی را در محل کار معین نکرده است. “در پروژه «ولایزاسیون شنیانگ»، اگرچه ناظرانی برای محل کار تعیین شده بودند، اما به دلیل رفتن آن‌ها برای یافتن کارگران، محل ساخت و ساز بدون نظارت باقی ماند. ③“شعبه دالیان شرکت «سیزدهمین ساخت‌وساز»، پروژه نگهداری و تعمیر تجهیزات تولیدی شرکت «شنیانگ لاوه‌سازی» در سال ۲۰۱۳ را به فرد غیرحرفه‌ای به نام سون واگذار کرد؛ بدون اینکه قرارداد پیمانکاری یا توافقنامه مربوط به ایمنی کار منعقد شود و حقوق و تکالیف طرفین در زمینه ایمنی کار مشخص نگردد. در نتیجه، سون از کارگران موقت برای انجام کارهای ساختمانی استفاده کرد؛ این امر مخالف بندهای ۹ و ۱۳ ماده ۶.۲ توافقنامه ایمنی و همچنین مواد ۴۱ و ۸۶ قانون ایمنی کار بود. ④“در بخش مدیریت ایمنی پروژه «شرکت سیزدهم توسعه صنایع شیمیایی» در شنیانگ، نظم لازم وجود ندارد؛ مسئولیت‌های مربوط به ایمنی تولید و سایر قوانین مرتبط به درستی اجرا نشده‌اند. همچنین، فردی متخصص برای مدیریت ایمنی در محل پروژه منصوب نشده است. مقررات ایمنی مربوط به بند ششم «مسئولیت‌های ایمنی» در «توافقنامه نگهداری و عملیات تجهیزات تولیدی» که با «شرکت شنیانگ لاوه‌سازی» امضا شده، و همچنین بند ۶.۲ «توافقنامه ایمنی» (سال ۲۰۱۳)، به درستی اجرا نشده‌اند ； مقررات بندهای ۵.۳.۱، ۵.۳.۲ و ۷.۱ از «طرح مدیریت (اقدامات) HSE برای حفظ عملکرد تجهیزات تولیدی شرکت صنایع پارافینی شنیانگ» اجرا نشده است؛ همچنین تعهدات مندرج در بندهای ۲ و ۵ «سند تعهدات ایمنی SHE برای پیمانکار» نیز اجرا نشده‌اند. ⑤“سازمان مدیریت ایمنی شعبه دالیان شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی»، کاملاً ناقص است؛ مسئولیت‌های مربوط به ایمنی تولید و سایر قوانین مرتبط، به درستی اجرا نمی‌شود. مدیریت ایمنی در این شعبه وجود ندارد. فرد مسئول پروژه نگهداری و تعمیر تجهیزات تولیدی شرکت «شنیانگ لاوهوا»، فاقد مدارک لازم برای تصدی این سمت است؛ وظایف او نیز مشخص نیست. این فرد نتوانسته است نظارت مؤثری بر ایمنی تولید در پروژه شنیانگ لاوهوا اعمال کند؛ این امر در تناقض با مواد ۱۷ و ۱۹ قانون ایمنی تولید است. ⑥“شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی»، نظارت مؤثری بر اجرای مناسب سیستم‌های مسئولیت‌پذیری و قوانین مربوط به ایمنی کار در شعبات خود در دالیان و پروژه‌های تحت مدیریت آن‌ها انجام نداد؛ همچنین، هیچ راهنمایی، بازرسی یا ارزیابی‌ای در زمینه ایمنی کار در محل‌های ساخت‌وساز شرکت «شنیانگ لاوهوا» انجام نداد. تمامی توافقنامه‌های ایمنی منعقد شده با شرکت «شنیانگ لاوهوا» صرفاً به صورت رسمی امضا شدند و به طور جدی اجرا یا پیاده‌سازی نشدند؛ علاوه بر این، پدیده تقسیم غیرقانونی کار نیز به موقع شناسایی و متوقف نشد. ⑦“شرکت «شنیانگ لوهوا»، نظارت، بازرسی و مدیریت مؤثری بر رعایت قوانین، مقررات، دستورالعمل‌ها و توافقنامه‌های مربوط به ایمنی کار در شرکت «شیسان هواجیان» انجام نداده است؛ همچنین مفاد مربوط به بندهای ۵.۱ و ۵.۲ «توافقنامه ایمنی» منعقدشده با شرکت «شیسان هواجیان» در سال ۲۰۱۳، به درستی اجرا نشده‌اند. نظارت بر ایمنی در محل کار نیز مناسب نیست؛ فرم‌های مربوط به «مجوز ایمنی برای انجام عملیات‌های مربوط به درب‌های ایمنی» به درستی پر نشده‌اند، و آموزش و مدیریت نیز کافی نیست. (۲) اطلاعات پایه
۱. اطلاعات واحدهای مرتبط با حادثه
① شرکت ساختمانی شماره سیزدهم مهندسی شیمیایی چین
آدرس: شماره ۲، خیابان بی‌هوان دونگلو، منطقه شینهوا، شهر سانگژو، استان هبئی
نوع اقتصادی: شرکت با مسئولیت محدود
ماهیت شرکت: شرکت دولتی
سرمایه ثبت‌شده: سیصد و بیست و دو میلیون و هشتصد هزار یوان
مدیر قانونی: آقای لی
حوزه فعالیت: ساخت پروژه‌های شیمیایی، نفتی و پتروشیمیایی و غیره
مجوزها: مجوز کلی ساخت پروژه‌های شیمیایی و نفتی، درجه یک ； پیمانکاری حرفه‌ای سطح یک برای نصب تجهیزات صنایع شیمیایی و نفتی و لوله‌کشی‌ها ； پیمانکاری تخصصی مهندسی لوله‌کشی، درجه یک و غیره ② شرکت صنایع شیمیایی پارافین شنیانگ، آدرس: شماره ۸۸۸، جاده شن‌دا، منطقه اقتصادی-فناوری شنیانگ، استان لیائونینگ؛ نوع اقتصادی: شرکت با مسئولیت محدود؛ ماهیت شرکت: شرکت دولتی؛ سرمایه ثبت‌شده: ۱.۸۲۱۳۸ میلیون یوان؛ مدیر قانونی: آقای وانگ؛ حوزه فعالیت: بنزین ； گاز نفتی مایع ； نفت خام ； استایرن ； تولید مخلوط هیدروژن و متان (فشرده) و غیره؛ ③ وضعیت واگذاری و پیمانکاری پروژه‌های تعمیراتی: از سال ۲۰۱۱، شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی» از طریق مناقصه، مسئولیت پروژه‌های نگهداری و عملیاتی تجهیزات تولیدی شرکت «شنیانگ لاوهوا» را بر عهده گرفت. این پروژه‌ها سالانه به صورت مناقصه ارائه می‌شوند و قراردادها نیز سالانه امضا می‌گردند. شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی» به مدت دو سال متوالی برنده مناقصه شد و این پروژه توسط شعبه دالیان این شرکت اداره می‌شود. در سال ۲۰۱۳، به دلیل مشکلات مربوط به هزینه‌ها، توافقی بین طرفین صورت نگرفت و تاکنون قراردادی برای نگهداری و تأمین خدمات مربوط به تجهیزات تولیدی در سال ۲۰۱۳ امضا نشده است. از تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۱۳، شرکت «شنیانگ لوهوا» از طریق مناقصه، پروژه‌های بازرسی و تعمیرات را به شرکت «شیسان هواجیان» واگذار کرد؛ شرکت «شیسان هواجیان» همچنان مسئولیت اجرای کارهای نگهداری و تأمین خدمات مربوط به تجهیزات تولیدی شرکت «شنیانگ لوهوا» را بر عهده داشت. در واقع، رابطه‌ای توافقی بین طرفین برقرار شد. همچنین، در تاریخ ۱۴ ژانویه ۲۰۱۳، طرفین «قرارداد ایمنی» مربوط به نگهداری و تأمین خدمات تجهیزات تولیدی برای آن سال را امضا کردند. در همان روز، بخش مدیریت پروژه شرکت «شیسان هواجیان»، «برنامه مدیریت HSE برای پروژه‌های نگهداری تجهیزات تولیدی» را ارائه داد و سند تعهدات ایمنی مربوط به شرکت پیمانکار را نیز امضا کرد. این پروژه ساختمانی تحت مسئولیت کامل ژائو، مدیر شعبه دالیان شرکت «سی‌سون هواجیان» است؛ مدیریت محل پروژه نیز به نوبت توسط ** و جین انجام می‌شد. در عین حال، شعبه دالیان شرکت «سی‌سون هواجیان» کار ساخت در محل این پروژه را به سون، یک فرد غیرحرفه‌ای بدون هیچ مجوزی، واگذار کرده است؛ سون مسئول استخدام افراد برای انجام کارهای ساختمانی است. (۳) توالی زمانی وقوع حادثه: توضیحات مربوط به تاریخ و زمان: ۲۴ آوریل. به دلیل نشت در کندانسور بالای توربین جداساز پروپان، E9003، و کندانسور بالای توربین جداساز اتان، E9006، در تأسیسات «شنیانگ لوهوا»، مواد هیدروکربنی وارد آب چرخشی شدند؛ این امر باعث آلودگی کیفیت آب چرخشی و کاهش بازده تأسیسات شد. بنابراین، در تاریخ ۲۴ آوریل، مطابق با برنامه توقف موقت فعالیت‌ها، جریان مواد متوقف شد و پس از تمیزکاری و جایگزینی سیستم، توسط شرکت «شیسان هواجیان»، لوله‌های رادیاتورها تعمیر و جایگزین گردیدند. در ساعت ۹:۰۰ روز ۲۵ آوریل، «یو جیائو»، عملیات‌گر اصلی دستگاه تقسیم گاز در شعبه DCC شرکت «شنیانگ لاوهوا» و ناظر محلی، فرآیند صدور «مجوز ایمنی برای عملیات باز و بسته کردن پلک‌های ایمنی» را آغاز کرد. قرار بود در مجموع ۹ پلک ایمنی باز و بسته شود؛ پس از امضای این مجوز توسط رئیس شیفت، آقای شیانگ، و مسئول فرآیندها، آقای لو، کارگر مربوطه، آقای گوان (یکی از کشته‌شدگان)، مجوز را دریافت کرد و کار خود را آغاز نمود. در صبح، در مجموع ۵ دریچه‌ی ایزوله بسته شد: دریچه‌ی ایزوله‌ی خط تخلیه‌ی فشار P9010B که در طول توقف فعالیت‌ها برای اتصال لوله‌کشی نیتروژن استفاده می‌شد، دریچه‌ی ایزوله‌ی خط تخلیه‌ی فشار P9010A، دو دریچه‌ی ایزوله‌ی لوله‌کشی نیتروژن با فشار بالا که برای اتصال منبع نیتروژن به کار می‌رفتند، و دریچه‌ی ایزوله‌ی خط تخلیه‌ی فشار P9003B که در طول توقف فعالیت‌ها برای اتصال لوله‌کشی نیتروژن استفاده می‌شد. در تاریخ ۲۵ آوریل ساعت ۱۳:۱۰، سه کارگر شرکت «سیزدهمین شرکت ساخت و ساز»، تحت نظارت فردی به نام «یو» از کارکنان شرکت «شنیانگ لاوهوا»، درپوش‌های خطوط مربوط به خروج مواد و جایگزینی آن‌ها، یعنی درپوش خط E9007، درپوش لوله‌های مربوط به استفاده از نیتروژن برای پاکسازی، یعنی درپوش خط T9002، و همچنین درپوش خط E9003 را باز کردند. در تاریخ ۲۵ آوریل ساعت ۱۴:۲۰، پس از بسته شدن ۸ درپوش ناشناخته، سه کارگر شرکت «سی‌سان هواجیان» و ناظر شرکت «شنیانگ لواجیان» به محل درپوش شماره WB9017 مربوط به لوله تخلیه فشار پمپ‌های تجهیزات تقسیم گاز رفتند تا آن درپوش را باز یا ببندند. به دلیل نامناسب بودن ابزارهای تعمیراتی، کارکنان برای تعویض ابزارها به اتاق تجهیزات رفتند و در عین حال «مجوز ایمنی برای انجام عملیات باز و بسته کردن پلک‌های محافظ» را نیز همراه خود بردند. در تاریخ ۲۵ آوریل ساعت ۱۵:۱۰، فرد مذکور به دلیل عدم بازگشت کارگران، برای جستجوی آن‌ها به اتاق حمل و نقل رفت و موضوع را به کیو، مسئول بخش فرآیندها، اطلاع داد. در تاریخ ۲۵ آوریل، ساعت ۱۵:۲۰، کو مو نتوانست یی مو و کارگران را پیدا کند؛ بنابراین به اتاق نگهداری تجهیزات و اتاق پمپ‌ها نیز رفت تا آن‌ها را جستجو کند، اما هیچ کارگری را پیدا نکرد. وقتی کو مو به اتاق پمپ‌های نیمه‌بسته در پایین محل وقوع حادثه رسید، بوی غیرطبیعی‌ای استشمام کرد؛ بلافاصله به دنبال منبع این بو گشت. پس از یافتن محل جایگذاری صفحات مسدودکننده، متوجه شد که سه کارگر شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی»، یعنی گوان مو، ژائو مو و لیو مو، در همان محل بیهوش شده‌اند. بنابراین فوراً این موضوع را به مدیران شرکت «شنیانگ لواهوا» گزارش داد و اقدامات نجات را آغاز کرد؛ در عین حال، مسئول پروژه شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی»، یعنی جین مو، نیز موظف شد فوراً به محل حادثه برسد. وقتی که ناظر یو مو به محل حادثه بازگشت، متوجه شد که این سه نفر به دلیل مسمومیت بیهوش شده‌اند. (۴) وضعیت خسارات ناشی از حادثه: این حادثه منجر به مرگ ۳ نفر شد و خسارات مالی مستقیم آن ۲.۵ میلیون یوان بود. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H94O64.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311I004323.jpg
شکل ۱: صحنه حادثه
(پنج) تحلیل علل حادثه
۱. تحلیل علل مستقیم
سه کارگر بخش پروژه فرآوری موم در شرکت «سیزدهمین ساختمان‌سازی»، هنگام انجام کارهای مربوط به بستن و باز کردن درپوش‌های مخصوص، در غیاب مدیران ایمنی حاضر در محل، بدون استفاده از ماسک‌های ضدگاز، اقدامات غیرقانونی انجام دادند؛ این امر علت مستقیم وقوع حادثه بوده است. ۲. تحلیل دلایل غیرمستقیم: ① سه کارگر بخش پروژه فرآوری موم شنیانگ در پروژه «سیزدهمین پروژه ساختمانی»، پیش از انجام عملیات باز و بسته کردن درپوش‌های ایمنی، مطابق با ماده ۵۱ «قانون ایمنی کار» و بند ۵.۴ «استانداردهای ایمنی عملیات باز و بسته کردن درپوش‌های ایمنی در واحدهای تولید مواد شیمیایی» (استاندارد صنعتی ایمنی کار جمهوری خلق چین، AQ 3207-2008)، محیط کار در محل پروژه را به دقت برای شناسایی عوامل مضر بررسی نکردند؛ در نتیجه، فردی به نام «گوان»، بدون درج هیچ محتوایی در بخش «نظرات پیش از عملیات» در «مجوز ایمنی عملیات باز و بسته کردن درپوش‌های ایمنی»، آن را تأیید و امضا کرد. همچنین، مقررات بند ۲، ماده ۶.۲ «توافقنامه ایمنی» که بر اساس آن «طرف ب» باید پیش از شروع عملیات ساخت، یک برنامه ایمنی برای اجرای کار تدوین کند، رعایت نشده است. ②“شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی»، مقررات بند ۶.۲ «توافقنامه ایمنی» منعقدشده با شرکت «شنیانگ لاوهوا» (سال ۲۰۱۳) و همچنین بند ۲ «تعهدنامه ایمنی HSE پیمانکار» را به اجرا درنیاورده و مسئولان ایمنی تمام‌وقتی را در محل کار معین نکرده است. “در پروژه «ولایزاسیون شنیانگ»، اگرچه ناظرانی برای محل کار تعیین شده بودند، اما به دلیل رفتن آن‌ها برای یافتن کارگران، محل ساخت و ساز بدون نظارت باقی ماند. ③“شعبه دالیان شرکت «سیزدهمین ساخت‌وساز»، پروژه نگهداری و تعمیر تجهیزات تولیدی شرکت «شنیانگ لاوهوا» در سال ۲۰۱۳ را به فرد غیرحرفه‌ای به نام سون جی‌هوا واگذار کرد؛ در حالی که هیچ قرارداد پیمانکاری یا توافقنامه‌ای در زمینه ایمنی کاری منعقد نشده بود و حقوق و تعهدات طرفین در زمینه ایمنی مشخص نگردده بود. سون جی‌هوا از کارگران موقت برای انجام کارهای ساختمانی استفاده کرد؛ این امر مخالف بندهای ۹ و ۱۳ ماده ۶.۲ توافقنامه ایمنی و همچنین مواد ۴۱ و ۸۶ قانون ایمنی کاری بود. ④“در بخش مدیریت ایمنی پروژه «شرکت سیزدهم توسعه صنایع شیمیایی» در شنیانگ، نظم لازم وجود ندارد؛ مسئولیت‌های مربوط به ایمنی تولید و سایر قوانین مرتبط به درستی اجرا نشده‌اند. همچنین، فردی متخصص برای مدیریت ایمنی در محل پروژه منصوب نشده است. مقررات ایمنی مربوط به بند ششم «مسئولیت‌های ایمنی» در «توافقنامه نگهداری و عملیات تجهیزات تولیدی» که با «شرکت شنیانگ لاوه‌سازی» امضا شده، و همچنین بند ۶.۲ «توافقنامه ایمنی» (سال ۲۰۱۳)، به درستی اجرا نشده‌اند ； مقررات بندهای ۵.۳.۱، ۵.۳.۲ و ۷.۱ از «طرح مدیریت (اقدامات) HSE برای حفظ عملکرد تجهیزات تولیدی شرکت صنایع پارافینی شنیانگ» اجرا نشده است؛ همچنین تعهدات مندرج در بندهای ۲ و ۵ «سند تعهدات ایمنی SHE برای پیمانکار» نیز اجرا نشده‌اند. ⑤“سازمان مدیریت ایمنی شعبه دالیان شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی»، کاملاً ناقص است؛ مسئولیت‌های مربوط به ایمنی تولید و سایر قوانین مرتبط، به درستی اجرا نمی‌شود. مدیریت ایمنی در این شعبه وجود ندارد. فرد مسئول پروژه نگهداری و تعمیر تجهیزات تولیدی شرکت «شنیانگ لاوهوا»، فاقد مدارک لازم برای تصدی این سمت است؛ وظایف او نیز مشخص نیست. این فرد نتوانسته است نظارت مؤثری بر ایمنی تولید در پروژه شنیانگ لاوهوا اعمال کند؛ این امر در تناقض با مواد ۱۷ و ۱۹ قانون ایمنی تولید است. ⑥“شرکت «سیزدهمین شرکت ساختمانی»، نظارت مؤثری بر اجرای مناسب سیستم‌های مسئولیت‌پذیری و قوانین مربوط به ایمنی کار در شعبات خود در دالیان و پروژه‌های تحت مدیریت آن‌ها انجام نداد؛ همچنین، هیچ راهنمایی، بازرسی یا ارزیابی‌ای در زمینه ایمنی کار در محل‌های ساخت‌وساز شرکت «شنیانگ لاوهوا» انجام نداد. تمامی توافقنامه‌های ایمنی منعقد شده با شرکت «شنیانگ لاوهوا» صرفاً به صورت رسمی امضا شدند و به طور جدی اجرا یا پیاده‌سازی نشدند؛ علاوه بر این، پدیده تقسیم غیرقانونی کار نیز به موقع شناسایی و متوقف نشد. ⑦“شرکت «شنیانگ لوهوا»، نظارت، بازرسی و مدیریت مؤثری بر رعایت قوانین، مقررات، دستورالعمل‌ها و توافقنامه‌های مربوط به ایمنی کار در شرکت «شیسان هواجیان» انجام نداده است؛ همچنین مفاد مربوط به بندهای ۵.۱ و ۵.۲ «توافقنامه ایمنی» منعقدشده با شرکت «شیسان هواجیان» در سال ۲۰۱۳، به درستی اجرا نشده‌اند. نظارت بر ایمنی در محل کار نیز مناسب نیست؛ فرم‌های مربوط به «مجوز ایمنی برای انجام عملیات‌های مربوط به درب‌های ایمنی» به درستی پر نشده‌اند، و آموزش و مدیریت نیز کافی نیست. دوم، پس از بیهوشی سه کارگر شرکت «سی‌سون هواجیان» در اثر حادثه، پس از اقدامات اولیه نجات توسط ژائو، معاون کارخانه مشترک DCC شرکت «شنیانگ لواهوا»، فرد مسئول فرآیندها و جین، مسئول پروژه شرکت «سی‌سون هواجیان»، خودروهایی توسط شرکت «شنیانگ لواهوا» برای منتقل کردن این سه نفر مسموم و بیهوش به بیمارستان‌های نزدیک فراهم شد. آن‌ها حدود ساعت ۱۶ به بیمارستان بیماری‌های شغلی شنیانگ رسیدند؛ پزشکان پس از ۵۰ دقیقه تلاش برای نجات، در ساعت ۱۶:۵۰، با شکست در تلاش‌های نجات، منجر به مرگ این سه کارگر شدند. یک ساعت پس از وقوع حادثه، به دستور شهر شنیانگ، گروهی برای تحقیقات فوراً تشکیل شد. تحت هماهنگی این گروه، شرکت «سی‌سان هواجیان» با همکاری شرکت «شنیانگ لواجیان»، در کنار خانواده‌های قربانیان بود تا آن‌ها را همراهی و آرام کند؛ در نتیجه، خلق و خوی خانواده‌ها آرام باقی ماند و هیچ رفتار افراطی‌ای رخ نداد. با رعایت کامل نظرات خانواده‌ها، تا تاریخ ۲ مه، توافقنامه‌های جبران خسارت با خانواده‌های سه قربانی به طور جداگانه منعقد شد؛ پیکرهای قربانیان تا ۵ مه کاملاً سوزانده شدند، خانواده‌های آن‌ها نیز محل را ترک کردند و کارهای مربوط به پس از حادثه به پایان رسید. سوم، تأملات و پیشنهادات: (الف) «سیزدهمین برنامه توسعه» باید درس‌های حاصل از حوادث را به دقت در نظر بگیرد، از آن‌ها برای حل مشکلات استفاده کند و تلاش جدی برای رفع نقص‌های موجود در فرآیندهای مدیریت ایمنی انجام دهد. باید بر انجام کارهای زیر تمرکز کرد: ۱. باید فوراً رفتارهای غیرقانونی مربوط به تقسیم پروژه‌ها توسط بخش مربوطه در شنیانگ اصلاح شود؛ همچنین باید از تقسیم غیرقانونی پروژه‌ها جلوگیری شود. بخش‌های مسئول مدیریت ایمنی باید صلاحیت‌های واحدهایی که پروژه‌ها را به آن‌ها واگذار می‌کنند، را به دقت بررسی کنند، قراردادهای ایمنی مناسبی منعقد کنند، حقوق و تعهدات طرفین را مشخص کنند و به طور دقیق از مفاد این قراردادها پیروی کنند. ۲. اجرای دقیق «قانون ایمنی تولید» و سایر قوانین و مقررات مربوطه، و پیاده‌سازی سیستم مسئولیت‌پذیری مطابق با الزامات مربوطه در تمام سطوح؛ همچنین بهبود فرآیندهای مدیریت ایمنی و دستورالعمل‌های عملیاتی مربوطه. به‌ویژه، نظارت بیشتر بر اجرای این قوانین در واحدهای پروژه‌های سطح پایین، و جلوگیری قاطعانه از انجام کارهای غیراستاندارد. ۳. برای پروژه‌های مشابه، شرکت باید از بخش‌های پروژه بخواهد که علاوه بر شرکت در دوره‌های آموزش ایمنی توسط طرف اول، به طور دقیق و مطابق با مقررات، خودشان نیز دوره‌های آموزش ایمنی را برگزار کنند؛ تا افراد مربوطه بتوانند قوانین و مقررات مربوطه را به خوبی یاد بگیرند و به طور خودجوش وظایف ایمنی خود را انجام دهند. ۴. تقویت نهادهای مدیریت ایمنی در تمام سطوح، تسلیح کردن شعبات با نیروهای بیشتری برای مدیریت ایمنی، افزایش آگاهی از مسائل ایمنی؛ چه در پروژه‌های بزرگ و چه کوچک، باید اطمینان حاصل شود که بازرسی‌های ایمنی به طور مؤثر و به موقع انجام می‌شود. همچنین باید صلاحیت کارکنان به دقت بررسی شده و از کارگران خواسته شود که به طور کامل مطابق با قوانین و مقررات کار کنند تا از تکرار چنین حوادثی جلوگیری شود. ۵. نظارت بر ایمنی در محل‌های ساخت‌وساز را تقویت کنید؛ در محل‌های ساخت‌وساز، باید افراد ویژه‌ای برای مدیریت ایمنی وجود داشته باشد. همچنین، باید در محل‌های ساخت‌وساز فعلی، اقدامات جامعی برای شناسایی و رفع خطرات ایمنی انجام شود؛ تمام مشکلات و خطرات شناسایی‌شده باید به طور کامل برطرف گردند. (۲) «شنیانگ لوهوا» باید درس‌های حاصل از این حادثه را به دقت در نظر بگیرد، قوانین و مقررات مربوط به ایمنی کار را به طور کامل اجرا کند؛ به ویژه باید مدیریت پروژه‌های واگذار شده را تقویت کرده، رویه‌ها را استانداردسازی کرده، و حقوق و تعهدات مربوط به ایمنی که در قراردادها بین طرفین تعیین شده است، را به دقت اجرا کند. همچنین باید از اجرای دقیق تمامی قراردادها و توافقنامه‌های منعقد شده توسط طرف پیمانکار، نظارت کند و کارهای مربوط به نظارت و مدیریت در محل ساخت‌وساز را به خوبی انجام دهد ； تقویت آموزش کارکنان در زمینه قوانین، مقررات و دستورالعمل‌های مربوط به ایمنی کار؛ به‌ویژه آموزش افرادی که مسئول پر کردن انواع گواهی‌ها و فرم‌های مربوطه هستند. تقویت مدیریت جزئیات، استفاده از تجربیات برای حل مشکلات، و اجرای کامل قوانین، مقررات و دستورالعمل‌های مربوط به ایمنی کار؛ تا از ایمنی فعالیت‌های تولیدی، تعمیراتی و پروژه‌های واگذار شده به افراد خارجی، اطمینان حاصل شود.