【تحلیل موارد حادثه】حادثه مسمومیت در پروژه ایستگاه پمپاژ فاضلاب شرکت ساختمانی و نصب بوشین، شهر چانگژو

Thread Content

موارد حادثه: حادثه مسمومیت و خفگی
حدود ساعت ۲ بعدازظهر روز ۱ سپتامبر ۲۰۱۴، در پروژه ایستگاه پمپاژ فاضلاب موقت شرکت ساختمانی و نصب‌کنندگی بوشین در منطقه پیشرفته شهر سانگژو، یک حادثه مسمومیت و خفگی رخ داد که منجر به مرگ ۳ نفر و مجروحیت ۳ نفر دیگر شد؛ هزینه‌های اقتصادی مستقیم این حادثه نیز حدود ۲.۷ میلیون یوان بود. 　　۱. واحد رخ‌دهنده حادثه و مشخصات کلی پروژه
الف) اطلاعات مربوط به واحد رخ‌دهنده حادثه. 　　۱. وضعیت شرکت‌های ساختمانی. شرکت ساختمانی و نصبی بوشین شهر چانگژو (که در ادامه به عنوان شرکت بوشین چانگژو شناخته می‌شود)، در تاریخ ۳۱ مارس ۲۰۱۱ تأسیس شد. سرمایه ثبت‌شده این شرکت ۱۰۰ هزار یوان است؛ شماره ثبت کسب‌وکار آن ۱۳۰۹۰۳۰۰۰۰۲۱۴۹۰ و شماره شناسه سازمانی آن ۵۷۱۳۳۶۷۲-۰ می‌باشد. رئیس قانونی این شرکت، سون فنگتونگ است؛ تعداد کارکنان آن ۲۰ نفر است. آدرس ثبت‌شده شرکت در روستای یونگپینگلی، شهرک شیائووانگزوانگ، منطقه یونه‌ان، شهر چانگژو است ； حوزه فعالیت شامل سیستم‌های کنترل خودکار تجهیزات ساختمانی، سیستم‌های نظارت امنیتی و هشدار در برابر سرقت، تجهیزات مکانیکی و الکتریکی، تجهیزات بالابری، لوله‌کشی‌ها و تجهیزات تهویه ساختمان‌ها، و نصب تجهیزات لوله‌کشی آب و گرمایشی (بدون در نظر گرفتن تجهیزات ویژه) می‌باشد ； عملیات خاک و سنگ ； مهندسی عمران و ساختمان‌سازی. 　　۲. اطلاعات واحد سازنده. شرکت سرمایه‌گذاری و توسعه ساختمانی پیشرفته شهر چانگژو (که در ادامه به اختصار «شرکت چانگژو پیشرفته» نامیده می‌شود)، در روستای ووجوانگزی، منطقه توسعه صنایع فناورانه شهر چانگژو واقع است. این شرکت در تاریخ ۲۶ ژوئیه ۲۰۱۰ تأسیس شده است؛ نوع آن شرکت با مسئولیت محدود (شرکت دولتی) است. مدیر قانونی آن، سون لی است؛ تعداد کارکنان آن ۱۸ نفر بوده و سرمایه ثبت‌شده آن ۲۰ میلیون یوان است. حوزه فعالیت این شرکت، توسعه، ساخت، سرمایه‌گذاری و مدیریت زیرساخت‌های عمومی شهری است ； سرمایه شرکت برای سرمایه‌گذاری در **پروژه‌های مجاز استفاده می‌شود. 　　(۲) مرور کلی پروژه. 　　۱. وضعیت پروژه ساختمانی. پروژه ایستگاه پمپاژ موقت فاضلاب در منطقه فناوری پیشرفته سانگ‌ژو، یک ساختمان موقت است که با تأیید شهرداری ساخته شده است. محل ساخت آن در گوشه جنوب‌غربی تقاطع خیابان یینبین و خیابان شی‌آن در منطقه فناوری پیشرفته سانگ‌ژو قرار دارد و مدت زمان استفاده پیش‌بینی‌شده برای آن ۲ سال است. طراحی ظرفیت تخلیه ایستگاه پمپاژ، با میزان تخلیه روزانه ۲۰ هزار متر مکعب در ساعت است. بخش پایینی ساختمان پمپاژ، یک حفره گرد از جنس آجر است؛ بخش بالایی آن نیز از جنس فولاد رنگی ساخته شده است. در کف حفره، سه مخزن برای جمع‌آوری آب وجود دارد؛ در بخش بالایی نیز ۳ ورودی برای ورود به حفره تعبیه شده است و روی آن‌ها درپوش قرار گرفته است. بر اساس ظرفیت تخلیه فعلی، دو پمپ زیرآبی، یکی برای استفاده و دیگری به عنوان پشتیبان، تعبیه می‌شود. 　　۲. وضعیت امضای قرارداد. این پروژه با تأیید اداره مالی هیئت مدیره منطقه فناوری پیشرفته و دفتر خرید، از طریق روش خرید غیرعمومی (مذاکرات رقابتی) اجرا شده است. شرکت سرمایه‌گذاری پیشرفته چانگژو، این پروژه مذاکرات رقابتی را به شرکت نمایندگی مناقصات هواشی چانگژو واگذار کرده است. در تاریخ ۸ آگوست ۲۰۱۴، اطلاعات مربوط به خریدهای این پروژه در وب‌سایت خریدهای استان هبئی منتشر شد ； در تاریخ ۱۳ آگوست، شرکت «سانگ‌ژو هواشی»، که یک شرکت واسطه‌گری در فرآیندهای مناقصه است، سه شرکت شرکت‌کننده در مناقصه را برای بازگشایی پاکت‌های پیشنهادات و مذاکرات گرد هم آورد. پس از ارزیابی پیشنهادات، شرکت «سانگ‌ژو بوشین» به عنوان برنده احتمالی این پروژه انتخاب شد؛ اطلاعیه مربوط به این انتخاب نیز در وب‌سایت خریدهای استان هبئی منتشر گردید. در تاریخ ۱۸ آگوست، شرکت سرمایه‌گذاری فناورانه چانگژو (طرف اول) و شرکت بوشین چانگژو (طرف دوم)، قرارداد پروژه‌ای را امضا کردند؛ مدت زمان اجرای این قرارداد از تاریخ ۱۸ آگوست ۲۰۱۴ تا ۶ سپتامبر ۲۰۱۴ بود ； مبلغ پروژه ۳۱۸٬۸۰۰ یوان است؛ از این مقدار، دو پمپ توسط طرف الف خریداری می‌شود. پس از کسر هزینه‌های مربوط به پمپ‌ها و تجهیزات کنترلی، مبلغ قرارداد ۲۶۰٬۰۰۰ یوان خواهد بود. 　　۲. روند وقوع حادثه و فرآیند نجات
الف) روند وقوع حادثه. 　　در تاریخ ۱۸ اوت ۲۰۱۴، ساخت پروژه این ایستگاه پمپاژ آغاز شد ； در تاریخ ۳۰ اوت، پروژه این ایستگاه پمپاژ تقریباً به پایان رسید. صبح روز اول سپتامبر، سون فنگ‌تونگ، مدیر شرکت «چانگژو بوشین»، وو یوبائو و وو شیانگ‌جون را مأمور کرد تا کارگران را هدایت کنند تا لوله‌های فاضلاب را بشکنند و آن‌ها را به پمپ‌های موقت جدید برای انتقال فاضلاب متصل کنند. پس از ورود به محل کار در ساعت ۱۳:۳۰، افرادی مانند رئیس کارگاه شرکت «سانگ‌ژو بوشین»، یعنی وو یوبائو؛ سرپرست کارگران چوب‌بری، یعنی وو شیانگجون؛ تکنسین، یعنی لای دیانژو؛ مسئول ایمنی، یعنی شین شیان؛ و کارگرانی مانند لی جونچیانگ، ژانگ زهیژه، ژانگ شوئه‌جیانگ و ژانگ شوئه‌لیانگ، یکی پس از دیگری به محل پروژه ایستگاه پمپاژ رفتند تا محل کار را تمیز کرده و آماده خروج شوند. حدود ساعت ۲ بعدازظهر، وو شیانگ‌جون متوجه شد که در لوله‌های فاضلاب داخل ایستگاه پمپاژ، کیسه‌های بافته‌شده در مسیر رفتن فاضلاب به چاه‌های فاضلاب گیر کرده‌اند؛ بنابراین خودش به داخل چاه رفت تا آن‌ها را تمیز کند. چند دقیقه بعد، لای دیان‌ژو که در بیرون ایستگاه پمپاژ بود، صدای فریاد کمک خواهی وو شیانگ‌جون را از داخل ایستگاه شنید. او دید که سر وو شیانگ‌جون از دهانه چاه در گوشه شمال‌غربی اتاق پمپاژ بیرون آمده است؛ لای دیان‌ژو با عجله به سمت چاه دوید تا او را بیرون بکشد، اما قبل از آنکه بتواند وو شیانگ‌جون را بیرون بکشد، او در چاه فاضلاب ایستگاه پمپاژ سقوط کرد. لای دیان‌ژو با دیدن این وضعیت، فوراً برای کمک فریاد زد و به سمت تراکتوری که در نزدیکی ابزارها قرار داشت رفت تا طناب بیاورد. لی جون‌چیانگ، سینسیون، ژانگ زی‌ژه و ژانگ شوئه‌لیانگ، پس از شنیدن فریادهای کمک، به کنار چاه رسیدند و یکی پس از دیگری از طریق نردبان چاه به داخل آن رفتند تا افراد را نجات دهند. پس از ورود به چاه، هر دوی لی جون‌چیانگ و سینسین در داخل چاه بیهوش شدند؛ پای ژانگ زی‌ژه نیز در پله‌های چاه گیر کرده بود و او به حالت وارونه، با سر به پایین، آویزان بود. ژانگ شوئه‌لیانگ آخرین نفری بود که به داخل چاه رفت؛ پس از رسیدن به ته چاه، سعی کرد ژانگ ژی‌ژه را بلند کند، اما احساس سرگیجه و تنگی نفس کرد. لای دیان‌ژو و ژانگ شوئه‌جیانگ که برای آوردن طناب رفته بودند، در همین لحظه به کنار چاه رسیدند و طناب را به داخل چاه انداختند. ژانگ شوئه‌لیانگ طناب را زیر بغلش گرفت و نیمه‌خزیده و نیمه‌کشیده از چاه بیرون آورده شد؛ پس از خروج از چاه، بیهوش شد. در همین لحظه، خریدار، هو شیانگ‌چیائو، به محل ساخت‌وساز آمد؛ با دیدن این وضعیت، داوطلب شد تا با استفاده از طناب، جانگ زی‌ژه که روی پله‌های چاه آویزان بود، را نجات دهد. اما پس از رفتن به داخل چاه، متوجه شد که به دلیل سرگیجه و بی‌قدرتی، نمی‌تواند فرد مذکور را نجات دهد؛ بنابراین به لای دیان‌ژو و جانگ شوئه‌جیانگ که در بیرون از چاه بودند، اشاره کرد تا او را از داخل چاه بیرون بکشند. متوجه شدند که وضعیت درون چاه خطرناک است، بنابراین سایر کارگران به پایین چاه نرفتند تا کمک کنند. 　　(۲) فرآیند نجات. 　　پس از وقوع حادثه، سرپرست کارگاه، وو یوبائو، بلافاصله با شماره‌های اضطراری مانند ۱۱۰، ۱۱۹، ۱۲۰ و ۹۶۱۲۰ تماس گرفت و وضعیت را به سون فنگتونگ، مسئول شرکت سانگژو بوشین، گزارش داد. ساعت ۱۴:۴۵، نیروهای امدادی مانند پلیس، آتش‌نشانی و بیمارستان‌ها یکی پس از دیگری به محل حادثه رسیدند؛ همچنین مقامات ارشد منطقه توسعه‌یافته‌ی سانگ‌ژو و رؤسای واحدهای نظارت بر ایمنی و ساخت‌وساز در آن منطقه نیز برای کمک به فرماندهی عملیات‌های امدادی و سازماندهی آن‌ها به محل رسیدند. تا ساعت ۱۵:۳۷، چهار نفر از افراد گیرافتاده در زیر زمین، یعنی وو شیانگ‌جون، سینسیون، لی جون‌چیانگ و ژانگ زهی‌ژه، یکی پس از دیگری نجات یافتند و به ترتیب به بیمارستان مرکزی شهر سانگ‌ژو، بیمارستان مردمی شهر سانگ‌ژو و بیمارستان ترکیبی طب سنتی و مدرن شهر سانگ‌ژو منتقل شدند تا تحت درمان قرار گیرند. به دلیل علائم مسمومیت، دو نفر از افرادی که در عملیات نجات مشارکت داشتند، یعنی جانگ شوئه‌لیانگ و هو شیانگ‌چیاو، نیز برای درمان به بیمارستان مردمی شهر سانگژو منتقل شدند. حدود ساعت ۱۸، سینسیون و جانگ زه‌ژه به دلیل بی‌فایده بودن درمان‌ها، یکی پس از دیگری درگذشتند ； در تاریخ ۴ سپتامبر، ساعت ۲:۴۵، لی جون‌چیانگ درگذشت. در حال حاضر، ژانگ شوه‌لیانگ و هو شیانگ‌چیائو پس از تمام شدن درمان، از بیمارستان مرخص شده‌اند؛ وو شیانگ‌جون نیز از خطر مرگ رهایی یافته و تحت درمان در بیمارستان است. 　　سوم، علل و ماهیت حادثه
الف) علل مستقیم. 　　دلیل مستقیم وقوع حادثه، ورود غیرقانونی وو شیانگ‌جون به مخازن فاضلاب زیرزمینی بود؛ او بدون انجام آزمایشات لازم برای شناسایی عوامل خطرناک در محیط‌های کاری با فضای محدود، بدون استفاده از تجهیزات حفاظتی، و بدون نظارت کسی، وارد آنجا شد؛ در نتیجه استنشاق گازهای سمی و مضر، دچار مسمومیت شد و بیهوش شد. پنج نفر از جمله لی جون‌چیانگ، سینسین، ژانگ زهی‌ژه، ژانگ شوئه‌لیانگ و هو شیانگ‌چیائو، به دلیل کمبود آگاهی در زمینه ایمنی و عدم استفاده از تجهیزات حفاظتی، به ترتیب وارد مخازن فاضلاب زیرزمینی شدند تا با ریسک، افراد را نجات دهند. این کار منجر به مرگ لی جون‌چیانگ، سینسین و ژانگ زهی‌ژه بر اثر مسمومیت و خفگی شد؛ همچنین ژانگ شوئه‌لیانگ و هو شیانگ‌چیائو نیز بر اثر مسمومیت مجروح شدند و این امر باعث گسترش حادثه شد. 　　(۲) دلایل غیرمستقیم. 　　۱. شرکت سانگ‌ژو بوشین، مسئولیت اصلی خود را در زمینه ایمنی تولید به درستی اجرا نکرده است. نخست، اجرای سیستم مدیریت کار در فضاهای محدود به خوبی صورت نگرفته است؛ همچنین، نظارت دقیق بر اینکه کارکنان قوانین مربوط به ایمنی و رویه‌های عملیاتی ایمنی را به درستی رعایت کنند، انجام نشده است. علاوه بر این، کارکنان مجبور نشده‌اند در حین انجام کارهایشان در زیر زمین، از تجهیزات حفاظتی استفاده کنند ； دوم اینکه، آموزش‌های مربوط به ایمنی به خوبی انجام نمی‌شود؛ کارکنان فاقد توانایی تشخیص عوامل خطرناک در محیط‌های کاری با فضای محدود هستند و آگاهی آن‌ها از مسائل ایمنی ناکافی است ； سوم اینکه، برنامه‌های اضطراری برای مقابله با حوادث، تنها روی کاغذ باقی مانده‌اند و هیچ تمرینی برای آن‌ها انجام نشده است؛ همچنین، کارکنان فاقد دانش لازم در زمینه مقابله با حوادث و محافظت از خود هستند. 　　۲. شرکت سرمایه‌گذاری ساختمانی پیشرفته چنگژو، وظایف مربوط به مدیریت ایمنی را به درستی انجام نمی‌دهد و سیستم‌های مدیریت ایمنی آن کامل نیستند. اول اینکه، مقرراتی مانند سیستم مسئولیت‌پذیری در زمینه ایمنی تولید و قوانین مربوط به مدیریت ایمنی در محل کار وضع نشده است؛ در نتیجه، نقض قوانین در فرآیندهای کار در فضاهای محدود توسط پیمانکاران، به موقع شناسایی، پیگیری و اصلاح نمی‌شود ； دوم اینکه، هنگام امضای قرارداد، توافقنامه‌ای ویژه برای مدیریت ایمنی با پیمانکار منعقد نشده است و مسئولیت‌های مدیریت ایمنی بین پیمانکار و سازنده مشخص نگردیده است ； سوم، پذیرش و تأیید ورود آب در شرایطی که اقدامات حفاظتی مانند حسگرهای تشخیص گازهای سمی، فن‌ها و تجهیزات رفع بو، که بر اساس طرح ساخت‌وساز لازم هستند، ساخته نشده‌اند ； چهارم، در فرآیندهای ورود کارگران برای شکستن لوله‌ها جهت عبور آب و تمیزکاری و خروج از محل، ناظران ایمنی برای نظارت در محل تعیین نشده بودند. 　　۳. اداره مدیریت ساخت‌وساز شهری منطقه پیشرفته شهر سانگژو، وظایف نظارتی خود را به درستی انجام نمی‌دهد. طبق «مسئولیت‌های واحدهای مختلف در منطقه فناوری پیشرفته»، اداره مدیریت ساخت‌وساز شهری این منطقه، مسئول نظارت بر کیفیت و ایمنی پروژه‌های ساختمانی (شامل ساختمان‌سازی، خدمات شهری و باغبانی) در سراسر منطقه است. همچنین، این اداره و شرکت سرمایه‌گذاری ساختمانی منطقه فناوری پیشرفته چانگژو، در واقع یک ساختار واحد با دو نام مختلف هستند. به طور ناعادلانه، تصور می‌شود که ساختمان‌های موقت نیازی به دریافت مجوز ندارند؛ بنابراین کارکنان مربوطه مستقیماً مسئول مدیریت پروژه‌های مربوط به پمپاژ فاضلاب‌های موقت هستند. این امر باعث می‌شود که خطرات ایمنی موجود در فرآیند ساخت‌وساز، به موقع شناسایی و رفع نشوند. 　　(۳) ماهیت حادثه. 　　این یک حادثه بزرگ مربوط به مسئولیت‌های ایمنی تولید است که در اثر ورود غیرقانونی به فضاهای محدود برای انجام کارها و اقدامات خطرناک و بی‌برنامه برای نجات افراد رخ داده است. 　　چهارم: اقدامات پیشگیری و اصلاحات لازم
این حادثه منجر به تلفات سنگین، خسارات گسترده، پیامدهای منفی و درس‌های عمیقی شده است. به منظور یادگیری جدی درس‌های این حادثه، استفاده از آن به عنوان الگو برای پیشگیری از حوادث مشابه، و تقویت بیشتر مدیریت ایمنی، اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی زیر پیشنهاد می‌شود:
۱. یادگیری عمیق درس‌های تلخ این حادثه. هیئت مدیره منطقه فناوری پیشرفته و سایر ارگان‌های مرتبط باید مفهوم توسعه علمی و ایمن را به خوبی در ذهن خود تثبیت کنند؛ همچنین باید از این اصل که «توسعه نباید به قیمت جان انسان‌ها صورت گیرد»، استقامت کنند. آن‌ها باید از رویکرد «امنیت در اولویت، پیشگیری در صدر، مدیریت جامع» پیروی کنند. با توجه به حفظ امنیت جان و اموال مردم، باید اهمیت بسیار زیاد تقویت ایمنی در فعالیت‌های ساختمانی را درک کنند؛ همچنین باید روابط بین امنیت و توسعه، امنیت و سرعت، امنیت و کارایی، و امنیت و بازدهی را به درستی مدیریت کنند. در همه مواقع، باید امنیت را در اولویت قرار دهند. 　　۲. اجرای واقعی مسئولیت اصلی شرکت‌های ساختمانی در زمینه ایمنی کار. منطقه فناوری پیشرفته و کل شهر باید مسئولیت اصلی شرکت‌های ساختمانی در زمینه ایمنی کار را بیش از پیش تقویت کنند؛ همچنین باید اجرای سیستم مسئولیت‌پذیری در زمینه ایمنی کار توسط شرکت‌ها تقویت شود. شرکت‌ها باید سیستم‌های مدیریت ایمنی کار را تأسیس و تقویت کنند، و مسئولیت‌های مربوط به ایمنی کار را به پست‌های کاری و افراد مربوطه منتقل کنند؛ همچنین باید از طریق سیستم‌های مشخص، افراد و فعالیت‌ها را تحت کنترل داشت ； واحدهای ساخت‌وساز و واحدهای مدیریت پروژه‌های ساختمانی باید مسئولیت‌های ایمنی شرکت‌ها را به طور جدی تقویت کنند، قراردادهای ویژه مدیریت ایمنی با واحدهای اجرایی منعقد کنند، مسئولیت‌های مدیریت ایمنی هر دو طرف را به طور کامل اجرا کنند، فعالیت‌های مربوط به ایمنی در پروژه‌های ساختمانی را به طور یکپارچه هماهنگ و مدیریت کنند، و واحدهای اجرایی را تشویق نمایند تا مدیریت ایمنی در محل ساخت‌وساز را تقویت کنند ； واحدهای ساختمانی باید مطابق با قوانین و مقررات، کارکنان مسئول ایمنی را استخدام کنند؛ آموزش‌های لازم در زمینه ایمنی را برای کارکنان فراهم کنند؛ از کارگران بخواهند تا دستورالعمل‌های مربوط به ایمنی و رویه‌های عملیاتی ایمن را به دقت رعایت کنند؛ همچنین باید به کارکنان، عوامل خطرناک موجود در محل کار و شغلشان، اقدامات پیشگیرانه و روش‌های اضطراری برای مقابله با حوادث را به طور صادقانه اطلاع دهند. 　　۳. اجرای واقعی مسئولیت نظارت بر ایمنی در پروژه‌های ساختمانی. هیئت مدیره منطقه فناوری پیشرفته و ادارات مربوطه در حوزه صنایع، باید مسئولیت‌های نظارت بر ایمنی را به طور کامل اجرا کنند؛ همچنین باید فعالیت‌های مربوط به ریشه‌کن کردن رفتارهای غیرقانونی در صنعت ساختمان‌سازی را به طور جدی انجام دهند و اقدامات لازم برای مقابله با رفتارهای غیرقانونی در فرآیندهای ساخت‌وساز را اتخاذ کنند ； نظارت بر ایمنی در شرکت‌ها و محل‌های ساخت‌وساز را تقویت کرد، مسئولیت‌های نظارتی را بهتر مشخص نمود، برنامه‌های کاری تدوین کرد، قوانین، مقررات و سیستم‌های مدیریت ایمنی را ایجاد و تقویت کرد، سیستم‌ها و اقدامات پیشگیرانه هدفمندتری تدوین نمود، الزامات سخت‌گیرانه‌تری وضع کرد تا از وقوع هرگونه حادثه جلوگیری شود. 　　۴. انجام اقدامات ویژه برای مدیریت فعالیت‌ها در فضاهای محدود. در سال‌های اخیر، حوادث مربوط به کار در فضاهای محدود به طور مکرر رخ داده است؛ بنابراین دفتر کمیته ایمنی شهر، در تاریخ ۵ سپتامبر، «طرح اجرایی برای مدیریت ویژه کار در فضاهای محدود» را منتشر کرد. در این زمینه، منطقه فناوری پیشرفته و کل شهر باید اهمیت زیادی به آن بدهند و فعالیت‌ها را مطابق با الزامات «برنامه اجرایی» انجام دهند. باید اطلاعات دقیقی درباره شرکت‌هایی که در فضاهای محدود فعالیت می‌کنند و وضعیت مدیریت ایمنی آن‌ها به دست آید؛ همچنین باید از شرکت‌های مربوطه خواسته شود تا قوانین و مقررات لازم را تدوین کرده، تجهیزات ایمنی لازم را فراهم کنند، تمام کارکنان را آموزش دهند، مقررات و استانداردهای لازم برای نظارت بر ایمنی در فضاهای محدود را تدوین کنند، سطح نظارت و خدمات را ارتقا دهند و یک سیستم پایدار برای ایمنی در فضاهای محدود ایجاد کنند تا از وقوع حوادث جلوگیری شود.