علت انفجار کوره خشککن بخش منابع اولیه در مرکز ذخیرهسازی گروه صنایع فولاد باوئو، ۲۷ اکتبر
Thread Content
دلایل حادثه انفجار کوره خشککن بخش اول مواد خام و سوخت در مرکز ذخیرهسازی گروه صنعتی باوگانگ، ۲۷ اکتبر۱. اطلاعات کلی درباره واحد متحمل حادثه
واحدی که دچار حادثه شده، دستگاه کوره خشککن بخش اول مواد خام و سوخت در مرکز ذخیرهسازی گروه صنعتی باوگانگ است. شرکت گروهی فولاد باوئو در حال حاضر در حال انجام اصلاحات ساختاری است؛ مرکز ذخیرهسازی آن در ماه اوت امسال از ترکیب سه واحد زیرمجموعه، یعنی مرکز لجستیک مواد خام و سوخت، مرکز ذخیرهسازی قطعات یدکی و مواد، و شرکت تولید فولاد بازیافتی، تشکیل شده است. تعداد کارکنان این مرکز ۱۴۰۰ نفر است. بخش اول مواد خام و سوخت در مرکز ذخیرهسازی، که قبلاً تحت مدیریت مرکز لجستیک مواد خام و سوخت بود، دارای ۴۹۳ کارمند است و ۳ نفر نیز به عنوان کارکنان ایمنی فعالیت میکنند (تعداد کارکنان ایمنی کافی نیست). دستگاههای کوره خشککن بخش مواد اولیه و سوخت (کارخانه) در مجموع شامل ۴ کوره خشککن است که از اواخر ماه اکتبر هر سال تا مارس سال بعد فعال بوده و در تابستان تعطیل میشوند ； هدف از کارکرد این دستگاه، استفاده از هوای گرم شده توسط کوره خشککن برای گرم کردن و ذوب کردن زغالسنگ و سنگ آهنی است که در زمستان توسط قطارهای شرکت باوگانگ حمل میشوند، تا بتوان آنها را به راحتی تخلیه کرد. دوم، خلاصه وقایع حادثه: صبح روز ۲۷ اکتبر، دستگاه فرآوری مواد خام در بخش اول، عملیات روشن کردن کورهها را انجام داد؛ ترتیب روشن کردن کورهها به ترتیب ۴#، ۳#، ۲# و ۱# بود. در آن زمان، کورههای ۴# و ۳# با موفقیت روشن شده بودند؛ ساعت ۱۰:۳۲، هنگامی که اپراتور مشغول روشن کردن کوره شماره ۲# بود، حادثه انفجار رخ داد. در این حادثه، چن تیه، مدیر فنی، توسط قطعات فلزی ناشی از انفجار به شکمش آسیب دید و پس از انتقال به بیمارستان، جان خود را از دست داد ； دو ژائوپینگ، کارگر، دچار سوختگی شدید صورت شده است. سوم، دلایل اصلی حادثه: ۱. دریچههای الکتریکی شماره ۲ در مسیر لولههای گاز، در فاصله قبل از کوره خشککن شماره ۲، به درستی بسته نشده بودند؛ اپراتورها پیش از راهاندازی کوره، دریچههای مربوط به لولههای گاز را به دقت بررسی و تأیید نکردند، در نتیجه گاز وارد کوره خشککن شد و در تماس با آتش، منفجر شد. ۲. انتخاب نادرست دستگاه تشخیص گازهای قابل اشتعال ； ۲# گاز مورد استفاده در کوره خشککن، عمدتاً گاز کوره کوکینگ است؛ ترکیبات اصلی این گاز شامل هیدروژن (۵۵٪ تا ۶۰٪) و متان (۲۳٪ تا ۲۷٪) میباشد. میزان کربن مونوکسید نیز تنها ۵٪ تا ۸٪ است. اما دستگاهی که برای آزمایش قبل از روشن کردن کوره استفاده میشود، دستگاه آزمایش کربن مونوکسید است؛ به همین دلیل، نشت گاز وارد کوره خشککن مشخص نمیشود. چهارم، دلایل غیرمستقیم حادثه: ۱. عدم تطابق دستورالعملهای عملیاتی و برنامههای روشن کردن کوره با عملیات واقعی: در طراحی اولیه کوره خشککن، از اسلحه روشنکن برای روشن کردن کوره استفاده قرار گرفته بود و دستورالعملهای عملیاتی و برنامههای روشن کردن کوره نیز بر اساس استفاده از اسلحه روشنکن تدوین شده بودند. اما در اولین فرآیند روشن کردن کوره که در سال ۲۰۱۴ توسط بخش مواد خام برگزار شد، مدیران و کارکنان کارخانه متوجه شدند که استفاده از اسلحه روشنکن چندان مؤثر نیست؛ بنابراین تصمیم گرفتند دریچههای موجود در نزدیکی دهانه کوره را باز کنند، سپس از یک وسیله روشنکن شبیه به تیغه، آتش را در خارج از کوره روشن کنند و پس از گرم کردن دهانه کوره، عملیات روشن کردن را انجام دهند. روش روشنکردن آن تغییر کرده است، اما دستورالعملهای عملیاتی کوره خشککن و برنامههای روشنکردن، در طول ۳ سال گذشته تغییری نکردهاند. صحبت از آموزش فنی متناسب برای کارکنانشان نیز اصلاً مطرح نیست. ۲. اقدامات ایمنی قبل از عملیات روشن کردن به درستی اجرا نشد. در جلسه برنامهریزی تولید صبحگاهی مرکز ذخیرهسازی، اعلام شد که در تاریخ ۲۷ با کارخانه گاز تماس گرفته خواهد شد تا گاز برای کوره خشککن ارسال شود. چن تیه، مدیر فنی بخش سوخت و مواد اولیه، هیچ برنامهریزی لازم برای روشن کردن کوره انجام نداد، خطرات مربوطه را شناسایی نکرد و اقدامات ایمنی را نیز اجرا نکرد؛ سپس با ۳ کارمند، عملیات روشن کردن کوره خشککن را آغاز کرد که منجر به وقوع حادثه شد. ۳. کمبود مدیریت در زمینه تولید و ایمنی در سطوح مختلف: مرکز ذخیرهسازی بائوگانگ، از ترکیب سه واحد دومسطحی متعلق به بائوگانگ در ماه اوت امسال تشکیل شده است. مدیران تولید و ایمنی در سطوح مختلف پس از این ادغام، با کورههای خشککن آشنایی نداشتند و از رفتار عجولانه چن تیه در راهاندازی کوره، به موقع جلوگیری نکردند؛ بنابراین آنها مسئولیت مدیریت ایمنی را بر عهده دارند. ۴. کمبود کارکنان مسئول ایمنی: در بخش مواد خام و سوخت این مرکز، در مجموع ۴۹۳ کارمند وجود دارد، اما تنها ۳ نفر کارمند ایمنی هستند؛ یکی از آنها نیز مسئول اجرای برنامههای ۵S است. تعداد کارکنان مسئول ایمنی به شدت کم است.
حادثهای ناشی از خطای انسانی؛ باید درس گرفت……
درس تلخی است؛ ایمنی موضوع بیاهمیتی نیست.
بار دیگر، به دلیل بیدقتی انسانی در بازرسیها، حادثهای ناشی از بیتوجهی به ایمنی تولید رخ داده است.
مدتهاست که ندیدیم، برادر، حالت خوب است؟ امسال روابط زیادی با شرکت فرعی شما در شینجیانگ داشتم. دانش زیادی درباره شرکت ارزشمند شما کسب کردم.