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I. Fenômeno do acidente: Em 7 de abril de 2014, dois switches de comunicação de um complexo de cokeração pertencente a uma empresa perderam energia simultaneamente. Isso fez com que todas as estações de operação ficassem offline, afetando gravemente a capacidade dos operadores de realizarem suas tarefas normalmente. II. Análise das causas: 1. Após o acidente, verificou-se que os dois switches de troca de dados do sistema de controle DCS da unidade de cokeração da empresa eram alimentados apenas pela energia elétrica da rede elétrica convencional, sem uso de fontes de energia UPS. 2. Os técnicos de manutenção precisam realizar reparos em uma bomba específica. Enquanto isso, os técnicos elétricos desligam a energia sem primeiro verificar as linhas de alimentação. 3. As etiquetas das conexões de energia na sala de distribuição não são claras. III. Problemas de exposição: 1. Não foram levados em consideração os inconvenientes do fornecimento de energia da rede elétrica municipal; a tensão da rede elétrica não é estável o suficiente, o que pode danificar os equipamentos eletrônicos. 2. Não há uma compreensão suficiente da importância da redundância na fonte de energia e da dispersão dos riscos. A alimentação elétrica das estações de operador, das estações de engenheiro, dos servidores de dados e da rede de comunicação deve ser fornecida separadamente, por meio de dispositivos de comutação, a partir de fontes UPS ou de fontes de energia de emergência. 3. Durante o processo de instalação e ajuste, as identificações não eram claras; na etiqueta da fonte de alimentação, estava escrito apenas “tensão da rede”. 4. Os técnicos de manutenção não seguem as normas adequadas; realizam a manutenção sem verificar corretamente a situação do equipamento. IV. Medidas de prevenção: 1. Verificar todas as identificações do dispositivo; para aquelas que estão incompletas ou pouco claras, utilizar um método de marcação adequado. 2. Todas as operações e manutenções devem ser realizadas estritamente de acordo com os procedimentos estabelecidos. 3. Adicionar um dispositivo de comutação de energia; os switches de dados devem utilizar UPS redundantes para fornecer energia, eliminando assim os gargalos de energia e aumentando a confiabilidade do sistema.
Quando o sistema operacional perde energia, é como se uma pessoa de repente perdesse o cérebro; é extremamente perigoso
É um defeito no design do sistema de fornecimento de energia. Defeitos de construção