O acidente aconteceu só porque cada um cometeu um pequeno erro

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O artigo é um pouco longo, mas vale muito a pena lê-lo. Em frente à empresa brasileira de transporte marítimo Haisun, há uma pedra com 5 metros de altura e 2 metros de largura, na qual estão gravadas muitas palavras em língua portuguesa. Quando o funcionário portuário paquistanês que fazia a visita leu em voz alta, em inglês, todo o texto do início ao fim, todos os visitantes ficaram em silêncio. É uma história real sobre responsabilidade, que deixa o coração pesado. As partes listadas a seguir são as inscrições gravadas na pedra. “Quando o barco de resgate enviado pela empresa brasileira Marítima Haisun chegou ao local do acidente, o navio Atlantic desapareceu. Os 21 tripulantes também desapareceram. Só havia um rádio de socorro na superfície do mar, que emitia sinais de socorro em código Morse, de forma regular. Os socorristas ficaram olhando, atônitos, para o mar calmo. Ninguém conseguia entender o que teria acontecido naquele local, onde as condições marinhas eram excelentes, para que o navio mais avançado daqueles afundasse. Nesse momento, alguém percebeu que havia um frasco selado preso abaixo do rádio. Ao abrir o frasco, encontrou-se um pedaço de papel com 21 tipos diferentes de caligrafias. Nele estava escrito: “Richard: No dia 21 de março, comprei uma lâmpada em Auckland Port, para usar como iluminação ao escrever cartas para minha esposa.” Segundo oficial Thurman, vi Richard voltando para o barco com uma lâmpada de mesa. Ele disse que a base da lâmpada era leve, e que era preciso ter cuidado para que ela não caísse quando o barco balançasse, mas ele não interferiu. Terceiro oficial Pati: Na tarde de 21 de março, quando o navio partiu, percebi que havia um problema no dispositivo de lançamento dos botes salva-vidas. Por isso, amarrei os botes salva-vidas ao suporte. Davis de duas águas: Durante a inspeção antes da partida, foi constatado que o fecho da área dos marinheiros estava danificado; portanto, as portas foram amarradas com arame para mantê-las fechadas. Segundo oficial Antel: Quando verifiquei os equipamentos de combate a incêndio, percebi que as mangueiras de incêndio na área dos marinheiros estavam enferrujadas. Pensei que faltavam apenas alguns dias para chegarmos ao porto, e então eu as substituiria. Capitão McKay: No momento da partida, havia muito trabalho a ser feito, e não foi possível analisar os relatórios de inspeção de segurança do convés e da sala de máquinas. Mecânico Daniel: Na manhã de 23 de março, os detectores de incêndio nos quartos de Richard e Suller dispararam continuamente. Quando eu e Walter entramos, não encontramos chamas; concluímos que o sensor havia dado um alarme falso. Então, retiramos o sensor e o entregamos a Whitman, pedindo que ele substituísse por um novo. O primeiro oficial Whitman: Eu disse que quem está ocupado vai entregar isso para vocês daqui a pouco. Garçom Skoni: Vá ao quarto de Richard às 13h do dia 23 de março. Ele não está lá. Sente-se por um momento e acende a lâmpada de mesa dele. Imediato Kump: Em 23 de março, às 13h30, levei Suler e Robert para fazer uma inspeção de segurança. Não entrei no quarto de Richard e Suler; disse apenas: “Vocês mesmos entrem em seus quartos e verifiquem”. Sulphuricum monohydrate: Eu sorri, mas não entrei no quarto. Fiquei seguindo Kemp. Robert de uma água: Eu também não entrei no quarto, fiquei seguindo atrás de Suler. Engenheiro mecânico e elétrico Cohen: Em 23 de março, às 14h, percebi que houve um blecaute. Como isso já havia acontecido antes, não dei muita importância ao fato e simplesmente liguei o disjuntor novamente, sem investigar a causa. Marcin, operador de três tubos: Sentindo que o ar não estava bom, ligou primeiro para a cozinha para confirmar que não havia problemas. Depois disso, pediu que as válvulas de ventilação da cabine fossem abertas. Chefe Shi Ruo: Quando atendi o telefone de Masin, brinquei, dizendo: “Que problema podemos ter aqui?” Você ainda não veio nos ajudar a cozinhar. Então, perguntou a Usu: “Aqui estamos seguros, não é?” Cozinheiro número dois, Usula: Eu respondo que também sinto que o ar não está bom, mas acho que estamos seguros aqui, então continuo cozinhando. Mecânico Nupo: Depois de receber a ligação de Masin, abri as válvulas de ventilação. Administrador Daismon: Às 14h30, chamei todas as pessoas que não estavam em seus postos para ajudar na cozinha, para termos um jantar juntos à noite. Doutor Morris: Eu não faço visitas domiciliares. Eletricista Holin: À noite, enquanto eu estava de plantão, entrei no refeitório. Por fim, as palavras do capitão McCallum: quando o incêndio foi detectado, às 19h30, os quartos de Richard e Suller já estavam completamente em chamas. A situação era terrível; não tínhamos como controlar o fogo, que continuava a se espalhar, até que todo o navio ficou em chamas. Cada um de nós cometeu algum erro, o que acabou causando um grande desastre, com perdas humanas e destruição dos navios. ” Depois de lerem esse bilhete de despedida, nenhum dos socorristas disse nada. Havia um silêncio mortal sobre o mar; todos pareciam conseguir ver claramente todo o curso do acidente. Às 13 horas do dia 23 de março, o garçom Skoni acendeu uma lâmpada no quarto de Richard e depois saiu dali. Às 14 horas, devido às ondas que causaram o balanço do barco, a lâmpada caiu sobre ele. A lâmpada e sua lâmpada interna se quebraram, e o curto-circuito provocou a ignição dos materiais ao redor. O engenheiro mecânico Cohen “não pensou muito e simplesmente fechou a válvula”. Nesse momento, as substâncias em chamas queimaram os fios elétricos. Como se tratava de um “navio de última geração”, o sistema de iluminação era composto por fios elétricos dispostos de forma densa por todo o navio. Assim, as faíscas geradas pelas chamas se espalharam rapidamente por toda a rede de iluminação do navio. Como os fios elétricos geralmente ficam escondidos dentro dos materiais de revestimento, e por motivos de segurança contra incêndios, esses materiais devem ter propriedades ignífugas consideráveis. Por isso, não houve incêndio imediato. No entanto, todos os fios elétricos do navio acabaram pegando fogo, e muitos tripulantes “sentiram que o ar estava ruim”. Nesse momento, o terceiro oficial de máquinas, Masin, ligou para a cozinha para confirmar que não havia problemas. Ele também pediu que as válvulas de ventilação fossem abertas. Sabíamos que o ponto de origem do incêndio era no quarto de Richard. O quarto de Richard ficava abaixo do convés, e já havia fogo ali. Nos outros quartos, embora os fios elétricos estivessem em chamas, ainda não havia fogo visível nos materiais utilizados. Devido à grande quantidade de ar que entrava pelos canais de ventilação, houve um aumento significativo na quantidade de oxigênio, o que fez com que o fogo no quarto de Richard se intensificasse. Muitos dos outros quartos também começaram a pegar fogo. O incêndio começou às 14h. Às 14h30, enquanto as chamas se espalhavam, o responsável pelo local, Damon, “convocou todas as pessoas que não estavam em seus postos para ajudar na cozinha, para que pudéssemos jantar juntos”. Dessa forma, ele perdeu a oportunidade de monitorar os pontos onde o fogo estava se alastrando e de apagá-lo a tempo. Às 19h30, quando pessoas de vários postos informaram o capitão McKeam de que havia um incêndio a bordo, e o capitão soube que o ponto principal do incêndio ficava no quarto de Richard, ele deu a primeira ordem: fechar os corredores da área dos marinheiros, para impedir que o fogo se espalhasse para o convés! Quando alguns membros da tripulação chegaram à porta que dava acesso à área dos marinheiros, descobriram que Davis já havia amarrado a porta com arames ao casco do navio. A fumaça densa e o fogo se espalharam rapidamente pela porta, indo em direção ao convés. Ao saber que não era possível conter o grande incêndio, o capitão deu uma segunda ordem: abrir os hidrantes na área dos marinheiros para apagar o fogo no local! Alguns marinheiros voltaram a entrar no meio das chamas, enfrentando o cheiro forte e o calor intenso do fogo. Eles foram até as mangueiras de incêndio na área dos marinheiros, mas não conseguiram abrir as válvulas enferrujadas, apesar de todos os seus esforços. Depois de alguns segundos, eles foram forçados a sair dali e informar o capitão sobre a situação. Nesse momento, o capitão recebia constantemente relatos de incêndios em vários pontos do navio. O fogo se espalhava por todo o navio, e ficava cada vez pior. Então, o capitão deu a terceira ordem: lançar os botes salva-vidas e abandonar o navio para sobreviver! Mais de 20 membros da tripulação estavam completamente em chamas; era possível sentir o cheiro de cabelos e pele queimados mesmo de perto. Embora todos estivessem gravemente feridos, alguns dos membros da tripulação que estavam ao lado do capitão continuaram a cumprir fielmente as ordens dele. Mas, meu Deus! Só quando chegamos à lateral do navio, onde ficavam os botes salva-vidas, é que percebemos que, devido a um problema no dispositivo de lançamento, os botes estavam firmemente presos ao suporte, antes mesmo da partida do navio. Não havia como soltar os botes no mar. É fácil imaginar que todo o navio já estava em chamas. Além disso, não havia tempo suficiente para pegar as machadinhas de incêndio ou outros instrumentos necessários. E, se alguém tentasse entrar nas cabines, certamente morreria queimado pelas chamas. O fogo no porão inferior ficava cada vez mais intenso, o que causou a explosão dos tanques de diesel. O diesel derramado contribuiu ainda mais para o avanço do fogo. Os tripulantes, desesperados, corriam por todo o navio. Nesse momento, o casco do navio começou a se inclinar para a direita. O capitão experiente percebeu que isso acontecia porque água do mar estava entrando em grande quantidade pelo porão inferior direito. Ele entendeu então que não havia mais nada que pudesse ser feito. Desesperado, ele deu a quarta ordem de sua carreira como capitão: jogar o rádio de socorro e os bilhetes com mensagens escritas em 21 diferentes estilos de letra no mar. Pouco depois, todo o navio afundou no fundo do Atlântico, acompanhado por sons estridentes, e com os 21 tripulantes que o pilotavam. Para determinar as causas do acidente na praia, constatou-se que os 21 tripulantes do “Ring Atlantic” cometeram erros graves em 20 detalhes cruciais, o que levou a esse desastre. Detalhe um: Richard, desrespeitando as regras de segurança do navio, levou um abajur a bordo, o que se tornou o gatilho do acidente, equivalendo, sem dúvida, a levar uma bomba relógio a bordo. Detalhe dois: embora o segundo oficial Thurman tenha apontado que “a base da lâmpada é leve; não deixe que ela caia quando o navio balançar”, ele não impediu que ela fosse levada para o navio. Isso também constitui uma violação das regras de supervisão mútua necessárias para garantir a segurança, já que ele viu o perigo, mas não tomou nenhuma providência para evitá-lo. A indulgência de Thurman em relação a Richard destruiu todo o navio, além de matar 21 tripulantes, incluindo o capitão. Claro, ele mesmo também foi morto. Terceiro detalhe: na tarde de 21 de março, os três oficiais perceberam que havia um problema no dispositivo de lançamento dos botes salva-vidas. Isso representava uma violação das regras de manutenção das instalações de segurança. Em vez de consertar o problema imediatamente, eles amarraram os botes salva-vidas em suportes. Assim, 55 horas depois, quando toda a tripulação precisou usar os botes salva-vidas para escapar, não foi possível baixá-los, fazendo com que perdessem sua última chance de sobrevivência. Os resultados posteriores mostraram que Patti não apenas amarrou o bote salva-vidas ao suporte, mas também salvou a vida de 21 tripulantes. Detalhe quatro: durante a inspeção antes da partida, Davis descobriu que o mecanismo de fechamento das portas da área dos marinheiros estava danificado. Ele então amarrou as portas firmemente ao casco do navio, usando arames. De acordo com as normas de segurança, o mecanismo de fechamento deveria ser substituído imediatamente, pois as portas dessa área servem para impedir a entrada de fumaça, fogo e até mesmo água. Em caso de acidente, elas representam a última barreira de segurança. Como essa porta perdeu sua função de barreira,, em caso de incêndio, ela não consegue impedir a propagação das chamas, e assim não se consegue ganhar tempo para o combate ao fogo e para a fuga. Detalhe cinco: quando o segundo oficial Antel percebeu que os extintores de incêndio na área dos marinheiros estavam enferrujados, ele não corrigiu o problema a tempo, o que fez com que não fosse possível usar água para apagar o fogo naquela área. Antel pensou que “faltavam apenas alguns dias para chegarmos ao porto; então, poderíamos fazer a troca lá”. Ele nunca imaginou que sua negligência faria com que o “Ring Atlantic” e ele mesmo nunca chegassem ao porto. Detalhe seis: o maior erro foi a extrema falta de consciência de segurança por parte do capitão McCallum. Ele ignorou arbitrariamente os procedimentos de inspeção de segurança. No momento da partida, ele “não analisou os relatórios de inspeção de segurança relacionados à área de convés e à área de máquinas”. Se os relatórios de inspeção tivessem sido analisados com rigor, se os problemas nos dispositivos de lançamento dos botes salva-vidas tivessem sido resolvidos a tempo, se os problemas nos dispositivos de fechamento das portas na área dos marinheiros tivessem sido resolvidos a tempo, e se os problemas nos extintores de incêndio naquela área tivessem sido resolvidos a tempo, pelo menos seria possível controlar o fogo em parte. Além disso, de um modo mais geral, os erros dos tripulantes em todas as outras áreas estão diretamente relacionados à negligência e à má gestão da segurança por parte do capitão. A razão pela qual McCallum não consultou o relatório de segurança foi “demasiado trabalho”. 55 horas após a partida do navio, o capitão McCallum, juntamente com 20 membros da tripulação e o navio “Transatlantic”, afundou no fundo do mar. Dessa vez, ele finalmente teve tempo livre para sempre. Detalhe sete: 4 horas antes do incêndio, o mecânico Daniel percebeu que o sensor de fumaça no quarto de Richard estava dando alarmes falsos. Por isso, ele removeu o sensor, sem substituí-lo imediatamente por um novo. Assim, quando o quarto pegou fogo, 4 horas depois, não havia mais sensores para detectar o fogo, o que atrasou a intervenção para apagar o fogo. Detalhe oito: o oficial responsável pelos sistemas de segurança, Whitman, estava ocupado com outras tarefas e não conseguiu entregar um novo sensor para Daniel a tempo. Além disso, ele também não acompanhou a situação, o que causou uma falha na gestão da situação – uma falha que colocou todo o navio em perigo. Detalhe nove: às 13h do dia 23, o garçom Skony estava no quarto de Richard. Ele esqueceu completamente as regras de segurança, que determinam que as luzes devem ser desligadas quando ninguém está no local. Ele não teve nenhum cuidado para evitar incêndios causados por aparelhos elétricos. Em vez disso, ele simplesmente acionou o interruptor da luminária. Mas o que Skony acionou não foi apenas o interruptor da luminária; na verdade, ele abriu as “portas do inferno” em todo o navio. Se os habitantes de Scony tivessem desligado a lâmpada ao sair do quarto, ou desconectado o cabo de alimentação da lâmpada, esse desastre poderia ter sido evitado. Detalhe dez: meia hora antes do incêndio, durante a inspeção de segurança realizada pelo primeiro oficial Kump, ele não entrou nos quartos de Richard e Suller. Em vez disso, simplesmente disse a eles: “Vão vocês mesmos verificar os seus quartos”. Como um dos principais responsáveis pela gestão do navio, Kump abandonou suas responsabilidades de segurança, atribuídas pelo capitão, e também não supervisionou Richard e Suller enquanto eles verificavam os quartos. Meia hora depois, esse quarto que não foi inspecionado acabou se tornando o ponto de origem do grande incêndio. Detalhe onze: o marinheiro Sule não seguiu as instruções do primeiro oficial Kump, nem verificou o quarto que estava prestes a pegar fogo. Se tivesse sido feita uma inspeção de rotina, desligando o interruptor da lâmpada, esse desastre poderia ter sido evitado. Detalhe doze: Robert também não seguiu as instruções do primeiro oficial, nem verificou os quartos. A última chance de se proteger passou assim, sem que pudéssemos aproveitá-la. Detalhe treze: quando ocorre o travamento às 14 horas, se o responsável pela parte mecânica e elétrica, Cohen, verificar cuidadosamente a causa do problema, ele também poderá detectar a lâmpada que causou o curto-circuito, eliminando assim o risco. No entanto, “ele não pensou muito e simplesmente fechou o interruptor”, o que causou um grande incêndio. Detalhe quatorze: quando o terceiro oficial Ma Xing percebeu que o ar não estava bom, ele perguntou à cozinha se havia algum problema. Como não houve problemas, ele não informou o primeiro oficial Kemp (que, aparentemente, era o responsável pela segurança do navio). Em vez disso, ele pediu que as aberturas de ventilação da sala de máquinas fossem abertas, o que acelerou a propagação do fogo. Detalhe quinze: o chef Shi Ruo também tinha uma visão fraca em termos de segurança. Embora tenha confirmado que não havia incêndio na cozinha, ele não alertou o terceiro oficial Ma Xing e o primeiro oficial Kemp para verificar outras partes do navio. Em vez disso, pediu que outras pessoas o ajudassem a cozinhar. Detalhe dezesseis: a cozinheira Ursa também “sentiu que o ar não estava bom”, mas achou que a cozinha era segura, então continuou a cozinhar. Ela não avisou os outros tripulantes, nem informou o imediato ou o capitão para que fosse verificada a causa do problema com o ar. Detalhe dezessete: o mecânico Nupo certamente também sentiu o cheiro de queimado em todo o navio. No entanto, ele não sugeriu que se fizesse uma inspeção no local. Em vez disso, ele abriu as válvulas de ventilação, o que, na verdade, significou acionar os ventiladores na área onde havia fogo. Detalhe dezoito: às 14h30, quando o fogo já estava se espalhando e o cheiro de queimado enchia todo o navio, o responsável pelo navio, Damon, não tomou nenhuma medida para evitar isso. Em vez disso, em vez de mandar as pessoas que não estavam de serviço procurar a causa do ar viciado, ele chamou todas essas pessoas para ajudar na cozinha. / Detalhe dezenove: se o médico Morris tivesse insistido em fazer suas rondas de rotina, não apenas teria percebido que o quarto de Richard estava em chamas, mas também teria notado que muitas outras cabines estavam emitindo fumaça. No entanto, essa última oportunidade de detectar o incêndio foi perdida. Detalhe vinte: o eletricista Holin deveria estar de plantão durante a noite. Se ele tivesse cumprido seu dever e continuado a fazer suas inspeções, certamente teria percebido que os fios estavam em chamas. Se a energia elétrica tivesse sido desligada a tempo, talvez fosse possível ganhar algum tempo para apagar o fogo. Mas, na realidade, Holin “entrou no refeitório enquanto estava de plantão”. A partir dessa análise dos 20 detalhes, fica claro que a conscientização dos tripulantes sobre segurança a bordo do navio “Ring Atlantic” era extremamente baixa. Os procedimentos estabelecidos não eram respeitados, as responsabilidades dos funcionários não eram cumpridas, e os padrões operacionais não eram seguidos. Não se pode negar que o capitão McKayem era um capitão bastante negligente. Portanto, é inevitável que o navio pegue fogo e afunde; navegar com segurança é algo acidental. Se o “Ring Atlantic” não pegou fogo e afundou em 23 de março, então, em 23 do mês seguinte, ele certamente vai pegar fogo e afundar. “A soma de 20 erros detalhados no “Ring Atlantic” causou o afundamento do navio e dos 21 tripulantes no fundo do mar.