De investigações de responsabilidade a investigações de problemas — Reflexões e sugestões baseadas na teoria dos sistemas e na teoria da segurança de sistemas
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Parte anterior: A investigação e o tratamento de acidentes de segurança na produção são aspectos importantes no trabalho de segurança operacional. As inovações nas políticas e métodos de investigação de acidentes são fundamentais para aprimorar os sistemas e mecanismos relacionados à segurança operacional em nosso país. Diante da situação geral de segurança no trabalho em nosso país e do estado atual dos processos de investigação e resolução de acidentes, este artigo analisa a tendência e as causas dos acidentes extremamente graves que ocorreram no país nos últimos 3 anos. Além disso, são resumidas as leis básicas que regem a ocorrência desses acidentes, bem como os problemas comuns associados a eles. Com base no conceito de segurança do sistema, o autor acredita que a segurança é uma característica intrínseca do sistema como um todo. A vulnerabilidade do sistema é a principal causa dos acidentes, e não se deve atribuir a ocorrência desses acidentes simplesmente a alguma pessoa ou a algum fato específico. Desde a criação do sistema de fiscalização da segurança no trabalho no nosso país, em 2001, a situação em termos de segurança no trabalho tem se mantido estável e positiva. No entanto, o risco de acidentes graves continua alto, e a situação em relação à segurança no trabalho ainda é grave. Ao reexaminarmos a evolução da segurança no trabalho em nosso país, há muitas experiências e lições que merecem ser cuidadosamente analisadas e aprendidas, a fim de melhorar e inovar ainda mais nosso trabalho. I. A situação de segurança no trabalho é grave, o que representa um grande desafio para o desenvolvimento econômico e social do país. A frequência de acidentes graves está em declínio, mas as flutuações nos dados são significativas. Atualmente, o risco de ocorrência de acidentes extremamente graves no nosso país ainda é muito alto. Embora os acidentes especialmente graves dos últimos anos apresentem grandes diferenças em termos de data, local, setor, causa imediata e comportamento da catástrofe, eles possuem algumas características regulares em comum. Essa série de problemas semelhantes revela uma vulnerabilidade sistêmica generalizada nos trabalhos relacionados à segurança na produção. Deve-se dar prioridade às questões relacionadas às propriedades gerais do sistema, trabalhando para melhorar o nível de gestão dos riscos de acidentes graves no sistema como um todo, bem como a capacidade de resistência diante desses acidentes. Desde a reforma e abertura, o aumento dos acidentes graves e extremamente perigosos na área de segurança na produção tem sido um problema que afeta o desenvolvimento econômico e social do nosso país. No início deste século, nosso país estabeleceu um sistema de fiscalização da segurança no trabalho que é utilizado até hoje. O partido e o governo adotaram uma série de medidas importantes para fortalecer as atividades relacionadas à segurança no trabalho, obtendo resultados significativos. A manifestação mais notável disso foi a redução contínua no número total de acidentes de trabalho (ver figura abaixo). De 2005 a 2015, o número de mortes em acidentes de trabalho no nosso país continuou a diminuir. Em 2005, o número de mortos foi de 127.089 pessoas; já em 2015, esse número caiu para 66.182 pessoas. Mas, como pode ser visto no gráfico abaixo, embora a frequência de ocorrência de acidentes graves também esteja em declínio, as flutuações nos dados são bastante significativas. O coeficiente de variação da frequência de ocorrência de acidentes extremamente graves chega a 0,5 por ano. Isso mostra, por um lado, que a ocorrência de tais acidentes é algo discreto e de baixa probabilidade. Por outro lado, isso indica que o risco de ocorrência de acidentes extremamente graves no nosso país ainda é muito alto. Prevenir e conter acidentes graves tornou-se uma das principais prioridades no trabalho de segurança no trabalho em nosso país. Nos anos anteriores a 2005, ocorriam cerca de 10 acidentes extremamente graves por ano. Nos últimos 5 anos, esse número caiu para cerca de 5 acidentes por ano. No entanto, entre 2013 e 2015, houve um acidente extremamente grave a cada ano, com centenas de mortos, o que representa uma situação extremamente grave e com consequências muito negativas. Prevenir e conter acidentes graves tornou-se uma das principais prioridades no trabalho de segurança produtiva do nosso país atualmente. Na verdade, o ocorrer de acidentes extremamente graves não é completamente aleatório. O problema atual não é a falta de conhecimento sobre as causas desses acidentes, mas sim o fato de muitas das informações disponíveis serem enganosas. Com base em métodos de análise de casos e avaliação comparativa baseados no pensamento sistêmico, o autor realizou uma análise de acidentes especialmente graves que ocorreram no passado. Isso pode ajudar a encontrar novas abordagens para a gestão dos riscos associados a tais acidentes. O autor realizou uma análise resumida de 12 acidentes particularmente graves que ocorreram entre 2013 e 2015. Desses 12 acidentes extremamente graves, apenas 4 foram típicos acidentes de segurança no trabalho; os outros 8 tinham, até certo ponto, características relacionadas à segurança pública. Esses 12 acidentes extremamente graves causaram um total de 860 mortes e 1.218 feridos. Após esses 12 acidentes extremamente graves, um total de 845 pessoas foram responsabilizadas. Além disso, nos relatórios de investigação e tratamento desses 12 acidentes extremamente graves, embora se tenha apontado a causa imediata diferente para cada um deles, todos foram considerados como acidentes causados por negligência. Por isso, foi realizada uma investigação rigorosa sobre a responsabilidade por esses acidentes graves. Uma série de problemas semelhantes revela a vulnerabilidade sistêmica que existe no âmbito da segurança no trabalho. Os acidentes que ocorrem na sociedade moderna costumam ser extremamente complexos. Comportamentos catastróficos e vulnerabilidades surgem em todos os campos, desde o natural até o social, e se interligam e se misturam. A vulnerabilidade sistêmica está presente em todos os aspectos da gestão da segurança, bem como em todo o processo de preparação para emergências, resposta a elas e recuperação posterior. A vulnerabilidade do sistema são condições objetivas que já existem antes da ocorrência de um acidente, e que só “surgem” durante o processo do acidente. Segundo a perspectiva da teoria dos sistemas, a emergência da vulnerabilidade de um sistema pode se manifestar de maneiras diferentes, dependendo das características e das mudanças do próprio sistema. Antes do ocorrer do acidente, a vulnerabilidade do sistema é potencial; essa característica de incerteza pode aumentar significativamente a “susceptibilidade” ao surgimento de um acidente. Esse surgimento do sistema depende não apenas de se o risco foi percebido ou identificado antes da ocorrência do acidente, mas também de se, após sua identificação, foram adotadas medidas de controle adequadas a ele. Somente identificando, avaliando e controlando as vulnerabilidades sistêmicas potenciais que causam acidentes antes que eles ocorram, é possível aumentar de forma significativa a resiliência de toda a sociedade diante dos riscos associados a esses acidentes. Ao longo desses anos, após cada acidente grave, os órgãos competentes do nosso país realizam investigações e tratamentos sérios e cuidadosos. Eles aprendem com esses incidentes, tiram lições valiosas deles, tomam medidas para evitar que tais acidentes aconteçam novamente, e intensificam as medidas de prevenção. Além disso, há um acompanhamento mais rigoroso das responsabilidades envolvidas. Essas medidas realmente contribuíram para o avanço do trabalho voltado à segurança no trabalho, mas o risco de acidentes graves continua sem ser controlado de maneira eficaz. De 2013 a 2015, ocorreram 12 acidentes extremamente graves no nosso país. Embora, em termos de data, localização, setor econômico, causas imediatas e natureza dos desastres, esses acidentes pareçam muito diferentes entre si, uma análise mais aprofundada revela que há algumas características comuns nas causas e nos fatores que levaram a esses desastres: a falta de responsabilidade das empresas no que diz respeito à segurança no trabalho, a insuficiente atenção dada à segurança no trabalho pelas autoridades locais, a fiscalização inadequada da segurança no trabalho, a falha na identificação e correção de riscos potenciais, a resposta inadequada em situações de emergência, além de condições precárias e da baixa qualificação dos profissionais responsáveis pela segurança. Essa série de problemas semelhantes revela uma vulnerabilidade sistêmica generalizada nos trabalhos relacionados à segurança na produção. A vulnerabilidade de um sistema é, essencialmente, um risco estrutural do mesmo. A vulnerabilidade de um sistema é uma característica emergente do sistema como um todo, e não de suas partes individuais ou locais. Portanto, tanto no controle de riscos antes do acidente quanto na investigação e resolução dos acidentes após eles, é necessário dar prioridade às características gerais do sistema. Isso permite melhorar o nível de gestão dos riscos associados a acidentes graves no sistema como um todo, além de fortalecer a capacidade de resistência diante de desastres. II. A segurança na produção é uma característica do sistema. Em um contexto de desenvolvimento econômico e social altamente complexo, as teorias e métodos tradicionais de gestão da segurança na produção tornam-se cada vez menos adequados para atender às necessidades da nova realidade. A teoria moderna de segurança de sistemas considera que a segurança é uma propriedade do sistema. Atualmente, os problemas decorrentes da grave situação de segurança no trabalho em nosso país não são apenas questões relacionadas à gestão de algumas empresas específicas. A causa principal está na fragilidade estrutural generalizada, nos sistemas e mecanismos insuficientes, bem como na falta de um sistema jurídico eficaz. A importância da governança de riscos e da segurança dos sistemas reside no fato de que é necessário identificar e controlar os riscos que podem causar acidentes graves, antes que eles ocorram, assim evitando-se a ocorrência de tais acidentes. A experiência nos ensina que, em relação a um fenômeno que se repete com frequência, devemos buscar explicações com base em padrões regulares. Já, no caso de problemas que são generalizados, é necessário analisar as causas a partir da estrutura do sistema, incluindo seus mecanismos e instituições. Atualmente, o trabalho de segurança no trabalho em nosso país enfrenta pressões e desafios sem precedentes. O desenvolvimento contínuo das reformas e a aceleração do processo de urbanização, juntamente com o surgimento constante de novos métodos de produção e o contexto da integração econômica global, levaram ao aparecimento de novos problemas de alta complexidade no âmbito da segurança no trabalho. Isso faz com que as teorias e métodos tradicionais de gestão da segurança no trabalho se tornem cada vez menos adequados para atender às necessidades da nova realidade. O autor acredita que o modelo da cadeia de acidentes de Heinrich, que há muito tempo é considerado um modelo clássico; a teoria das decisões de gestão de Bird; o modelo do “queijo suíço” para a análise das causas dos acidentes, proposto por Reichen; bem como os métodos utilizados para determinar relações causais e analisar cadeias de acidentes, já não são suficientes para prevenir, lidar com e investigar acidentes graves, diante da complexidade crescente do desenvolvimento econômico e social atual. A segurança é uma propriedade do sistema, e não de indivíduos ou partes específicas dele. A teoria moderna da segurança em sistemas afirma que a segurança é uma característica do sistema como um todo, e não de seus componentes individuais. Tanto a segurança quanto o risco de acidentes são características emergentes do sistema. Os resultados da análise de vários acidentes graves que ocorreram nos últimos anos mostram que a ocorrência e o desenvolvimento desses acidentes envolvem processos complexos em todos os aspectos econômicos, sociais, culturais e tecnológicos. Portanto, é necessário analisar como o funcionamento geral do sistema leva à ocorrência dos acidentes e aos prejuízos causados, em vez de atribuir as causas dos acidentes simplesmente a alguma pessoa ou fator específico. A maioria dos acidentes graves ocorre em sistemas complexos, devido a interações não lineares e a conexões múltiplas entre seus componentes. Os modelos simples de cadeia de acidentes e os métodos de determinação de causalidades consideram que um acidente é o resultado da ocorrência sequencial de vários eventos individuais ao longo do tempo; portanto, acredita-se que interromper essa cadeia de falhas pode prevenir a ocorrência de acidentes. A teoria moderna de segurança de sistemas afirma que os acidentes são causados pela interação entre as diferentes partes do sistema. Geralmente, não se pode atribuí-los a uma única variável ou a falhas locais isoladas; na verdade, existe quase sempre um risco estrutural (risco sistêmico). Um acidente grave é, mais do que o acontecimento simultâneo de vários eventos independentes, uma transição do sistema para um estado de maior risco ao longo do tempo. Os sistemas complexos possuem, por natureza, a tendência de se deslocarem gradualmente em direção ao risco. Essa tendência é detectável e previsível, podendo ser controlada por meio de um projeto adequado do sistema e de indicadores de detecção de riscos definidos com antecedência, assim evitando-se o ocorrer de acidentes. Por trás de cada acidente, quase sempre existem causas muito complexas. À primeira vista, parece que os fatores relacionados à responsabilidade de indivíduos ou departamentos específicos desempenham um papel importante. É por isso que, sempre que ocorre um acidente grave, ele é quase sempre considerado um “acidente de responsabilidade”. No entanto, essa visão uniforme pode ser excessivamente simplista e unilateral. Sob a perspectiva da teoria de segurança de sistemas, no processo complexo de evolução de acidentes graves, não se dá grande ênfase à responsabilidade e aos deveres individuais, a menos que a pessoa em questão tenha um motivo consciente para causar o acidente, ou esteja envolvida em atos ilícitos como negligência ou má-fé, e que seu papel no surgimento e desenvolvimento do acidente seja de importância fundamental. Na verdade, contar apenas com a dedicação dos funcionários não é suficiente para evitar completamente o ocorrer de acidentes. Por exemplo, sob uma enorme pressão comercial, o risco de acidentes de produção nas empresas aumenta significativamente, e os esforços individuais têm dificuldade em mudar essa situação. A governança de riscos e a segurança dos sistemas não podem ser alcançadas apenas através do cumprimento das leis e regulamentos. Leis e regulamentos são apenas uma medida de referência para a segurança, e não requisitos rigorosos para prevenir acidentes. Existe um grande espaço de atuação entre esse nível básico e os padrões mais elevados. Os resultados de inúmeras investigações de acidentes demonstram repetidamente que a gestão da segurança baseada no cumprimento de leis e regulamentos é insuficiente para sistemas extremamente complexos. Isso ocorre porque o simples cumprimento dessas leis e regulamentos não consegue lidar com a alta incerteza gerada pela complexidade e pela natureza emergente dos sistemas. Além disso, os detalhes específicos do funcionamento dos sistemas também não podem ser abordados por meio desse tipo de abordagem. Por fim, os novos perigos que surgem com o desenvolvimento de novas tecnologias e situações também não podem ser contemplados nas leis e padrões existentes. Acidentes graves ocorrem devido à falha nas restrições do sistema ou a erros no processo de feedback. A segurança na produção, sendo um sistema complexo e aberto, exige que, além da ênfase na integralidade do sistema (onde o todo não é simplesmente a soma de suas partes), se leve em consideração também a hierarquia do sistema. A hierarquia é uma característica fundamental da teoria dos sistemas, da engenharia de sistemas e, inclusive, da segurança dos sistemas. De acordo com a teoria da segurança de sistemas, o sistema de gestão de segurança deve ser dividido em vários níveis estruturais ou organizacionais. A segurança é alcançada por meio das restrições impostas pelos níveis superiores aos níveis inferiores. Independentemente da estrutura em camadas, é através de restrições aplicadas de cima para baixo que se forma uma rede de sistema de gestão de segurança tridimensional e abrangente. A função da camada inferior em relação à camada superior não é a de restringir, mas sim a de garantir a efetividade das restrições e o mecanismo de feedback, ou seja, refletir os problemas de maneira oportuna e precisa, assegurando uma boa troca de informações. A camada inferior também não possui força de restrição sobre o sistema; quando a força de restrição da camada superior sobre a camada inferior como um todo é estável e eficaz, o sistema passa a ter segurança. Quando a força de restrição da camada superior sobre a inferior falha, ou quando o feedback da camada inferior para a superior é incorreto, isso pode levar ao aumento do risco de acidentes no sistema. Ou seja, ocorre o que se chama de emergência de riscos no sistema. Em casos extremos, pode haver falha nas restrições gerais do sistema, resultando em acidentes graves. Do ponto de vista da teoria de segurança de sistemas, o ocorrer de acidentes graves se deve à falha nas restrições do sistema ou a erros no processo de feedback. Esse processo não depende apenas de uma única variável ou de fatores locais. Mesmo que um subsistema ou uma parte específica do sistema seja otimizada, isso não tornará o sistema como um todo ótimo. Na verdade, erros individuais e falhas locais são difíceis de evitar completamente, mas a redundância na estrutura do sistema e os mecanismos de tolerância a falhas, juntamente com o ambiente em que o sistema opera, podem reduzir significativamente o risco de acidentes. Por exemplo, através de uma análise aprofundada do grave acidente de vazamento e explosão no oleoduto Donghuang da Sinopec, em Qingdao, Shandong, em 22 de novembro, constatou-se que a causa do acidente foi o vazamento de mais de 3.000 toneladas de petróleo leve pelo oleoduto da Sinopec, o que fez com que esse petróleo entrasse nos canais de drenagem subterrâneos da área industrial. O gás petrolífero evaporado formou grandes quantidades de gases explosivos nesse espaço subterrâneo fechado. Após o vazamento, não foram adotadas medidas eficazes para controlar o risco de explosão. Depois de 10 horas do vazamento, finalmente ocorreu uma grande explosão. As causas mais profundas do acidente incluem ainda: a falta de planejamento de longo prazo para as áreas de desenvolvimento e para o armazenamento e transporte de petróleo bruto, além dos oleodutos, construídos há mais de 20 anos, estarem em mau estado de conservação ； Não há uma fiscalização de segurança rigorosa em relação às fontes de perigo significativas; além disso, não é iniciada uma resposta de emergência de forma oportuna após vazamentos, nem são tomadas medidas imediatas para proteger o público. Em resumo, as causas técnicas do acidente foram a gestão insuficiente dos riscos e a preparação inadequada para situações de emergência. Do ponto de vista da teoria de segurança de sistemas, pode-se concluir que o risco inerente à estrutura do sistema evoluiu gradualmente até resultar em um acidente grave. Em vez de dizer que a essência do acidente se deve à negligência e ao descumprimento de deveres por parte dos funcionários de nível inferior e dos trabalhadores das empresas, seria mais correto atribuí-lo à vulnerabilidade sistêmica que surge em todos os níveis correspondentes. Na verdade, é difícil determinar qual funcionário ou qual atividade envolveu práticas ilegais evidentes. Além disso, não é possível confirmar se essas ações individuais têm uma relação causal direta e inevitável com o ocorrido. Deve-se dar mais atenção à identificação dos próprios problemas, o que é fundamental para evitar que acidentes semelhantes aconteçam novamente. A experiência de anos em termos de segurança no trabalho mostra que, embora a responsabilização individual possa aliviar temporariamente a pressão da sociedade e resolver alguns problemas locais ou superficiais, ela não permite investigar profundamente as causas dos acidentes, nem resolver os problemas estruturais, fundamentais e relacionados às questões institucionais. Como a probabilidade de ocorrência de acidentes graves devido a fatores individuais ou isolados é muito baixa, e as forças que os causam também são limitadas, são os defeitos estruturais do sistema, decorrentes de fatores organizacionais, sociais e culturais, que constituem a principal causa dos acidentes contínuos, e até mesmo da repetição de acidentes semelhantes. Atualmente, os problemas decorrentes da grave situação de segurança no trabalho em nosso país não são apenas questões relacionadas à gestão de algumas empresas específicas. A causa principal está na fragilidade estrutural generalizada, nos sistemas e mecanismos insuficientes, bem como na falta de um sistema jurídico eficaz. Isso tem caráter global e universal no campo da segurança no trabalho em nosso país. A experiência histórica mostra que, após acidentes graves, se as causas do acidente forem atribuídas inteiramente à “responsabilidade” das pessoas envolvidas, mesmo que a distribuição dessa responsabilidade seja equilibrada e as medidas tomadas sejam moderadas, no máximo isso leva a uma compreensão da gravidade do problema. Em outras palavras, apenas se aprende com o erro e se identificam algumas das causas do acidente. Na teoria de segurança de sistemas, existe uma afirmação importante: se os riscos do sistema não forem devidamente reconhecidos, ou se não forem adotadas medidas de controle adequadas para lidar com esses riscos, isso é praticamente o mesmo que “aceitar ou esperar que um acidente ocorra”. Do ponto de vista da gestão de riscos, qualquer acidente de produção é algo que pode ser identificado e prevenido. Quanto aos acidentes de alta incerteza que ocorrem em sistemas complexos, é realmente difícil fazer previsões precisas e detalhadas, em termos de tempo e espaço, com antecedência. Além disso, quanto mais complexo for o sistema, maior é a probabilidade de falhas, o que pode levar a acidentes graves. Em termos relativos, sistemas com alto grau de complexidade e forte interconexão têm um risco maior de sofrer acidentes. Sistemas complexos podem gerar maior incerteza, e, quando vários fatores estão intimamente interligados, podem ocorrer interações não lineares, o que aumenta o risco de acidentes. Como o renomado especialista em segurança James Lesson já apontou, “sistemas complexos e altamente interconectados podem gerar, de repente, consequências graves e inesperadas”. Em 1º de junho de 2015, ocorreu o naufrágio do navio de passageiros “Eastern Star” no trecho do rio Yangtze em Jianli, Hubei. O acidente resultou na morte de 442 pessoas. Este desastre é um exemplo típico desse tipo de “acidente grave que surge de repente”. A essência desse incidente não deve ser atribuída apenas à altura das ondas ou à intensidade do vento, mas, principalmente, à falta de confiabilidade nas características de segurança intrínsecas do casco do navio. No design e na reforma do casco do navio, existem deficiências de segurança, além de falhas e riscos evidentes no sistema de gestão da segurança durante a navegação. Os gestores de navios de passageiros apresentam falta de consciência dos riscos e de preparação para situações de emergência, além de terem problemas significativos na resposta a perigos imprevistos. Em casos como esse, devemos dar mais atenção à identificação dos nossos próprios problemas, especialmente às vulnerabilidades do sistema que surgem durante o desenrolar dos eventos. Isso é fundamental para evitar que acidentes semelhantes aconteçam novamente. A importância da governança de riscos e da segurança dos sistemas reside no fato de que é necessário identificar e controlar os riscos que podem causar acidentes graves, antes que eles ocorram, assim evitando-se a ocorrência de tais acidentes.
Próximo artigo: Nosso país sempre aplicou medidas rigorosas de responsabilização contra os responsáveis diretos por graves acidentes de produção. A responsabilização por acidentes de segurança na produção desempenha um papel fundamental na proteção da segurança e saúde da população em geral, na manutenção da seriedade das leis e regulamentos, no fortalecimento do senso de responsabilidade dos funcionários de todos os níveis, e na prevenção da ocorrência frequente de graves acidentes de segurança na produção. No entanto, por meio de uma análise aprofundada dos processos de investigação e resolução de muitos acidentes graves, o autor constatou que, se a intensidade, o alcance e os métodos utilizados para determinar as responsabilidades não forem bem definidos, isso pode causar alguns efeitos negativos. O autor acredita que, com o desenvolvimento econômico e social do nosso país, alguns dos conteúdos e requisitos estabelecidos no Decreto nº 493 do Conselho de Estado já não são adequados para a realidade atual. Portanto, é urgente realizar algumas alterações e inovações no sistema de relatórios, investigação e tratamento de acidentes de trabalho. Sugestões de alteração aos seis artigos do Decreto nº 493 do Conselho de Estado ★ O sistema de fiscalização da segurança do nosso país deve esclarecer ainda mais sua função como órgão responsável pela aplicação da lei, reduzindo gradualmente suas responsabilidades administrativas. Além disso, é necessário estabelecer regras claras para que os órgãos responsáveis pela fiscalização da segurança tenham um guia a seguir. ★ Ao classificar os acidentes, não se deve usar as perdas econômicas como critério para determinar o grau de gravidade do acidente. ★ Deve-se estabelecer prazos mais científicos para a investigação dos acidentes. ★ É importante adotar o modelo estrangeiro de criação de instituições especializadas em investigação e análise de acidentes, com profissionais e especialistas de diferentes áreas trabalhando juntos para investigar os acidentes de forma independente. ★ Devem ser criados procedimentos padronizados e específicos para lidar com esses casos. Por exemplo, é possível estabelecer regras mais claras sobre como gerenciar entrevistas com a mídia e a orientação da opinião pública. Deve-se dar especial atenção às regras relacionadas à internet e às novas mídias. Após as investigações de acidentes, é importante levar em consideração as lições aprendidas e aplicá-las o mais rápido possível, a fim de evitar que erros semelhantes se repitam. A responsabilização pode ser uma ferramenta útil para garantir a segurança, mas, se a intensidade, o escopo e os métodos de responsabilização não forem bem definidos, isso pode causar efeitos negativos. A busca excessiva por responsabilidades nos acidentes aumenta, indiretamente, os custos de fiscalização da segurança. Isso dificulta a identificação da verdadeira causa dos acidentes e a análise aprofundada das razões por trás deles. Além disso, pode levar a informações errôneas para o público e para a mídia. Esses problemas não apenas diminuem o entusiasmo dos responsáveis pela fiscalização da segurança, mas também dificultam a extração de lições dos acidentes. Isso impede que sejam feitas melhorias nos sistemas de segurança, o que é muito prejudicial para o desenvolvimento de práticas de segurança em toda a sociedade, bem como para a construção de uma segurança pública eficaz. O estado de direito é a medida mais importante e fundamental no âmbito da segurança no trabalho. A punição de atos ilegais e a responsabilização por acidentes graves tornam-se, naturalmente, meios importantes para garantir a segurança no trabalho, e isso vale em todo o mundo. Nosso país sempre aplicou medidas rigorosas de responsabilização contra os responsáveis diretos por graves acidentes de produção. Já em 27 de fevereiro de 1950, ocorreu uma explosão de gás na mina de carvão de Yiluo, na província de Henan, o que resultou na morte de 174 pessoas. Na época, o Conselho de Assuntos Governamentais tomou medidas sérias em relação a esse acidente. Os responsáveis pela província de Henan e pelos departamentos relevantes, bem como os funcionários das minas de carvão, foram submetidos a responsabilizações criminais e administrativas. Em 25 de novembro de 1979, o navio de perfuração Bohai 2 afundou no Golfo de Bohai, causando a morte de 72 pessoas e grandes perdas materiais. Após a investigação, constatou-se que os líderes do Ministério da Indústria Petrolífera tinham uma responsabilidade grave e inquestionável por isso. Os líderes relevantes do Conselho de Estado lidaram de maneira inadequada com esse grave incidente. O então ministro da Indústria Petrolífera foi afastado de seu cargo, enquanto o vice-primeiro-ministro responsável pela indústria petrolífera foi punido administrativamente por sua negligência. Em 21 de abril de 2001, foram promulgadas as “Regras do Conselho de Estado sobre a responsabilidade administrativa em casos de acidentes graves” (Decreto nº 302 do Conselho de Estado), com o objetivo de reforçar ainda mais a responsabilização dos líderes e funcionários responsáveis por tais acidentes. Em abril de 2007, o Conselho de Estado emitiu o “Regulamento sobre a Notificação, Investigação e Tratamento de Acidentes de Segurança na Produção” (Decreto nº 493 do Conselho de Estado, doravante denominado Decreto nº 493). Esse regulamento estabelece regras claras quanto aos procedimentos de notificação de acidentes de segurança na produção, ao processo de investigação e tratamento desses acidentes, à classificação dos acidentes e à determinação das responsabilidades envolvidas. Assim, foi criado o sistema básico para a investigação e tratamento de acidentes de segurança na produção, o que desempenhou um papel importante na regulamentação desse tipo de atividade no nosso país. Com base em anos de prática, a responsabilização por acidentes de produção desempenha um papel fundamental na proteção da segurança e saúde da população em geral, na manutenção da seriedade das leis e regulamentos, no fortalecimento do senso de responsabilidade dos funcionários de todos os níveis, e na prevenção da ocorrência frequente de acidentes graves de produção. Tornou-se, assim, uma ferramenta importante para promover a aplicação da lei na área da segurança na produção. No entanto, por meio de uma análise aprofundada dos processos de investigação e resolução de muitos acidentes graves, o autor constatou que, se a intensidade, o alcance e os métodos utilizados para determinar as responsabilidades não forem bem definidos, isso pode causar alguns efeitos negativos. Isso faz com que a responsabilização pelos acidentes se torne uma espada de dois gumes. A responsabilização excessiva por acidentes aumenta, de forma indireta, os custos relacionados à supervisão da segurança. Atualmente, ainda não existe um sistema de avaliação do desempenho no âmbito da fiscalização da segurança no trabalho em nosso país. Diante de uma situação de segurança no trabalho tão grave, é inevitável que haja uma pressão elevada na questão da responsabilização por acidentes. Nessas condições de alta pressão e rigorosas exigências, a responsabilidade dos gestores em garantir a segurança aumenta, assim como os custos. No entanto, os benefícios não aumentam na mesma medida, o que gera uma séria assimetria entre custos e benefícios. Independentemente do quão árduo seja o trabalho dos funcionários ou do quanto eles se esforcem, eles não necessariamente serão elogiados ou promovidos em tempo hábil, desde que não ocorram acidentes. Porém, se ocorrer um acidente, não importa o quanto de esforço tenham feito, eles serão responsabilizados (custo). Esse fenômeno de responsabilidade e risco criados artificialmente, juntamente com a assimetria entre responsabilidade e benefícios, faz com que o trabalho em condições de segurança se torne uma atividade de alto risco. Nesse caso, é possível que alguns funcionários, para evitar que seus próprios interesses sejam prejudicados ou para reduzir as chances de isso acontecer, optem por agir de acordo com o princípio do centralismo. Eles adotam então políticas de pressão constante, o que faz com que, sempre que ocorre um acidente em alguma região, todas as empresas daquela área tenham que interromper suas atividades para realização de ajustes. Quando uma pessoa fica doente e todos tomam remédios, isso leva ao aumento dos custos para toda a sociedade. Isso, por sua vez, afeta o funcionamento normal da economia, criando novos conflitos e o que se costuma chamar de “problemas de falha”. Além disso, essa característica de alto risco também dificulta que as empresas de produção segura consigam atrair e reter os melhores profissionais. Para evitar a adoção de medidas regulatórias sem levar em conta os custos sociais, nosso país deve estabelecer um sistema adequado de avaliação do desempenho na área da segurança. Isso permitirá motivar os funcionários a considerar, ao implementarem as medidas de segurança, não apenas as perdas causadas por acidentes, mas também os custos associados à prevenção desses acidentes. Ao mesmo tempo, à medida que as responsabilidades dos funcionários aumentam, é necessário aumentar também os benefícios decorrentes do bom desempenho em termos de segurança no trabalho. Dessa forma, todos perceberão que, embora essa tarefa envolva grandes responsabilidades e riscos, ela também oferece boas perspectivas de desenvolvimento, permitindo assim um equilíbrio entre os custos e os benefícios no trabalho dos funcionários. Na verdade, as leis e regulamentos nacionais relacionados à segurança no trabalho estipulam claramente que as empresas são as responsáveis pela garantia da segurança no trabalho. Os órgãos de fiscalização de segurança apenas realizam inspeções e fornecem orientações para garantir que as atividades produtivas das empresas estejam em conformidade com as leis e regulamentos. Eles não têm responsabilidade direta pelos acidentes que ocorrem. Mas, sob a pressão exercida pela responsabilização, os funcionários agem como se estivessem andando sobre gelo fino ou sentados em almofadas de espinhos; não existe um critério objetivo para distinguir entre o cumprimento dos deveres e a negligência, o que os deixa sem saber o que fazer. Alguns funcionários chegam a contar apenas com a esperança de ter um pouco mais de sorte durante os anos em que estão no cargo, o que dificulta a realização proativa e eficaz de trabalhos de prevenção de acidentes. Portanto, diante da atual situação grave em termos de segurança no trabalho, é necessário estabelecer um mecanismo semelhante à “Regra de Hand” para responsabilizar tanto as empresas quanto os profissionais responsáveis pela supervisão. Dessa forma, as responsabilidades dessas pessoas podem ser relacionadas ao trabalho que realizam na prevenção de acidentes, visando assim promover a gestão dos riscos relacionados a acidentes de trabalho e a criação de mecanismos eficazes de prevenção. Portanto, é necessário reforçar a fiscalização e as sanções contra atos de negligência, má-fé e infrações legais antes que ocorram acidentes, dando ênfase à responsabilização em um estágio mais precoce. Dar ênfase excessiva à responsabilização não é benéfico para esclarecer a verdade sobre o acidente e investigar profundamente suas causas. A principal tarefa da investigação de acidentes é coletar diversos tipos de evidências, analisar o processo de desenvolvimento do acidente e os vários fatores complexos relacionados a ele, a fim de descobrir a verdadeira causa do acidente. É importante evitar interferências e influências externas. Na verdade, fatores como a ameaça de processos judiciais, conflitos de interesse e a pressão da opinião pública e das partes envolvidas inevitavelmente afetam a avaliação do processo e dos resultados das investigações. Isso faz com que as investigações tenham um caráter mais político e moral, o que pode comprometer sua objetividade e imparcialidade. Como consequência, torna-se difícil tirar lições valiosas do ocorrido, além de dificultar a implementação de melhorias nos sistemas para evitar que tais situações se repitam. Nos últimos anos, nos estágios iniciais das investigações de acidentes e desastres graves, as pessoas às vezes se questionam sobre a natureza do incidente: se trata de um acidente ou de um desastre, de uma explosão ou de um incêndio, ou ainda de um desastre natural ou de um acidente de trabalho. Às vezes, as partes interessadas envolvidas na investigação do acidente chegam a grandes divergências quanto à determinação das causas do mesmo. Uma das principais razões para o surgimento desses fenômenos é a divisão das responsabilidades entre os departamentos e a atribuição de responsabilidades específicas aos funcionários desse sistema. Em 2013, ocorreu um incêndio em uma empresa de avicultura em uma região do nordeste, causando graves perdas humanas e enormes danos materiais. As investigações iniciais indicam que um vazamento de amônia, seguido de uma explosão, causou o incêndio. Com base nessa decisão, as autoridades competentes exigem que as empresas que trabalham com amônia reforcem sua gestão de segurança. Em alguns lugares, até mesmo foi determinado que essas empresas interrompessem suas atividades para realizarem ajustes necessários. À medida que as investigações avançavam, ficou claro que o acidente foi causado por um problema elétrico que resultou em incêndio; o amônia não foi a causa principal. Porém, por algum tempo ainda, em alguns lugares continuaram a ser realizadas inspeções detalhadas para garantir a segurança nas empresas que trabalham com amônia. Esse tipo de medida, tomada após o ocorrido, pode resultar no fato de que as ovelhas já terem se perdido, sem que o cercado seja consertado. Do ponto de vista metodológico, determinar a verdadeira causa do acidente e identificar suas causas específicas é a principal tarefa na investigação de um acidente. Em segundo lugar, só então se procede à aplicação de sanções legais contra as práticas ilegais que realmente foram constatadas, com base nos resultados da investigação do acidente. Outro objetivo da investigação de acidentes pode ser ainda mais importante: transformar as informações obtidas, especialmente os defeitos na estrutura do sistema, em conhecimento real. Esse conhecimento, por sua vez, deve ser traduzido em regras e procedimentos concretos, a fim de corrigir as falhas e aprimorar o sistema, criando assim mecanismos duradouros para evitar novos acidentes. Em 20 de novembro de 1996, houve um incêndio no Edifício Jiali, que causou a morte de 41 pessoas e deixou 80 feridas. Vale ressaltar que, após a investigação do acidente de incêndio de “20/11”, nenhuma pessoa foi responsabilizada legalmente. Em vez disso, as causas do acidente foram atribuídas a uma série de problemas no sistema e nos mecanismos de segurança pública da época. Acreditou-se que a essência do acidente era um defeito estrutural, o que levou à criação de diversas medidas institucionais no campo da segurança pública, incluindo no setor de combate a incêndios. Esses trabalhos fizeram com que a capacidade de lidar com acidentes graves e extremos melhorasse significativamente. Outra desvantagem da busca excessiva por responsabilização em acidentes é que ela pode gerar confusão entre o público e a mídia. Como nos acidentes de trabalho sempre há problemas relacionados à falta de responsabilização adequada, eles são classificados como acidentes por negligência. Isso pode fazer com que o público pense que os acidentes estão relacionados à má prestação de serviço e à negligência dos funcionários. Essa tendência de percepção acaba enfraquecendo continuamente a credibilidade das autoridades locais. Além disso, pode fazer com que o público tenha a ilusão de que a prevenção de acidentes e os serviços de emergência são responsabilidades dessas autoridades, e não algo relacionado a ele mesmo. Essas duas tendências cognitivas potenciais são extremamente prejudiciais para a promoção de práticas de segurança no trabalho em toda a sociedade, bem como para o fortalecimento da segurança pública. IV. É preciso corrigir os erros, com foco nos sistemas de controle; é necessário ter equilíbrio entre rigor e flexibilidade, além de regras claras para recompensas e punições. Nosso país deve continuar a fortalecer a implementação do sistema de responsabilidade pela segurança no trabalho e a aplicação rigorosa das punições em casos de acidentes. Isso não pode ser enfraquecido. Mas somente através de uma reflexão e avaliação contínuas durante a implementação do sistema, identificando prontamente os problemas existentes e realizando melhorias constantes, é que o sistema poderá ser aprimorado ainda mais, e os resultados da sua aplicação serão cada vez melhores. Ao longo destes anos, a situação econômica e social do nosso país sofreu grandes mudanças. Alguns dos conteúdos e requisitos estabelecidos no Decreto nº 493 já não são adequados para a realidade atual. Portanto, é urgente realizar algumas alterações e inovações no sistema de relatórios, investigações e tratamento de acidentes de trabalho. Diante da grave situação atual em termos de segurança no trabalho, e do alto risco de acidentes graves, torna-se essencial estabelecer um sistema eficaz de responsabilidades relacionadas à segurança no trabalho e reforçar a responsabilização pelas ocorrências de acidentes. Isso é uma medida indispensável no âmbito da segurança no trabalho. Um dos objetivos ambiciosos da estratégia de desenvolvimento econômico e social do nosso país é construir uma sociedade próspera em todos os aspectos até o ano de 2020, além de melhorar simultaneamente a situação em termos de segurança no trabalho. Para alcançar esse objetivo, a implementação de um sistema de responsabilidade pela segurança no trabalho e a aplicação rigorosa de medidas para responsabilizar os causadores de acidentes devem ser reforçadas, e não enfraquecidas. Nosso país enfrenta uma série de problemas relacionados à inovação nos sistemas e mecanismos de gestão. A institucionalização do processo de investigação e resolução de acidentes é uma prioridade urgente. As práticas dos últimos anos demonstraram que, ao reforçar a responsabilização pelas questões de segurança no trabalho, por um lado, é possível manter a disciplina legal; por outro lado, isso tem um efeito dissuasivo sobre aqueles que são negligentes em relação à segurança no trabalho. Além disso, isso também serve para motivar os funcionários e funcionárias, fortalecendo seu senso de responsabilidade. Um sistema ou medida, ao enfatizar o aspecto normativo, não pode ignorar a orientação que ele gera. Somente através da reflexão e avaliação contínuas durante a implementação do sistema, identificando prontamente os problemas existentes e realizando melhorias constantes, é que o sistema poderá ser aprimorado ainda mais, e seus resultados de execução se tornarão cada vez melhores. Atualmente, o trabalho de segurança no trabalho em nosso país enfrenta uma série de problemas relacionados à inovação nos sistemas e mecanismos de gestão. Portanto, a institucionalização do processo de investigação e tratamento de acidentes é uma prioridade imediata. A responsabilidade legal por acidentes de segurança na produção deve ser aplicada com um equilíbrio entre severidade e indulgência, com punições rigorosas para manter a disciplina, mas também com tolerância quando necessário. Na verdade, no nosso país, na punição dos responsáveis diretos por acidentes de trabalho, existe tanto o problema de ser excessivamente severo quanto o problema de ser excessivamente leniente. Quanto aos objetivos de reforma e inovação no sistema de investigação e tratamento de acidentes em nosso país, em vez de se tratar de ajustar a intensidade das punições ou reduzir o escopo das investigações, o objetivo é tornar a investigação e o tratamento dos acidentes mais científicos, eficazes e convincentes. Dessa forma, seu papel de alerta, motivação e melhoria se torna ainda mais significativo, o que contribui para aumentar a credibilidade no tratamento de grandes acidentes inesperados. É urgente realizar alterações e inovações no sistema de relatórios de acidentes e no processo de investigação e resolução dos mesmos. Para alcançar esse objetivo de reforma, o autor acredita que a tarefa mais importante no momento é modificar o “Regulamento sobre Relatórios e Investigação de Acidentes de Produção”. A Portaria nº 493, em vigor desde junho de 2007, desempenhou um papel importante na regulamentação do processo de investigação e tratamento de acidentes de trabalho no nosso país. Tornou-se, assim, um dos sistemas mais fundamentais para a fiscalização da segurança. Ao longo destes anos, a situação econômica e social do nosso país sofreu grandes mudanças. Alguns dos conteúdos e requisitos estabelecidos no Decreto nº 493 já não são adequados para a realidade atual. Portanto, é urgente realizar algumas alterações e inovações no sistema de relatórios, investigações e tratamento de acidentes de trabalho. O autor analisou os problemas presentes no Decreto nº 493 e considera que devem ser feitas as seguintes alterações: primeiro, no Decreto nº 493, não há uma distinção clara entre as três partes envolvidas em acidentes de trabalho – as pessoas responsáveis pelo acidente, os gestores da segurança no trabalho e os responsáveis pela fiscalização da segurança no trabalho. Isso dificulta a identificação das responsabilidades de cada um, sendo todos considerados como responsáveis pelo acidente. Na verdade, isso é o mesmo que confundir atletas, árbitros e treinadores (gestores). Esse fenômeno indica que o sistema de fiscalização da segurança em nosso país deve esclarecer ainda mais sua função principal como órgão responsável pela aplicação da lei, reduzindo gradualmente suas responsabilidades administrativas, a fim de promover a modernização desse sistema. Nos últimos anos, temos enfatizado frequentemente a responsabilização por negligência. O ponto mais importante dessa política é definir claramente o que se entende por “negligência”, sendo necessário estabelecer sistemas que permitam aos órgãos de fiscalização da segurança terem diretrizes claras para agir. Nos últimos anos, alguns camaradas têm querido enfatizar a isenção de responsabilidade pelo cumprimento do dever. Na verdade, a responsabilização por omissão já inclui o conceito de isenção por diligência adequada. No entanto, se se enfatizar apenas a isenção por diligência adequada, podem surgir alguns novos problemas. O autor acredita que o importante é não falhar no sistema. Em segundo lugar, o artigo 3º do capítulo 1 da Portaria nº 493 estipula que, com base no número de vítimas ou nas perdas econômicas diretas causadas por acidentes de produção, esses acidentes são classificados em quatro categorias: acidentes extremamente graves, graves, moderados e leves. Tais disposições já geraram alguns debates durante o processo de elaboração do Decreto nº 493. Na época, especialistas acreditavam que as perdas econômicas diretas e as vítimas humanas não eram eventos homogêneos, portanto não podiam ser tratados da mesma maneira. Na nova Lei de Segurança no Trabalho, a política de segurança no trabalho do nosso país foi alterada para “o trabalho relacionado à segurança no trabalho deve ter como foco as pessoas, devendo-se adotar um desenvolvimento seguro, priorizando a segurança, a prevenção e uma abordagem abrangente”. Se os prejuízos econômicos diretos também forem utilizados como critério para classificar os acidentes, isso pode levar à ideia errônea de que bens e vidas têm a mesma importância, o que pode resultar em uma orientação negativa do sistema. Usar as perdas econômicas diretas como um dos critérios para classificar acidentes reflete um modo de pensar tradicional, que já não se adequa aos valores da sociedade chinesa moderna, nem às políticas e regulamentações atuais. Terceiro, de acordo com o artigo 29 da Portaria nº 493, a equipe responsável pela investigação do acidente deve apresentar um relatório sobre a investigação no prazo de 60 dias a partir da data em que o acidente ocorreu ； Em casos especiais, com a aprovação do órgão responsável pela investigação do acidente, o prazo para entrega do relatório da investigação pode ser prorrogado adequadamente, mas o prazo de prorrogação não pode exceder 60 dias. Em comparação com as práticas internacionais, esse requisito é excessivamente rigoroso. Estabelecer prazos rigorosos para o trabalho de investigação não só exerce grande pressão sobre a equipe responsável pela investigação do acidente, mas também pode afetar a qualidade desse trabalho. Isso, por sua vez, pode prejudicar a precisão dos resultados da investigação. Geralmente, não existem prazos rigorosos para a investigação de acidentes graves no exterior. Nosso país deveria estabelecer prazos mais científicos para a investigação desses acidentes. Quarto, de acordo com as disposições do Decreto nº 493, os grupos de investigação de acidentes em nosso país são compostos principalmente por funcionários dos departamentos competentes e por especialistas do setor. No processo de investigação de acidentes, falta um sistema rigoroso de declaração de conflitos de interesses; muitos dos departamentos envolvidos na investigação provavelmente são também os mesmos departamentos responsáveis pelo acidente. Esse método costuma dificultar a garantia de resultados de investigação objetivos e neutros, criando a impressão de que o árbitro e o atleta são uma única coisa. A investigação e o tratamento de acidentes devem seguir os princípios de transparência, imparcialidade e credibilidade ampla. Se os resultados da investigação não forem aceitos pela sociedade, isso pode causar maiores perdas econômicas e sociais, além de afetar a **reputação**. Para garantir a imparcialidade, transparência e credibilidade nas investigações de acidentes ou incidentes graves, os países estrangeiros costumam criar, por meio de leis, órgãos especializados em análise de acidentes. São esses órgãos que organizam especialistas e representantes de diversos setores para realizar as investigações de forma independente. Quinto, sugere-se que, nas alterações do Decreto nº 493, sejam incluídos procedimentos operacionais padronizados e específicos, como a divisão de tarefas entre as equipes de investigação, os passos para a investigação no local, os requisitos para a coleta de provas, as qualificações das unidades responsáveis pela análise técnica, as formas pelas quais as vítimas ou seus familiares podem apresentar suas reivindicações, o início e a comunicação da intervenção judicial, a supervisão e os questionamentos por parte de terceiros durante o processo de investigação, bem como as regras relativas à divulgação dos resultados da investigação e à comunicação com o público. Por exemplo, é possível aumentar as regras relativas à gestão de entrevistas com a mídia e à orientação da opinião pública, devendo-se dar ênfase especial às regras relacionadas à internet e às novas mídias. No processo de investigação do acidente, recomenda-se designar uma pessoa específica para monitorar a opinião pública. Aos vários problemas sociais, deve-se responder de forma realista, dando respostas baseadas em evidências científicas. Sexto, recomenda-se que, após a investigação do acidente, se dê especial atenção à transmissão das lições aprendidas, de modo que elas possam ser aplicadas na prática o mais rápido possível. É preciso saber aprender com os acidentes. O objetivo final das investigações de acidentes é permitir que a nossa sociedade aprenda com eles, evitando que erros semelhantes se repitam. Desde que passou a ser responsável, de forma independente, pelas investigações de acidentes de trânsito em 1967, o Comitê de Segurança no Trânsito dos Estados Unidos já emitiu 12 mil recomendações de segurança para 2.200 organizações e indivíduos. Desses, 58% das recomendações foram direcionadas ao setor de transportes dos EUA, com exigência de que essas entidades informassem, dentro de 90 dias, quais medidas haviam sido tomadas em relação a cada recomendação. Caso alguma recomendação não fosse aceita, era necessário explicar o motivo. Após elaborar as conclusões do relatório de investigação do acidente e apresentar recomendações específicas, os **responsáveis ou órgãos reguladores devem exercer uma função de fiscalização sobre as empresas ou organizações do setor em questão, a fim de garantir que essas recomendações sejam totalmente implementadas. Dessa forma, é possível transformar as dolorosas lições dos acidentes em um motor de progresso para a sociedade. A chuva certa vem na hora certa, surgindo na primavera. Nosso país está em um período importante de desenvolvimento econômico e social. A inovação nos sistemas e mecanismos de segurança no trabalho está em pleno desenvolvimento. Portanto, temos motivos para esperar mais inovações nas regras relativas à investigação de acidentes de trabalho.