Acidente de colapso da Hebei Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. em 14 de setembro

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I. Análise da investigação do acidente (I) Resumo do acidente 1. Informações gerais sobre o acidente Por volta das 12h40 do dia 14 de setembro de 2013, os trabalhadores da oficina de preparação de carvão da Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. estavam limpando o carvão acumulado acima do alimentador circular nº 3. Nesse momento, o silo de armazenamento de carvão nº 3 desabou, causando a morte de 3 pessoas e ferimentos em outra pessoa. O prejuízo econômico direto foi de 2 milhões de yuans. 2. Análise das causas: (1) Causa direta – Após anos de uso, as áreas onde as chapas de aço que cercam o silo de carvão do lado 3# se encontram com as barras de aço nas extremidades superiores sofreram grave corrosão. Devido ao contato contínuo durante as operações de carregamento do caminhão, a borda lateral oeste sofreu grave deformação e se separou das barras de aço. As outras duas faces (sul e norte) também se separaram. Apenas o lado leste ainda está parcialmente soldado às barras de aço superiores, o que resulta em uma resistência de conexão insuficiente. Ao mesmo tempo, devido à grande quantidade de carvão acumulado na parte superior do silo de armazenamento do carvão, somado ao aumento da umidade do carvão causado pelas chuvas recentes, a pressão sobre o silo aumentou. Sob a ação da gravidade, o silo e uma grande quantidade de carvão se soltaram repentinamente, o que causou o acidente. (2) Causas indiretas: ① Defeitos inerentes no design e na fabricação. 3# O método de conexão das barras de aço nos quatro cantos do teto do silo de carvão é simples, o que não atende aos requisitos das normas de projeto e construção ； O silo de carvão e os perfis angulares nas quatro laterais não foram soldados em ambos os lados; foi feita apenas uma soldagem unilateral e intermitente ； Os silos de carvão e as barras de aço na parte superior não possuem placas de reforço longitudinal, conforme exigido pelas normas ； Nos feixes de concreto armado dos tanques subterrâneos de armazenamento de materiais e nas paredes, não foram instalados os elementos pré-fabricados de aço que deveriam ser soldados aos perfis angulares nas quatro bordas da abertura superior do silo de carvão; por isso, os perfis angulares nas quatro bordas da parte superior do silo podem facilmente se desprender dos feixes de concreto armado e das paredes. ②O gerenciamento dos equipamentos não é adequado. A Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. não estabeleceu sistemas de gestão para a inspeção e manutenção dos silos de armazenamento de carvão ； Não foram realizadas inspeções e manutenções no silo de recepção de carvão em operação online; houve negligência na gestão diária do silo ； Após a desativação do guindaste de garra utilizado no projeto original, não houve reparos ou atualizações em tempo hábil. Por isso, passou-se a utilizar empilhadeiras para carregar o carvão, o que causou impactos nos cantos de aço localizados na parte superior do tanque de armazenamento do carvão. Isso resultou na deformação da parte superior direita desses cantos de aço, além da separação desses cantos das vigas de concreto armado ； Após a separação da chapa de aço do silo de carvão, não foram realizadas inspeções e reparos em tempo hábil ； Não foram fornecidos os comprovantes de qualificação da empresa responsável pelo projeto, da empresa responsável pela execução das obras e da empresa responsável pelo acompanhamento das obras. Também não foram fornecidos os planos de projeto, bem como os documentos relacionados à execução das obras e ao acompanhamento delas. ③A verificação de riscos de segurança não é completa. A Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. não realizou uma inspeção completa para identificar os riscos relacionados à segurança no trabalho; existem áreas negligenciadas, e os riscos que existem há tempos não foram detectados, fazendo com que esses problemas continuassem sem ser resolvidos. ④O treinamento de segurança não é adequado. A formação e o treinamento em segurança dos funcionários da Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. são meramente formais; o treinamento de segurança não é realizado de acordo com os prazos e conteúdos estabelecidos. Isso faz com que os trabalhadores tenham pouca consciência sobre a segurança e habilidades insuficientes para lidar com os riscos presentes no local de trabalho. ⑤A supervisão de segurança não é adequada. A população da cidade de Shaheyi, em Qian’an, bem como o órgão responsável pela supervisão da segurança em Qian’an, não cumpriram adequadamente suas obrigações de fiscalização da segurança. Eles também não supervisionaram devidamente a Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd., para que esta realizasse uma inspeção detalhada e corrigisse todos os riscos de segurança, conforme exigido. (II) Informações gerais
1. Informações sobre as unidades envolvidas no incidente
A Tangshan Baoliyuan Coke Manufacturing Co., Ltd. foi fundada em dezembro de 2003. É uma empresa de responsabilidade limitada, com número de registro: 130283000009621. Está localizada a oeste da aldeia de Liutaizi, na cidade de Shaheyi, município de Qian’an. O representante legal é Sr. Sang. A empresa obteve a licença de segurança no trabalho em junho de 2010. O número da licença é: (Ji) WH Anxu Zhi 020196. Em 19 de junho de 2012, houve uma segunda renovação do documento, com validade de 19 de junho de 2012 a 18 de junho de 2015. As atividades da empresa incluem coqueificação, produção de benzeno bruto e alcatrão, pó de minério de ferro concentrado, pelotas de minério de ferro, dolomita, calcário e atacado de produtos siderúrgicos. As principais instalações de produção são dois altos-fornos do tipo TJL80-4355CD, que permitem a produção anual de 600 mil toneladas de carvão vegetal, 0,8 mil toneladas de benzeno bruto e 2,5 mil toneladas de alcatrão. A empresa possui 15 departamentos, incluindo a oficina de coqueificação, a oficina de produtos químicos, a oficina de preparação do carvão, a oficina de manutenção mecânica, a oficina de equipamentos elétricos e instrumentação, o departamento de produção, o departamento de segurança, o departamento de logística e o escritório administrativo. Existem mais de 450 funcionários, dos quais 9 são responsáveis pela gestão da segurança. O local do acidente ficava abaixo do silo de armazenamento de carvão nº 3, na seção de preparação do carvão da fábrica Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. A oficina de preparação de carvão está localizada na parte leste do complexo industrial da empresa e foi construída e colocada em uso no final de 2007. O setor de preparação do carvão está localizado no lado leste do pátio de carvão da oficina de preparação de carvão. A oficina de preparação do carvão é composta, principalmente, por áreas de armazenamento de carvão, equipamentos para mistura do carvão, máquinas de trituração e moagem, transportadores de correia e estações de transferência. Os principais equipamentos da seção de preparação do carvão incluem 7 silos de armazenamento de carvão, 7 alimentadores de disco (dos quais 2 são de reserva), transportadores de correia e balanças eletrônicas (de pequeno porte), responsáveis por transportar o carvão preparado até os silos localizados no topo dos fornos de coque. Os 7 silos de armazenamento de carvão estão dispostos da nordeste para o sudeste. Dentre eles, os silos nº 1, 2, 3, 4 e 5 são utilizados normalmente, enquanto os silos nº 6 e 7 ficam em reserva. Todos os silos têm estrutura semissubterrânea. Atualmente, a oficina de preparação de carvão conta com 36 funcionários, incluindo 1 gestor de segurança em tempo integral. (III) Sequência temporal do acidente: Descrição da data e hora: em 14 de setembro, às 7:45, Zhang, o líder da equipe responsável pelo preparo do carvão na empresa Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd., organizou uma reunião antes do início do turno, com a participação de 10 trabalhadores, incluindo Tang, Zhang, Deng e Shang. Nessa reunião, foram definidas as tarefas a serem realizadas durante o turno. Em 14 de setembro, às 8:00, todos os funcionários assumiram seus postos para alimentar o silo de carvão no topo do forno de coque. De acordo com a divisão de tarefas do turno, Deng é responsável por supervisionar os silos de armazenamento de carvão 1# e 2#, bem como o alimentador de disco. Tang é responsável por supervisionar os silos de armazenamento de carvão 3# e 4#, além do alimentador de disco. Shang é responsável por supervisionar o silo de armazenamento de carvão 5# e o alimentador de disco. Em 14 de setembro, às 10:00, o tanque de carvão no topo do forno de coque ficou cheio, o que fez com que a carga de carvão fosse interrompida; assim, os equipamentos pararam de funcionar. A partir das 11:50 do dia 14 de setembro, começou novamente o carregamento do depósito de carvão no topo do forno de coque. Durante esse período, o técnico de manutenção da equipe B da oficina de preparação de carvão, chamado Chai, realizou inspeções no funcionamento dos equipamentos e não detectou nenhuma anomalia. Em 14 de setembro, às 12:20, Tang percebeu que o silo de armazenamento de carvão número 3 estava obstruído e, portanto, não era possível descarregar o carvão. Ele comunicou essa situação por telefone a Zhang. Em 14 de setembro, às 12:25, Zhang ligou para Chai para informá-lo sobre um problema no silo de armazenamento de carvão nº 3. Às 12:30 do dia 14 de setembro, Zhang e Chai foram até o poço. Chai verificou o silo de carvão nº 3 e não encontrou nenhum problema com o equipamento. Então, ele disse a Zhang e aos outros quatro homens que removessem o carvão acumulado na entrada do silo. Depois disso, Chai voltou para a sala de controle no solo. Zhang, Shang e Deng combinaram de se revezar para ajudar Tang a retirar o carvão sujo da entrada do silo de carvão. Shang estava em cima de um suporte, ao lado da balança eletrônica (com correia fina), localizada abaixo da saída do silo de carvão nº 3. Ele usava uma pequena pá para retirar o carvão daquela área. Tang, Deng e Zhang estavam na plataforma de operação, localizada abaixo do corredor das correias do silo de carvão nº 3, esperando sua vez de fazer a limpeza (como o espaço era pequeno, apenas uma pessoa podia realizar a tarefa de cada vez). Em 14 de setembro, às 12:40, o silo de armazenamento de carvão nº 3 desabou de repente. A parte superior do silo ficou encostada na parede leste do poço, enquanto a parte inferior ficou encostada na parede oeste. O silo nº 3 e o carvão que estava dentro dele esmagaram Tang, Deng e Zhang. Além disso, as peças de aço que se soltaram da parte superior do silo feriram Shang. (IV) Situação das perdas causadas pelo acidente: o acidente resultou na morte de 3 pessoas e no ferimento de 1 pessoa. As perdas econômicas diretas foram de 2 milhões de yuans. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54642120.jpg Figura 1: Silo de alimentação durante a produção normal.
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54A43Z.jpg Figura 2: Silo de armazenamento nº 3, após a remoção do material.
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54F4136.jpg Figura 3: Parte feita de chapa metálica do silo de armazenamento nº 3.

(V) Análise das causas do acidente
1. Análise das causas diretas: Após anos de uso, as partes metálicas que formam as bordas superiores do silo de armazenamento nº 3 sofreram séria corrosão. Devido ao contato constante com a máquina utilizada para carregar o carvão, a borda superior do lado oeste se deformou gravemente e se separou das chapas metálicas. As outras duas bordas (sul e norte) também se separaram. Apenas o lado leste ainda está ligado às chapas metálicas superiores, o que resulta em uma resistência insuficiente na conexão. Ao mesmo tempo, devido à grande quantidade de carvão acumulado na parte superior do silo de armazenamento do carvão, somado ao aumento da umidade do carvão causado pelas chuvas recentes, a pressão sobre o silo aumentou. Sob a ação da gravidade, o silo e uma grande quantidade de carvão se soltaram repentinamente, o que causou o acidente. 2. Análise das causas indiretas: ① Defeitos inerentes no design e na fabricação. 3# O método de conexão das barras de aço nos quatro cantos do teto do silo de carvão é simples, o que não atende aos requisitos das normas de projeto e construção ； O silo de carvão e os perfis angulares nas quatro laterais não foram soldados em ambos os lados; foi feita apenas uma soldagem unilateral e intermitente ； Os silos de carvão e as barras de aço na parte superior não possuem placas de reforço longitudinal, conforme exigido pelas normas ； Nos feixes de concreto armado dos tanques subterrâneos de armazenamento de materiais e nas paredes, não foram instalados os elementos pré-fabricados de aço que deveriam ser soldados aos perfis angulares nas quatro bordas da abertura superior do silo de carvão; por isso, os perfis angulares nas quatro bordas da parte superior do silo podem facilmente se desprender dos feixes de concreto armado e das paredes. ②O gerenciamento dos equipamentos não é adequado. A Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. não estabeleceu sistemas de gestão para a inspeção e manutenção dos silos de armazenamento de carvão ； Não foram realizadas inspeções e manutenções no silo de recepção de carvão em operação online; houve negligência na gestão diária do silo ； Após a desativação do guindaste de garra utilizado no projeto original, não houve reparos ou atualizações em tempo hábil. Por isso, passou-se a utilizar empilhadeiras para carregar o carvão, o que causou impactos nos cantos de aço localizados na parte superior do tanque de armazenamento do carvão. Isso resultou na deformação da parte superior direita desses cantos de aço, além da separação desses cantos das vigas de concreto armado ； Após a separação da chapa de aço do silo de carvão, não foram realizadas inspeções e reparos em tempo hábil ； Não foram fornecidos os comprovantes de qualificação da empresa responsável pelo projeto, da empresa responsável pela execução das obras e da empresa responsável pelo acompanhamento das obras. Também não foram fornecidos os planos de projeto, bem como os documentos relacionados à execução das obras e ao acompanhamento delas. ③A verificação de riscos de segurança não é completa. A Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. não realizou uma inspeção completa para identificar os riscos relacionados à segurança no trabalho; existem áreas negligenciadas, e os riscos que existem há tempos não foram detectados, fazendo com que esses problemas continuassem sem ser resolvidos. ④O treinamento de segurança não é adequado. A formação e o treinamento em segurança dos funcionários da Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. são meramente formais; o treinamento de segurança não é realizado de acordo com os prazos e conteúdos estabelecidos. Isso faz com que os trabalhadores tenham pouca consciência sobre a segurança e habilidades insuficientes para lidar com os riscos presentes no local de trabalho. ⑤A supervisão de segurança não é adequada. A população da cidade de Shaheyi, em Qian’an, bem como o órgão responsável pela supervisão da segurança em Qian’an, não cumpriram adequadamente suas obrigações de fiscalização da segurança. Eles também não supervisionaram devidamente a Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd., para que esta realizasse uma inspeção detalhada e corrigisse todos os riscos de segurança, conforme exigido. II. Resgate em caso de acidente: Ao ouvir o barulho de um desabamento vindo do local onde se encontrava o depósito de carvão, Chai correu imediatamente em direção àquele local. Quando chegou à entrada do poço, encontrou Shang saindo dali. Após conhecer as circunstâncias do acidente, Chai imediatamente informou por telefone o chefe da equipe responsável pela preparação do carvão, Liu, e, ao mesmo tempo, organizou a equipe de resgate para agir rapidamente no local. Com o uso de um guindaste móvel, o silo de armazenamento de carvão nº 3 foi elevado cerca de meio metro. Em seguida, os funcionários no local removeram o carvão acumulado na plataforma de operação do corredor das correias transportadoras. Por volta das 14 horas, Zhang, Deng e Tang foram resgatados um após o outro e levados para o Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Qian’an, para receberem tratamento urgente. Apesar dos esforços de resgate, Tang, Zhang e Deng faleceram no mesmo dia. Shang sofreu ferimentos leves e não corre risco de vida. III. Reflexões e recomendações (I) A Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. deve aprender com esse acidente, tomar as devidas lições e fortalecer efetivamente a gestão da segurança na empresa. É necessário realizar uma inspeção abrangente para identificar todos os riscos de segurança, a fim de eliminá-los o mais rápido possível. Para realizar reformas completas em todos os silos de armazenamento de carvão, é necessário que uma empresa de projetos qualificada faça um novo projeto, garantindo que os parâmetros técnicos relacionados aos silos atendam aos requisitos das normas. Além disso, a construção deve ser realizada por empresas de construção qualificadas, de acordo com as especificações do projeto. (II) A Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. deve fortalecer a gestão dos equipamentos, aprimorar e implementar adequadamente todos os regulamentos e procedimentos, além de identificar e eliminar prontamente todos os riscos relacionados aos equipamentos. Dessa forma, é possível evitar que acidentes de produção sejam causados por esses problemas nos equipamentos. É necessário estabelecer um sistema de gestão para a inspeção e manutenção dos silos de armazenamento de carvão, criar registros das inspeções e reforçar a gestão diária dos equipamentos e instalações desses silos. É necessário consertar ou atualizar o guindaste com garra o mais rápido possível, para que ele possa ser utilizado novamente para carregar carvão. Não se deve acumular excesso de carvão na entrada do tanque de armazenamento, a fim de evitar que a pressão no tanque aumente demais e prevenir a ocorrência de acidentes semelhantes. (III) A Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. deve fortalecer efetivamente a “educação em três níveis” relacionada à segurança no trabalho dos seus funcionários. É necessário intensificar a formação dos trabalhadores que ocupam cargos importantes e aqueles que realizam tarefas especiais. Os funcionários devem ser submetidos a treinamentos periódicos, de acordo com os prazos e conteúdos estabelecidos, para que possam identificar e avaliar os diversos riscos e perigos associados às suas funções. Dessa forma, é possível melhorar significativamente a consciência e as habilidades de segurança dos funcionários. Os responsáveis principais, os profissionais de segurança e os trabalhadores em atividades especiais devem possuir certificados para exercer suas funções. (IV) A Tangshan Baoliyuan Coking Co., Ltd. deve dar grande importância à segurança no trabalho. É necessário estudar atentamente regulamentos e normas como o “Regulamento sobre a Notificação, Investigação e Tratamento de Acidentes de Trabalho” (Decreto do Conselho de Estado nº 493) e a “Instrução do Conselho de Estado sobre o Reforço da Segurança no Trabalho nas Empresas” (Decisão do Conselho de Estado nº 23). Além disso, é preciso garantir que as informações sobre acidentes de trabalho sejam reportadas corretamente, sem atrasos, omissões ou falsificações. (V) O povo de Qian’an deve aprender seriamente com as lições dos acidentes, aplicando rigorosamente os princípios de “responsabilidade compartilhada entre o partido e o governo, responsabilidade dupla em cada cargo, e a necessidade de se cuidar da segurança em todas as áreas de atuação”. É preciso fortalecer a liderança organizacional, detalhar as medidas a serem tomadas e garantir que as responsabilidades sejam de fato cumpridas. Além disso, é necessário analisar cuidadosamente os problemas e contradições existentes no campo da segurança no trabalho, de acordo com as condições locais, e desenvolver soluções eficazes para garantir uma supervisão completa da segurança no trabalho. O povo da cidade de Shaheyi e o órgão responsável pela supervisão da segurança em Qian’an devem cumprir, de acordo com a lei, suas responsabilidades de fiscalização da segurança. Deve-se seguir os princípios de “cobertura total, tolerância zero, aplicação rigorosa das leis e ênfase nos resultados práticos”. É necessário supervisionar atentamente todas as unidades produtivas e comerciais dentro da área sob sua jurisdição, para que sejam realizadas inspeções e correções contínuas dos riscos existentes. Dessa forma, pode-se estabelecer um mecanismo eficaz para a identificação e correção desses riscos.