【Анализ инцидентов】Инцидент удушья и отравления 11.11 в рамках научно-исследовательского проекта по удалению серы из отходных жидкостей 06

Thread Content

I. Анализ аварии (I) Краткое описание аварии 1. Обзор аварии Примерно в 2 часа ночи 11 ноября 2012 года в ходе научно-исследовательского проекта по удалению серы из отходных жидкостей компании Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. при очистке резервуаров с отфильтрованными жидкостями трое человек погибли от удушья и отравления. Прямые экономические потери составили 3,5 миллиона юаней. 2. Причины происшествия (1) Прямая причина заключается в том, что при очистке резервуара с отбеливающей жидкостью бригадир Мао без проведения проверки уровня газов, без получения разрешения на выполнение работ, без использования соответствующих средств защиты и без наличия наблюдателя нарушил правила и вошел в ограниченное пространство (резервуар с отбеливающей жидкостью). Это привело к отравлению сероводородом. Чжан и Ян также пострадали от отравления из-за отсутствия знаний по вопросам безопасности, отсутствия средств защиты и попыток спасения без должной подготовки. В результате произошла гибель трех человек. (2) Косвенные причины: ① У компании Beijing Aishihézhong ООО по охране окружающей среды недостаточно четкие правила и регламенты; у руководителей на всех уровнях не определены ясные обязанности в области безопасности, что приводит к хаосу в управлении безопасностью ； ②Компания Beijing Aishezhonghong Environmental Protection Technology не обеспечивает надлежащую подготовку сотрудников в области безопасности: некоторые из сотрудников не прошли трехуровневое обучение по вопросам безопасности. Сотрудникам не сообщается о факторах риска, связанных с их работой. У сотрудников отсутствуют необходимые знания и навыки в области безопасности; у них слабое чувство ответственности за безопасность, а качество их работы низкое ； ③У пекинской компании AiSiHeZhong по производству экологических технологий отсутствуют необходимые средства для чрезвычайных ситуаций; кроме того, сотрудникам не предоставляются средства индивидуальной защиты в соответствии с требованиями ； ④Компания Beijing Aishihézhong ООО по охране окружающей среды не проводила тренировок по планам чрезвычайных ситуаций, у нее отсутствуют планы действий на месте происшествия. В случае возникновения чрезвычайной ситуации у компании нет никаких способов и мер реагирования. В кризисные моменты на месте отсутствует единый руководитель, что приводит к бесцелным попыткам спасения ； ⑤Компания Shenhua Mengxi и пекинская компания Aisi Hezhong Environmental Protection Technology согласовали положения, касающиеся безопасности, только в рамках «Соглашения о сотрудничестве», но отдельного соглашения по вопросам безопасности не заключено ； Руководители всех уровней не обеспечивают надлежащего контроля за безопасностью в компании ； ⑥Компания Shenhua Mengxi не выполнила требования законодательства и нормативных актов относительно соблюдения принципа «три одновременности» в области безопасного производства ； ⑦Управляющий комитет Монгси в Охоу, Управление экономики и информационных технологий Охоу, Управление по надзору за безопасностью Охоу, а также филиал Управления по охране окружающей среды в Монгси не осуществляют должного контроля за проектом по десульфуризации сточных вод компании Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. (II) Основная информация
1. Информация о сторонах, связанных с происшествием
Компания Beijing Aishezhonghong Environmental Protection Technology Co., Ltd. (далее — компания Beijing Aishe), зарегистрирована в июне 2011 года. Ее законным представителем является господин Чэнь; компания обладает статусом юридического лица. Основные сферы деятельности включают технологическую разработку, техническое обслуживание, передачу технологий, технические консультации, профессиональное обучение и продвижение технологий ； Продажа самостоятельно разработанных продуктов и т. д. Код организации: 57685549-0. Характер предприятия: частная акционерная компания. Акционерная компания по угольной промышленности Шэньхуа Мэнси (далее — Компания Шэньхуа Мэнси) была зарегистрирована в 2002 году. Ее законным представителем является господин Цзян. Основной сферой деятельности компании является добыча угля, его обработка и переработка, производство кокса, а также выпуск угольнохимической продукции. Годовая производственная мощность — 1,7 миллиона тонн кокса и 100 тысяч тонн метанола; имеются все необходимые разрешения. Код организации: 74013317-5. Характер компании: государственное акционерное предприятие. Компания Shenhua Mengxi, согласно требованиям местных органов по охране окружающей среды, должна добиться полного отсутствия выбросов промышленных стоков. В связи с этим компания Shenhua Mengxi, после проведения исследований, решила поручить компании Beijing AIS Technology Co., Ltd. обработку промышленных стоков с использованием её патентованных технологий для удаления серы. Чтобы упростить сотрудничество с компанией Shenhua Mengxi, эта компания зарегистрировала также компанию Beijing AIS Hezhong Environmental Protection Technology Co., Ltd., которая будет ответственна за реализацию проекта по обработке стоков компании Shenhua Mengxi. Этот проект был одобрен Управлением экономики и информационных технологий округа Э. Ежедневно обрабатывается 80 тонн отходящей жидкости. Общая сумма инвестиций составляет 16,5 миллиона юаней. Проект реализуется компанией Beijing AIS. Компания Shenhua Mengxi бесплатно предоставляет компании Beijing AIS офисные помещения стоимостью 2,5 миллиона юаней. Компания Beijing AIS отвечает за обработку отходящей жидкости и восстановление продукции. По истечении установленного срока эксплуатации имущество передается компании Shenhua Mengxi бесплатно. Адрес строительства проекта: к югу от здания управления второго завода по производству кокса компании Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd., в городке Мэнси, округ Этог, город Ордос, автономный район Внутренняя Монголия. 25 мая 2011 года компания Beijing AiSi и компания Shenhua Mengxi подписали соглашение о сотрудничестве и начали строительство. В марте 2012 года начались испытания и наладка оборудования. В настоящее время в компании работает 48 человек. (III) Последовательность событий в момент аварии. Описание даты и времени: 10 ноября в 20:00 Мао, начальник смены на предприятии Beijing AiSi, позвонил председателю компании Тонгу и доложил о том, что процесс отбеливания отходных жидкостей неэффективен – он не соответствует требованиям технологического процесса. Вероятной причиной была утечка в трубопроводах, соединяющих резервуары с отбеленной жидкостью; это привело к скоплению активированного угля в этих резервуарах, что снизило эффективность процесса отбеливания. После этого Мао Хуху начал очищать резервуары. С 11 ноября в 01:00 начальник бригады Мао трижды промыл резервуар с раствором для отбеливания. Около двух часов Мао Хуху пришел на производственную площадку и попросил рабочего Го, который работал на своем посту, найти два тканевых мешка. Затем Мао надел защитную маску и вошел в резервуар, чтобы очистить активированный уголь. 11 ноября в 01:05 Го забрался в резервуар с раствором для отбеливания и увидел, что Мао лежит на дне резервуара без движения. Затем он позвал оператора центрифуги Чжана. Чжан привязал веревку к своей талии и спустился в резервуар. К тому времени Мао уже не реагировал. Когда Чжан попытался вытащить Мао наружу, он сам потерял сознание. Го не смог вытащить Чжана, поэтому сразу же спустился вниз и позвонил по номерам 110, 119 и 120. Он также попросил о помощи других сотрудников завода. Рабочие Ван и Ян, услышав крики, подбежали к резервуару с отбеливающей жидкостью. Ян попросил Вана осветить место с помощью телефона, а сам спустился в резервуар, чтобы оказать помощь. Увидев, что Ян поднял Чжана, Ван начал судорожно дергаться, а затем упал на землю. В этот момент пожарная команда завода компании Shenhua Mengxi прибыла на место происшествия и, используя самодельные аппараты для дыхания, вошла в резервуар для спасения пострадавших. На место также прибыли медики службы скорой помощи из города Мэнси. Кроме того, на место прибыл специальный отряд из Ухая. С помощью профессионального оборудования им удалось спасти троих людей. Однако врачи подтвердили, что у всех троих не было признаков жизни. (IV) Ущерб от происшествия: в результате происшествия погибли 3 человека, прямой экономический ущерб составил 3,5 миллиона юаней. (V) Анализ причин аварии 1. Анализ непосредственных причин: При выполнении компанией Beijing AiSi задачи по извлечению соли из отходных жидкостей компании Shenhua Mengxi процесс восстановления тиосульфата натрия и цианиата натрия из отходов, образующихся в результате десульфуризации, представляет собой физический процесс разделения. Тиосульфат натрия получают путем испарения, а цианиат натрия — путем растворения в этаноле; при этом не происходит химических реакций, и новые вещества не образуются. Однако в отходах, образующихся в процессе десульфуризации, присутствует сероводород. При застое или охлаждении сероводород выделяется из активированного угля. Сероводород имеет большую плотность, чем воздух; поэтому при вытекании жидкости он оседает на дно резервуара. На верхней части резервуара сероводород может не обнаруживаться. У компании Beijing AIS отсутствует эффективная система управления безопасностью в процессах извлечения соли из отходных жидкостей и проведения технического обслуживания. Во время очистки резервуара с отбеливающей жидкостью старший рабочий Мао вошел в ограниченное пространство (корпус резервуара) без проведения проверки уровня газов, без получения соответствующего разрешения на работу, без использования необходимых средств защиты и без надзора со стороны других людей. Это привело к отравлению сероводородом. Чжан и Ян также пострадали от отравления из-за отсутствия знаний в области техники безопасности, отсутствия средств защиты и попыток спасения без должной подготовки. В результате произошла гибель трех человек. 2. Анализ косвенных причин: ① В компании Beijing Aishihézhong ООО по охране окружающей среды отсутствуют надлежащие правила и регламенты; у руководителей на всех уровнях не четко определены обязанности в области безопасности, что приводит к хаосу в управлении безопасностью ； ②Компания Beijing Aishezhonghong Environmental Protection Technology не обеспечивает надлежащую подготовку сотрудников в области безопасности: некоторые из сотрудников не прошли трехуровневое обучение по вопросам безопасности. Сотрудникам не сообщается о факторах риска, связанных с их работой. У сотрудников отсутствуют необходимые знания и навыки в области безопасности; у них слабое чувство ответственности за безопасность, а качество их работы низкое ； ③У пекинской компании AiSiHeZhong по производству экологических технологий отсутствуют необходимые средства для чрезвычайных ситуаций; кроме того, сотрудникам не предоставляются средства индивидуальной защиты в соответствии с требованиями ； ④Компания Beijing Aishihézhong ООО по охране окружающей среды не проводила тренировок по планам чрезвычайных ситуаций, у нее отсутствуют планы действий на месте происшествия. В случае возникновения чрезвычайной ситуации у компании нет никаких способов и мер реагирования. В кризисные моменты на месте отсутствует единый руководитель, что приводит к бесцелным попыткам спасения ； ⑤Компания Shenhua Mengxi и пекинская компания Aisi Hezhong Environmental Protection Technology согласовали положения, касающиеся безопасности, только в рамках «Соглашения о сотрудничестве», но отдельного соглашения по вопросам безопасности не заключено ； Руководители всех уровней не обеспечивают надлежащего контроля за безопасностью в компании ； ⑥Компания Shenhua Mengxi не выполнила требования законодательства и нормативных актов относительно соблюдения принципа «три одновременности» в области безопасного производства ； ⑦Управляющий комитет Монгси в Охоу, Управление экономики и информационных технологий Охоу, Управление по надзору за безопасностью Охоу, а также филиал Управления по охране окружающей среды в Монгси не осуществляют должного контроля за проектом по десульфуризации сточных вод компании Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. II. Чрезвычайные меры в случае происшествия. Го забрался в резервуар с раствором для отбеливания и увидел, что Мао лежит на дне резервуара без движения. Затем он позвал оператора центрифуги Чжана. Чжан привязал веревку к своей талии и спустился в резервуар. К тому времени Мао уже не реагировал. Когда Чжан попытался вытащить Мао наружу, он сам потерял сознание. Го не смог вытащить Чжана, поэтому сразу же спустился вниз и позвонил по номерам 110, 119 и 120. Он также попросил о помощи других сотрудников завода. Рабочие Ван и Ян, услышав крики, подбежали к резервуару с отбеливающей жидкостью. Ян попросил Вана осветить место с помощью телефона, а сам спустился в резервуар, чтобы оказать помощь. Увидев, что Ян поднял Чжана, Ван начал судорожно дергаться, а затем упал на землю. В этот момент пожарная команда завода компании Shenhua Mengxi прибыла на место происшествия и, используя самодельные аппараты для дыхания, вошла в резервуар для спасения пострадавших. На место также прибыли медики службы скорой помощи из города Мэнси. Кроме того, на место прибыл специальный отряд из Ухая. С помощью профессионального оборудования им удалось спасти троих людей. Однако врачи подтвердили, что у всех троих не было признаков жизни. III. Размышления и рекомендации (1) Предприятия должны тщательно анализировать уроки, полученные в результате аварий, проводить полную проверку и устранение потенциальных опасностей, осуществлять внутренние мероприятия по улучшению ситуации, нормализовать поведение каждого сотрудника в области безопасности производства, определить ответственность каждого сотрудника за обеспечение безопасности на рабочем месте, дальше совершенствовать систему управления безопасностью на строительной площадке. Руководители предприятий должны нести ответственность за обеспечение безопасности; таким образом можно создать атмосферу в предприятии, при которой руководство действительно придает большое значение безопасности, а все сотрудники активно занимаются вопросами безопасности. 2) Предприятия должны разработать процедуры получения разрешения на выполнение работ в ограниченных пространствах, правила безопасности при таких работах, меры безопасности и планы действий в чрезвычайных ситуациях. Необходимо четко определить обязанности лиц, ответственных за выполнение работ, самих рабочих и лиц, осуществляющих надзор, чтобы предотвратить повторение подобных инцидентов. 3) Предприятия должны усилить работу по управлению рисками и обучению сотрудников навыкам действий в чрезвычайных ситуациях. Необходимо повысить у сотрудников осведомленность о рисках и способности к самоспасению. В случае возникновения чрезвычайной ситуации сотрудники должны знать о факторах риска и возможных последствиях, а также уметь применять меры предосторожности, методы самоспасения и взаимопомощи. Это поможет избежать рискованных действий и бездумных попыток спасения в ситуациях, когда факторы риска неизвестны или меры защиты ненадежны, что может привести к происшествиям и увеличению числа жертв. (IV) Предприятия должны усилить обучение своих сотрудников в области безопасного производства, чтобы они обладали необходимыми знаниями в этой сфере, знали и соблюдали соответствующие правила и процедуры безопасности, а также умели эффективно выполнять все требования, связанные с безопасностью на своей рабочей должности. 5) Соответствующие органы власти должны в соответствии с законом усилить надзор за производственными и коммерческими организациями, побуждать их постоянно совершенствовать систему управления в области безопасности, обеспечивать выполнение обязанностей со стороны руководства предприятий, устранять факторы, способные привести к авариям, и таким образом гарантировать безопасность производства.