【Анализ случая происшествия】 Авария с отравлением сероводородом на предприятии «Шэньянская парафиновая химическая компания» 25 апреля (анализ случая)

Thread Content

I. Расследование и анализ происшествия
1) Краткое описание происшествия
25 апреля 2013 года примерно в 15:30 на объекте по ремонту газоразделительной установки на территории совместного производственного комплекса DCC компании «Шэньянская парафиновая химическая промышленность» (далее – «Шэньянская парафиновая») произошел несчастный случай с отравлением. В результате погибли 3 человека; прямой экономический ущерб составил 2,5 миллиона юаней. 2. Анализ причин (1) Прямая причина: три рабочих из проектной группы по строительству предприятия «Шишэнь Луахуа» во время выполнения работ по установке и снятии заглушек без наличия на месте специалиста по охране труда самовольно выполняли работы без использования противогазов, что стало прямой причиной происшествия. (2) Косвенные причины: ① Три рабочих из проектной группы по строительству объекта «Шэньян Луахуа» перед началом работ по установке/удалению затворов не провели тщательную оценку факторов, способных нанести вред на рабочем месте, в соответствии с положениями статьи 51 «Закона об охране труда» и пункта 5.4 «Стандартов безопасности при выполнении работ с затворами на предприятиях по производству химикатов» (стандарт отрасли Китайской Народной Республики AQ 3207-2008). Гуань не заполнил поле «Замечания по проверке перед началом работ» в разрешении на выполнение таких работ, а просто поставил свою подпись. Также не было соблюдено положение пункта 2 статьи 6.2 «Соглашения о безопасности», согласно которому «сторона Б должна разработать план безопасных работ до начала их выполнения». ②“Компания «Шисань Хуацзянь» не выполнила положения пункта 6.2 «Соглашения по безопасности» (2013 г.), подписанного с компанией «Шэньян Ляхуа», а также положения пункта 2 «Обязательства подрядчика по обеспечению безопасности и охраны здоровья на производстве», назначив на объект специалиста по безопасности. “Хотя компания «Шэньян Ваксохимия» и назначила сотрудников для наблюдения на месте, эти сотрудники отправились на поиски рабочих, в результате чего строительная площадка осталась без присмотра. ③“Филиал компании «13-я химическая строительная компания» в Даляне передал в субподряд в 2013 году проект по техническому обслуживанию и ремонту производственного оборудования предприятия «Шэньян Ваксихуа» физическому лицу по имени Сунь, не имеющему соответствующей квалификации. При этом не был заключен договор подряда и соглашение по вопросам охраны труда; не были определены права и обязанности сторон в сфере безопасности производства. В результате Сунь нанял временных рабочих для выполнения работ на объекте, что является нарушением положений пунктов 9 и 13 статьи 6.2 «Соглашения по вопросам безопасности», а также статей 41 и 86 «Закона об охране труда». ④“В проектной группе по строительству предприятия «Шэньян Луахуа» царит хаос в вопросах управления безопасностью. Не соблюдаются правила, связанные с обеспечением безопасности производства, а также соответствующие положения правил. Не назначены специалисты, ответственные за безопасность на месте работы. Также не соблюдаются положения пункта 6 «Ответственность за безопасность», содержащегося в «Соглашении о техническом обслуживании производственного оборудования», заключенном с компанией «Шэньян Луахуа», а также положения пункта 6.2 «Соглашения о безопасности» от 2013 года ； Не выполнены положения пунктов 5.3.1, 5.3.2 и 7.1 «Плана по обеспечению HSE (мер) при эксплуатации производственного оборудования ООО „Шэньянская парафиновая химическая компания“»; не выполнены обязательства, изложенные в пунктах 2 и 5 «Обязательства подрядчика по обеспечению SHE-безопасности». ⑤“В филиале «Далянь» компании «13-е химическое строительство» не налажена система управления безопасностью, не обеспечивается должное выполнение системы ответственности за производственную безопасность и соответствующих нормативов; наблюдается дефицит мер по обеспечению безопасности. У ответственного лица за проект технического обслуживания и ремонта производственных установок компании «Шэньян Вакс Чемикал» отсутствуют необходимые документы о назначении, его обязанности не определены; данное лицо не осуществляло эффективный контроль за соблюдением требований производственной безопасности в проектном отделе компании «Шэньян Вакс Чемикал», фактически переложив всю ответственность на подрядчика. Это противоречит положениям статей 17 и 19 «Закона о производственной безопасности». ⑥“Компания «13 Хуа Цзянь» не осуществляла эффективного контроля за тем, насколько её филиал в Даляне и соответствующие проекты соблюдают все правила и нормы, касающиеся безопасности производства. Кроме того, компания не контролировала, проверяла и оценивала уровень безопасности на строительной площадке компании «Шэньян Луо Хуа». Различные соглашения о безопасности, заключенные с компанией «Шэньян Луо Хуа», оставались лишь формальностью – они не выполнялись должным образом. Также компания не своевременно выявляла и пресекала случаи незаконного разделения работ. ⑦“Компания «Шэньян Луахуа» не осуществляла эффективного надзора, контроля и управления соблюдением законов, правил, регламентов и различных соглашений, касающихся безопасности производства, со стороны компании «Шисань Хуацзян». Не были выполнены положения пунктов 5.1 и 5.2 «Соглашения о безопасности», подписанного с компанией «Шисань Хуацзян» в 2013 году. Недостаточно эффективен контроль за безопасностью на строительной площадке; формы разрешений на выполнение работ, связанных с использованием затворов, заполняются ненадлежащим образом. Также недостаточно эффективны процедуры обучения и управления. (II) Основная информация
1. Информация о сторонах, связанных с происшествием
① Компания «Китайская химико-инженерная строительная компания №13»
Адрес: улица Бэйхуаньдунлу, 2, район Синьхуа, город Цанчжоу, провинция Хэбэй
Тип экономической деятельности: компания с ограниченной ответственностью
Природа предприятия: государственное предприятие
Уставный капитал: 322,8 миллиона юаней
Законный представитель: господин Ли
Сфера деятельности: строительство объектов в области химической промышленности, нефтегазовой промышленности и нефтехимии и т. д.
Лицензия: право на выполнение работ по строительству объектов в области химической и нефтегазовой промышленности первого уровня ； Специализированный подряд первого уровня на монтаж оборудования и трубопроводов в химической и нефтяной промышленности ； Экспертиза в области проектирования трубопроводов, категория I и т. д. ② Компания «Шэньян Шихуа Хуагонг», адрес: улица Шэньда, 888, промышленно-экономический район Шэньяна, провинция Ляонин. Тип экономической структуры: компания с ограниченной ответственностью. Природа предприятия: государственное предприятие. Уставный капитал: 1,82138 миллиарда юаней. Законный представитель: господин Ван. Сфера деятельности: производство бензина ； сжиженный нефтяной газ ； нефтяной газ ； пропен ； Производство смеси водорода и метана (в сжатом состоянии) и т. д. ③ Ситуация с подрядами на ремонтные работы: с 2011 года компания «Шисань Хуацзян» начала выполнять работы по техническому обслуживанию производственных установок компании «Шэньян Луахуа» путем проведения тендеров. Тендеры проводятся ежегодно, а контракты заключаются на один год. Компания «Шисань Хуацзян» выигрывала тендеры два года подряд; этим проектом занимается филиал компании в Даляне. В 2013 году из-за разногласий по вопросам стоимости стороны так и не заключили соглашение о техническом обслуживании производственных установок на 2013 год. Начиная с 1 января 2013 года компания «Шэньян Луахуа» снова поручила выполнение работ по техническому обслуживанию компании «Шисань Хуацзян» посредством тендера. Компания «Шисань Хуацзян» продолжила выполнять работы по обслуживанию производственных установок для компании «Шэньян Луахуа». Фактически между сторонами были установлены отношения, аналогичные тем, что предусмотрены соглашением. 14 января 2013 года стороны подписали «Соглашение о безопасности» в отношении технического обслуживания производственных установок в текущем году. В тот же день проектный отдел компании «Шисань Хуацзян» представил план управления вопросами безопасности при эксплуатации производственных установок, а также подписал документ с обязательствами по обеспечению безопасности со стороны подрядчика. Этот строительный проект находился в полном ведении менеджера филиала компании «Шисань Хуацзян» в Даляне по имени Чжао. Управление работами на стройплощадке сначала осуществлялось руководителем проекта **, а затем — Цзинь. Кроме того, филиал компании «Шисань Хуацзян» поручил выполнение строительных работ на этом проекте физическому лицу Сунь, у которого не было никаких квалификационных требований. Сунь отвечал за найм рабочих для выполнения строительных работ. (III) Хронология происшествия. Описание даты и времени: 24 апреля. Из-за утечек в конденсаторе верхней части колонны депропанации E9003 и конденсаторе верхней части колонны деэтанации E9006 на предприятии «Шэньян Луохуа» углеводородные вещества попали в циркулирующую воду. Это привело к загрязнению качества циркулирующей воды, а также к снижению эффективности работы оборудования. 24 апреля была применена программа частичной остановки оборудования для отключения потока материалов. После промывки и замены компонентов системы оборудование было восстановлено компанией «Шисань Хуацзян», которая заменила трубчатые элементы теплообменников. 25 апреля в 9:00 главный оператор установки для обработки газа на филиале DCC компании «Шэньян Луахуа» и ответственный за безопасность на рабочем месте Юй Цзяо начал оформление «Разрешения на выполнение работ по установке/удалению заглушек». Планировалось установить или удалить всего 9 заглушек. После подписей старшего смены Сян Мо и специалиста по технологическим процессам Лу Мо, рабочий Гуан Мо (один из погибших) получил это разрешение и приступил к работе. Утром было снято в общей сложности 5 затворов: затвор на сбросе давления P9010B, используемый во время простоя для подключения трубопровода с азотом, и затвор на сбросе давления P9010A; два затвора на высоконапорных трубопроводах с азотом, предназначенные для подключения к источнику азота; а также затвор на сбросе давления P9003B, использовуемый во время простоя для подключения трубопровода с азотом. 25 апреля в 13:10 трое рабочих компании «Шисань Хуацзян» под присмотром сотрудника компании «Шэньян Луахуа» по имени У заменили запорные клапаны на линиях E9007, предназначенных для откачки материала и его замены, а также на линии T9002, используемой для промывки азотом. Также был заменен запорный клапан на линии E9003. 25 апреля в 14:20, после того как было демонтировано 8 заглушек, трое рабочих из компании «Шисань Хуацзянь» и супервайзер из компании «Шэньян Ляхуа» по фамилии Юй прибыли к заглушке под номером WB9017 на линии сброса давления насоса установки разделения газов, чтобы демонтировать её. Из-за неподходящих инструментов для ремонта сотрудники пошли в комнату хранения инструментов, чтобы заменить их, а также взяли с собой «Разрешение на выполнение работ по установке/снятию заглушек». 25 апреля в 15:10 человек по имени Юй, не увидев, что рабочие не возвращаются, пошёл искать их в отделе транспортировки и сообщил об этом ответственному за производство Цюю. 25 апреля в 15:20 Цюй не увидел ни того человека, ни рабочих. Он также пошел искать их в помещении для хранения оборудования и в помещении с насосами, но там тоже не было рабочих. Когда Цюй добрался до полузакрытого помещения с насосами, расположенного ниже места происшествия, он почувствовал странный запах. Он сразу же начал искать источник запаха. Обнаружив место, где заменялись заглушки, он увидел, что трое рабочих компании «Шисань Хуацзян» — Гуань, Чжао и Лю — уже потеряли сознание на месте работы. Тогда он сразу же сообщил руководству компании «Шэньян Луахуа» о происшествии и организовал спасательные работы. В то же время был вызван руководитель проекта компании «Шисань Хуацзян» — Цзинь. К тому времени, когда сотрудник Юй вернулся на место происшествия, трое людей уже потеряли сознание из-за отравления. (IV) Ущерб от происшествия: в результате происшествия погибли 3 человека, прямой экономический ущерб составил 2,5 миллиона юаней. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H94O64.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311I004323.jpg
Рисунок 1. Место происшествия (V). Анализ причин происшествия
1. Анализ непосредственных причин
Трое рабочих из проектной группы компании «Шэньян Луахуа» во время выполнения работ по установке/удалению заглушек выполняли свои обязанности без использования противогазов, так как на месте отсутствовали специалисты по охране труда. Это и стало прямой причиной происшествия. 2. Анализ косвенных причин: ① Три рабочих из проектной группы по строительству объекта «Шэньян Луахуа» перед началом работ по установке/удалению затворов не провели тщательную оценку факторов, способных нанести вред на рабочем месте, в соответствии с положениями статьи 51 «Закона об охране труда» и пункта 5.4 «Стандартов безопасности при выполнении работ с затворами на предприятиях по производству химикатов» (стандарт отрасли Китайской Народной Республики AQ 3207-2008). Гуань не заполнил никакой информации в разделе «Замечания перед началом работ» в лицензии на безопасное выполнение таких работ, а просто поставил свою подпись. Также не было соблюдено положение пункта 2 статьи 6.2 «Соглашения о безопасности», согласно которому «сторона Б должна разработать план безопасных работ до начала их выполнения». ②“Компания «Шисань Хуацзянь» не выполнила положения пункта 6.2 «Соглашения по безопасности» (2013 г.), подписанного с компанией «Шэньян Ляхуа», а также положения пункта 2 «Обязательства подрядчика по обеспечению безопасности и охраны здоровья на производстве», назначив на объект специалиста по безопасности. “Хотя компания «Шэньян Ваксохимия» и назначила сотрудников для наблюдения на месте, эти сотрудники отправились на поиски рабочих, в результате чего строительная площадка осталась без присмотра. ③“Филиал «Далянь» компании «13-е химическое строительство» в 2013 году передал субподрядчику физическому лицу Сунь Цзихуа, не имеющему соответствующей квалификации, проект по техническому обслуживанию и эксплуатации производственного оборудования предприятия «Шэньянская восковая химическая компания». При этом не был заключен договор подряда и соглашение по охране труда; не были определены права и обязанности сторон в сфере охраны труда. В результате Сунь Цзихуа нанял временных рабочих для выполнения строительно-монтажных работ на объекте. Данные действия нарушают положения пунктов 9 и 13 статьи 6.2 подписанного сторонами «Соглашения по безопасности», а также статьи 41 и 86 «Закона об охране труда». ④“В проектной группе по строительству предприятия «Шэньян Луахуа» царит хаос в вопросах управления безопасностью. Не соблюдаются правила, связанные с обеспечением безопасности производства, а также соответствующие положения правил. Не назначены специалисты, ответственные за безопасность на месте работы. Также не соблюдаются положения пункта 6 «Ответственность за безопасность», содержащегося в «Соглашении о техническом обслуживании производственного оборудования», заключенном с компанией «Шэньян Луахуа», а также положения пункта 6.2 «Соглашения о безопасности» от 2013 года ； Не выполнены положения пунктов 5.3.1, 5.3.2 и 7.1 «Плана по обеспечению HSE (мер) при эксплуатации производственного оборудования ООО „Шэньянская парафиновая химическая компания“»; не выполнены обязательства, изложенные в пунктах 2 и 5 «Обязательства подрядчика по обеспечению SHE-безопасности». ⑤“В филиале «Далянь» компании «13-е химическое строительство» не налажена система управления безопасностью, не обеспечивается должное выполнение системы ответственности за производственную безопасность и соответствующих нормативов; наблюдается дефицит мер по обеспечению безопасности. У ответственного лица за проект технического обслуживания и ремонта производственных установок компании «Шэньян Вакс Чемикал» отсутствуют необходимые документы о назначении, его обязанности не определены; данное лицо не осуществляло эффективный контроль за соблюдением требований производственной безопасности в проектном отделе компании «Шэньян Вакс Чемикал», фактически переложив всю ответственность на подрядчика. Это противоречит положениям статей 17 и 19 «Закона о производственной безопасности». ⑥“Компания «13 Хуа Цзянь» не осуществляла эффективного контроля за тем, насколько её филиал в Даляне и соответствующие проекты соблюдают все правила и нормы, касающиеся безопасности производства. Кроме того, компания не контролировала, проверяла и оценивала уровень безопасности на строительной площадке компании «Шэньян Луо Хуа». Различные соглашения о безопасности, заключенные с компанией «Шэньян Луо Хуа», оставались лишь формальностью – они не выполнялись должным образом. Также компания не своевременно выявляла и пресекала случаи незаконного разделения работ. ⑦“Компания «Шэньян Луахуа» не осуществляла эффективного надзора, контроля и управления соблюдением законов, правил, регламентов и различных соглашений, касающихся безопасности производства, со стороны компании «Шисань Хуацзян». Не были выполнены положения пунктов 5.1 и 5.2 «Соглашения о безопасности», подписанного с компанией «Шисань Хуацзян» в 2013 году. Недостаточно эффективен контроль за безопасностью на строительной площадке; формы разрешений на выполнение работ, связанных с использованием затворов, заполняются ненадлежащим образом. Также недостаточно эффективны процедуры обучения и управления. II. После того как трое рабочих, работавших на объекте «13-я химическая строительная компания», потеряли сознание в результате несчастного случая, заместитель директора филиала компании «Шэньян Луохуа» господин Чжао, специалист по технологическим процессам и руководитель проекта компании «13-я химическая строительная компания» господин Цзинь оказали им первую помощь на месте. Затем компания «Шэньян Луохуа» организовала транспорт для перевозки троих пострадавших в ближайшую больницу. Они прибыли в Городскую больницу профессиональных заболеваний города Шэньян примерно в 16:00. Медики пытались спасти их в течение 50 минут, но к 16:50 трое рабочих скончались от полученных травм. Через час после происшествия по поручению города Шэньян была немедленно сформирована группа по расследованию. Под единым руководством этой группы компания «Шисань Хуацзян» при содействии компании «Шэньян Луахуа» обеспечивала постоянную поддержку и утешение семьям погибших. Эмоции семей оставались стабильными, и не происходило никаких экстремальных действий. При полном учете мнения семей погибших до 2 мая были заключены соглашения о компенсации с родственниками трех человек. До 5 мая тела погибших были кремированы, все родственники покинули место происшествия, и работа по ликвидации последствий была завершена. III. Размышления и рекомендации (I) В рамках проекта «Тринадцать мер по улучшению ситуации» необходимо тщательно извлечь уроки из произошедших аварий, использовать их в качестве примера для предотвращения подобных ситуаций в будущем. Необходимо приложить все усилия для устранения недостатков в работе по обеспечению безопасности. Особое внимание следует уделить выполнению следующих задач: 1. Немедленно прекратить незаконную передачу работ на подрядчиков в проектной группе Шэньянь. Отделы, ответственные за безопасность, должны строго проверять квалификацию подрядчиков, заключать специальные соглашения о безопасности, четко определять права и обязанности сторон, а также строго соблюдать условия этих соглашений. 2. Добросовестно исполнять «Закон о безопасности производства» и другие законодательные и нормативные акты государства и ведомств; в соответствии с соответствующими требованиями последовательно внедрять систему ответственности; дальше совершенствовать соответствующие системы управления безопасностью и операционные инструкции; в особенности усилить надзор за их реализацией на уровне местных проектных подразделений, решительно искореняя случаи нарушения правил производственной деятельности. 3. В отношении подобных проектов компания должна требовать от проектного отдела не только прохождения инструктажа по технике безопасности от заказчика, но и строгого проведения собственных мероприятий по обучению по технике безопасности в соответствии с установленными нормами, чтобы соответствующие сотрудники полностью освоили действующее законодательство и нормативные акты, а также сознательно выполняли свои обязанности в области производственной безопасности. 4. Совершенствовать структуры управления безопасностью на всех уровнях, усиливать кадры, ответственные за обеспечение безопасности на филиалах, повышать уровень осведомленности о вопросах безопасности. Независимо от размера проекта, необходимо обеспечить эффективный и своевременный контроль за соблюдением правил безопасности. Также необходимо строго проверять квалификацию рабочих и следить за тем, чтобы строители соблюдали все правила и нормы при выполнении работ, чтобы предотвратить повторение подобных инцидентов. 5. Усилить контроль за безопасностью на строительной площадке: на месте строительства обязательно должны быть штатные специалисты по вопросам безопасности. Необходимо проводить полную проверку всех потенциальных опасностей на строительной площадке, а выявленные проблемы необходимо устранять. 2) Компания «Шэньян Луахуа» должна тщательно извлечь уроки из произошедшего инцидента, более строго соблюдать законы и нормативные акты, касающиеся безопасности производства. Особое внимание следует уделить контролю за выполнением обязательств по безопасности сторонами, заключившими договор. Необходимо также обеспечить строгое соблюдение всех условий, предусмотренных в подписанных контрактах и соглашениях, а также эффективный контроль и управление на месте проведения работ ； Усилить обучение всех работников законодательству и нормативным актам в области производственной безопасности, в частности обучение лиц, ответственных за заполнение различных разрешений (допусков) на выполнение работ. Необходимо ужесточить контроль за мелкими деталями, исходя из аналогичных ситуаций, и всесторонне обеспечить соблюдение всех законов, правил и нормативных актов в сфере производственной безопасности, чтобы гарантировать полную безопасность производственной деятельности предприятия, проведения ремонтных работ и выполнения подрядных работ.