Видеоматериалов нет. В случае необходимости обратитесь к следующему источнику: Анализ инцидента взрыва в установке для снижения давления на предприятии Jinzhou Petrochemical, 12 сентября 2003 года. 12 сентября 2003 года после технического обслуживания установки с производственной мощностью 3 миллиона тонн в год компания Jinzhou Petrochemical начала её эксплуатацию. В 17:10, во время зажигания пламени в котле для снижения давления, произошел взрыв. В результате происшествия произошли серьезные последствия: 3 человека погибли, еще один получил тяжелые травмы, а 5 человек — легкие. Кроме того, был серьезно поврежден стенок печи и ее каркас; вся печь была уничтожена и считается непригодной для использования ; Прямые экономические потери от аварии составили 450 тысяч юаней. Эта авария произошла на этапе операции с простой технологией, который мы выполняли тысячи раз ранее; аварии здесь вообще не должны были случаться. Это была серьезная трагедия, вызванная нарушением правил и хаосом в управлении. Она привела к гибели сотрудников и страданиям их семей, а также поставила производственную деятельность предприятия в крайне сложное положение. Прошло три года, но при воспоминании о ходе и причинах происшествия оно по-прежнему остается незабываемым, а уроки из него крайне значимы. I. Ход происшествия 25 августа 2003 года началась плановая ремонтная работа на установке с производительностью 3 миллиона тонн в год. 11 сентября в 8:00 ремонт завершен, оборудование передано в производство для запуска. С 8:00 до 17:00 11 сентября проводилась промывка и испытание устройства под давлением; в 17:00 подача пара была прекращена, а затворы для поступления и отвода нефти с устройства были сняты в подготовке к запуску. В 20:00 были сняты заглушки для топливного масла и высокого давления. 12 сентября в 8:30 запущен цикл дизельного топлива, проверка приборов на обезвоживание ; В 14:00 печь подготавливается к зажиганию. Печник Лэй Чжиганг по поручению руководителя производства на заводе Ли Чжунлина связался с сотрудником по вопросам безопасности Цуй Баосянем, чтобы тот отправил образцы горючих газов из печей при нормальном и сниженном давлении в центральную лабораторию для анализа. Результаты анализа оказались положительными. В 16:00 начинается циркуляция сырой нефти. В 16:30 начальник производства на заводе Ли Чжунлин поручил печникам Чжан Лицюню, Лэй Чжигану и Ван Цзяню подготовить печь к запуску и провести окончательную проверку перед этим. Он также поручил бригадиру Пань Цзяньчжуну возглавить команду, ответственную за подачу газа в систему, чтобы можно было зажечь огонь. После зажигания печи при нормальном давлении в 16:55 печник Ван Цзянь сразу направился на платформу первого этажа печи с пониженным давлением, чтобы подготовиться к открытию клапанов. Когда Лэй Чжиган вошел в нижнюю часть печи, чтобы включить горелку номер 9, в печи произошел взрыв. II. Анализ причин происшествия 1. Неправомерные распоряжения. 12 сентября в 14:00 начальник производства цеха, не разбираясь в технологическом процессе и не проведя осмотр на месте, ошибочно предположил, что схема газовой системы печей уже настроена, и поручил инспектору по технике безопасности связаться с центральной лабораторией для отбора проб и анализа горючих газов в атмосферных и вакуумных печах. На самом деле, система газообмена в печи с низким давлением ещё не настроена, заглушки ещё не сняты, и состояние камеры печи по-прежнему соответствует состоянию во время технического обслуживания. При отсутствии демонтажа затворной плиты и неправильной настройке процесса от лаборатории требовалось взять пробы газа из камеры сгорания для анализа содержания горючих газов в ней. Результаты анализа показали, что все в порядке, однако эти результаты были полностью ложными. После взятия проб газа из камеры сгорания начальник производства цеха, действуя в противоречии с самим собой, поручил операторам настроить систему подачи газа. Через 2 часа 40 минут после отбора проб оператору следует разжечь печь. Согласно правилам: необходимо убедиться, что клапан горелки закрыт; газ должен быть направлен к печи, а затем снята заглушка. Анализ проб, взятых за 1 час до зажигания, является достоверным. Эта операция выполнена за пределами установленного времени, и никто её не подтвердил. Неверные результаты отбора проб и неправильные указания стали причиной происшествия. 2. Нарушение правил эксплуатации. В 16:55, под влиянием неверных результатов отбора проб, было начато запуск котла при атмосферном давлении и котла при сниженном давлении. В 17:10 при запуске котла при сниженном давлении произошел взрыв. После происшествия в ходе осмотра места происшествия было установлено, что в системе газа дегазационной печи 4 клапана находились в различной степени открытия: один клапан DN80 и три клапана DN50. Было установлено, что клапан DN80 служил для соединения газа высокого давления с газом низкого давления; после модификации процесса этот клапан должен быть клапаном, закрытым в обычном состоянии, и его необходимо заблокировать с помощью заглушки. Три клапана DN50 представляли собой клапаны, контролирующие подачу газа низкого давления к горелкам; после модификации процесса они также должны были быть клапанами, закрытыми в обычном состоянии. Степень открытия этих четырех клапанов составляет: у клапана для соединения DN80 — 10% (6 положений); у клапанов горелок для газа DN50 — соответственно 40% (7 положений), 40% (7 положений) и 50% (8 положений). Согласно анализу ситуации на месте происшествия, причиной аварии стало то, что оператор вакуумной печи при подготовке к зажиганию и проведении проверок не выполнил их тщательно и строго, не обнаружил, что клапаны для соединения высокодавленного и низкодавленного газа, а также три клапана горелок для низкодавленного газа были открыты. В результате этого перед зажиганием высокодавленный газ попал в камеру печи через трубопроводы с низкодавленным газом, что привело к взрыву при зажигании. Нарушение оператором правильной процедуры перед зажиганием — закрытие клапана горелки низкого давления в вакуумной печи и клапана, соединяющего газы высокого и низкого давления — стало прямой причиной этого инцидента. 3. Над процессом работы нет надзора. Согласно требованиям новой инструкции по эксплуатации, печник после наладки процесса подачи газа и проверки отсутствия проблем должен открыть клапаны для прямого подачи газа и подачи воздуха в предварительный нагреватель, включить вентиляторы; также необходимо контролировать отрицательное давление в камере печи. После удаления влаги из пара следует прочистить камеру печи и горелки, а через десять минут — все закрыть. Однако в ходе расследования после аварии было выявлено, что вентилятор дегазационной печи не работал, а вентилятор нагнетания также не работал. Пропуск этого важного этапа операции, при отсутствии контроля, привел к тому, что газы в камере сгорания не были своевременно удалены, и это стало основной причиной происшествия. 4. Управление затворами не подтверждено. В ходе расследования инцидента было установлено, что в плане запуска цеха не было таблицы с информацией о затворах, используемых при запуске; вместо этого для установки и снятия затворов использовалась таблица, предусмотренная для плана остановки оборудования. Всю работу по вставлению и извлечению затворов выполнял один человек, ответственный за них. 26 августа этот сотрудник снял затвор с клапана, соединяющего низкого и высокого давления газа, чтобы снизить давление в печи при её прогревании; однако перед началом работы он забыл снова установить этот затвор на место. Согласно графику распределения задач при запуске цеха, один бригадир и один печник должны были заниматься очисткой трубопроводов от газа высокого и низкого давления, их прокладкой и проверкой на герметичность. Однако на практике эти двое работали бездумно и небрежно; они не выполнили свои обязанности должным образом, не проверили полностью трубопроводы, а также не обнаружили, что клапаны, соединяющие трубопроводы высокого и низкого давления, находились в открытом состоянии. Из-за этого потенциальные опасности превратились в реальную катастрофу. Во-первых, инцидент 9.12 был несчастным случаем со смертельным исходом, вызванным серьезными нарушениями при отдаче приказов и выполнении работ. Операторы работают небрежно и неаккуратно, проявляют невнимательность, им не хватает профессиональных навыков; перед зажиганием они не тщательно проверяют систему газоснабжения. Во-вторых, пропущены этапы: в соответствии с инструкцией не были включены дымосос и воздуходувка ; Перед зажиганием не была проведена проверка и подтверждение состояния клапанов в технологической схеме; не было выявлено, что контрольные клапаны трех горелок для низкого давления, а также клапаны, соединяющие газы высокого и низкого давления, находились в открытом положении. В результате газ высокого давления попал в камеру сгорания, что стало причиной нарушения правил процедуры зажигания ; В-третьих, на производстве отсутствует эффективный надзор и контроль за этапами выполнения операций операторами в процессе работы ; В-четвертых, на цехе неправильно была организована процедура отбора проб из топки; она не выполнялась в соответствии с установленными инструкциями, в результате чего не удалось своевременно предотвратить аварию. В-пятых, рабочие цеха несут ответственность за ненадлежащее выполнение своих обязанностей, из-за чего пропускается установка заглушек. Следовательно, это был несчастный случай, вызванный серьезным нарушением правил. III. Разбирательство с лицами, ответственными за происшествие. Происшествие «9.12» является происшествием, вызванным чьей-то халатностью. В соответствии с нормативами безопасного производства и правилами групповой компании по рассмотрению несчастных случаев, мы, руководствуясь принципами четкого определения ответственности и строгого ее исполнения, наложили соответствующие взыскания на 21 человека, несущих прямую или косвенную ответственность на всех уровнях: 6 человек подверглись публичной критике, 3 — административному предупреждению, 4 — административному замечанию, 1 — серьезному административному замечанию, 1 — понижению в должности, 2 — увольнению с работы, а 4 человека остались на работе под наблюдением. IV. Уроки, извлеченные из происшествия
Авария 12 сентября привела к трагическим последствиям: три человека погибли и шесть получили ранения. Это нанесло серьезный ущерб предприятию, а также причинило огромную боль пострадавшим работникам и их семьям. Этот кровавый урок и тяжелая цена, заплаченная за него, должны послужить нам поводом для глубоких размышлений. Мы должны извлечь важные уроки по следующим шести направлениям. 1. У руководителей всех уровней, от компании до цехов, недостаточно прочно укоренилась идея «человек на первом месте, безопасность превыше всего»; у них слабое чувство безопасности, несерьезный стиль работы, грубые методы управления, несовершенные правила и регламенты, а также несоблюдение принципов ответственности. “Хотя инцидент 9.12 произошел на производственном участке и проявился на уровне операционной деятельности, его корень лежит в руководстве; по сути, это проблема управления. Этот инцидент выявил отсутствие у компании и производственных цехов тщательной организации и строгого контроля за такими важными производственными операциями, как запуск основного оборудования и зажигание печей для снижения давления. Отсутствует четкое распределение обязанностей по управлению запуском и остановкой оборудования; руководители не осуществляют должного контроля. Даже при проведении таких операций, как зажигание оборудования, они не приезжают на место, чтобы проверить, соблюдаются ли меры безопасности. В результате безответственного поведения руководителей, небрежности сотрудников, слабого управления и формальных правил произошла эта серьезная авария. 2. В отношении производственной эксплуатации оборудования, особенно при его запуске и остановке, отсутствует строгий контроль и управление в таких аспектах, как система правил, процедуры внесения изменений, соблюдение технологических норм, поведение сотрудников и надзор на месте. “Происшествие 9.12 было вызвано неправильными указаниями руководства и отсутствием контроля за процессом управления. Это привело к слабой дисциплине среди рабочих на производственном участке, несовершенству правил и регламентов, а также к их ненадлежащему соблюдению. Кроме того, происходили произвольные изменения в рабочих процедурах, что и стало причиной аварии. Не соблюдается система ответственности за безопасность производства на производственных площадках. У нас также существуют строгие правила, касающиеся процедур запуска и остановки оборудования, порядка выполнения операций и мер безопасности. Если управление осуществляется должным образом, а правила соблюдаются, то аварии можно полностью избежать. Однако у нас безопасность производства остается лишь декларативной – недостаточно внимания уделяется её реализации, правила не применяются на практике. В процессе работы часто происходит упрощение или пропуск некоторых этапов, не соблюдаются установленные правила. Таким образом формируется плохая привычка к нарушению правил, что приводит к постепенному ослаблению системы управления безопасностью. Это болезненные уроки, которые сотрудники усвоили ценой своей крови и жизни. В частности, в сочетании с внедряемым в настоящее время в акционерной компании методом работы «Четыре наличия и одна карта», сравнительный анализ старой и новой версий инструкций позволил нам глубже понять коренные причины происшествий. Во время инцидента 12.09 у нас не было ни одного из элементов, предусмотренных методикой «четыре имеются и одна карта». Что касается отбора проб и их анализа, то хотя существовали соответствующие указания, они были ошибочными, что фактически равносильно отсутствию каких-либо указаний ; Хотя существуют инструкции по запуску печи, они крайне общие и грубые, что затрудняет их применение ; Оператор котельной не подтвердил процедуру зажигания котла с использованием газа ; Процесс начала работы не контролировался ; У сотрудников нет карточек с инструкциями по выполнению обязанностей. “Инцидент 9.12 показал отсутствие у нас в процессе управления производственными установками организационного, управленческого и кадрового контроля, а также отсутствие этапов подтверждения правильности выполнения операций. Это привело к тому, что производственные процессы находились в состоянии безконтрольности, что создало серьезные риски для безопасности производства. 3. Недостаточно эффективное управление изменениями. Управление изменениями включает изменение инструкций, изменение технологических процессов, изменение оборудования и изменение персонала. С момента запуска этого оборудования были внесены изменения в технологию производства: в систему подачи топлива в печь с снижением давления были добавлены горелки для высокодавленного газа. После изменения технологического процесса на производстве не было достаточного уровня осведомленности среди сотрудников; они не были должным образом ознакомлены с планом запуска производства и соответствующими процедурами. Сотрудникам также не была дала информация относительно внесенных изменений, кроме того, для них не проводилась специальная подготовка. Работа начиналась без должного планирования, а из-за хаоса в управлении сотрудники не соблюдали технологические требования и правила при выполнении своих обязанностей, что приводило к произвольным действиям. 4. Регламенты операций разработаны ненаучно, их практическая применимость низка. В пункте 3.3.1 первоначальных правил эксплуатации указаны требования к зажиганию нагревательной печи, такие как «полная проверка состояния печных труб, креплений, изгибов, взрывозащитных дверей, горелок, регуляторов дымохода, манометров, термопар, клапанов, вентиляторов, предварительных нагревателей и т. д.; все клапаны должны быть закрыты». Условия сформулированы довольно общо ; Местоположение неточно ; Отсутствие понятия порядка ; Также нет требований к подтверждению ; Только сотрудники, знакомые с процедурой, могут ею управлять; те, кто не знаком, склонны к ошибкам или из-за невнимательности пропускать элементы. Порядок действий не прописан подробно, ответственность не определена; отсутствуют жесткие процедурные и количественные требования; не указано, через какое время после отбора проб необходимо запускать печь. Это приводит к тому, что установленные процедуры не ясны, недостаточно детализированы и не соблюдаются должным образом, в результате чего они имеют низкую практическую применимость. 5. Недостаточная подготовка сотрудников к работе. “Авария 9 декабря выявила серьезные проблемы в нашей подготовке сотрудников по навыкам выполнения должностных обязанностей; мы так и не добились принципа «учиться тому, что предстоит делать, и уметь делать то, что нужно делать»” ; Не удалось полностью овладеть всем тем, что следовало знать. Два кочегара, назначенные в цех для растопки печи, на экзамене показали результаты: один набрал 61 балл, другой — 63 балла, то есть едва сдали. Это свидетельствует о том, что наша система обучения и проверки знаний недостаточно строга, вследствие чего работники не обладают достаточной квалификацией и прочными базовыми навыками. 6. Недостаточный контроль за процессом начала работ. Начинать работы и одновременно завершать проект — совместное ведение работ. В регламенте процедуры запуска устройства предусмотрено, что перед зажиганием необходимо своевременно эвакуировать с места происшествия всех лиц, которые не участвуют в процедуре зажигания. Однако 12 сентября во время зажигания на производстве не была проведена должная проверка в соответствии с правилами, не было организовано эвакуирование ненужных лиц. Три рабочих из инженерной службы компании продолжали выполнять работы по ремонту и замене клапанов в котле с понижением давления. Три подрядчика из команды «Ши Хуа» выполняли строительные работы в 15 метрах от котла. В результате взрыва в котле один человек из этих шести погиб, ещё пять получили ранения. Это привело к увеличению числа жертв и усугублению ситуации в результате происшествия.