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El accidente ocurrió, solo porque cada uno cometió un pequeño error

2016-03-18View Original

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El artículo es un poco largo, pero vale mucho la pena leerlo. Frente a la empresa brasileña de transporte marítimo Haisun Ocean Transportation hay una piedra de 5 metros de altura y 2 metros de ancho, en la que están grabadas numerosas inscripciones en portugués. Cuando el funcionario portuario palestino que guiaba la visita leyó en voz baja, de principio a fin, el texto anterior en inglés, todos los visitantes guardaron silencio. Es una historia real, sobre la responsabilidad, que entristece el corazón. A continuación se enumeran algunas de las inscripciones grabadas en la piedra. “Cuando el barco de rescate enviado por Brazil海顺远洋运输公司 llegó al lugar del incidente, el buque Atlantic Circle había desaparecido; los 21 miembros de la tripulación también habían desaparecido. En la superficie del mar, solo había una radio de socorro que transmitía rítmicamente señales de socorro en código Morse. Los rescatistas miraban, atónitos, el mar en calma. Nadie podía entender qué había ocurrido en un lugar donde las condiciones marinas eran tan buenas, lo que causó el hundimiento de ese barco tan avanzado. En ese momento, alguien descubrió que debajo de la radio había una botella sellada. Al abrirla, encontraron un papel dentro; tenía 21 tipos diferentes de escritura y decía lo siguiente: Richard Uno: El 21 de marzo, compré en secreto una lámpara en el puerto de Auckland, para usarla como iluminación cuando escribiera cartas a mi esposa. Segundo oficial Thurman, vi a Richard regresar al barco con la lámpara de mesa; dijo que la base de esa lámpara era ligera y que, cuando el barco se balanceara, no debía dejarla caer, pero no intervino. Tercer oficial Patty: El 21 de marzo por la tarde, cuando el barco zarpó, descubrí que había un problema con el lanzador del bote salvavidas; por eso lo até al soporte. Davis de dos aguas: Durante la inspección antes de zarpar, se descubrió que el cerrojo de la zona de marineros estaba dañado; por lo tanto, se ataron las puertas con alambre. ; Segundo maquinista Antel: Al inspeccionar los equipos contra incendios, noté que las bocas de incendios en la zona de la tripulación estaban oxidadas. Pensé que faltaban pocos días para llegar al puerto, así que las cambiaría entonces. Capitán McKay: Al zarpar, había mucho trabajo y no se revisaron los informes de seguridad del puente y de la sala de máquinas. Mecánico Daniel: En la mañana del 23 de marzo, los detectores de incendios de las habitaciones de Richard y Sulee emitieron alarmas consecutivas. Después de entrar yo y Walter, no encontramos llamas; por lo tanto, determinamos que la sonda dio una alarma falsa. La desmontamos y se la entregué a Whitman, pidiéndole que la reemplazara por una nueva. Maquinista principal Whitman: Dije que estaba ocupado; en un momento se los llevo. Camarero Sconi: El 23 de marzo, a las 13:00, fue a la habitación de Richard para buscarlo. Él no estaba; esperó un rato y, sin pensarlo, encendió su lámpara de mesa. , Primer oficial Kemp: El 23 de marzo, a las 13:30, realizó una inspección de seguridad con Sule y Robert; no entró en las habitaciones de Richard y Sule, y dijo: “Ustedes mismos entren a ver sus habitaciones”. Isolobus: Sonreí, pero no entré en la habitación. Seguí a Kump. Robert Ichi: Yo tampoco entré en la habitación; fui detrás de Sule. Ingeniero eléctrico Cohen: El 23 de marzo, a las 14:00, me di cuenta de que había un disparo de interruptor. Como este era un fenómeno que ya había ocurrido antes, no le di mucha importancia y volví a cerrar el interruptor, sin averiguar la causa. Maquinista Masin: Al notar que el aire no era bueno, primero llamó a la cocina; después de confirmar que no había ningún problema, ordenó que se abrieran las válvulas de ventilación de la sala de máquinas. Chef Shi Ruo: Cuando recibí la llamada de Ma Xin, bromeé diciendo: “¿Qué problema hay aquí?” Todavía no vienes a ayudarnos a cocinar. Luego le preguntó a Usula: ‘¿Aquí estamos a salvo, verdad?’ El segundo cocinero, Usula: Respondo que yo también siento que el aire no está bueno, pero creo que aquí estamos a salvo, así que sigo cocinando. Mecánico Nupo: Después de recibir la llamada de Masin, abrí la válvula de ventilación.
Encargado Desimon: A las 2:30 de la tarde, reuní a todas las personas que no estaban en sus puestos en la cocina para ayudar a preparar la cena; habría una cena esa noche. Doctor Morris: No hice rondas. Electricista Holin: Por la noche, mientras estaba de guardia, entré corriendo al comedor. Por último, las palabras del capitán McCorm: “Cuando se detectó el incendio a las 7:30 p.m., las habitaciones de Richard y Suller ya estaban en llamas. Todo estaba fatal; no pudimos controlar el fuego, que cada vez crecía más, hasta que todo el barco se incendió”. Cada uno de nosotros cometió un pequeño error, lo que condujo al gran desastre de el naufragio y la pérdida de vidas. ” Después de leer esta nota de despedida, ninguno de los rescatistas dijo nada. Sobre el mar reinaba un silencio sepulcral; todos parecían ver con claridad todo el desarrollo del incidente. El 23 de marzo, a las 13:00, el camarero Sconey encendió casualmente la lámpara en la habitación de Richard y luego se fue. A las 14:00, debido a las olas que causaban el balanceo del barco, la lámpara de escritorio se cayó sobre él. La lámpara y su bombilla se rompieron, lo que provocó un cortocircuito que encendió los materiales circundantes. El ingeniero jefe Cohen “sin pensarlo mucho, cerró la válvula”. En ese momento, la materia en combustión volvió a incendiar los cables. Dado que se trataba de un “barco de última generación”, el sistema de iluminación debía contar con una red muy densa de cables distribuidos por todo el barco; por eso, las chispas de fuego se propagaron de inmediato por todas las líneas de iluminación. Como los cables suelen estar ocultos bajo los materiales de acabado y, por razones de prevención de incendios, estos materiales debían tener una buena resistencia al fuego, no era posible que se produjera un incendio en poco tiempo. Sin embargo, para entonces todos los cables del barco ya estaban ardiendo, por lo que muchos tripulantes “notaron que el aire se volvía viciado”. En ese momento, el tercer oficial de máquinas, Masin, llamó a la cocina para confirmar que no había problemas. También ordenó que se abrieran las válvulas de ventilación en la cabina. Sabíamos que el punto de origen del incendio estaba en la habitación de Richard. La habitación de Richard se encontraba debajo de la cubierta, y allí ya había un fuego activo. En las demás habitaciones, aunque los cables estaban en llamas, aún no se observaba fuego visible en los materiales utilizados. Debido a la entrada masiva de aire a través de los conductos de ventilación, aumentó enormemente la cantidad de oxígeno, lo que hizo que el fuego en la habitación de Richard se intensificara aún más. En muchas otras habitaciones también apareció fuego visible. El incendio comenzó a las 14:00. A las 14:30, mientras el fuego seguía propagándose, el encargado, Damon, “reunió a todas las personas que no estaban en sus puestos para que ayudaran en la cocina a preparar la comida; se celebraría una cena esa noche”. De este modo, perdió la oportunidad de supervisar los diferentes puntos donde había incendios y de apagarlos a tiempo. A las 19:30, cuando alguien informó al capitán McKay desde sus respectivos puestos de que había un incendio a bordo, y el capitán supo que el foco principal del fuego era la cabina de Richard, emitió la primera orden: ¡Cerrar los pasillos de la zona de la tripulación para impedir que el fuego se extendiera a la cubierta! Cuando varios miembros de la tripulación llegaron a la puerta del pasillo de la zona de marineros, descubrieron que Davis ya había atado la puerta al casco con alambre; el humo denso y las llamas se propagaban rápidamente a través de dicha puerta hacia la cubierta. Al enterarse de que no habían podido contener el incendio, el capitán emitió una segunda orden: ¡Abrir las bocas de incendios en la zona de la tripulación y apagar el fuego allí mismo! Varios marineros volvieron a adentrarse en el mar de llamas, enfrentándose al olor sofocante y al calor intenso del fuego. Llegaron hasta las mangueras de incendios que se encontraban en la zona de los marineros, pero no pudieron abrir las válvulas oxidadas, pese a todos sus esfuerzos. Después de intentarlo durante unos segundos, tuvieron que huir del lugar y comunicárselo al capitán. En ese momento, el capitán recibía constantemente informes de incendios en todas partes; todo el barco estaba en llamas, y el fuego iba en aumento. Entonces, el capitán dio la tercera orden: ¡bajar las balsas de salvamento y abandonar el barco para salvarse! Más de 20 miembros de la tripulación ya estaban cubiertos de llamas; a corta distancia se podía oler el aroma del cabello y la piel quemados. Aunque todos estaban llenos de heridas, varios marineros que estaban junto al capitán seguían cumpliendo fielmente sus órdenes. Pero, Dios mío, al llegar al costado del barco donde se encontraba el bote salvavidas, descubrimos que, debido a un problema con el lanzador, el bote había sido atado firmemente por el tercer oficial Patty al soporte antes de zarpar; era imposible lanzarlo al mar. Se puede imaginar que todo el barco ya era un barco en llamas; además, para bajar a la bodega a buscar el hacha de incendios y las tenazas ya no había tiempo, y volver a la bodega significaría morir quemado vivo entre las llamas. El fuego en la bodega inferior se intensificaba cada vez más, lo que causó la explosión de los tanques de diésel. El diésel que se derramó contribuyó aún más al avance del fuego. Los marineros, desesperados, corrían por todo el barco. En ese momento, el casco del barco comenzó a inclinarse hacia la derecha. El capitán experimentado se dio cuenta de que eso se debía a que el agua del mar entraba en gran cantidad debido a las llamas en la bodega inferior derecha. Se dio cuenta de que ya no había nada que pudiera hacerse. Desesperado, dio la cuarta y última orden de su carrera como capitán: arrojar la radio de emergencia y los mensajes escritos con 21 tipos diferentes de letra al mar. Poco después, todo el barco, junto con los 21 tripulantes que lo manejaban, se hundió en el fondo del Atlántico, acompañado por el chirrido de lo incompatible: el agua y el fuego. Para determinar las causas de este incidente en la playa, los 21 miembros de la tripulación del “CircumAtlantic” cometieron graves errores en 20 detalles clave, lo que provocó esta catástrofe. Detalle número uno: Richard, incumpliendo las normas de seguridad a bordo, llevó una lámpara de mesa al barco, lo que se convirtió en el desencadenante del accidente; fue, sin duda, como llevar un dispositivo explosivo de relojería a bordo. En segundo lugar, el segundo oficial Thurman, aunque señaló que “la base de esta lámpara es ligera y que no debe caerse cuando el barco se mueva”, no impidió que la llevaran a bordo. De este modo, también incumplió las normas relativas a la supervisión mutua necesaria para garantizar la seguridad; no tomó medidas al ver que existía un peligro. La indulgencia de Thurman con Richard destruyó todo el barco, así como a los 21 miembros de la tripulación, incluido el capitán; por supuesto, también a él mismo. Detalle tres: el tercer oficial, Patty, detectó la tarde del 21 de marzo que había un problema con el lanzador del bote salvavidas. Esto violaba las normativas de mantenimiento de las instalaciones de seguridad; sin embargo, en lugar de repararlo de inmediato, ató el bote salvavidas a un soporte. Como resultado, 55 horas después, cuando toda la tripulación esperaba usar el bote para escapar, no pudieron lanzarlo, perdiendo así su última oportunidad de salvación. Los resultados posteriores demostraron que Pati no solo ató los botes salvavidas al marco del barco, sino que también salvó la vida de los 21 miembros de la tripulación. Detalle cuatro: durante la inspección previa a la partida, Davis II detectó que el cierre de la puerta en la zona de la tripulación estaba dañado. Ató la puerta firmemente al casco del barco con alambre. Según las normas de seguridad, el cierre debía reemplazarse de inmediato, ya que las puertas de la zona de la tripulación sirven para bloquear el humo, el fuego e incluso el agua; en caso de un incidente, constituyen la última barrera de seguridad. Debido a que esta puerta perdió su función de barrera, cuando se produjo el incendio no pudo detener las llamas, y no permitió ganar tiempo para la extinción del fuego y la evacuación. Detalle cinco: cuando el segundo maquinista Antel detectó que las bocas de incendios en la zona de la tripulación estaban oxidadas, no solucionó el problema a tiempo, por lo que no se pudo usar agua para apagar el incendio en dicha zona. En un principio, Antel pensó: “Faltan unos días para llegar al puerto; entonces lo cambiaré”. Jamás se imaginó que su negligencia haría que el “Transatlántico” y él mismo nunca llegaran al puerto. Detalle seis: el mayor error es que el capitán McCallum también tenía una muy pobre conciencia de la seguridad; ignoraba a voluntad los procedimientos de inspección. Al zarpar, “no revisó los informes de inspección de la cubierta ni de la sala de máquinas”. Si hubiera revisado esos informes siguiendo estrictamente los procedimientos, si hubiera solucionado a tiempo los problemas en los dispositivos para lanzar balsas salvavidas, si hubiera arreglado a tiempo los problemas en los cerradores de las puertas de la zona de los marineros, y si hubiera solucionado a tiempo los problemas en las mangueras contra incendios de esa misma zona, al menos se podría haber controlado el incendio parcialmente. Además, en general, los errores del personal en las demás secciones están directamente relacionados con la negligencia y la mala gestión de la seguridad por parte del capitán. La razón por la que McCormick no revisó el informe de seguridad fue “demasiado trabajo”. 55 horas después de que el barco zarpara, el capitán McCormick y sus 20 tripulantes se hundieron en el fondo del mar junto con el “Round the Atlantic”; ahora, por fin, disfruta de un descanso eterno. Detalle siete: en las 4 horas previas al incendio, el mecánico Daniel descubrió que el detector de incendios de la habitación de Richard dio una alarma falsa; por eso lo desmontó, pero no instaló a tiempo un nuevo detector. Como resultado, cuando la habitación se incendió 4 horas después, no había ningún detector para dar la alerta, lo que retrasó el momento de apagar el fuego. Detalle ocho: el maquinista principal Whitman, ocupado en otros asuntos, no entregó a tiempo el nuevo detector a Daniel, ni hizo un seguimiento del asunto, lo que generó un vacío en la gestión: un vacío que condenó a todo el barco a la muerte. Detalle nueve: el 23 a las 13:00, el camarero Skoni se encontraba en la habitación de Richard. Olvidó por completo la norma de seguridad que indica que las luces deben apagarse al salir, y no tenía ninguna conciencia sobre los riesgos de incendios eléctricos; simplemente “encendió su lámpara de mesa”. Lo que Skoni encendió no fue solo un interruptor de lámpara, sino que abrió las puertas del infierno para todo el barco. Si los Skonis hubieran apagado la lámpara de mesa al salir de la habitación, o hubieran desconectado el cable de alimentación de la misma, este desastre se podría haber evitado. Detalle diez: cuando el primer oficial Kump realizó la inspección de seguridad media hora antes del incendio, no entró en las habitaciones de Richard y Suller; simplemente les dijo casualmente a ambos, que lo acompañaban: “Entren ustedes mismos a echar un vistazo a sus habitaciones”. Siendo uno de los principales ejecutivos de a bordo, Kump abandonó la responsabilidad de inspección de seguridad que le había sido asignada por el capitán, y tampoco supervisó que Richard y Suller revisaran sus habitaciones. Media hora después, esa habitación sin inspeccionar se convirtió precisamente en el lugar donde comenzó el incendio. Décimo primer detalle: Ishu Sule no siguió las instrucciones del primer oficial Kump, ni tampoco inspeccionó la habitación donde estaba a punto de producirse el incendio. Si se hubiera realizado una inspección rutinaria y se hubiera apagado el interruptor de la lámpara, esta catástrofe también podría haberse evitado. Detalle doce: Robert tampoco siguió las instrucciones del primer oficial, ni inspeccionó la habitación. La última oportunidad de protegerse, se fue así, sin más. Detalle trece: cuando se produjo el disparo del interruptor a las 14:00, si el jefe de mecánica y electricidad Cohen hubiera examinado seriamente la causa, también habría encontrado la lámpara de mesa que sufrió un cortocircuito por una caída, evitando así el peligro. Sin embargo, “sin pensarlo mucho, cerró la válvula”, lo que provocó un incendio de gran magnitud. Detalle catorce: cuando el tercer ingeniero Ma Xing sintió que el aire no era bueno, preguntó en la cocina y se le confirmó que no había ningún problema. No informó al primer oficial Kump (quien, obviamente, era el encargado de la seguridad en todo el barco), sino que ordenó abrir las compuertas de ventilación de la sala de máquinas, lo que aceleró la propagación del fuego. Detalle quince: el cocinero jefe Shi Ruo también tenía una escasa conciencia de seguridad. Tras confirmar que no había incendio en la cocina, no advirtió al tercer ingeniero Ma Xin ni al primer oficial Kump para que inspeccionaran otras zonas del barco; en lugar de eso, pidió a otros que lo ayudaran a cocinar. Detalle dieciséis: la segunda cocinera, Ursula, también “sintió que el aire no era bueno”. Pero como consideró que la cocina era segura, continuó cocinando. No alertó a los demás miembros de la tripulación, ni informó al primer oficial ni al capitán para que se investigara la causa del mal estado del aire. Detalle diecisiete: el mecánico Nupo seguramente también percibió el olor a quemado en todo el barco, pero en lugar de sugerir una inspección a las personas competentes, abrió la válvula de ventilación; en realidad, activó el ventilador hacia la zona incendiada. Detalle dieciocho: a las 14:30, cuando el fuego se estaba extendiendo y el olor a quemado llenaba todo el barco, el encargado Desimon no tomó ninguna precaución. En lugar de movilizar al personal que no estaba de servicio para averiguar la causa del mala calidad del aire, reunió a todos los empleados ausentes para que ayudaran en la cocina. / Detalle diecinueve: si el médico Morris hubiera insistido en realizar sus rondas de inspección habituales, no solo habría detectado el incendio en la habitación de Richard, sino que también habría notado que muchas cabinas estaban echando humo. Sin embargo, se perdió esta última oportunidad de detectar el fuego. Detalle veinte: el electricista Holin estaba de turno esa noche; si hubiera permanecido en su puesto y continuado con las inspecciones, seguramente habría advertido el incendio en los cables. De haber cortado la electricidad a tiempo, quizás se habría ganado algo de tiempo para apagar el fuego. Pero, en realidad, Holin “se fue al comedor mientras estaba de guardia”. A través del análisis de estos 20 detalles, es fácil comprobar que la conciencia de seguridad entre la tripulación del “Atlantic Circle” era sumamente deficiente; los sistemas de seguridad eran letra muerta, las responsabilidades laborales no se cumplían y los estándares operativos se ignoraban por completo. No se puede negar que el capitán McKay es un capitán bastante negligente. Por lo tanto, parece inevitable que el barco se incendie y zozobe; navegar de forma segura es algo casual. Si el “Ring Atlantic” no se incendió ni zozobró el 23 de marzo, entonces es inevitable que lo haga el 23 de × mes. “La suma de 20 errores menores en el “Atlantic Circler” provocó el hundimiento del barco y de sus 21 tripulantes.
Reply #22016-03-18
Este post fue editado por última vez por Wang Xiaoxiao Baibai el 18/3/2016 a las 15:11. La versión real del “efecto queso”~
Reply #32016-03-18
No hagas el mal, por pequeño que sea. ¡Un dique de mil millas se rompe por un agujero hecho por hormigas!
Reply #42016-03-18
No lo terminé de leer. Sistema de salvamento: incluso si no hay balsas salvavidas inflables, deberían haber chalecos salvavidas, ¿no?
Reply #52016-03-18
Una persona comete un pequeño error, que parece insignificante; pero cuando a nadie le importa, entonces ocurren problemas
Reply #62016-03-19
Hablen entre todos; quizás así no se equivoquen tanto
Reply #72016-03-19
Que el barco se incendie y se hunda es inevitable; que navegue de forma segura es casualidad
Reply #82016-03-19
La seguridad no admite descuidos; es un asunto de gran importancia que requiere perseverancia y esfuerzos constantes

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