De las investigaciones de rendición de cuentas a las investigaciones de problemas: reflexiones y recomendaciones basadas en la teoría de sistemas y la teoría de seguridad de sistemas
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Parte anterior: La investigación y gestión de los accidentes en la producción es un aspecto importante del trabajo relacionado con la seguridad en la producción. Las innovaciones en las políticas y métodos de investigación de accidentes son de gran importancia para mejorar los sistemas y mecanismos relacionados con la seguridad en la producción en nuestro país. Teniendo en cuenta la situación general de la seguridad en el trabajo en nuestro país, así como el estado actual de la investigación y gestión de los accidentes, este artículo analiza la tendencia y las causas de los accidentes especialmente graves que han ocurrido en los últimos 3 años. Además, se resumen las leyes básicas que rigen la ocurrencia de estos accidentes y los problemas comunes que se presentan. Basándose en el concepto de seguridad del sistema, el autor considera que la seguridad es una propiedad inherente al sistema en su conjunto. La vulnerabilidad del sistema es la causa principal de los accidentes; por lo tanto, no se debe atribuir la ocurrencia de dichos accidentes simplemente a la responsabilidad de alguna persona o evento en particular. Desde que se estableció en nuestro país el sistema de supervisión de la seguridad en el trabajo en el año 2001, la situación en este ámbito ha ido mejorando de forma constante. No obstante, el riesgo de accidentes graves y muy graves sigue siendo alto, por lo que la situación en materia de seguridad en el trabajo sigue siendo grave. Al revisar la evolución histórica del trabajo en materia de seguridad laboral en nuestro país, hay muchas experiencias y lecciones que merecen ser resumidas y aprendidas cuidadosamente, a fin de seguir mejorando e innovando en nuestro trabajo. I. La grave situación en materia de seguridad laboral representa un gran desafío para el desarrollo económico y social de nuestro país. La frecuencia de los accidentes graves está disminuyendo, pero las fluctuaciones en los datos son significativas. Actualmente, el riesgo de que ocurran accidentes extremadamente graves sigue siendo alto en nuestro país. Aunque los accidentes especialmente graves de los últimos años difieren mucho en cuanto a su momento y lugar de ocurrencia, sector industrial afectado, causas directas y comportamientos que dieron lugar al desastre, existen algunas características comunes entre ellos. Esta serie de problemas similares pone de manifiesto la vulnerabilidad sistémica que existe de forma generalizada en el trabajo de seguridad en la producción. Debemos dar prioridad al problema de las propiedades globales del sistema, esforzándonos por mejorar el nivel de gestión de los riesgos de accidentes graves en todo el sistema, así como su capacidad para resistir dichos accidentes. Desde la política de reforma y apertura, la frecuente ocurrencia de accidentes graves relacionados con la seguridad en la producción ha seguido siendo un problema que afecta al desarrollo económico y social de nuestro país. A principios de este siglo, nuestro país estableció un sistema de supervisión de la seguridad en el trabajo que se mantiene en uso hasta hoy. El partido y el gobierno adoptaron una serie de medidas importantes para fortalecer las políticas relacionadas con la seguridad en el trabajo, lo que ha dado como resultado avances notables. La manifestación más evidente de esto es la disminución continua en el número total de accidentes laborales (ver gráfico a continuación). Entre los años 2005 y 2015, el número de personas fallecidas en accidentes laborales en nuestro país disminuyó constantemente. En el año 2005, el número de fallecidos fue de 127.089 personas; para el año 2015, ese número había descendido a 66.182 personas. Pero, como se puede ver en el gráfico de abajo, aunque la frecuencia de los accidentes graves también muestra una tendencia a la disminución, las fluctuaciones en los datos son bastante grandes. El coeficiente de variación de la frecuencia de los accidentes especialmente graves es de 0,5 por año. Por un lado, esto indica que la ocurrencia de estos accidentes es algo aleatorio y de baja probabilidad. Por otro lado, sugiere que el riesgo de que ocurran accidentes especialmente graves en nuestro país sigue siendo alto. Prevenir y contener accidentes graves y extremadamente graves se ha convertido en una de las prioridades principales en el ámbito de la seguridad laboral en nuestro país. Alrededor del año 2005, había unos 10 accidentes de esa naturaleza al año. En los últimos 5 años, ese número ha disminuido a unos 5 accidentes por año. Sin embargo, entre los años 2013 y 2015, ocurrió un accidente grave cada año, con cientos de víctimas, lo cual representa una situación muy grave y con consecuencias extremadamente negativas. Prevenir y contener accidentes graves y de gran magnitud se ha convertido en la prioridad absoluta del trabajo de seguridad laboral en nuestro país actualmente. De hecho, la ocurrencia de accidentes especialmente graves no carece por completo de patrones, pero el problema actual no es la total ignorancia sobre sus causas, sino que muchas de las percepciones al respecto son erróneas. Basándose en el análisis de casos y en métodos de evaluación comparativa basados en un enfoque sistémico, el autor ha analizado los accidentes especialmente graves que han ocurrido en el pasado. Esto podría ayudar a encontrar nuevas formas de abordar la gestión de riesgos en casos de accidentes graves. El autor realizó un análisis breve de los 12 accidentes especialmente graves que ocurrieron entre 2013 y 2015. De estos 12 accidentes especialmente graves, solo 4 son típicos accidentes de seguridad en la producción; los otros 8 presentan, hasta cierto punto, características relacionadas con la seguridad pública. Estos 12 accidentes especialmente graves causaron un total de 860 muertes y 1218 heridos. Tras estos 12 accidentes especialmente graves, un total de 845 personas fueron sometidas a medidas disciplinarias. Además, en los informes de investigación y tratamiento de estos 12 accidentes especialmente graves, aunque se señalaron las diferentes causas directas de cada uno, sin excepción se determinó que eran accidentes imputables a negligencia. Por consiguiente, se adoptaron medidas serias para determinar las responsabilidades en todos estos accidentes de gran gravedad. Una serie de problemas similares revela la fragilidad sistémica que existe en el ámbito de la seguridad en el trabajo. Los accidentes que ocurren en la sociedad moderna suelen ser extremadamente complejos. Los comportamientos catastróficos y la fragilidad aparecen en casi todos los ámbitos, desde lo natural hasta lo social; además, estos elementos se entrelazan y se fusionan entre sí. La fragilidad sistémica está presente en todos los niveles de la gestión de la seguridad, así como en todo el proceso de preparación, respuesta y recuperación ante emergencias. La vulnerabilidad del sistema son condiciones objetivas que ya existen antes de que ocurra un accidente, y solo “surgen” durante el desarrollo del mismo. Según la perspectiva de la teoría de sistemas, la emergencia de la vulnerabilidad de un sistema puede manifestarse de diferentes maneras, en función de las características y cambios del mismo. Antes de que ocurra un incidente, la vulnerabilidad del sistema es potencial; esta incertidumbre aumenta significativamente la “susceptibilidad” a que se produzca dicho incidente. Esta emergencia del sistema no depende únicamente de si el riesgo fue percibido o identificado antes de que ocurriera el accidente; lo importante es saber si, una vez identificado, se tomaron medidas de control adecuadas para hacerle frente. Solo identificando, evaluando y controlando las vulnerabilidades sistémicas potenciales que causan los accidentes antes de que ocurran, se puede mejorar de manera integral la resiliencia de toda la sociedad para hacer frente a los riesgos de accidentes. A lo largo de estos años, después de cada incidente grave, los departamentos competentes de nuestro país han llevado a cabo investigaciones y gestiones serias y rigurosas; han extraído lecciones de dichos incidentes para prevenir futuros sucesos similares, reforzado una serie de medidas preventivas y adoptado sanciones más estrictas en materia de responsabilidad. Estas medidas sí han logrado impulsar el desarrollo de un trabajo seguro en la producción, pero el riesgo de accidentes graves y muy graves aún no se ha controlado de manera significativa. Entre 2013 y 2015, los 12 graves accidentes ocurridos en nuestro país, aunque parecen diferir mucho en cuanto al momento, lugar, sector industrial, causas directas y mecanismos de desastre, al analizarlos en profundidad se pueden identificar algunas características regulares comunes en sus causas y dinámicas: la falta de cumplimiento de las responsabilidades empresariales en materia de seguridad laboral, la escasa atención que las autoridades locales prestan a la seguridad laboral, una supervisión inadecuada en este ámbito, la insuficiente identificación y corrección de riesgos potenciales graves, una respuesta ineficaz ante emergencias, así como una base deficiente y un bajo nivel de competencia en seguridad entre el personal relacionado. Esta serie de problemas similares pone de manifiesto la vulnerabilidad sistémica que existe de forma generalizada en el trabajo de seguridad en la producción. Las vulnerabilidades del sistema son, en esencia, riesgos estructurales del sistema. La vulnerabilidad del sistema es una propiedad emergente del sistema en su conjunto, y no una característica de sus partes individuales o locales. Por lo tanto, tanto en la gestión de riesgos antes de que ocurra un accidente como en las investigaciones y acciones posteriores a dicho accidente, es necesario centrarse en las características generales del sistema. De esta manera, se puede mejorar el nivel de gestión de los riesgos relacionados con accidentes graves en todo el sistema, así como su capacidad para hacer frente a desastres. II. La seguridad en la producción es una característica inherente al sistema. En el contexto de un desarrollo económico y social altamente complejo, las teorías y métodos tradicionales de gestión de la seguridad en la producción resultan cada vez menos adecuados para satisfacer las necesidades de la nueva situación. La teoría moderna de la seguridad de los sistemas sostiene que la seguridad es una propiedad del sistema. En la actualidad, los problemas que revela la grave situación de seguridad en el trabajo en nuestro país no son simplemente cuestiones de gestión en algunas empresas en particular. La causa principal radica en la debilidad estructural generalizada, en sistemas e instituciones inadecuados, y en la falta de un marco legal sólido. La importancia de la gobernanza de riesgos y de la seguridad de los sistemas radica en identificar y controlar, antes de que ocurran los accidentes, aquellos riesgos que podrían provocar situaciones graves, con el fin de evitar su ocurrencia. La experiencia nos enseña que, ante un fenómeno que se repite con frecuencia, debemos buscar explicaciones en las leyes que lo rigen; mientras que, en el caso de problemas generalizados, es necesario analizar sus causas desde la estructura del sistema, incluyendo sus instituciones y mecanismos. Actualmente, el trabajo relacionado con la seguridad en la producción en nuestro país se enfrenta a presiones y desafíos sin precedentes. El desarrollo continuo de las reformas y la aceleración del proceso de urbanización, la aparición constante de nuevos métodos de producción, así como el contexto de la integración económica global, han dado lugar a nuevos problemas de alta complejidad en el ámbito de la seguridad en el trabajo. Esto hace que las teorías y métodos tradicionales de gestión de la seguridad en el trabajo resulten cada vez menos adecuados para satisfacer las necesidades de la nueva situación. En opinión del autor, el modelo de cadena de accidentes de Heinrich, que durante mucho tiempo se ha considerado un modelo clásico; la teoría de las decisiones de gestión de Bird; el modelo del “queso suizo” para la identificación de causas de accidentes propuesto por Reichen; así como los métodos para determinar relaciones causales y analizar cadenas de accidentes, que se han utilizado durante años, ya no son adecuados para prevenir, responder a y analizar los accidentes graves en el contexto de una situación económica y social altamente compleja. La seguridad es una propiedad del sistema, y no de los individuos o de las partes que lo componen. La teoría moderna de la seguridad en los sistemas sostiene que la seguridad es una característica del sistema en su conjunto, y no de sus componentes individuales. Tanto la seguridad como el riesgo de accidentes son propiedades emergentes del sistema. Los resultados del análisis de los numerosos accidentes graves que han ocurrido en los últimos años demuestran que la ocurrencia y evolución de dichos accidentes están relacionadas con procesos complejos a nivel económico, social, cultural y tecnológico. Por lo tanto, es necesario analizar cómo el funcionamiento general del sistema conduce a la ocurrencia de accidentes y a las pérdidas que estos causan, en lugar de atribuir simplemente las causas de los accidentes a alguna persona o factor específico. La mayoría de los accidentes graves ocurren debido a interacciones no lineales y acoplamientos múltiples dentro de sistemas complejos. El modelo simple de cadena de accidentes y el método de determinación de causalidad sostienen que un accidente es el resultado de múltiples eventos individuales que ocurren en secuencia temporal; por lo tanto, se considera que interrumpir la cadena de fallos puede prevenir el accidente. La teoría moderna de la seguridad de los sistemas sostiene que los accidentes se deben a las interacciones entre las diferentes partes del sistema. Generalmente, no se pueden atribuir a una sola variable o a fallos locales aislados; más bien, casi siempre existe un riesgo estructural (riesgo sistémico). Los incidentes graves no son tanto la ocurrencia simultánea de múltiples eventos independientes, sino más bien la transición del sistema, con el paso del tiempo, hacia un estado de mayor riesgo. Los sistemas complejos tienen, por naturaleza, la tendencia a migrar gradualmente hacia el riesgo. Esta tendencia es detectable y predecible, y puede controlarse mediante un diseño adecuado del sistema y la utilización de índices de detección de riesgos establecidos de antemano, con el fin de evitar que ocurran accidentes. Detrás de cada accidente, casi siempre existen causas muy complejas. A primera vista, parece que el factor de la responsabilidad individual o de ciertos departamentos juega un papel muy importante; por eso, después de que ocurren accidentes graves, casi sin excepción se les denomina “accidentes por negligencia”. Sin embargo, esta concepción uniforme podría ser demasiado parcial y simplista. Desde el punto de vista de la teoría de la seguridad del sistema, en el complejo proceso de evolución de accidentes graves no se enfatiza excesivamente la responsabilidad y las obligaciones individuales, a menos que la persona implicada tenga realmente una intención deliberada de causar el incidente, o esté sospechosa de incumplimiento de deberes y actos ilícitos, y posea un peso irreemplazable en la ocurrencia y desarrollo del accidente. De hecho, contar únicamente con la lealtad de los empleados hacia sus funciones no es suficiente para evitar por completo los accidentes. Por ejemplo, bajo una gran presión comercial, el riesgo de accidentes laborales en las empresas aumenta significativamente; los esfuerzos de individuos aislados difícilmente pueden influir en esta situación. La gobernanza de riesgos y la seguridad del sistema no se logran únicamente mediante el cumplimiento de las leyes y regulaciones. Las leyes y regulaciones son solo una medida de referencia para la seguridad, no requisitos estrictos para prevenir accidentes; existe un amplio margen de maniobra entre ese nivel básico y los estándares más elevados. Los resultados de numerosas investigaciones sobre accidentes demuestran una y otra vez que la gestión de la seguridad basada únicamente en el cumplimiento de las leyes y regulaciones es insuficiente para sistemas extremadamente complejos. El cumplimiento de las normativas habituales no puede abarcar la alta incertidumbre que surge debido a la complejidad y las características emergentes de los sistemas. Tampoco permite definir con precisión los detalles operativos. Además, los nuevos peligros que surgen con la aparición de tecnologías y situaciones nuevas tampoco pueden quedar incluidos en las leyes y normativas existentes. La ocurrencia de incidentes graves se debe a la falla de las restricciones del sistema o a errores en la retroalimentación. La seguridad en la producción, al ser un megasistema complejo y abierto, requiere que el pensamiento de gestión de su seguridad sistemática no solo haga hincapié en el carácter holístico (el todo no es igual a la suma de sus partes), sino también en la jerarquía del sistema; esta jerarquía es una característica fundamental de la teoría de sistemas, la ingeniería de sistemas e incluso la seguridad sistemática. Según la teoría de la seguridad de los sistemas, el sistema de gestión de la seguridad debe dividirse en varios niveles estructurales u organizativos. La seguridad se logra a través de las restricciones que los niveles superiores imponen a los niveles inferiores. Independientemente de la estructura en capas, se forma una red de sistemas de gestión de seguridad tridimensional y integral a través de restricciones aplicadas de arriba hacia abajo. La función de la capa inferior sobre la superior no es la de imponer restricciones, sino la de garantizar su aplicación y contar con mecanismos de retroalimentación, es decir, reflejar los problemas de manera oportuna y precisa, y asegurar una buena comunicación de información. La capa inferior tampoco tiene fuerza vinculante sobre el sistema; cuando la fuerza vinculante de la capa superior sobre la totalidad de la capa inferior es estable y efectiva, entonces el sistema adquiere seguridad. Y cuando la fuerza de restricción que ejerce la capa superior sobre la inferior deja de funcionar, o cuando la retroalimentación que recibe la capa superior desde la inferior es incorrecta, esto puede llevar a un aumento del riesgo de accidentes en el sistema. Es decir, se produce lo que se conoce como emergencia de riesgos en el sistema. Incluso, podría ocurrir un fallo en las restricciones del sistema en su conjunto, lo que provocaría accidentes graves. Desde la teoría de la seguridad de los sistemas, la ocurrencia de accidentes graves se debe a la falla en las restricciones del sistema o a errores en los mecanismos de retroalimentación. Este proceso no depende únicamente de una variable única ni de factores locales. Aun cuando se optimice un subsistema o una parte del sistema en su conjunto, esto no hace que el sistema sea óptimo. De hecho, los errores individuales y las fallas locales son difíciles de evitar por completo, pero la redundancia en la estructura del sistema y los mecanismos de tolerancia a fallos, junto con el entorno del sistema, pueden reducir significativamente el riesgo de accidentes. Por ejemplo, mediante un análisis profundo del grave incidente de fuga y explosión ocurrido el 22 de noviembre en el oleoducto Donghuang de Sinopec, en Qingdao, Shandong, la fuente de peligro que causó el accidente fue el derrame de más de 3.000 toneladas de petróleo crudo ligero desde el oleoducto de Sinopec hacia los canales subterráneos de drenaje de la zona de desarrollo. Tras la evaporación del gas petrolero, se generó una gran cantidad de gases explosivos en el espacio subterráneo cerrado. Después del incidente de fuga, no se adoptaron medidas eficaces de control de riesgos frente al peligro de explosión; 10 horas después de la fuga, finalmente se produjo una gran explosión. Otras causas subyacentes del accidente son: la falta de una planificación a largo plazo en las zonas de desarrollo y en el transporte y almacenamiento de crudo, así como el estado deteriorado de las tuberías de transporte de petróleo, que tienen más de 20 años de uso ； No existe una supervisión de seguridad estricta para las fuentes de peligro significativas; además, no se activó una respuesta de emergencia a tiempo tras una fuga, ni se tomaron medidas inmediatas para proteger al público. En resumen, las causas técnicas del accidente fueron una gestión inadecuada de los riesgos y una preparación insuficiente para situaciones de emergencia. Desde el punto de vista de la teoría de la seguridad de sistemas, se puede considerar que el riesgo inherente a la estructura del sistema evolucionó gradualmente hasta convertirse en un accidente grave. En lugar de decir que la esencia del accidente radica en la negligencia y la falta de responsabilidad por parte de los funcionarios a nivel local y del personal de las empresas, sería más adecuado atribuirlo a una vulnerabilidad sistémica que surge en los niveles correspondientes. En realidad, es difícil determinar qué funcionario o qué tarea involucra conductas ilegales evidentes. Tampoco es posible establecer una relación causal directa y necesaria entre estas acciones individuales y la ocurrencia del accidente. Se debe prestar más atención a identificar los propios problemas, lo cual es crucial para evitar que se repitan accidentes similares. La experiencia acumulada en materia de seguridad laboral a lo largo de los años demuestra que, aunque recurrir a la responsabilidad individual puede aliviar temporalmente la presión social y resolver algunos problemas locales o superficiales, no permite explorar en profundidad las causas reales de los accidentes, ni solucionar de manera fundamental los problemas estructurales, fundamentales e institucionales que existen. Dado que la probabilidad de que un factor individual o aislado provoque un accidente grave es muy baja, y su influencia es sumamente limitada, son las deficiencias estructurales del sistema derivadas de factores organizativos, sociales y culturales las principales causas de que los accidentes ocurran continuamente, e incluso de que se repitan accidentes del mismo tipo. En la actualidad, los problemas que revela la grave situación de seguridad en el trabajo en nuestro país no son simplemente cuestiones de gestión en algunas empresas en particular. La causa principal radica en la debilidad estructural generalizada, en sistemas e instituciones inadecuados, y en la falta de un marco legal sólido. Esto tiene un carácter general y universal en el ámbito de la seguridad laboral en nuestro país. La experiencia histórica demuestra que, después de un accidente grave, si se atribuyen todas las causas del mismo a la “responsabilidad”, incluso cuando esa distribución de responsabilidades es equitativa y la medida de sanción es moderada, en el mejor de los casos solo se logra tomar conciencia de la gravedad del problema; simplemente se aprenden lecciones y se identifican algunas de las causas del accidente. En la teoría de la seguridad de los sistemas, existe una afirmación importante: si no se comprenden adecuadamente los riesgos que enfrenta un sistema, o si no se adoptan medidas de control adecuadas para hacer frente a esos riesgos, eso es prácticamente lo mismo que “asumir que nada pasará o esperar a que ocurra un accidente”. Desde la perspectiva de la gestión de riesgos, cualquier accidente laboral es predecible y prevenible. En el caso de los accidentes de alta incertidumbre que ocurren en los sistemas complejos, es realmente difícil tener una percepción precisa y concreta desde las dimensiones temporal y espacial con antelación. Cuanto más complejo sea el sistema, mayor es la probabilidad de que ocurran fallos en él, lo que a su vez puede derivar en accidentes graves. En comparación, los sistemas de alta complejidad y fuertemente interconectados tienen un mayor riesgo de sufrir accidentes. Los sistemas complejos pueden generar una mayor incertidumbre, y cuando varios factores están estrechamente interconectados, pueden darse interacciones no lineales que aumentan el riesgo de accidentes. Como señaló el famoso experto en seguridad James Lason, “los sistemas complejos y estrechamente interconectados pueden dar lugar de repente a graves imprevistos”. El 1 de junio de 2015, en el tramo del río Yangtsé en Jianli, Hubei, se produjo el hundimiento del transbordador “Oriental Star”, que causó la muerte de 442 personas. Este desastre es un ejemplo típico de ese tipo de “imprevistos graves que surgen de repente”. La esencia de este incidente no debe atribuirse exclusivamente a la altura de las olas o a la intensidad del viento, sino principalmente a la falta de fiabilidad en las características de seguridad intrínsecas de la embarcación. En el diseño y modificación de la estructura del barco existen defectos de seguridad, y en el sistema de gestión de la seguridad en la navegación hay fallos y riesgos evidentes. El personal encargado de la gestión de los barcos de pasajeros carece de conciencia sobre los riesgos y de preparación para situaciones de emergencia; además, presentan problemas significativos a la hora de hacer frente a peligros imprevistos. En casos como estos, debemos prestar más atención a identificar los problemas que existen en nosotros mismos, y en particular a detectar las vulnerabilidades del sistema que surgen durante el desarrollo del incidente. Esto es crucial para evitar que se repitan accidentes similares. La importancia de la gobernanza de riesgos y de la seguridad de los sistemas radica en identificar y controlar, antes de que ocurran los accidentes, aquellos riesgos que podrían provocar situaciones graves, con el fin de evitar su ocurrencia.
Próximo artículo: Nuestro país siempre ha aplicado medidas estrictas para hacer rendir cuentas a los responsables directos de los graves accidentes laborales. La responsabilización por los accidentes de seguridad en la producción desempeña un papel muy importante a la hora de proteger la seguridad y la salud de la población en general, de mantener la seriedad de las leyes y reglamentos, de fortalecer el sentido de responsabilidad de los funcionarios a todos los niveles, y de prevenir la ocurrencia frecuente de graves accidentes de seguridad en la producción. Sin embargo, a través de un análisis detallado del proceso de investigación y resolución de numerosos accidentes graves, el autor descubrió que, si no se maneja adecuadamente la intensidad, el alcance y los métodos para determinar las responsabilidades, esto puede tener efectos negativos. En opinión del autor, a medida que avanza el desarrollo económico y social de nuestro país, algunos de los contenidos y requisitos establecidos en el Decreto N.º 493 del Consejo de Estado ya no son aplicables en la actualidad. Por lo tanto, es urgente realizar algunas modificaciones e innovaciones en el sistema de registro, investigación y manejo de los accidentes laborales. Seis sugerencias de modificación al Decreto N.º 493 del Consejo de Estado ★ El sistema de supervisión de la seguridad en nuestro país debería definir con mayor claridad cuál es su función principal como órgano encargado de la aplicación de la ley; además, sería necesario reducir gradualmente sus responsabilidades de gestión, y establecer normas que permitan a los departamentos encargados de la supervisión de la seguridad actuar de manera ordenada. ★ Al clasificar los accidentes, no se debe utilizar las pérdidas económicas como criterio para determinar su gravedad. ★ Sería conveniente establecer plazos más precisos para la investigación de los accidentes. ★ Sería útil tomar como modelo a otros países que cuentan con organismos especializados en la investigación y análisis de accidentes, organismos que podrían reunir a expertos y representantes de diferentes sectores para llevar a cabo investigaciones independientes. ★ También sería necesario establecer procedimientos estandarizados y claros para llevar a cabo estas tareas. Por ejemplo, se podrían añadir disposiciones sobre cómo gestionar las entrevistas con los medios y la orientación de la opinión pública; en particular, deberían destacarse las normas relativas a Internet y los nuevos medios. ★ Tras la investigación de un incidente, se debe prestar especial atención a transmitir las lecciones aprendidas y aplicarlas cuanto antes en la práctica, para evitar que se repitan errores similares. III. La rendición de cuentas puede ser una espada de doble filo para la seguridad. La responsabilización por accidentes de producción es, sin duda, una herramienta eficaz para promover el trabajo jurídico en materia de seguridad laboral; no obstante, si la intensidad, el alcance y los métodos de dicha responsabilización no se gestionan adecuadamente, pueden surgir algunos efectos negativos. Una exigencia excesiva de responsabilidad en los accidentes aumenta, de forma invisible, los costos de la supervisión de la seguridad. Esto dificulta determinar la verdad sobre los accidentes y analizar a fondo sus causas, además de poder generar malentendidos entre el público y los medios de comunicación. Estos problemas no solo desincentivan el ánimo de los encargados de la supervisión de la seguridad, sino que también dificultan la extracción de lecciones de los accidentes. Esto impide establecer bases para mejorar los sistemas con el fin de evitar futuros incidentes. En resumen, son muy perjudiciales para el fomento de una producción segura en toda la sociedad, así como para el fortalecimiento de la seguridad pública. El estado de derecho es la medida más importante y fundamental en el ámbito de la seguridad en el trabajo. Por lo tanto, el castigo a las conductas ilegales y la responsabilización por los accidentes graves se convierten en herramientas esenciales para garantizar la seguridad en el trabajo, y esto ocurre en todo el mundo. Nuestro país siempre ha aplicado medidas estrictas de rendición de cuentas contra los responsables directos de los graves accidentes laborales. Ya el 27 de febrero de 1950, se produjo una explosión de gas en la mina de carbón Yiluo, en la provincia de Henan, que causó la muerte de 174 personas. En aquel momento, el Consejo de Estado tomó medidas serias ante este accidente. Los responsables de la provincia de Henan y de los departamentos relevantes, así como los empleados de las minas de carbón, fueron sometidos a responsabilidades penales y administrativas. El 25 de noviembre de 1979, el barco de perforación Bohai 2 se hundió en la bahía de Bohai, lo que causó la muerte de 72 personas y grandes pérdidas materiales. Tras la investigación, se determinó que los líderes del Ministerio de Industria Petrolera tenían una responsabilidad grave e ineludible en este asunto. Los líderes correspondientes del Consejo de Estado gestionaron incorrectamente este grave incidente. El entonces ministro de Industria Petrolera fue destituido de su cargo, mientras que el viceprimer ministro del Consejo de Estado encargado de la industria petrolera recibió una sanción administrativa debido a su responsabilidad. El 21 de abril de 2001, se promulgó el “Reglamento del Consejo de Estado sobre la responsabilidad administrativa en casos de accidentes graves” (Decreto del Consejo de Estado N.º 302), lo que sirvió para reforzar aún más la exigencia de rendir cuentas por parte de los líderes y funcionarios responsables. En abril de 2007, el Consejo de Estado emitió el “Reglamento sobre la notificación, investigación y tratamiento de los accidentes laborales” (Orden del Consejo de Estado N.º 493, en lo sucesivo denominado Orden N.º 493). Este reglamento establece claramente los procedimientos para la notificación de los accidentes laborales, el proceso de investigación y tratamiento de dichos accidentes, así como la clasificación de los mismos y la determinación de las responsabilidades involucradas. De este modo, se creó el sistema básico para la investigación y tratamiento de los accidentes laborales, lo cual ha sido de gran ayuda para regular esta área en nuestro país. Según la experiencia adquirida a lo largo de los años, la responsabilización por los accidentes laborales desempeña un papel fundamental en la protección de la seguridad y salud de las masas, en el mantenimiento de la seriedad de las leyes y reglamentos, en el fortalecimiento del sentido de responsabilidad de los funcionarios de todos los niveles, y en la prevención de accidentes laborales graves. Se ha convertido, así, en una herramienta esencial para promover el cumplimiento de las normas legales relacionadas con la seguridad en el trabajo. Sin embargo, a través de un análisis detallado del proceso de investigación y resolución de numerosos accidentes graves, el autor descubrió que, si no se maneja adecuadamente la intensidad, el alcance y los métodos para determinar las responsabilidades, esto puede tener efectos negativos. Esto hace que la determinación de responsabilidades por los accidentes sea un arma de doble filo. La excesiva responsabilidad por los accidentes aumenta, de forma indirecta, los costos de la supervisión de la seguridad. Actualmente, en nuestro país aún no se ha establecido un sistema de evaluación del desempeño para la labor de supervisión e aplicación de la ley en materia de seguridad laboral. Ante un contexto de graves dificultades en materia de seguridad laboral, es inevitable que se genere una presión elevada en cuanto a la determinación de las responsabilidades por los accidentes. En este contexto de alta presión y medidas estrictas, la responsabilidad de los funcionarios en la supervisión de la seguridad aumenta aún más, al igual que los costos; sin embargo, los beneficios no crecen en la misma proporción, lo que genera una grave asimetría entre costos y beneficios. Independientemente de cuán arduo sea el trabajo o del esfuerzo que hagan los empleados, no necesariamente recibirán reconocimientos ni serán ascendidos a tiempo si no ocurren accidentes. Pero si ocurre un accidente, sin importar cuánto esfuerzo hayan hecho, se les exigirá que asuman la responsabilidad (costo). Este fenómeno de coexistencia de responsabilidades y riesgos creados artificialmente, junto con la asimetría entre responsabilidades y beneficios, convierte el trabajo en condiciones seguras en una tarea de alto riesgo. En tales casos, es posible que algunos funcionarios, para proteger sus propios intereses o para reducir las probabilidades de que estos se vean perjudicados, actúen inevitablemente siguiendo el **principio centralista**, aplicando constantemente políticas represivas. Como resultado, cuando ocurre un incidente en una determinada zona, todas las empresas relacionadas de esa región se ven obligadas a suspender sus operaciones para llevar a cabo correcciones. Si una persona está enferma y todos toman medicamentos, eso conlleva un aumento de los costos para toda la sociedad. Esto, a su vez, afecta el funcionamiento normal de la economía, generando nuevos conflictos y lo que se conoce como problemas de “**falla**”. Además, esta característica de alto riesgo también dificulta que las actividades relacionadas con la seguridad en el trabajo puedan atraer y retener a los mejores profesionales. Para evitar la adopción de medidas regulatorias sin tener en cuenta los costos sociales, nuestro país debe establecer un sistema adecuado para evaluar el desempeño en materia de supervisión de la seguridad. De esta manera, se podrá motivar a los funcionarios para que, al llevar a cabo tareas de supervisión de la seguridad, tengan en cuenta no solo las pérdidas causadas por los accidentes, sino también los costos asociados a la prevención de dichos accidentes. Al mismo tiempo, a medida que aumentan las responsabilidades de los funcionarios, es necesario mejorar los beneficios que obtienen al desempeñar su trabajo de manera segura. De esta forma, todos podrán darse cuenta de que, aunque se trata de una tarea con grandes responsabilidades y altos riesgos, también ofrece buenas perspectivas de desarrollo. Así, se logrará un equilibrio entre los costos y los beneficios en el trabajo de los funcionarios. De hecho, las leyes y regulaciones nacionales sobre seguridad en el trabajo establecen claramente que las empresas son las responsables de garantizar dicha seguridad. El departamento de supervisión de seguridad se limita a supervisar e orientar el cumplimiento de las leyes y regulaciones por parte de las empresas en sus actividades productivas; no asume responsabilidad directa por la ocurrencia de accidentes. Pero los empleados, bajo la presión ejercida por el sistema de rendición de cuentas, se sienten como si caminaran sobre hielo delgado o estuvieran sentados sobre agujas; no existe un criterio objetivo para distinguir entre el cumplimiento adecuado de las obligaciones y su incumplimiento, lo que los deja sin saber qué hacer. Algunos funcionarios incluso solo pueden esperar tener un poco más de suerte durante los años que estén en el cargo, lo que dificulta que el trabajo de prevención de accidentes se lleve a cabo de manera proactiva y eficaz. Por lo tanto, en la actual situación crítica de seguridad laboral, para la rendición de cuentas de ** y del personal de supervisión de la seguridad, es necesario establecer un mecanismo similar a la “regla de Hand”. Al exigir responsabilidades en materia de supervisión, dicho mecanismo vincularía las responsabilidades de ** y del personal de supervisión con el trabajo que realizan en la prevención de accidentes, con el fin de promover la gestión de los riesgos de accidentes laborales y la formación de un mecanismo de prevención racional. En consecuencia, se debe reforzar la supervisión y sanción de las conductas negligentes, oportunistas e ilegales antes de que ocurran los accidentes, destacando la necesidad de hacer más estricta la rendición de cuentas. Dar excesiva importancia a la responsabilidad no contribuye a esclarecer la verdad sobre el incidente ni a analizar en profundidad sus causas. La tarea principal de la investigación de incidentes es, mediante la recopilación de todo tipo de pruebas, analizar el proceso evolutivo del incidente y los diversos factores complejos relacionados con él, a fin de determinar la verdad. Se debe procurar evitar cualquier intervención o interferencia externa. En realidad, factores como la amenaza de demandas, los conflictos de intereses y la presión de las partes involucradas y de la opinión pública inevitablemente influyen en la evaluación del proceso y los resultados de la investigación. Esto confiere a la investigación y resolución de incidentes un carácter más político y moral, e incluso conlleva el riesgo de reducir su objetividad e imparcialidad. Como consecuencia, resulta difícil extraer lecciones valiosas de la experiencia, así como establecer bases para mejoras sistémicas que permitan remediar los errores cometidos. En los últimos años, al inicio de las investigaciones de accidentes y desastres graves, a veces surge la duda sobre si se trata de un incidente o de un accidente en sí; si se trata de una explosión o de un incendio; o si se trata de un desastre natural o de un accidente laboral. A veces, las partes interesadas que participan en la investigación del accidente presentan grandes diferencias en cuanto a la determinación de sus causas. Una de las principales razones por las que ocurren estos fenómenos es la división de responsabilidades entre los departamentos y la asignación concreta de responsabilidades a los funcionarios del sistema. En 2013, se produjo un incendio en una empresa avícola en una región del noreste, lo que causó graves pérdidas humanas y enormes daños materiales. Las investigaciones iniciales indican que la explosión, causada por una fuga de amoníaco, provocó el incendio. Basándose en esta determinación, las autoridades competentes exigen a las empresas que trabajan con amoníaco que refuercen su gestión de la seguridad; en algunos lugares, incluso se ordena a estas empresas que interrumpan sus operaciones para realizar ajustes. A medida que avanzaba la investigación, se determinó que el accidente fue causado por un incendio originado en una falla eléctrica; el amoníaco no fue la causa principal. Sin embargo, durante un tiempo posterior, algunos lugares siguieron realizando inspecciones exhaustivas de seguridad en las empresas que trabajan con amoníaco. El resultado de intentar arreglar las cosas después de que ya era demasiado tarde podría ser que, al final, no solo se hubieran perdido las ovejas, sino que tampoco se hubiera podido reparar el corral. Desde el punto de vista metodológico, determinar la verdad sobre el accidente y averiguar sus causas concretas es la principal tarea en la investigación de un accidente. En segundo lugar, se procede a exigir responsabilidades legales por las infracciones que realmente han tenido lugar, basándose en las conclusiones de la investigación del accidente. Otro objetivo de la investigación de accidentes que podría ser aún más importante es transformar los problemas detectados, en particular las deficiencias en la estructura del sistema, en conocimiento. De este modo, ese conocimiento puede convertirse en normas y reglas que permitan subsanar las deficiencias y mejorar el sistema, creando así mecanismos a largo plazo para garantizar su eficacia. El 20 de noviembre de 1996, se produjo un incendio en el edificio **Jiali**, lo que causó la muerte de 41 personas y heridas a 80 otras. Cabe destacar que, tras la investigación del incendio del 20 de noviembre, no se responsabilizó a ninguna persona legalmente. En cambio, las causas del accidente se atribuyeron a una serie de problemas en el sistema y mecanismos de seguridad pública existentes en ese momento. Se consideró que la raíz del accidente eran defectos estructurales, lo cual llevó a la implementación de una serie de medidas institucionales en el ámbito de la seguridad pública, incluyendo los servicios de bomberos. Estos trabajos han mejorado significativamente la **capacidad para responder a accidentes graves y de gran magnitud**. Otra desventaja de una investigación excesiva de las responsabilidades en los accidentes es que puede generar confusión entre el público y los medios de comunicación. Dado que en todos los accidentes laborales relacionados con la producción existe el problema de una falta de aplicación adecuada de las responsabilidades, estos se clasifican como accidentes por negligencia. Esto podría hacer que el público considere que los accidentes están relacionados con una mala gestión y con la negligencia de los empleados encargados. Esta tendencia cognitiva debilita constantemente la credibilidad de las autoridades locales; al mismo tiempo, puede hacer que el público tenga la falsa impresión de que tanto la prevención de accidentes como la respuesta de emergencia son responsabilidad de dichas autoridades y no les incumben a ellos. Estas dos tendencias cognitivas potenciales son muy perjudiciales para impulsar los esfuerzos por garantizar la seguridad en el trabajo en toda la sociedad, así como para el desarrollo de la seguridad pública. IV. Para remediar los errores, lo importante es contar con un sistema adecuado; es necesario ser firme pero también justo, y establecer reglas claras para las recompensas y castigos. En nuestro país, la implementación de sistemas de responsabilidad en materia de seguridad laboral y el seguimiento estricto de las responsabilidades en caso de accidentes deben fortalecerse, y no debilitarse. Pero solo mediante una reflexión y evaluación constantes durante la implementación del sistema, detectando a tiempo los problemas existentes y mejorándolo continuamente, es posible perfeccionar aún más el sistema, para que sus resultados sean cada vez mejores. A lo largo de estos años, la situación económica y social de nuestro país ha cambiado significativamente. Algunos de los contenidos y requisitos establecidos en el Decreto N.º 493 ya no son aplicables en la actualidad. Por ello, es urgente realizar algunas modificaciones e innovaciones en el sistema de registro, investigación y gestión de los accidentes laborales. Ante la grave situación actual en materia de seguridad laboral y el alto riesgo de accidentes graves, es necesario establecer un sistema eficaz de responsabilidades en este ámbito y reforzar la rendición de cuentas por los accidentes. Esto se convierte en una medida esencial e indispensable en las actividades relacionadas con la seguridad laboral. Uno de los objetivos ambiciosos de la estrategia de desarrollo económico y social de nuestro país es lograr una sociedad completamente desarrollada para el año 2020, además de mejorar simultáneamente la situación en materia de seguridad laboral. Para lograr este objetivo, es necesario reforzar la implementación del sistema de responsabilidad en materia de seguridad laboral y el seguimiento estricto de las responsabilidades en caso de accidentes; no se puede debilitar. Nuestro país se enfrenta a una serie de problemas relacionados con la innovación en los sistemas e instituciones. La institucionalización de los procedimientos para la investigación y resolución de accidentes es una tarea urgente. La experiencia de los últimos años demuestra que, al reforzar la responsabilidad en materia de seguridad laboral, por un lado se puede fortalecer el cumplimiento de las leyes y normas, y por otro lado, se puede tener un efecto disuasorio sobre aquellos que son indiferentes a la seguridad laboral. Además, esto también sirve para motivar a los funcionarios y empleados y fortalecer su sentido de responsabilidad. Un sistema o medida, al mismo tiempo que enfatiza la normatividad, no puede pasar por alto su función orientadora. Solo mediante una reflexión y evaluación constantes durante la implementación del sistema, identificando a tiempo los problemas existentes y mejorándolo de forma continua, es posible perfeccionar aún más el sistema y lograr resultados cada vez mejores en su aplicación. Actualmente, el trabajo relacionado con la seguridad en la producción en nuestro país se enfrenta a una serie de problemas relacionados con la innovación en los sistemas e instituciones. Por lo tanto, es urgente establecer un sistema formal para la investigación y gestión de los accidentes. La determinación de la responsabilidad legal en los incidentes de producción y seguridad debe atenerse al principio de combinar la severidad con la indulgencia; la severidad genera autoridad, mientras que la indulgencia genera confianza. De hecho, en nuestro país, en cuanto a la sanción de las personas directamente responsables de los accidentes laborales, existe tanto el problema de ser demasiado severos como el de ser demasiado indulgentes. En cuanto a los objetivos de la reforma e innovación del sistema de investigación y gestión de accidentes en nuestro país, en lugar de tratar de ajustar la severidad de las sanciones o reducir el alcance de las investigaciones, lo más importante es hacer que dichas investigaciones sean más científicas, eficaces y convincentes. De este modo, se podrá potenciar su función de advertencia, motivación y mejora, lo que a su vez contribuirá a aumentar la credibilidad en la gestión de los graves accidentes imprevistos. Es urgente modificar e innovar los sistemas de elaboración de informes sobre accidentes y de investigación y gestión de los mismos. Para lograr este objetivo de reforma, el autor considera que la tarea importante en la actualidad es modificar el «Reglamento sobre la elaboración de informes y la investigación de accidentes laborales». La Orden N.º 493, en vigor desde junio de 2007, ha desempeñado un papel importante en la regulación de las investigaciones y gestión de los accidentes laborales en nuestro país, convirtiéndose en uno de los sistemas más fundamentales para la supervisión de la seguridad. A lo largo de estos años, la situación económica y social de nuestro país ha cambiado significativamente. Algunos de los contenidos y requisitos establecidos en el Decreto N.º 493 ya no son aplicables en la actualidad. Por ello, es urgente realizar algunas modificaciones e innovaciones en el sistema de registro, investigación y gestión de los accidentes laborales. El autor ha analizado los problemas existentes en el Decreto N.º 493 y considera que se deben realizar las siguientes modificaciones: primero, en dicho decreto no se distingue claramente entre las tres partes involucradas en los accidentes laborales: las personas responsables del accidente, los responsables de la gestión de la seguridad laboral y quienes se encargan de la supervisión y aplicación de las normas de seguridad laboral. Por ello, resulta difícil determinar cuál es la responsabilidad de cada uno de ellos; a todos se les denomina simplemente como responsables del accidente. En realidad, esto es como confundir a los atletas, a los árbitros y a los entrenadores (personal de gestión). Este fenómeno indica que el sistema de supervisión de la seguridad en nuestro país debería definir con mayor claridad su función principal como órgano encargado de la aplicación de la ley, reduciendo gradualmente sus responsabilidades de gestión, a fin de promover la modernización de dicho sistema. En los últimos años, hemos enfatizado con frecuencia la responsabilidad por negligencia. Lo más importante en esta política es definir claramente qué se entiende por “negligencia”; además, debe establecerse un sistema que permita a los departamentos de supervisión de la seguridad, entre otros, actuar conforme a normas claras. En los últimos años, algunos camaradas han querido hacer hincapié en el cumplimiento de deberes sin responsabilidad. En realidad, la responsabilidad por incumplimiento ya implica la exención de responsabilidad por haber cumplido con las obligaciones. Pero si se enfatiza únicamente esa exención, podrían surgir algunos problemas nuevos. En opinión del autor, lo importante es no fallar en el sistema. En segundo lugar, el artículo 3 del Capítulo I de la Orden N.º 493 establece que, según el número de víctimas o las pérdidas económicas directas causadas por un incidente de producción, dichos incidentes se clasifican en cuatro categorías: extremadamente graves, graves, de gravedad moderada y leves. Esta disposición generó cierta controversia durante el proceso de redacción y discusión de la Orden N.º 493. En aquel momento, algunos expertos consideraban que las pérdidas económicas directas y las bajas humanas no eran fenómenos homogéneos, por lo que no se podían tratar de manera uniforme. En la nueva Ley de Seguridad en el Trabajo, el principio rector en materia de seguridad laboral en nuestro país ha sido modificado para que diga: “La labor relacionada con la seguridad en el trabajo debe centrarse en las personas; se debe insistir en un desarrollo seguro, dando prioridad a la seguridad, a la prevención y a un enfoque integral”. Si se consideran también las pérdidas económicas directas como criterio para clasificar los accidentes, se crearía la falsa impresión de que la propiedad y la vida tienen la misma importancia, lo que podría generar una orientación negativa en el sistema. Considerar las pérdidas económicas directas como uno de los criterios para clasificar los accidentes refleja un modo de pensar tradicional, que ya no es adecuado para los valores de la sociedad china moderna ni para las políticas y regulaciones vigentes. En tercer lugar, según el artículo 29 del Decreto N.º 493, el grupo de investigación de accidentes debe presentar su informe sobre la investigación del accidente dentro de los 60 días siguientes a la fecha en que ocurrió el mismo ； En casos excepcionales, y con la aprobación del órgano encargado de investigar el accidente, el plazo para presentar el informe de investigación puede prorrogarse adecuadamente, pero dicha prórroga no podrá superar los 60 días. En comparación con las prácticas internacionales, este requisito es excesivamente estricto. Establecer plazos estrictos para las investigaciones no solo genera una gran presión en los equipos encargados de ellas, sino que también puede afectar negativamente la calidad de dichas investigaciones. En última instancia, esto podría influir en la validez científica de los resultados obtenidos. Por lo general, en los países extranjeros no existen plazos estrictos para la investigación de los accidentes graves. Nuestro país debería establecer plazos más razonables para dichas investigaciones. Cuarto, de acuerdo con lo dispuesto en el Decreto N.º 493, los grupos de investigación de accidentes en nuestro país están compuestos principalmente por miembros de los departamentos gubernamentales competentes y expertos del sector. En el proceso de investigación de accidentes falta un sistema estricto de conflicto de intereses; es muy probable que muchos de los departamentos que participan en dicha investigación sean, al mismo tiempo, los departamentos responsables del incidente. Este enfoque a menudo dificulta garantizar la objetividad y neutralidad de los resultados de la investigación, dando la impresión de que el árbitro y el atleta son una sola cosa. La investigación y resolución de accidentes debe seguir los principios de transparencia, imparcialidad y credibilidad general. Si los resultados de la investigación no son aceptados por la sociedad, no solo podrían causar mayores pérdidas económicas y sociales, sino que también podrían afectar a la **reputación**. Para garantizar la imparcialidad, transparencia y credibilidad en la investigación de accidentes o incidentes graves, en muchos países se crean, conforme a la ley, organismos especializados en el análisis de dichos accidentes. Estos organismos organizan a expertos y representantes de diversos sectores para que realicen de manera independiente la investigación del accidente. En quinto lugar, se recomienda que en las modificaciones del Decreto N.º 493 se incluyan procedimientos de trabajo estandarizados y concretos, como la distribución de tareas entre los equipos de investigación, los pasos a seguir en las investigaciones in situ, los requisitos para la recolección de pruebas, las cualificaciones de las unidades encargadas del análisis técnico, las formas en que las víctimas o sus familiares pueden presentar sus reclamos, cómo se iniciará y se llevará a cabo la intervención judicial, la supervisión y las posibles objeciones por parte de terceros durante el proceso de investigación, así como las normas relativas a la publicación de los resultados de la investigación y la comunicación con el público. Por ejemplo, se pueden añadir disposiciones sobre cómo gestionar las entrevistas con los medios y la orientación de la opinión pública, destacando especialmente las normas relativas a Internet y a los nuevos medios. En el proceso de investigación del accidente, se recomienda designar a una persona encargada de seguir la opinión pública. A las diversas preocupaciones sociales se debe responder de manera realista, con respuestas basadas en evidencias científicas. En sexto lugar, se recomienda prestar especial atención a la retroalimentación de las lecciones aprendidas tras la investigación del accidente, y aplicarlas en la práctica lo antes posible. Es necesario saber aprender de los accidentes*. El objetivo final de la investigación de los accidentes es que nuestra sociedad pueda aprender de ellos y evitar cometer los mismos errores en el futuro. Desde que, en 1967, la Comisión de Seguridad Vial de los Estados Unidos asumió la responsabilidad de investigar los accidentes de tráfico de forma independiente, ha emitido 12,000 recomendaciones de seguridad a 2,200 organizaciones e individuos. El 58% de estas recomendaciones está dirigido directamente al sector de transportes de los Estados Unidos, y se exige que este sector informe, dentro de 90 días, sobre las medidas que haya tomado en respuesta a cada una de ellas. Si no se adoptan algunas de las recomendaciones, es necesario explicar los motivos. Una vez que se elaboren las conclusiones del informe de investigación del accidente y se propongan recomendaciones concretas, los **responsables o organismos de supervisión correspondientes deben ejercer una función de control y seguimiento sobre las empresas u organizaciones del sector en cuestión, a fin de garantizar que dichas recomendaciones se apliquen íntegramente. De esta manera, se podrá transformar las dolorosas lecciones extraídas de los accidentes en un impulso para el progreso social. La lluvia oportuna sabe cuál es el momento adecuado: llega en la primavera. Nuestro país se encuentra en una etapa importante de desarrollo económico y social. La innovación en los sistemas y mecanismos de seguridad en la producción está en pleno auge, por lo que tenemos motivos para esperar más avances en la reforma e innovación de los sistemas de investigación de los accidentes laborales.