ที่มาและการพัฒนาของทฤษฎีสาเหตุของอุบัติเหตุ

Thread Content

ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 การผลิตอุตสาหกรรมทั่วโลกเริ่มมีรูปแบบที่ชัดเจนขึ้น โดยพลังงานไอน้ำและเครื่องจักรไฟฟ้าได้เข้ามาแทนที่เครื่องมือธรรมดาๆ ที่ใช้ในการผลิตในโรงงานต่างๆ เนื่องจากเครื่องจักรในขณะนั้นไม่มีอุปกรณ์ป้องกันความปลอดภัย และไม่มีการฝึกอบรมให้กับคนงาน ทำให้คนงานต้องทำงานวันละ 13 ชั่วโมง ส่งผลให้เกิดอุบัติเหตุและการบาดเจ็บบ่อยครั้ง ในปี ค.ศ. 1909 มีอุบัติเหตุที่ก่อให้เกิดการเสียชีวิตในโรงงานอุตสาหกรรมในสหรัฐอเมริกาถึง 30,000 ครั้ง โดยในบางโรงงาน อัตราการเสียชีวิตต่อจำนวนชั่วโมงการทำงานนั้นสูงถึง 150–200 คนเลยทีเดียว บริษัทเหล็กเพนซิลเวเนียของสหรัฐอเมริกา ในช่วงปี ค.ศ. 1901–1904 พนักงานจำนวน 2,200 คน มีถึง 1,600 คนที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุต่างๆ เมื่อชีวิตของคนงานตกอยู่ในภัยคุกคามอย่างร้ายแรง และเจ้าของบริษัทกลับมีท่าทีเฉยเมย ทฤษฎีปัจจัยเดียวขึ้นมา นั่นคือ “ทฤษฎีแนวโน้มการเกิดอุบัติเหตุบ่อยครั้ง” ซึ่งก็คือแนวคิดที่ว่าลักษณะนิสัยของคนงานคือปัจจัยเดียวที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุบ่อยครั้ง สิ่งนี้สะท้อนให้เห็นอย่างชัดเจนถึงมุมมองที่ผิดๆ ของเจ้าของธุรกิจ ในปี ค.ศ. 1919 กรีนวูด (Greenwood) และในปี ค.ศ. 1926 เอ็ม. นิวโบลด์ (M. Newbold) เชื่อว่า อุบัติเหตุไม่ได้เกิดขึ้นแบบสุ่มในหมู่ผู้คน โดยบางคนมีแนวโน้มที่จะเกิดอุบัติเหตุมากกว่าคนอื่นๆ ดังนั้น จึงมีการใช้วิธีการบางอย่างเพื่อแยกแรงงานที่มีแนวโน้มจะเกิดอุบัติเหตุออกจากแรงงานคนอื่นๆ และนำสิ่งนี้มาใช้เป็นเหตุผลในการไล่แรงงานเหล่านั้นออกไป ข้อเสียของทฤษฎีนี้ก็คือ การประเมินความสำคัญของลักษณะนิสัยของแต่ละบุคคลในการเกิดอุบัติเหตุสูงเกินไป ในปี ค.ศ. 1936 ไฮน์ริช (Heinrich) ได้เสนอแนวคิดการใช้หลักการของโดมิโนเพื่อศึกษากระบวนการ 5 ขั้นตอนที่นำไปสู่อุบัติเหตุจากการบาดเจ็บของคนงาน ซึ่งก็คือ “ปัจจัย 5 ประการที่นำไปสู่อุบัติเหตุ” นั่นเอง ในปี ค.ศ. 1939 แฟนเทลเลอร์ (FanTler) และแชมเบอร์ (Chamber) ได้เสนอแนวคิดว่า บุคคลที่มีแนวโน้มจะเกิดอุบัติเหตุมักจะมีอัตราการเกิดอุบัติเหตุสูง โดยไม่ขึ้นอยู่กับลักษณะของงาน สภาพแวดล้อมในการใช้ชีวิต หรือประสบการณ์ต่างๆ เลย นั่นหมายความว่าความรับผิดชอบต่ออุบัติเหตุทั้งหมดนั้นตกอยู่ที่บุคลิกภาพของแต่ละบุคคลเอง ในปี ค.ศ. 1951 อับบุสและคลิกได้ทำการวิจัยพบว่า อัตราการเกิดอุบัติเหตุของแต่ละบุคคลนั้นมีความไม่แน่นอนอย่างชัดเจน และยากที่จะกำหนดขอบเขตของบุคลิกภาพที่มีแนวโน้มจะเกิดอุบัติเหตุได้ คำวิจารณ์อย่างกว้างขวางทำให้ทฤษฎีที่อาศัยปัจจัยเดียวนี้ (ทฤษฎีเรื่องลักษณะนิสัยที่นำไปสู่อุบัติเหตุ) ไม่สามารถอยู่ในฐานะทฤษฎีที่อธิบายสาเหตุของอุบัติเหตุได้อีกต่อไป ในปี ค.ศ. 1971 ชาวเฮอร์เซคเกิลได้เสนอแนวคิดนี้ขึ้นมา เพื่อใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงในการคัดเลือกผู้ที่เหมาะสมกับงานต่างๆ เท่านั้น เขาให้ความสำคัญกับจำนวนอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น โดยไม่ได้ให้ความสำคัญกับลักษณะนิสัยส่วนบุคคลของแต่ละคนเลย ทฤษฎีปัจจัยเดี่ยวข้อที่สองนี้เรียกว่าทฤษฎีพลวัตทางจิตใจ โดยมีรากฐานมาจากทฤษฎีพลวัตของบุคลิกภาพของฟูลย์ด โดยเชื่อว่าแรงกระตุ้นต่างๆ คือสาเหตุที่ทำให้แรงงานได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุต่างๆ ทฤษฎีนี้ก็ไร้สาระเช่นกัน เพราะมันไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าแรงกระตุ้นบางอย่างจะก่อให้เกิดอุบัติเหตุบางอย่างขึ้นได้จริงๆ เหตุผลที่มีการกล่าวถึงมุมมองนี้ไว้ ก็เพราะว่ามันขัดแย้งกับแนวคิดของผู้ที่เชื่อว่าบุคคลมีแนวโน้มจะก่ออุบัติเหตุโดยธรรมชาติ โดยมุมมองนี้ไม่เชื่อว่าข้อบกพร่องทางศีลธรรมของแต่ละบุคคลเป็นสิ่งที่มีอยู่ตามธรรมชาติและไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ แต่เชื่อว่าแรงจูงใจที่อยู่เบื้องหลังพฤติกรรมนั้นสามารถเปลี่ยนแปลงได้ ทฤษฎีนี้สามารถอนุมานได้ว่า บุคคลหนึ่งอาจอยู่ในกลุ่มที่มีแนวโน้มเกิดอุบัติเหตุได้ แต่ก็สามารถลดอัตราการเกิดอุบัติเหตุได้ผ่านการศึกษาหรือการฝึกอบรม โดยไม่จำเป็นต้องให้พวกเขาออกจากงานไป ในช่วงต้นทศวรรษ 1960 เนื่องจากความจำเป็นในการพัฒนาเทคโนโลยีจรวด ประเทศต่างๆ ในโลกตะวันตกจึงเริ่มพัฒนาระบบความปลอดภัยขึ้นมา ในเดือนเมษายน ปี 1962 สหรัฐอเมริกาได้เผยแพร่คู่มือเกี่ยวกับ “การออกแบบระบบขีปนาวุธพิสัยไกลของกองทัพอากาศ” อย่างเปิดเผย ในเดือนกันยายนของปีเดียวกัน ได้มีการกำหนด “มาตรฐานความปลอดภัยของระบบอาวุธ” ขึ้นมา ส่วนทฤษฎีเรื่องการถ่ายโอนพลังงานนั้น ถูกเสนอขึ้นโดยกิบสัน (Gibson) ในปี 1961 และต่อมาในปี 1966 ฮัดดอน (Haddon) ก็ได้พัฒนาทฤษฎีนี้ต่อไป โดยทฤษฎีดังกล่าวอธิบายถึงความสัมพันธ์ระหว่างอุบัติเหตุที่ก่อให้เกิดความเสียหายกับพลังงาน และการถ่ายโอนพลังงานนั้นเข้าสู่ร่างกายมนุษย์ ในปี ค.ศ. 1965 โคโลด์เนอร์ (Kolodner) ได้นำเสนอแนวคิดการวิเคราะห์แบบต้นไม้ความผิดพลาด (FTA) ในบทความเกี่ยวกับการประเมินความปลอดภัยในเชิงปริมาณ วิธีการวิเคราะห์ความปลอดภัยของระบบนี้ โดยแท้จริงแล้วก็มีต้นกำเนิดมาจากทฤษฎีลำดับเหตุการณ์เช่นกัน ในปี ค.ศ. 1970 ดริสเซน (Driessen) ได้พัฒนาทฤษฎีเกี่ยวกับลำดับเหตุการณ์ให้กลายเป็นทฤษฎีตรรกะของกระบวนการเหตุการณ์แบบแยกสาขาอย่างชัดเจน รูปแบบเช่น FTA ซึ่งมีลักษณะเป็นกิ่งก้านนั้น แท้จริงแล้วคือการวิเคราะห์กระบวนการของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแบบแยกสาขาออกไป ในปี ค.ศ. 1972 วิกเกลส์เวิร์ธ (Wigglesworth) ได้เสนอแบบจำลองของอุบัติเหตุที่มีสาเหตุหลักมาจากความผิดพลาดของมนุษย์ ในปี ค.ศ. 1972 เบนเนอร์ (Benner) ได้เสนอแนวคิดและคำศัพท์ที่ใช้อธิบายสาเหตุของอุบัติเหตุ โดยรวมเอาลำดับเหตุการณ์ย่อยต่างๆ เข้าด้วยกัน และนำเสนอในรูปแบบของแผนภาพทางตรรกะ จากนั้นจึงได้เสนอ “วิธีการแสดงลำดับเหตุการณ์แบบเชิงเส้นหลายชั้น” ขึ้นมา ในปี ค.ศ. 1974 ลอว์เรนซ์ได้เสนอทฤษฎีเกี่ยวกับสาเหตุของอุบัติเหตุ โดยอาศัยทฤษฎีเกี่ยวกับอุบัติเหตุของเบอร์นาและวิกเกิลส์เวิร์ธ นั่นคือทฤษฎี “การรบกวน” ซึ่งก็คือ P theory (Perturbation Occurs) ต่อมาเขาก็ได้พัฒนาแบบจำลองของอุบัติเหตุที่เกิดจากความผิดพลาดของมนุษย์ ซึ่งสามารถนำไปใช้กับสภาพแวดล้อมทางธรรมชาติที่ซับซ้อน และในกระบวนการผลิตที่ต่อเนื่องกันได้ โดยมีการทดลองใช้แบบจำลองนี้ในเหมืองทองคำในแอฟริกาใต้ด้วย ในปี ค.ศ. 1975 จอห์นสัน (Johnson) ได้ทำการศึกษาเกี่ยวกับข้อผิดพลาดในการบริหารจัดการและแนวคิด “MORT” ซึ่งเป็นวิธีการใหม่ในการวิเคราะห์โครงสร้างความปลอดภัยของระบบ นอกจากนี้ยังเป็นแบบจำลองที่ช่วยให้เข้าใจปรากฏการณ์อุบัติเหตุได้อย่างครบถ้วนอีกด้วย ในปี ค.ศ. 1980 ทาลันช์ (Talanch) ได้นำเสนอแบบจำลองทฤษฎีการเปลี่ยนแปลงไว้ในหนังสือเรื่อง “การวัดความปลอดภัย” ； ในปี ค.ศ. 1981 โซโตะ ยูชินะได้นำแนวคิดของ MORT มาพัฒนาต่อ จนเกิดทฤษฎีที่อธิบายว่า “อุบัติเหตุคือกระบวนการที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง” ในปี ค.ศ. 1983 มูลนิธิสภาพแวดล้อมการทำงานของสวีเดน (WEF) ได้นำเสนอรูปแบบที่ได้รับการปรับปรุงขึ้นมาจากแบบจำลองระบบพฤติกรรมของมนุษย์ที่ถูกเสนอโดยเซอร์รี่ (Surry) ในปี ค.ศ. 1969 นั่นก็คือแบบจำลอง WEF นั่นเอง ในปี ค.ศ. 1991 แอนเดอร์สสัน (Andersson) ได้เสนอแบบจำลองชุดที่มีการปรับปรุงโดยเซอร์ลี เขาเห็นว่าการเกิดอุบัติเหตุไม่ใช่ “เหตุการณ์” แต่เป็นกระบวนการหนึ่ง ซึ่งสามารถนำมาวิเคราะห์ในรูปแบบของชุดของเหตุการณ์ต่างๆ ได้ ในปี ค.ศ. 1992 วาเกนาร์ (Wagenaar) ได้เสนอวิธีการ 6 วิธี เพื่อส่งเสริมให้ผู้คนมีพฤติกรรมที่ปลอดภัย และช่วยป้องกันข้อผิดพลาดของมนุษย์ ； ด้วยเหตุนี้ ในปี 1998 Jop. Groeneweg จึงได้เสนอแบบจำลองสาเหตุของอุบัติเหตุที่ช่วยในการจัดการกับข้อผิดพลาดของมนุษย์ได้ดียิ่งขึ้น ในปี 1998 R. Lehto และ M. Miller ได้เสนอแนวคิดเกี่ยวกับข้อมูลด้านความปลอดภัยใน 4 ขั้นตอนของลำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น รวมถึงวิธีการสร้างข้อมูลดังกล่าวด้วย ในปี ค.ศ. 1998 อับดุล ราอูฟได้สรุปทฤษฎีเกี่ยวกับสาเหตุของอุบัติเหตุไว้เป็นหลายทฤษฎี ต่อไปนี้คือทฤษฎีเกี่ยวกับสาเหตุของอุบัติเหตุที่มีอิทธิพลบางส่วน 1) ทฤษฎีโดมิโน่ ตามหลักการของโดมิโน่ที่ไฮน์ริช (W.H. Heinrich) คิดค้นขึ้นในปี 1931 โดยเชื่อว่า “อุบัติเหตุถึง 88% เกิดจากการปฏิบัติงานที่ไม่ปลอดภัยของมนุษย์” ； อุบัติเหตุ 10% เกิดจากพฤติกรรมที่ไม่ปลอดภัย ส่วน 2% เกิดจากภัยพิบัติตามธรรมชาติ มันได้เสนอ “ลำดับเหตุการณ์อุบัติเหตุ 5 ปัจจัย” ซึ่งได้กล่าวถึงไปแล้ว 2) ทฤษฎีปัจจัยหลายอย่าง ทฤษฎีนี้เชื่อว่า การเกิดอุบัติเหตุหนึ่งๆ อาจมีปัจจัยที่ส่งผลกระทบหลายอย่าง ได้แก่ สาเหตุหลักและสาเหตุรอง รวมถึงการรวมตัวกันของปัจจัยบางอย่างที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุขึ้นมา ตามทฤษฎีนี้ ปัจจัยที่มีผลต่อการทำงานสามารถแบ่งออกเป็นสองประเภท ได้แก่ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรม เช่น การขาดความรู้ด้านความปลอดภัย ทักษะที่ไม่ดีพอ ท่าทางในการทำงานที่ไม่เหมาะสม รวมถึงสภาพร่างกายและจิตใจของผู้งานที่ไม่เหมาะสมด้วย ； ประการที่สองคือปัจจัยด้านสภาพแวดล้อม ซึ่งหมายถึงสภาพแวดล้อมในการทำงานที่ไม่เอื้ออำนวย มีปัจจัยที่ก่อให้เกิดอันตรายมากมาย คุณภาพของอุปกรณ์และเครื่องมือลดลง รวมถึงขาดอุปกรณ์ป้องกันอันตรายด้วย คุณูปการของทฤษฎีนี้ก็คือการวิพากษ์วิจารณ์แนวคิดที่ว่าอุบัติเหตุเกิดจากปัจจัยเดียว รวมถึงการวิพากษ์วิจารณ์ทฤษฎีที่มีอคติ เช่น “ทฤษฎีเรื่องแนวโน้มในการเกิดอุบัติเหตุของคนงาน” ด้วย 3) ทฤษฎีการถ่ายโอนพลังงาน ทฤษฎีนี้เชื่อว่า การเกิดอุบัติเหตุล้วนมีต้นเหตุของความเสียหาย และมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการเปลี่ยนแปลงของพลังงาน เช่น การตกจากที่สูงก็คือการเปลี่ยนพลังงานศักย์ให้กลายเป็นพลังงานจลน์นั่นเอง ； แผลไฟฟ้าคือการที่พลังงานไฟฟ้าถูกเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อน แล้วถ่ายโอนไปยังร่างกายมนุษย์ เป็นต้น 4) ทฤษฎี “สัญญาณและสาเหตุ” ทฤษฎีนี้เชื่อว่า สภาพแวดล้อมที่ไม่ปลอดภัยและการปฏิบัติงานที่ไม่ระมัดระวังของมนุษย์นั้น เป็นเพียงสัญญาณหรือสาเหตุที่เห็นได้ชัดเจนในระดับผิวเผินเท่านั้น ไม่ใช่สาเหตุโดยตรงที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุ สาเหตุทางอ้อมมักเป็นสาเหตุพื้นฐาน เช่น สภาพแวดล้อมทางสังคม ความผิดพลาดในการบริหารจัดการ เป็นต้น การสอบสวนอุบัติเหตุไม่ควรจำกัดอยู่แค่สัญญาณหรือปรากฏการณ์ภายนอกเท่านั้น แต่ควรมุ่งหาสาเหตุที่แท้จริงที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุขึ้น ในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา นักวิชาการจำนวนมากต่างเห็นพ้องกันว่า สาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุนั้นมาจากสองปัจจัยหลัก ได้แก่ พฤติกรรมที่ไม่ปลอดภัยของมนุษย์ หรือความผิดพลาดของมนุษย์ และสภาพที่ไม่ปลอดภัยของวัตถุต่างๆ หรือความเสียหายของวัตถุเหล่านั้น ทฤษฎีเกี่ยวกับการตัดกันของเส้นทางการเคลื่อนที่ของมนุษย์และวัตถุ ถูกนำมาใช้เพื่ออธิบายสาเหตุโดยตรงที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุ สาเหตุทางอ้อม ซึ่งก็คือสาเหตุทางสังคม สาเหตุด้านการจัดการ ฯลฯ นั้น คือสาเหตุโดยแท้จริงที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุขึ้น การศึกษาทฤษฎีสาเหตุของอุบัติเหตุสามารถนำมาใช้เพื่อระบุสาเหตุของอุบัติเหตุ ประเมินความปลอดภัย และตัดสินใจเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่มความรู้ด้านความปลอดภัย สะสมข้อมูลด้านความปลอดภัย และป้องกันไม่ให้เกิดภัยพิบัติในภาคอุตสาหกรรมได้อีกด้วย