วิธีรับมือและประเมินความเสี่ยงด้านความปลอดภัย

Thread Content

1.jpg ในประเทศจีนมีสุภาษิตว่า “เขื่อนยาวหลายพันลี้ ก็อาจพังทลายได้เพราะรูของมด” และในจีนก็เคยมีเหตุการณ์จริงที่เขื่อนยาวหลายพันลี้พังทลายลงเพราะรูของมดเช่นกัน อย่างที่ทราบกันดีว่า “รังมด” ในที่นี้ก็คือ “จุดเสี่ยง” นั่นเอง เมื่อเทียบกับเขื่อนที่สร้างขึ้นมาเพื่อป้องกันน้ำท่วม รังมดนั้นมีขนาดเล็กมากจนแทบไม่สามารถมองเห็นได้เลย แต่พลังการทำลายล้างของมันกลับสูงมาก จนสามารถทำลายเขื่อนที่แข็งแกร่งได้เช่นกัน สุภาษิตนี้ได้อธิบายถึงรูปแบบ ลักษณะเฉพาะ และผลที่เกิดจาก “อันตรายที่ซ่อนอยู่” ได้อย่างลึกซึ้ง ชัดเจน และกระชับ เราสามารถจินตนาการถึง “อันตรายที่ซ่อนอยู่” ได้อย่างง่ายดาย มันมีขนาดเล็กและไม่โดดเด่นนัก มีความสามารถในการซ่อนตัวและหลอกลวงได้เป็นอย่างดี ทำให้ยากที่จะตรวจพบ และง่ายที่จะมองข้ามมันไป นอกจากนี้ มันยังมีศักยภาพในการก่อให้เกิดความเสียหายได้ ซึ่งอาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ร้ายแรงได้ นี่แหละคือ “อันตรายที่ซ่อนอยู่” อันตรายเล็กๆ น้อยๆ เหล่านี้ ก็สามารถก่อให้เกิดความเสียหายแก่บริษัทที่ลงทุนเงินจำนวนมหาศาลไปกับการสร้างบริษัทขึ้นมาได้เช่นกัน โดยอาจก่อให้เกิดความเสียหายอย่างมหาศาลด้วยซ้ำไป ดังนั้น วิธีการรับมือและประเมิน “ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น” จึงเป็นส่วนสำคัญที่ขาดไม่ได้ในงานด้านความปลอดภัย ในการทำงานประจำวัน มักจะพบว่ามีพนักงานบางคน หรือแม้แต่ผู้บริหารที่มีหน้าที่รับผิดชอบ ซึ่งแสดงออกถึงปัญหาเกี่ยวกับ “ความเสี่ยงด้านความปลอดภัย” ในรูปแบบต่างๆ เช่น การตัดสินใจที่ไม่ชัดเจน ผลลัพธ์ที่ไม่ชัดเจน และการดำเนินการที่ล่าช้า ซึ่งส่งผลกระทบโดยตรงต่อการแก้ไขปัญหาด้านความเสี่ยงดังกล่าว และส่งผลต่อความปลอดภัยในการทำงานด้วย สาเหตุที่เป็นเช่นนี้ อาจเป็นเพราะเหล่าเพื่อนร่วมงานเหล่านี้มีความเข้าใจที่ไม่ชัดเจนเกี่ยวกับวิธีการปฏิบัติงานด้านความปลอดภัย และมีความเข้าใจที่ไม่ชัดเจนเกี่ยวกับเป้าหมายสูงสุดของการดำเนินงานด้านความปลอดภัย ด้วยเหตุนี้ เหล่าเพื่อนร่วมงานเหล่านี้จึงมีการตอบสนองที่ช้าเมื่อเกิดปัญหาด้านความปลอดภัย และมีการดำเนินการที่ล่าช้า ซึ่งส่งผลกระทบต่อประสิทธิภาพของงานด้านความปลอดภัย และอาจนำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุในการผลิตได้ในที่สุด ดังนั้น ประเด็นเกี่ยวกับวิธีการรับมือกับความเสี่ยงด้านความปลอดภัยจึงจำเป็นต้องได้รับความสนใจอย่างเพียงพอ ก่อนอื่นขอชี้แจงประเด็นต่างๆ ดังนี้: 1. วัตถุประสงค์สุดท้ายของการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการผลิตคืออะไร —— ก็คือเพื่อขจัดหรือควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ในกระบวนการผลิต เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุต่างๆ และเพื่อให้การผลิตดำเนินไปได้อย่างราบรื่น. (คำสำคัญ: ขจัด ควบคุม ป้องกัน รับประกัน) 2. อะไรคือความเสี่ยงด้านความปลอดภัย —— “ปัจจัยเสี่ยง” ที่มีอยู่ในกระบวนการผลิต ถูกเรียกรวมกันว่าความเสี่ยงด้านความปลอดภัย (คำสำคัญ: ปัจจัย) 3. อะไรคือ “อุบัติเหตุ” —— “อุบัติเหตุ” หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยไม่คาดคิดในระหว่างการปฏิบัติงาน (คำสำคัญ: อุบัติเหตุ, เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน) (หากเป็นการกระทำโดยเจตนา ก็ถือว่าเป็น “การทำลาย”) 4. วิธีการดำเนินงานด้านความปลอดภัยมีอะไรบ้าง —— มีวิธีการดำเนินงานด้านความปลอดภัยอยู่สองแบบ ได้แก่ A. วิธีการด้านความปลอดภัยแบบพาสซีฟ —— ก็คือ “วิธีการด้านความปลอดภัยจากภายนอก” ซึ่งเป็นวิธีการด้านความปลอดภัยแบบดั้งเดิม มันคือการใช้อุปกรณ์เสริม (พูดง่ายๆ ก็คือมาตรการรักษาความปลอดภัยเพื่อช่วยบรรเทาความเสี่ยง) รวมถึงการกำหนดกฎเกณฑ์ด้านความปลอดภัยที่เหมาะสม เพื่อควบคุมและลดโอกาสเกิดอันตรายได้ (คำสำคัญ: การควบคุม การลดผลกระทบ) ข. หลักการด้านความปลอดภัยแบบ Proactive —— ก็คือ “หลักการด้านความปลอดภัยโดยพื้นฐาน” นั่นเอง. เป็นวิธีการทำงานอย่างปลอดภัยที่ได้รับการส่งเสริมในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มันคือการใช้วิธีการทางวิทยาศาสตร์ในกระบวนการออกแบบ เพื่อกำจัดหรือลดความเสี่ยงตั้งแต่ต้นเหตุ (คำสำคัญ: จากต้นทาง) แม้ว่า “กฎหมายด้านความปลอดภัยแบบพาสซีฟ” จะไม่มีประสิทธิภาพเท่ากับ “กฎหมายด้านความปลอดภัยแบบแอคทีฟ” แต่เนื่องจากข้อจำกัดต่างๆ บุคลากรด้านการจัดการความปลอดภัยในปัจจุบันจึงยังคงใช้ “วิธีการด้านความปลอดภัยแบบพาสซีฟ” ในการจัดการด้านความปลอดภัยในชีวิตประจำวันอยู่ดี ตามคำนิยามข้างต้น เราสามารถอธิบายกระบวนการด้านความปลอดภัยได้อย่างสังเขป นั่นก็คือ การใช้วิธีการ “ความปลอดภัยแบบพาสซีฟ” หรือ “ความปลอดภัยแบบแอคทีฟ” เพื่อควบคุมหรือลดผลกระทบจาก “ปัจจัยเสี่ยง” ที่มีอยู่ในกระบวนการผลิต หรือขจัดปัจจัยเหล่านั้นตั้งแต่ต้น เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด “อุบัติเหตุ” ในระหว่างการปฏิบัติงาน และเพื่อให้การผลิตดำเนินไปได้อย่างราบรื่น สิ่งสำคัญก็คือ การควบคุม ลดทอน และขจัด “ปัจจัยเสี่ยง” หรือ “สาเหตุที่อาจก่อให้เกิดอันตราย” นั่นเอง ดังนั้น โดยพื้นฐานแล้ว การทำงานด้านความปลอดภัยก็คือการจัดการกับ “จุดเสี่ยง” ไม่ว่าจะใช้วิธีการรักษาความปลอดภัยแบบ Proactive โดยกำจัดจุดเสี่ยงตั้งแต่ต้นเหตุ หรือใช้วิธีการรักษาความปลอดภัยแบบ Reactive โดยควบคุมหรือลดปัจจัยเสี่ยงในระหว่างกระบวนการต่างๆ ทำไมในงานด้านความปลอดภัยถึงยังคงให้ความสำคัญกับปัญหาเล็กๆ น้อยๆ เหล่านั้นอยู่เรื่อยๆ ล่ะ? มีเพื่อนร่วมงานบางคนที่ยังไม่เข้าใจปัญหานี้ดีนัก หากต้องการแก้ไขปัญหานี้ ก็จำเป็นต้องเข้าใจว่าอุบัติเหตุเกิดขึ้นได้อย่างไร เช่นเดียวกับสิ่งอื่นๆ การเกิดอุบัติเหตุก็ต้องมีเงื่อนไขสองประการ นั่นคือ ปัจจัยภายในและปัจจัยภายนอก ที่นี่ ปัจจัยภายในก็คือปัจจัยเสี่ยง (อันตรายที่ซ่อนอยู่) ที่มีอยู่ภายในระบบการผลิต เช่น อุปกรณ์ ระบบการจัดการ และคุณภาพของบุคลากร เป็นต้น ； สาเหตุจากภายนอกก็คือสิ่งที่เรามักพูดถึงกัน นั่นก็คือ “ความบังเอิญ” และ “เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิด” ที่เกิดขึ้นในอุบัติเหตุต่างๆ นั่นเอง. ปัจจัยภายในเหล่านี้ เมื่ออยู่ภายใต้สภาวะที่เหมาะสม และถูกกระตุ้นโดย “เหตุบังเอิญ” หรือ “เหตุการณ์ไม่คาดคิด” เหล่านี้ ก็จะนำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุขึ้นมา ถ้าไม่เชื่อ ทุกคนสามารถไปตรวจสอบดูได้ว่าอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นนั้นเป็นเช่นนั้นจริงหรือไม่. ภายใต้สภาพการณ์ปัจจุบัน การที่เราจะควบคุมหรือกำจัด “เหตุบังเอิญ” และ “เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิด” ซึ่งมีลักษณะไม่แน่นอนและเกิดขึ้นโดยบังเอิญนั้น เป็นเรื่องที่ยากมาก ในทางกลับกัน การค้นหา ควบคุม หรือกำจัด “ปัญหาที่ซ่อนอยู่ในตัวสิ่งต่างๆ” นั้นเป็นสิ่งที่เป็นไปได้ นี่แหละคือเหตุผลที่เราต้องจับตามอง “ปัญหาที่ซ่อนอยู่” อย่างใกล้ชิด. แต่ในความเป็นจริงแล้ว ทัศนคติของบางคนต่อ “ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้” นั้นสมควรได้รับการพิจารณาใหม่ เพราะพวกเขาไม่ได้พยายามแก้ไขปัญหาเหล่านั้น แต่กลับพยายามหลีกเลี่ยงปัญหาเหล่านั้นแทน ยกตัวอย่างสักหน่อย: วันหนึ่ง มีหน่วยงานหนึ่งที่จำเป็นต้องปฏิบัติงานบนที่สูง พนักงานจึงขอใบอนุญาตสำหรับการทำงานบนที่สูง แต่เจ้าหน้าที่ผู้ออกใบอนุญาตกลับบอกว่า “ถ้าไม่มีใบอนุญาต ก็บอกไปเลยว่าฉันไม่รู้” ความหมายแฝงก็คือ ฉันจะไม่ออกใบอนุญาตหรอก ฉันไม่รู้หรอก ถ้าเกิดปัญหาขึ้น ฉันก็ไม่ต้องรับผิดชอบ. นี่เป็นปรากฏการณ์แบบหลีกเลี่ยงไปอีกทางที่ค่อนข้างพบได้บ่อย เหตุผลก็คือ ไม่เข้าใจวัตถุประสงค์ของการออกใบอนุญาตสำหรับ “งานที่มีความเสี่ยง” นั้นคืออะไรกันแน่ การออกใบรับรองนั้นเป็นเพียงขั้นตอนหนึ่งเท่านั้น ซึ่งเป็นวิธีการค้นหาปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้ในกระบวนการดำเนินงานนี้ เพราะเมื่อมีการออกใบรับรอง ผู้ที่เกี่ยวข้องจะต้องลงนามยืนยัน และต้องรับผิดชอบตามนั้น ดังนั้น แม้จะมองจากมุมมองของผลประโยชน์ส่วนตัว ผู้ที่เกี่ยวข้องก็ควรตรวจสอบว่าในขอบเขตที่ตนเองรับผิดชอบนั้นมีปัญหาอะไรบ้าง และควรมีมาตรการรักษาความปลอดภัยอะไรบ้าง ผลลัพธ์ก็คือ การร่วมมือกันจากหลายฝ่าย และบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงานที่มีความเสี่ยงนี้ เพื่อหาทางแก้ไขปัญหาจากหลายมุมมอง ในที่สุดก็เพื่อขจัดจุดเสี่ยงต่างๆ ระหว่างการปฏิบัติงาน และเพื่อให้การปฏิบัติงานเป็นไปอย่างปลอดภัย ยังมีเพื่อนร่วมงานบางคนที่ไม่ได้มาปรากฏตัวที่หน้างาน และไม่มีข้อมูลครบถ้วน แต่ก็ยังสามารถออก “ใบอนุญาตให้ทำงาน” ได้อยู่ดี ขอย้ำอีกครั้งว่า “ใบอนุญาตทำงาน” นั้นก็เป็นเพียงแค่กระดาษแผ่นหนึ่งเท่านั้น ซึ่งเป็นเพียง “แบบฟอร์มสำหรับตรวจสอบ” เพื่อให้ผู้ที่เกี่ยวข้องสามารถตรวจสอบถึงอันตรายที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการทำงานได้เท่านั้น มันไม่ใช่ “เครื่องรางป้องกันอันตราย” แต่อย่างใด. อันตรายที่ซ่อนอยู่นั้นมีอยู่จริง การพยายามหลีกเลี่ยงมันเป็นเรื่องที่ไม่สมเหตุสมผลเลย พูดให้ตรงไปตรงมาก็คือ ความคิดที่จะหลีกเลี่ยงอันตรายนั้น ก็เป็นเพียงการปลอบใจตัวเองเท่านั้น—เป็นลักษณะของ “จิตใจแบบอาเค่อ” ในเรื่องของความปลอดภัยนั่นเอง. เหตุใดจึงมีสถานการณ์เช่นนี้เกิดขึ้น นอกเหนือจากปัญหาด้านความเข้าใจแล้ว อาจมีปัญหาเรื่องการระบุถึงอันตรายที่อาจเกิดขึ้น และการประเมินผลกระทบจากอันตรายเหล่านั้นด้วย นี่เป็นปัญหาที่อาจส่งผลโดยตรงต่อระดับความใส่ใจในเรื่องของความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้ ต่อไปจะกล่าวถึงวิธีการประเมินความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น การตัดสินใจอย่างถูกต้องเกี่ยวกับความเสี่ยงด้านความปลอดภัยนั้นเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยาก เพราะหลักการอันยิ่งใหญ่ที่ว่า “การปฏิบัติคือเกณฑ์เดียวที่ใช้พิสูจน์ความจริง” นั้น ดูเหมือนจะไม่สามารถนำมาใช้ได้ดีนักในกรณีนี้ เพราะเราไม่สามารถลองทำดูเพื่อจะพิสูจน์ว่าปัญหาที่อาจเกิดขึ้นนั้นจะกลายเป็นอุบัติเหตุจริงหรือไม่ได้. ในประวัติศาสตร์ของยาบอง เคยเกิดเหตุการณ์แบบนี้ขึ้นมาแล้ว โดยมีคนงานสองคนที่ไม่เชื่อว่าไฟจะเป็นอันตรายร้ายแรงต่อโรงงานผลิตสารเคมี และก็ไม่เชื่อว่าสารแอนทราควิโนนจะสามารถก่อให้เกิดไฟได้เช่นกัน เพื่อจะพิสูจน์ดู พวกเขาจึงใช้ไฟแช็กเพื่อจุดไฟที่ผนังห้องที่มีสารแอนทราควิโนนอยู่ และผลก็คือ เมื่อไฟแช็กถูกจุดขึ้น ห้องนั้นก็ลุกเป็นไฟขึ้นมา นั่นก็คืออุบัติเหตุครั้งแรกในประวัติศาสตร์ของยาบองนั่นเอง นี่เป็นมุกตลกที่หนักหน่วง และยังสะท้อนให้เห็นถึงความคิดที่ไร้เดียงสาของบรรดาเพื่อนร่วมงานบางคนเกี่ยวกับปัญหาที่อาจเกิดขึ้นได้ด้วย. แล้วเราจะประเมินและยืนยันถึงความเสี่ยงด้านความปลอดภัยได้อย่างมีวิทยาศาสตร์อย่างไรล่ะ? ตามคำนิยามข้างต้น: ปัจจัยเสี่ยงใดๆ ที่มีอยู่ในกระบวนการผลิต และอาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ ล้วนถือเป็นอันตรายที่ซ่อนอยู่ สิ่งที่ต้องให้ความสำคัญเป็นพิเศษที่นี่ก็คือคำว่า “มีโอกาส” ไม่ใช่ว่าจะเกิดขึ้นแน่นอน **ในการกำหนดข้อบังคับและมาตรฐานด้านความปลอดภัยนั้น ก็ล้วนอิงจากหลักการที่ว่า “อาจเกิดขึ้นได้” เพื่อจะได้กำหนดมาตรการที่เหมาะสมขึ้นมา ตัวอย่างเช่น ใน “ข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการทำงานบนที่สูง” ได้ให้คำนิยามของการทำงานบนที่สูงไว้ว่า “การทำงานในที่สูงที่มีความสูงจากพื้นดิน 2 เมตรขึ้นไป และมีโอกาสที่จะตกลงมาได้ ถือเป็นการทำงานบนที่สูง” ดังนั้น ประเด็นสำคัญก็คือ จะหาวิธีระบุว่า “มีความเป็นไปได้” อย่างไร กล่าวคือ อะไรคือเกณฑ์ที่ใช้ในการระบุว่ามีความเป็นไปได้หรือไม่? ““เป็นไปได้” ไม่ใช่สิ่งที่ถูกสร้างขึ้นมาเองโดยไม่มีเหตุผล และไม่ใช่สิ่งที่ถูกกำหนดขึ้นโดยความต้องการส่วนตัวของใครสักคนด้วย เหตุผลที่บ่งชี้ว่า “มีความเป็นไปได้” นั้น โดยทั่วไปแล้วจะมาจากสองปัจจัย ปัจจัยแรกคือเหตุผลทางทฤษฎี ซึ่งก็คือการวิเคราะห์คุณสมบัติทางกายภาพของวัสดุต่างๆ รวมถึงพารามิเตอร์ต่างๆ ของอุปกรณ์ เพื่อประเมินว่ามีปัจจัยเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุหรือไม่ นอกจากนี้ยังต้องคำนึงถึงผลกระทบจากสภาพแวดล้อมด้วย ตัวอย่างเช่น สำหรับถังปฏิกิริยาที่ทำจากโลหะซึ่งถูกใช้งานมาเป็นเวลานาน ก็สามารถประเมินได้ว่าถังดังกล่าวมีโอกาสแตกหักหรือไม่ โดยการวัดความหนาของผนังถัง การตรวจสอบอุปกรณ์ความปลอดภัย การคำนวณค่าความทนทานต่อการกัดกร่อน การคำนวณข้อมูลเกี่ยวกับวัสดุที่ใช้ทำถัง และการคำนวณแรงดันที่อาจเกิดขึ้นจากสารที่ใช้ในการปฏิกิริยา จากนั้นจึงนำข้อมูลเหล่านี้มาวิเคราะห์ร่วมกัน เพื่อตัดสินใจว่าถังดังกล่าวมีโอกาสแตกหักหรือไม่ หากมี ก็สามารถสรุปได้ว่าอุปกรณ์นั้นมีความเสี่ยงที่ “อาจ” ก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ ในทางกลับกัน ก็สามารถสันนิษฐานได้ในเชิงทฤษฎีว่าอุปกรณ์ดังกล่าวสามารถทำงานได้อย่างปลอดภัยภายใต้สภาวะการทำงานตามปกติ (ไม่รวมถึงสภาวะที่ผิดปกติ) ； อีกวิธีหนึ่งคือ “วิธีการเปรียบเทียบกรณีตัวอย่าง” นั่นคือ การเปรียบเทียบกับอุบัติเหตุที่เคยเกิดขึ้นมาก่อน โดยดูว่าในระบบที่ถูกนำมาเปรียบเทียบนั้น มีปัจจัยที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้เช่นกันหรือไม่ หากมี ก็แสดงว่ามีความเสี่ยงที่อาจเกิดอุบัติเหตุได้ ยิ่งมีปัจจัยที่คล้ายคลึงกันมากเท่าไร โอกาสที่จะเกิดอุบัติเหตุก็ยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น วิธีการทั้งสองนี้มีความสัมพันธ์กันและช่วยเสริมกัน ในทางปฏิบัติ วิธีที่สองบางครั้งก็มีความเข้าใจได้ง่ายกว่าและน่าเชื่อถือกว่าวิธีแรก เพราะอุบัติเหตุนั้นเกิดจากปัจจัยเสี่ยง (สาเหตุที่อาจก่อให้เกิดอันตราย) ซึ่งถูกกระตุ้นโดยปัจจัยที่ไม่คาดคิด หรือแม้แต่ปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน จนนำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุขึ้นมา และการคำนวณทางทฤษฎีนั้นก็ยากที่จะคำนึงถึง “ปัจจัยที่ไม่คาดคิด” เหล่านี้ได้อย่างครบถ้วน ขอยกตัวอย่างจริงๆ มาให้ดู: เหตุการณ์ร้ายแรงที่เกิดขึ้นที่บริษัทยาบองเมื่อวันที่ 10 กรกฎาคม ปี 2001 ซึ่งมีผู้เสียชีวิต 2 คนจากการได้รับพิษจากก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ ก็เป็นตัวอย่างที่ดี ในทางทฤษฎีแล้ว หากมีการใช้วาล์ว 5 ตัวเพื่อแยกระบบที่ผลิตก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ออกจากระบบที่ผลิตก๊าซไฮโดรเจนคลอไรด์ ก๊าซทั้งสองชนิดก็จะไม่สามารถแทรกซึมเข้าไปในอีกระบบหนึ่งได้เลย แต่การที่ระบบสองระบบที่สามารถผลิตก๊าซพิษที่แตกต่างกันได้ ต้องใช้ระบบดูดซับเดียวกัน ก็จะก่อให้เกิดความเสี่ยงด้านความปลอดภัยขึ้นมา แต่ในสถานการณ์ปกติแล้ว มันอาจไม่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ ที่จริงแล้ว เนื่องจากมีเหตุการณ์ไม่คาดคิดหลายอย่างเกิดขึ้นพร้อมกัน จึงก่อให้เกิดสาเหตุภายในที่นำไปสู่อุบัติเหตุขึ้นมาได้: เหตุการณ์แรกคือ วาล์วที่อยู่บนช่องบัฟเฟอร์. เนื่องจากหน่วยงานดังกล่าวมุ่งเน้นการประหยัดมากเกินไป ประกอบกับช่างติดตั้งไม่ใส่ใจในการทำงาน จึงนำด้ามวาล์วมาใช้แทนชิ้นส่วนที่ถูกต้อง ทำให้วาล์วที่ดูเหมือนจะอยู่ในสภาพปิดนั้น แท้จริงแล้วกลับเปิดอยู่ ； เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดอย่างที่สองคือ เนื่องจากปัจจัยด้านมนุษย์ วาล์วพลาสติกจำนวนสามตัวที่ควรจะปิดกลับไม่ได้ถูกปิดลง เหตุการณ์ไม่คาดคิดข้อที่สาม: วาล์วเพียงตัวเดียวที่อยู่ในสภาพปิด กลับเกิดการรั่วซึมภายในอีกครั้ง เนื่องจากปัญหาด้านคุณภาพ (ผลก็คือ วาล์วทั้งห้าตัวไม่สามารถปิดกั้นท่อก๊าซที่แทบไม่มีแรงดันได้) เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดข้อที่สี่: เนื่องจากเงื่อนไขในกระบวนการผลิตและคุณสมบัติของก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์เอง ทำให้ก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ที่เกิดขึ้นมีความเข้มข้นสูง เมื่อก๊าซเหล่านี้รั่วออกมาภายในถังที่เกิดอุบัติเหตุ ก็จะจมลงไปที่ก้นถัง เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดข้อที่ห้า: เนื่องจากปัญหาในการติดตั้ง ทำให้ช่องสำหรับเข้าไปดูภายในถังอยู่ต่ำกว่าพื้นโดยประมาณ 30 เซนติเมตร ดังนั้น แม้ว่าจะนั่งยองลงบนพื้น ก็ยังไม่สามารถรับรู้ได้ว่ามีก๊าซอยู่ภายในถังหรือไม่ ยิ่งไปกว่านั้น ก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ที่มีความเข้มข้นสูงนั้นมีคุณสมบัติทำให้ประสาทสัมผัสด้านกลิ่นทำงานไม่ได้ จึงยิ่งทำให้ยากต่อการรับรู้กลิ่นของก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ไปอีก เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดข้อที่หก: นี่คือเครื่องจักรที่หยุดการใช้งานมาแล้วกว่าครึ่งเดือน แถมยังได้รับการทำความสะอาดจนสะอาดหมดแล้วด้วย นอกจากนี้ยังมีการตรวจสอบเครื่องจักรนี้เมื่อสองวันก่อนอีกด้วย และจากมุมมองด้านเทคนิคแล้ว เครื่องจักรนี้ไม่สามารถผลิตก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ได้เลย ดังนั้นโดยปกติแล้วจึงไม่มีทางที่จะเชื่อมโยงเครื่องจักรนี้เข้ากับก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ได้เลย เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดข้อที่เจ็ด: ระดับความตระหนักด้านความปลอดภัยของหน่วยงานนี้แย่มาก ทั้งไม่มีเข็มขัดนิรภัย ไม่มีหน้ากากป้องกันสารพิษ และแม้แต่รุ่นของหน้ากากป้องกันสารพิษก็ยังผิดอีกด้วย เข้าไปในถังปฏิกิริยาที่มีความลึกกว่า 5 เมตร แต่กลับไม่มีบันไดเลย คนแรกปีนลงมาตามเชือก พอรู้สึกว่ามีบางอย่างผิดปกติ เขาก็ปล่อยมือทันที จนตกลงไปในก้นหม้อ ไม่สามารถดึงเขาขึ้นมาได้เลย ในช่วงเวลาสุดท้าย เขาก็สูญเสียโอกาสในการได้รับความช่วยเหลือไป เหตุการณ์ที่แปลกประหลาดอันดับที่แปด: เหยื่อคนที่สองก็เป็นญาติของเหยื่อคนแรกเช่นกัน ด้วยความเป็นญาติกันนี้เอง จึงทำให้เขาอยากช่วยเหลือเหยื่ออย่างยิ่ง แม้ว่าจะมีคนเตือนว่าไม่ควรลงไปอีก แต่เขาก็ยังคงลงไปโดยไม่มีหน้ากากป้องกันก๊าซ โดยหยิบหน้ากากป้องกันก๊าซที่ไม่มีข้อมูลรุ่นมาใช้แทน เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดข้อที่เก้า: บังเอิญว่ามีผู้จัดการโรงงานที่ไม่มีความรู้ด้านเทคนิคและขาดความรับผิดชอบมาควบคุมสถานการณ์ที่นั่น และยังเป็นคนสั่งให้ส่งคนที่ไม่ควรจะเสียชีวิตลงไปอีกคนหนึ่ง ซึ่งส่งผลให้อุบัติเหตุรุนแรงขึ้นไปอีก ในอุบัติเหตุครั้งนี้ หากมีเพียงหนึ่งในเจ็ดสาเหตุที่กล่าวมาไม่เกิดขึ้น อุบัติเหตุก็จะไม่เกิดขึ้น และหากมีเพียงหนึ่งในสองสาเหตุสุดท้ายไม่เกิดขึ้น อุบัติเหตุก็จะไม่ลุกลามไปมากกว่านี้ แต่ในความเป็นจริงแล้ว สาเหตุทั้งเก้าอย่างนี้ (ซึ่งก็คือปัจจัยภายนอก) ได้มากระทบพร้อมกันกับจุดอ่อนทางระบบความปลอดภัยที่ทั้งสองระบบนี้ใช้ร่วมกัน (ซึ่งก็คือปัจจัยภายใน) จนนำไปสู่อุบัติเหตุร้ายแรงที่ทำให้มีผู้เสียชีวิตสองคนในครั้งนี้ ปัจจัยเหล่านี้ที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุ หากคุณพยายามวิเคราะห์เพียงแค่ในเชิงทฤษฎี ก็คงไม่มีทางนึกถึงได้เลยว่าปัจจัยเหล่านี้ประกอบด้วยการกระทำของมนุษย์ ความประมาทเลินเล่อ ความสัมพันธ์ทางครอบครัว เครื่องมือและอุปกรณ์ การติดตั้ง และการจัดการ ซึ่งรวมกันเป็น 9 ปัจจัยที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุ และยิ่งไม่มีทางนึกได้เลยว่าปัจจัยเหล่านี้จะเกิดขึ้นพร้อมกัน และก่อให้เกิดอุบัติเหตุพร้อมกันด้วย ——นี่คือสองคำที่มักปรากฏอยู่เสมอในทุกเหตุการณ์อุบัติเหตุ นั่นก็คือ “ความชำนาญ” และ “ความไม่คาดคิด” ดังนั้น การตัดสินว่ามี “ความเสี่ยงซ่อนเร้น” โดยอาศัยเพียงหลักทฤษฎีเท่านั้น จึงถือว่าไม่สมบูรณ์และไม่น่าเชื่อถือ แต่ในการปฏิบัติงานจริง สาเหตุสำคัญที่ทำให้เพื่อนร่วมงานบางคนไม่สามารถประเมิน “ความเสี่ยงที่ซ่อนอยู่” ได้อย่างถูกต้อง มีความเข้าใจที่ผิดพลาด และไม่ให้ความสำคัญกับเรื่องนี้มากพอ ก็คือการไว้วางใจใน “ทฤษฎี” มากเกินไปนั่นเอง. อีกปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลต่อระดับความสำคัญที่ผู้คนให้กับ “ปัญหาด้านความปลอดภัย” ก็คือแนวคิดเชิงนิสัยของผู้คนเอง ชาวจีนเป็นชนชาติที่ให้ความสำคัญกับมารยาท ดังนั้นเมื่อพูดถึงคนหรือเรื่องต่างๆ ก็มักจะมองในแง่บวกเสมอ ในทำนองเดียวกัน เมื่อพูดถึง “ปัญหาด้านความปลอดภัย” ผู้คนก็มักจะมองในแง่ดีโดยไม่รู้ตัว โดยคิดว่าคงไม่มีอะไรเกิดขึ้นหรอก หรือคงไม่มีอุบัติเหตุเกิดขึ้นได้ บวกกับความคิดที่ว่า “อาจจะโชคดีก็ได้” หรือ “อาจจะไม่เกิดอะไรขึ้นก็ได้” ด้วยเหตุนี้เอง ผู้คนจึงมักจะเลื่อนการแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยออกไปเรื่อยๆ หรือไม่แก้ไขเลย แต่อุบัติเหตุก็เกิดขึ้นจากปัจจัยเสี่ยงเล็กๆ น้อยๆ ที่ดูไม่สำคัญเหล่านี้ ซึ่งมารวมตัวกัน “โดยบังเอิญ” จนก่อให้เกิดอุบัติเหตุขึ้นในที่สุด หากไม่ใช่อุบัติเหตุที่เกิดจาก “ความบังเอิญ” หรือ “เหตุการณ์ที่คาดไม่ถึง” ก็ถือว่าเป็น “การทำลาย” นั่นเอง. ความปลอดภัยเป็นสาขาวิชาที่มีลักษณะเป็นสหวิทยาการ โดยมีปัจจัยต่างๆ มากมายที่เกี่ยวข้อง แต่เป้าหมายสุดท้ายก็คือการค้นหา “จุดเสี่ยง” และใช้วิธีการที่มีหลักวิทยาศาสตร์และอิงจากข้อเท็จจริง เพื่อประเมินว่าปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้หรือไม่ หากมีความเป็นไปได้ เราก็จะดำเนินมาตรการด้านความปลอดภัยเพื่อ “ป้องกัน” อุบัติเหตุ และรักษาให้การผลิตดำเนินไปอย่างราบรื่น ไม่ใช่เรื่องของการเชื่อหรือไม่เชื่อ และก็ไม่ใช่เรื่องที่ต้องให้ความจริงมาพิสูจน์ด้วย คำถามสุดท้ายก็คือ มีเพื่อนร่วมงานบางคนที่ไม่สามารถจัดการความสัมพันธ์ระหว่างความปลอดภัยกับการผลิตได้อย่างเหมาะสม และไม่สามารถจัดการความสัมพันธ์ระหว่างการป้องกันอันตรายกับความต้องการในการผลิตได้อย่างเหมาะสมเช่นกัน มักจะนำทั้งสองมาตั้งคู่กันเสมอ มีเพื่อนร่วมงานคนหนึ่งบอกฉันว่า “ท่านชี่ การที่ท่านจัดการแบบนี้ ทำให้เราทำงานลำบากขึ้นนะ” ”ความหมายก็คือ ความปลอดภัยเป็นอุปสรรคต่อการผลิต. ที่จริงแล้ว การดำเนินงานด้านความปลอดภัยไม่ได้เป็นอุปสรรคต่อการผลิตเลย แต่กลับช่วยให้การผลิตดำเนินไปได้อย่างราบรื่นและมีประสิทธิภาพมากขึ้นด้วยซ้ำ แม้ว่ามันอาจทำให้เกิดความยุ่งยากบ้าง และดูเผินๆ แล้วอาจไม่เห็นผลตอบแทนใดๆ หรืออาจต้องมีการลงทุนเพิ่มเติม แต่ผลประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นนั้นก็ไม่สามารถประเมินค่าได้เลย เมื่อไม่นานมานี้ โรงงานสาขาที่สองได้ดำเนินการปรับปรุงอุปกรณ์ต่างๆ อย่างปลอดภัย โดยอยู่ห่างจากถังกลั่นที่เก็บโทลูอีนและถังเก็บโทลูอีนเพียง 1 เมตร และ 4 เมตร เท่านั้น หลังจากที่ได้ดำเนินมาตรการต่างๆ แล้ว ； นอกจากนี้ ยังมีการขยายโรงงานโดยเพิ่มเตาไฮโดรจีเนชันอีกหนึ่งเครื่องเข้ามา โดยไม่ต้องหยุดการผลิตในโรงงานไฮโดรจีเนชัน และสามารถเชื่อมต่อเครื่องใหม่เข้ากับระบบได้อย่างปลอดภัย ซึ่งถือเป็นตัวอย่างที่ดีของการให้ความสำคัญกับความปลอดภัยเพื่อการผลิต “เหตุระเบิดที่ “เซินเหลียน” ในวันแรกของปีใหม่จีน สร้างความเสียหายทางเศรษฐกิจอย่างมหาศาล และส่งผลเสียต่อสังคมอย่างรุนแรง ถือเป็นตัวอย่างหนึ่งของการผลิตที่ไม่ปลอดภัย สุดท้ายนี้ ขอให้ทุกคนจดจำไว้ว่า: 1. “ปัญหาที่ซ่อนอยู่” เป็นสิ่งที่มีอยู่จริง และมันไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามความต้องการของเราหรอก. 2. “อุบัติเหตุ” นั้นก็คือ “เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิด” นั่นเอง หากไม่มี “เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิด” ก็จะไม่มีอุบัติเหตุเกิดขึ้นได้ หากไม่คำนึงถึงสถานการณ์ “ที่ไม่คาดคิด” ก็ไม่จำเป็นต้องดำเนินการเพื่อความปลอดภัยเลย ความปรารถนาที่ดีไม่สามารถแทนที่ความจริงที่ว่า “อุบัติเหตุ” ยังคงมีอยู่ได้ 3. “ปัจจัยเสี่ยง” คือสาเหตุภายในที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุ หากไม่แก้ไข “ปัจจัยเสี่ยง” เหล่านี้ ก็จะไม่สามารถรับประกันความปลอดภัยในการทำงานได้ 4. ต้องเผชิญหน้ากับ “ปัญหาที่ซ่อนอยู่” และแก้ไขมันให้ได้ ไม่ควรหลีกเลี่ยงหรือหาทางอ้อม และยิ่งไม่ควรหลอกตัวเองโดยการเพิกเฉยมันไป