เรียนรู้จากบทเรียน! รายงานเหตุการณ์การรั่วไหลของสารอันตรายที่ก่อให้เกิดการเป็นพิษ จำนวน 3 เหตุการณ์ในช่วงเวลาไม่นานมา

Thread Content

เมื่อเวลาประมาณ 17:48 น. ของวันที่ 17 สิงหาคม 2016 ที่โรงงานผลิตวัสดุฟลูออรีนและซิลิกอน บริษัท ชานดง ตงเยว่ ในเขตหวั่นไถ้ จังหวัดซีโจว ได้เกิดอุบัติเหตุรั่วไหลของก๊าซคลอโรเมทานขึ้น ขณะที่กำลังซ่อมแซมวาล์วที่อยู่ด้านบนของเครื่องแยกก๊าซและของเหลว วาล์วดังกล่าวก็แตก ส่งผลให้เกิดการรั่วไหลของก๊าซ มีผู้เสียชีวิต 1 ราย และผู้บาดเจ็บอีก 1 ราย จากการวิเคราะห์เบื้องต้น สาเหตุของอุบัติเหตุคือ ในระหว่างการปิดรอยรั่วที่มีแรงดันสูง การฉีดสารใช้ในการปิดรอยรั่วเข้าไปทำให้เกิดแรงดึงระหว่างแผ่นเหล็กที่ใช้ยึดวาล์วที่อยู่ด้านบนของเครื่องแยกก๊าซกับของเหลว เนื่องจากอุปกรณ์ที่ใช้ปิดรอยรั่วไม่สามารถปกป้องวาล์วได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้วาล์วแตกอย่างรวดเร็ว ก๊าซที่มีสารพิษ เช่น ไฮโดรคลอริก คลอโรมีเทน ไดคลอโรมีเทน และทรายคลอโรมีเทน ก็รั่วออกมาอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เกิดอุบัติเหตุการเป็นพิษขึ้น ประมาณเวลา 19:50 น. ของวันที่ 22 สิงหาคม 2016 ภายในบริเวณโรงงานของบริษัท ชานดง บินหัว ดงรุย คัมพานี จำกัด ในเขตบินเฉิง นครบินโจว มีรถบรรทุกที่กำลังขนส่งไดคลอโรโพรเพนเกิดการรั่วไหล ส่งผลให้เกิดอุบัติเหตุการเป็นพิษขึ้น จากการวิเคราะห์เบื้องต้น สาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุคือ ผู้ปฏิบัติงานไม่ได้เปิดท่อระบายก๊าซในรถบรรทุกถัง และเข้าใจผิดว่าท่อสำหรับบรรจุสาร (ท่อของเหลว) เป็นท่อระบายก๊าซ จึงนำมาเชื่อมต่อเข้ากับระบบระบายก๊าซ ส่งผลให้อากาศภายในรถบรรทุกถังไม่สามารถระบายออกได้ และเมื่อมีการบรรจุไดคลอโรโพรพานีลเข้าไป ก๊าซที่อยู่ภายในถังก็จะทำให้ความดันเพิ่มสูงขึ้น เมื่อมีการถอดอุปกรณ์เชื่อมต่อออก ไดคลอโรโพรพานีลภายในถังก็จะพุ่งออกมาภายใต้แรงดันดังกล่าว เจ้าหน้าที่ในพื้นที่ดำเนินการโดยไม่สวมอุปกรณ์ป้องกัน ส่งผลให้เกิดการได้รับสารพิษ ทำให้มีผู้เสียชีวิต 1 ราย และบาดเจ็บ 3 ราย เมื่อเวลาประมาณ 5:50 น. ของวันที่ 26 สิงหาคม 2016 ที่โรงงานผลิตไฮโดรคลอโรเอสเตอร์ของบริษัท ชานดง เทียนอัน เคมิคัล จำกัด ในเขตหลินอี้ จังหวัดเต๋อโจว เกิดอุบัติเหตุการรั่วไหลของสารพิษขึ้นขณะที่กำลังซ่อมแซมท่อสำหรับถ่ายสารออกจากเครื่องจักร ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 1 ราย จากการวิเคราะห์เบื้องต้น สาเหตุของอุบัติเหตุคือ เมื่อพบว่ามีการรั่วไหลเล็กน้อยที่บริเวณท่อสำหรับปล่อยสารในถัง ผู้ปฏิบัติงานไม่ได้สวมอุปกรณ์ป้องกันความปลอดภัย และได้ดึงท่อสำหรับปล่อยสารออกมาโดยไม่ชอบด้วยกฎหมาย ส่งผลให้สารคลอโรเอซิติกพรอพิลเลตกระเด็นเข้าไปที่ใบหน้าของผู้ปฏิบัติงาน จนเกิดอาการพิษขึ้น อุบัติเหตุทั้งสามครั้งนี้ได้เปิดโปงปัญหาร้ายแรงหลายประการ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับความสนใจอย่างยิ่งจากเรา หากพิจารณาจากสาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุ จะเห็นว่าบริษัทที่เกิดอุบัติเหตุมีปัญหาหลายประการ เช่น การไม่ปฏิบัติตามมาตรฐานและข้อกำหนดต่างๆ การปฏิบัติงานผิดกฎระเบียบ การไม่ปฏิบัติตามข้อบังคับด้านแรงงาน การจัดการสารเคมีอันตรายที่อาจก่อให้เกิดอันตรายได้ เช่น สารที่มีพิษ สารที่ติดไฟง่าย ไม่เหมาะสม รวมถึงการจัดการด้านความปลอดภัยของพนักงานภายนอกที่มาทำงานด้วย นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่องการรับมือกับอุบัติเหตุที่ไม่เหมาะสม การจัดการความเสี่ยงที่ไม่มีประสิทธิภาพ และการตรวจหาและแก้ไขปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอันตรายที่ยังไม่เพียงพออีกด้วย เพื่อให้เรียนรู้บทเรียนจากอุบัติเหตุต่างๆ อย่างจริงจัง และเสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยของสารอันตรายให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพื่อป้องกันและหยุดยั้งไม่ให้เกิดอุบัติเหตุในลักษณะเดียวกันอีก จึงขอกำหนดข้อกำหนดดังต่อไปนี้: 1. เสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยสำหรับผู้ที่มาทำงานภายนอกองค์กร บริษัทอุตสาหกรรมเคมีควรเสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยสำหรับแรงงานที่มาจากภายนอก โดยเฉพาะแรงงานที่มาทำงานก่อสร้าง ผู้ที่มาซ่อมแซมอุปกรณ์ และผู้ที่มาทำงานด้านการขนส่งและจัดเก็บสินค้า ควรมีการตรวจสอบคุณสมบัติทางวิชาชีพของแรงงานเหล่านี้อย่างเข้มงวด และนำแรงงานเหล่านี้มาอยู่ภายใต้ระบบการจัดการด้านความปลอดภัยของบริษัท เพื่อให้มีมาตรฐาน ข้อกำหนด และวิธีการจัดการที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน ให้ให้ความสำคัญกับพนักงานที่มาทำงานจากภายนอกในการตรวจหาจุดเสี่ยง และรีบค้นหาและหยุดยั้งพฤติกรรมการทำงานที่ผิดกฎหมายโดยเร็ว จะต้องดำเนินการใช้ระบบการอธิบายขั้นตอนความปลอดภัยสำหรับผู้ที่มาทำงานจากภายนอกอย่างครบถ้วน และต้องกำกับดูแลให้ผู้ที่มาทำงานจากภายนอกปฏิบัติงานตามมาตรฐานและข้อกำหนดที่เกี่ยวข้อง รวมถึงระบบการจัดการด้านความปลอดภัยและขั้นตอนการปฏิบัติงานขององค์กรอย่างเคร่งครัด ควรระบุไว้อย่างชัดเจนในสัญญาหรือข้อตกลงที่เกี่ยวข้อง เกี่ยวกับหน้าที่ด้านความปลอดภัยของพนักงานที่มาทำงานจากภายนอก และความรับผิดที่ต้องรับในกรณีที่มีการปฏิบัติงานผิดกฎเกณฑ์ รวมถึงระบุสิทธิ์ในการจัดการด้านความปลอดภัยของหน่วยงานด้วยเช่นกัน สอง ต้องเสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยในขั้นตอนการทำงานที่มีความเสี่ยงสูง สำหรับงานที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งต้องเข้าไปปฏิบัติงานในสถานที่ที่มีสารพิษ อันตราย หรือเป็นสถานที่ที่อาจเกิดการลุกไหม้หรือระเบิดได้ จำเป็นต้องมีระบบการอนุมัติการปฏิบัติงานที่เข้มงวด พร้อมทั้งเพิ่มระดับการควบคุมการอนุมัติการปฏิบัติงาน และต้องมีการวิเคราะห์ความเสี่ยงก่อนเริ่มปฏิบัติงาน เพื่อให้มั่นใจว่าสภาพแวดล้อมในสถานที่ปฏิบัติงานนั้นปลอดภัย ต้องเสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยในการซ่อมแซมรอยรั่วของอุปกรณ์ที่อยู่ภายใต้แรงดัน โดยต้องปฏิบัติตาม “มาตรฐานเทคนิคการปิดผนึกอุปกรณ์ที่อยู่ภายใต้แรงดัน” (GB/T26467-2011) และข้อกำหนดของระบบการจัดการภายในองค์กรอย่างเคร่งครัด พร้อมทั้งจัดทำแผนการดำเนินงาน และกำหนดให้มีผู้รับผิดชอบในการควบคุมการดำเนินงานในพื้นที่ดังกล่าวด้วย ในสถานการณ์ที่ไม่ใช่เหตุฉุกเฉิน ก่อนเริ่มดำเนินการใดๆ จะต้องลดอุณหภูมิ ความดัน และอัตราการไหลของอุปกรณ์และท่อต่างๆ ให้อยู่ในระดับที่ปลอดภัย ส่วนในกรณีที่มีก๊าซที่เป็นพิษ หรือก๊าซที่ติดไฟได้ง่าย โดยหลักการแล้วควรทำการซ่อมแซมรอยรั่วหลังจากที่ปล่อยความดันออกก่อน เสริมสร้างการจัดการด้านความปลอดภัยในขั้นตอนการบรรจุสารเคมีที่เป็นอันตราย เช่น สารที่มีพิษ สารที่ไวไฟ และสารที่อาจก่อให้เกิดการระเบิดได้ สำหรับรถยนต์จากภายนอกที่เข้ามาทำการขนถ่ายสินค้าภายในโรงงาน จำเป็นต้องมีการตรวจสอบใบอนุญาตที่เกี่ยวข้องตามข้อกำหนด มีการให้ความรู้ด้านความปลอดภัย ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีเงื่อนไขความปลอดภัยที่เหมาะสม มีการควบคุมจำนวนคนที่อยู่ในพื้นที่ปฏิบัติงานอย่างเข้มงวด ห้ามไม่ให้เจ้าหน้าที่ขนถ่ายสินค้า ผู้ควบคุม และคนขับรถ/ผู้รับผิดชอบการขนส่งทำงานร่วมกัน เพื่อให้มั่นใจถึงความปลอดภัยในพื้นที่ปฏิบัติงาน ควบคุมดูแลความปลอดภัยในขั้นตอนการซ่อมบำรุงอย่างเข้มงวด ห้ามดำเนินการซ่อมบำรุงโดยไม่ได้รับอนุมัติ จัดทำขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ปลอดภัยสำหรับการซ่อมบำรุงอุปกรณ์และสิ่งอำนวยความสะดวกต่างๆ ให้ชัดเจน และดูแลควบคุมการปฏิบัติงานในพื้นที่จริงตลอดทั้งกระบวนการ สาม ส่งเร็วการสร้างระบบป้องกันแบบคู่ขนาน ทั้งการจัดการความเสี่ยงตามระดับ และการค้นหาและแก้ไขปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอันตราย จำเป็นต้องให้ความสำคัญและเสริมสร้างมาตรการควบคุมอย่างจริงจังต่อสารที่มีอันตรายสูง เช่น คลอรีนในสถานะของเหลว แอมโมเนียในสถานะของเหลว ก๊าซที่อยู่ในสถานะของเหลว รวมถึงผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนผสมของคลอรีน และสารเคมีอินทรีย์ที่มีความเป็นพิษและอันตราย ซึ่งสามารถติดไฟหรือระเบิดได้ง่าย ตามข้อกำหนดใน “หนังสือแจ้งจากสำนักงานประชาชนมณฑลซานตง เกี่ยวกับการจัดตั้งและพัฒนาระบบการควบคุมความเสี่ยงและการป้องกันปัญหาที่อาจเกิดขึ้น” (หนังสือเลขที่ ลู่เจิ้งบัวฟา [2016] หมายเลข 36) และ “ข้อบังคับเกี่ยวกับการจัดการความปลอดภัยของโรงงานผลิตสารอันตรายในมณฑลซานตง” จำเป็นต้องมีการควบคุมความเสี่ยงอย่างครอบคลุมในสถานที่ทำงานต่างๆ เช่น เครื่องจักร อุปกรณ์ และส่วนประกอบอื่นๆ ที่อาจก่อให้เกิดก๊าซพิษหรือสารอันตรายได้ รวมถึงจุดที่มีความเสี่ยงสูงด้วย นอกจากนี้ ยังต้องมีการกำหนดและดำเนินมาตรการป้องกันและควบคุมทั้งในด้านเทคนิค การจัดการ การฝึกอบรม และการป้องกันส่วนบุคคล เพื่อให้มั่นใจว่ามีการรับผิดชอบในการควบคุมความเสี่ยงอย่างเต็มที่ จะต้องดำเนินการสำรวจและแก้ไขปัญหาที่อาจก่อให้เกิดอันตรายอย่างจริงจัง โดยใช้ระบบการจัดการแบบวงจรปิด เพื่อให้มั่นใจว่ามีการดำเนินการตามหน้าที่ มาตรการ งบประมาณ เวลาที่กำหนด และแผนรับมือ “ทั้งห้าอย่าง” อย่างครบถ้วน โดยการสร้างกลไกการป้องกันแบบคู่ขนานที่มีประสิทธิภาพ เพื่อให้สามารถป้องกันได้ตั้งแต่ช่วงเริ่มต้น แก้ไขปัญหาตั้งแต่ต้นทาง และป้องกันอย่างมีหลักวิทยาศาสตร์ สำหรับบริษัทที่ผ่านมาตรฐานด้านความปลอดภัยของสารอันตรายแล้ว องค์ประกอบด้าน “การจัดการความเสี่ยง” จะต้องดำเนินการตามข้อกำหนดในการควบคุมความเสี่ยงตามระดับความอันตราย และการค้นหาและแก้ไขจุดบกพร่องต่างๆ โดยในการประเมินเพื่อรับการรับรองนั้น หากไม่สอดคล้องกับข้อกำหนดดังกล่าว ก็จะถูกปฏิเสธการรับรองทันที สี่ ยกระดับความสามารถในการรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินและการช่วยเหลืออย่างมีวิทยาศาสตร์ บริษัทอุตสาหกรรมเคมีควรจัดทำแผนรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินและแผนการจัดการในสถานที่เกิดเหตุ โดยคำนึงถึงประเภทและลักษณะของอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นได้ในบริษัทของตนเอง โดยแผนเหล่านี้ควรมีความเหมาะสมและสามารถนำไปปฏิบัติได้จริง เพื่อยกระดับความเชี่ยวชาญในการจัดการสถานการณ์ฉุกเฉิน บริษัทอุตสาหกรรมเคมีที่มีศักยภาพสามารถอ้างอิงมาตรฐานของหน่วยป้องกันและรับมือกับสารเคมี รวมถึงหน่วยดับเพลิง เพื่อจัดตั้งทีมปฏิบัติการช่วยเหลือที่มีความเชี่ยวชาญ พร้อมทั้งจัดหาอุปกรณ์ช่วยเหลือที่เหมาะสมด้วย จำเป็นต้องเสริมสร้างการฝึกอบรมและการฝึกซ้อมให้มากขึ้น เพื่อให้เจ้าหน้าที่กู้ภัยและผู้ปฏิบัติงานในแต่ละตำแหน่งสามารถเชี่ยวชาญในขั้นตอนและวิธีการรับมือในสถานการณ์ฉุกเฉินได้อย่างมีประสิทธิภาพ อีกทั้งยังช่วยเสริมสร้างความสามารถในการตัดสินใจ และการป้องกันตนเองจากปัจจัยอันตรายจากภายนอก รวมถึงความสามารถในการจัดการการช่วยเหลือตนเองและผู้อื่นอย่างรวดเร็ว มีประสิทธิภาพ และปลอดภัยอีกด้วย เมื่อมีผู้ประสบอันตราย จะต้องสามารถตอบสนองได้อย่างรวดเร็ว ให้ความช่วยเหลืออย่างมีวิธีการที่ถูกต้อง และจัดการสถานการณ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ห้ามมิให้มีการให้ความช่วยเหลือโดยไม่สวมใส่อุปกรณ์ช่วยเหลือและอุปกรณ์ป้องกันที่เหมาะสม เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความเสียหายหรือการสูญเสียชีวิตที่มากขึ้น และเพื่อรักษาความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติงานให้ได้ 5. เสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยและการตรวจสอบการปฏิบัติตามกฎหมายให้มากขึ้น อุบัติเหตุทั้งสามครั้งนี้ได้เปิดโปงอีกครั้งถึงปัญหาสำคัญ เช่น การที่บริษัทต่างๆ ไม่ปฏิบัติตามหน้าที่รับผิดชอบด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง รวมถึงการดำเนินการตรวจสอบอย่างเข้มข้น การแก้ไขปัญหาอย่างรวดเร็ว และการบังคับใช้กฎหมายอย่างเคร่งครัดที่ยังไม่เพียงพอ จะต้องดำเนินการตามแนวทางนโยบายสำคัญต่างๆ เกี่ยวกับความปลอดภัยในการทำงาน ที่ได้รับการกำหนดโดยนายกรัฐมนตรี รวมถึงผู้นำของจังหวัดอย่างเคร่งครัด โดยเพิ่มความตระหนักถึงความสำคัญของงานด้านความปลอดภัยในการทำงานให้มากขึ้น นำบทเรียนจากอุบัติเหตุต่างๆ มาใช้เป็นแนวทางในการป้องกันอุบัติเหตุในอนาคต ดำเนินการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างครอบคลุม รอบคอบ และต่อเนื่อง โดยมีเป้าหมายเพื่อให้เกิด “การครอบคลุมทั่วถึง ไม่มีการยอมรับความผิดพลาดใดๆ มีการบังคับใช้กฎหมายอย่างเข้มงวด และมีผลลัพธ์ที่ชัดเจน” โดยไม่มีพื้นที่ใดที่ถูกมองข้ามหรือไม่ได้รับการดูแล. จำเป็นต้องวิเคราะห์สถานการณ์ด้านความปลอดภัยในการผลิตสารอันตรายในพื้นที่นี้ รวมถึงรูปแบบของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นอย่างละเอียด โดยต้องมุ่งเน้นไปที่ปัญหาต่างๆ ทั้งนี้ ควรเพิ่มการกำกับดูแลบริษัทที่มีระบบการจัดการด้านความปลอดภัยที่อ่อนแอ มีปัญหา และมีความเสี่ยงสูง ในขณะเดียวกันก็ควรส่งเสริมให้บริษัทขนาดใหญ่และขนาดกลางที่มีระบบการจัดการด้านความปลอดภัยที่ดีกว่า ให้ให้ความสำคัญกับเรื่องความปลอดภัยในการผลิตมากขึ้น และต้องดำเนินมาตรการต่างๆ อย่างจริงจัง ไม่ปล่อยปละละเลย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุต่างๆ ขึ้น จะต้องดำเนินการตามข้อกำหนดใน “หนังสือแจ้งเตือนของคณะกรรมการด้านความปลอดภัยของจังหวัด” (หนังสือเลขที่ ลู่อันฟา [2016] 21) อย่างจริงจัง โดยใช้มาตรการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างเร่งด่วน รวมถึงการบังคับใช้กฎหมายอย่างเข้มงวด เพื่อดำเนินการแก้ไขปัญหาเกี่ยวกับสารอันตรายอย่างจริงจัง ตรวจสอบและแก้ไขจุดเสี่ยงด้านความปลอดภัย ลดความเสี่ยงในการผลิต การเก็บรักษา การค้า การขนส่ง และการใช้สารอันตราย ซึ่งจะช่วยลดอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นได้