【การวิเคราะห์กรณีอุบัติเหตุ】อุบัติเหตุการสัมผัสสารพิษที่บริษัท ไบ่อิน เล่อฟู่ เคมิคัล จำกัด เมื่อวันที่ 16 กุมภาพันธ์ (การวิเคราะห์กรณี)

Thread Content

หนึ่ง การสอบสวนและวิเคราะห์อุบัติเหตุ
(หนึ่ง) ข้อมูลโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ
1. คำอธิบายโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ
เมื่อวันที่ 16 กุมภาพันธ์ ปี 2012 ที่บริษัท ไบ่หยิน เล่อฟู่ คิมเวอร์แอนด์ เคมิคัล จำกัด ในเขตไบ่หยิน ได้เกิดอุบัติเหตุจากการสูดดมก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 3 ราย และมีความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงถึง 70,000 หยวน 2. สาเหตุของอุบัติเหตุ (1) สาเหตุโดยตรงคือ ก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ที่เกิดจากการทำปฏิกิริยาระหว่างครอมัลด์กับฟอสเฟสไดซัลไฟด์ในถังปฏิกิริยา เกิดการรั่วไหลออกมาจากส่วนหัวเพลาของถังปฏิกิริยา ส่งผลให้คนงานได้รับสารพิษจนเสียชีวิต (2) สาเหตุทางอ้อม ① พนักงานไม่เข้าใจถึงประสิทธิภาพของหน้ากากป้องกันสารพิษแบบกรองอย่างถ่องแท้ จึงต้องทำงานในสภาพแวดล้อมที่มีสารพิษเป็นเวลานาน ส่งผลให้หน้ากากไม่สามารถปกป้องได้อีกต่อไป ②ในขั้นตอนการสร้างโรงงานผลิตยาสีดำแห่งนี้ ไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอน “สามขั้นตอนพร้อมกัน” สำหรับโครงการก่อสร้าง และอุปกรณ์ด้านความปลอดภัยก็ไม่ได้รับการตรวจสอบและอนุมัติให้ใช้งานได้ ③โรงงานแห่งนี้ดำเนินการผลิตในเวลากลางคืน ซึ่งทำให้สามารถซ่อนตัวได้อย่างดี จนทำให้หน่วยงานกำกับดูแลไม่สามารถตรวจพบการผลิตที่ผิดกฎหมายได้ทันเวลา และโรงงานนี้จึงสามารถหลีกเลี่ยงการถูกกำกับดูแลได้ ( สอง ) ข้อมูลพื้นฐาน 1. ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ บริษัท ไป๋หยิน เล่อฟู่ เคมิคัล จำกัด ได้รับการจดทะเบียนกับสำนักงานอุตสาหกรรมและการค้าเมืองไป๋หยินในเดือนกรกฎาคม ปี 2005 โดยมีที่ตั้งอยู่ทางด้านตะวันออกของโรงงานผลิตอิฐในเขตไป๋หยิน อำเภอหวังเซียน ผู้มีอำนาจในการบริหารคือนายดา มูลค่าทุนจดทะเบียนอยู่ที่ 1.02 ล้านหยวน ส่วนลักษณะของธุรกิจคือการผลิตและจำหน่ายผลิตภัณฑ์เคมี รวมถึงการขายสินค้าประเภทแร่ธาตุ โลหะ และผลิตภัณฑ์อิเล็กทรอนิกส์ด้วย หลังจากมีการเปลี่ยนแปลงในปี 2010 ขอบเขตธุรกิจก็เปลี่ยนเป็นการผลิตและจำหน่ายผลิตภัณฑ์ทางเคมี (ไม่รวมสารเคมีอันตราย) ； จำหน่ายสินค้าเหมืองแร่ (ไม่รวมแร่ชนิดพิเศษ), วัสดุโลหะ (ไม่รวมโลหะมีค่า), เครื่องจักรกล, และผลิตภัณฑ์อิเล็กทรอนิกส์ ทั้งในรูปแบบขายส่งและขายปลีก (3) เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น รายละเอียดเกี่ยวกับวันและเวลา: เมื่อเช้าวันที่ 16 กุมภาพันธ์ พนักงานของบริษัท ไบ่หยิน ยู่ซี กรุ๊ป จำกัด ซึ่งเป็นบริษัทในกลุ่มอุตสาหกรรมทองแดง ชื่อว่า เซิง มีเรื่องจะปรึกษากับผู้มีอำนาจในการบริหารของบริษัท ไบ่หยิน เล่อฟู่ เคมิคัล จำกัด ชื่อว่า ต้า เขาโทรหาดาและหลิว (ภรรยาของดา) หลายครั้ง แต่ก็ไม่สามารถติดต่อได้เลย เมื่อเวลา 11:00 น. ของวันที่ 16 กุมภาพันธ์ ซิงหม่าวได้เดินทางไปที่บริษัทเล่อฟูโดยตรงเพื่อตามหาต้าหม่าว หลังจากค้นหาไปทั่ว ก็พบว่าต้าหม่าว หลิวหม่าว และลูกชายของเขาทั้งสามคนนอนหลับอยู่บนแพลตฟอร์มสำหรับการปฏิบัติงานในโรงงาน (ต้าหม่าวและหลิวหม่าวสวมหน้ากากป้องกันก๊าซ) เมื่อเซิงเห็นว่าพวกเขาไม่ขยับเลย เขาจึงรีบโทรหาหมายเลขฉุกเฉิน “120” เพื่อขอความช่วยเหลือ และโทรหาหมายเลข “119” เพื่อขอกำลังเสริมด้วย เมื่อเจ้าหน้าที่ดับเพลิงของสถานีดับเพลิงเมืองไป่หยินมาถึง ก็ได้ช่วยนำผู้บาดเจ็บทั้ง 3 คนออกมาจากโรงงาน จากการตรวจร่างกายโดยแพทย์ของโรงพยาบาลประชาชนเมืองไป่หยินหมายเลข 2 พบว่า นายต้าและผู้บาดเจ็บอีก 2 คนเสียชีวิตมาแล้วไม่ต่ำกว่า 10 ชั่วโมง (4) สถานการณ์ความเสียหายจากอุบัติเหตุ ในอุบัติเหตุการเป็นพิษครั้งนี้ มีผู้เสียชีวิต 3 ราย และมีความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงอยู่ที่ 70,000 หยวน (ห้า) การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ จากการสืบสวนและรวบรวมหลักฐาน พบว่า บริษัท ไป่หยิน เล่อฟู่ เคมิคัล จำกัด ได้ผลิตสารเคมีชนิดหมายเลข 25 ซึ่งใช้ในการแปรรูปแร่ โดยผลิตเป็นระยะๆ ตั้งแต่เดือนกันยายน ปี 2005 ถึงเดือนกันยายน ปี 2009 โดยจะผลิตทุกๆ หนึ่งถึงสองเดือนครั้ง แต่ละครั้งใช้เวลาในการผลิตประมาณ 5 วัน และสามารถผลิตสารเคมีดังกล่าวได้ประมาณ 10 ตันต่อครั้ง การผลิตต้นแบบจะทำในช่วงกลางวัน ส่วนการผลิตอย่างเป็นทางการจะดำเนินการในช่วงกลางคืน เมื่อสามารถควบคุมตัวชี้วัดการผลิตได้แล้ว ระหว่างเดือนมิถุนายน ปี 2009 ถึงเดือนพฤศจิกายน ปี 2011 โรงงานต้องหยุดการผลิตไป เนื่องจากไม่มีคำสั่งซื้อเข้ามา แต่หลังจากได้รับคำสั่งซื้อในเดือนธันวาคม ปี 2011 ก็ได้เริ่มสั่งซื้อสารไดฟอสฟินไพริดและครอโมฟอร์ม 3 ชนิดมาใช้ในการผลิต และในวันที่ 16 กุมภาพันธ์ ปี 2012 ก็เกิดอุบัติเหตุขึ้นระหว่างกระบวนการผลิต 1. การวิเคราะห์สาเหตุโดยตรง: ยาสีดำหมายเลข 25 เป็นสารที่ใช้ในการแยกแร่ เมื่อนำครอโรฟอร์มและไดโฟสเฟอรัสไพรูไซด์มาให้ความร้อนในถังปฏิกิริยาจนถึงอุณหภูมิที่เหมาะสม ก็จะเกิดปฏิกิริยาขึ้น ทำให้เกิดสาร “25 หมายเลขดำ” ขึ้นมา พร้อมกับการปล่อยก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ออกมาด้วย สมการปฏิกิริยามีดังนี้:
4C7H8O + P2S5 = 2(C7H7O)2PSH + H2S↑
เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอันตรายจากก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ การผลิตสาร “25 หมายเลขดำ” จึงต้องทำภายในถังปฏิกิริยาที่มีแรงดันลบ โดยก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ที่เกิดขึ้นจะถูกสูบออกไปยังถังบรรจุสารละลายด่าง (ระบบดูดซับก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์) ผ่านท่อที่มีแรงดันลบ สมการปฏิกิริยามีดังนี้:
H2S + 2NaOH = Na2S + 2H2O
อย่างไรก็ตาม ในเครื่องจักรสำหรับการผลิตสาร “25 หมายเลขดำ” ของบริษัทเลฟู ปั๊มสุญญากาศแบบวงแหวนน้ำนั้นเสียหายเนื่องจากการหยุดการผลิตเป็นเวลานาน จึงไม่สามารถใช้งานได้ และทำให้ระบบการผลิตหยุดชะงักไปโดยสิ้นเชิง นายดาและนายหลิวทั้งสองคนสวมหน้ากากป้องกันก๊าซพิษแบบกรองอากาศ แล้วเข้าไปทำงานในสภาพที่มีแรงดันบวก ก๊าซไฮโดรเจนซัลไฟด์ที่รั่วออกมาจากจุดเชื่อมต่อของแกนการคนส่วนผสมในถังปฏิกิริยา ทำให้ทั้งสองเสียชีวิต ลูกชายของพวกเขาเมื่อพบเหตุการณ์ก็ไม่ได้สวมอุปกรณ์ป้องกันตัวใดๆ และพยายามช่วยเหลือโดยไม่ระมัดระวัง จนทำให้เขาเองก็เสียชีวิตจากการสูดดมก๊าซพิษเช่นกัน 2. การวิเคราะห์สาเหตุทางอ้อม ① พนักงานไม่เข้าใจถึงประสิทธิภาพของหน้ากากป้องกันสารพิษแบบกรองอย่างถ่องแท้ จึงต้องทำงานในสภาพแวดล้อมที่มีสารพิษเป็นเวลานาน ส่งผลให้หน้ากากไม่สามารถปกป้องได้อีกต่อไป ②ในขั้นตอนการสร้างโรงงานผลิตยาสีดำแห่งนี้ ไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอน “สามขั้นตอนพร้อมกัน” สำหรับโครงการก่อสร้าง และอุปกรณ์ด้านความปลอดภัยก็ไม่ได้รับการตรวจสอบและอนุมัติให้ใช้งานได้ ③โรงงานแห่งนี้ดำเนินการผลิตในเวลากลางคืน ซึ่งทำให้สามารถซ่อนตัวได้อย่างดี จนทำให้หน่วยงานกำกับดูแลไม่สามารถตรวจพบการผลิตที่ผิดกฎหมายได้ทันเวลา และโรงงานนี้จึงสามารถหลีกเลี่ยงการถูกกำกับดูแลได้ สอง การทบทวนและข้อเสนอแนะ อุบัติเหตุครั้งนี้สะท้อนให้เห็นถึงปัญหาด้านความปลอดภัยในการผลิตที่รุนแรงในโรงงานขนาดเล็กและธุรกิจขนาดกลาง ซึ่งจำเป็นต้องได้รับความสนใจอย่างยิ่ง 1. โรงงานขนาดเล็กและธุรกิจขนาดกลางมักมีปัญหาเรื้อรัง เช่น อุปกรณ์ด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอ การบริหารจัดการที่อ่อนแอ พนักงานขาดความตระหนักด้านความปลอดภัย และความสามารถในการรับมือกับสถานการณ์ฉุกเฉินที่อ่อนแอ ซึ่งเมื่อเกิดอุบัติเหตุขึ้น ก็มักจะมีการช่วยเหลืออย่างไม่มีแผน ส่งผลให้สถานการณ์รุนแรงขึ้น 2. เขตไป่หยินควรนำบทเรียนจากอุบัติเหตุมาใช้อย่างจริงจัง และหาวิธีป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุซ้ำอีก โดยต้องวิเคราะห์และสรุปปัญหาที่เกิดขึ้นในอุบัติเหตุการเกิดพิษที่บริษัท ไป่หยิน เล่อฟู่ เคมิคัล จำกัด เมื่อวันที่ 16 กุมภาพันธ์ รวมถึงจุดอ่อนและช่องโหว่ในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัย จากนั้นจึงควรดำเนินมาตรการที่มีประสิทธิภาพ เพื่อเสริมสร้างการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิต และการปราบปรามกิจกรรมที่ผิดกฎหมาย นอกจากนี้ยังต้องดำเนินการอย่างจริงจังตามข้อกำหนด “สี่ข้อบังคับ” และ “หกมาตรการ” ที่กำหนดโดยรัฐบาลกลาง โดยปฏิบัติตามกฎหมายและนโยบายที่มีอยู่ เพื่อยุติกิจกรรมการผลิตและการดำเนินธุรกิจที่ผิดกฎหมายอย่างเด็ดขาด 3. หน่วยงานในระดับเทศบาล ถนน และหน่วยงานต่างๆ ควรปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในการผลิตอย่างเข้มงวด โดยต้องทำการตรวจสอบบริษัทต่างๆ ในพื้นที่ของตนอย่างละเอียดถี่ถ้วน หากพบว่ามีบริษัทใดที่ไม่มีเงื่อนไขความปลอดภัยในการผลิตแต่ยังคงดำเนินการผลิตอยู่ ก็ต้องดำเนินการลงโทษบริษัทเหล่านั้นทันที 4. หน่วยงานและองค์กรที่เกี่ยวข้องควรปฏิบัติตามข้อกำหนดของกฎหมาย ระเบียบ และมาตรฐานด้านความปลอดภัยในการทำงาน โดยต้องร่วมมือกันอย่างใกล้ชิด เพื่อสร้างพลังร่วมกันในการปราบปรามการกระทำที่ผิดกฎหมาย และแก้ไขปัญหาพื้นฐานที่เกิดขึ้นในกระบวนการก่อสร้างและการผลิตขององค์กรต่างๆ นอกจากนี้ ยังต้องกำกับให้องค์กรเหล่านั้นปฏิบัติตามหน้าที่หลักด้านการจัดการความปลอดภัย และป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุขึ้นอีก ในขณะเดียวกัน ก็ควรเพิ่มการประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับกฎหมายและข้อบังคับด้านความปลอดภัยในการทำงาน เพื่อสร้างบรรยากาศที่ดีในสังคมในการต่อต้านการกระทำที่ผิดกฎหมาย