【การวิเคราะห์กรณีศึกษา】อุบัติเหตุระเบิดระหว่างการทดลองใช้งานโรงงานผลิตสารอะมีนและแอลกอฮอล์ในเมืองเต๋อโจว มณฑลซานตง

Thread Content

เมื่อเวลา 23:50 น. ของวันที่ 11 กรกฎาคม ปี 2007 เกิดเหตุระเบิดขึ้นระหว่างการทดสอบระบบในโรงงานย่อยหมายเลข 1 ของบริษัทกลุ่มอุตสาหกรรมเคมีแห่งหนึ่งในเขตเปียนหยวน จังหวัดเต๋อโจว มณฑลซานตง โดยโรงงานดังกล่าวมีกำลังการผลิตแอมโมเนียคลอไรด์ได้ 160,000 ตันต่อปี และยูเรียได้ 250,000 ตันต่อปี อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต 9 ราย และมีผู้บาดเจ็บ 1 ราย 1. เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและผลกระทบที่เกิดขึ้น
1.1 ข้อมูลโดยย่อเกี่ยวกับบริษัทที่เกิดเหตุ
บริษัทนี้ก่อตั้งขึ้นในปี 2004 โดยเป็นบริษัทที่มีรูปแบบเป็นบริษัทมหาชน ซึ่งเกิดจากการปรับโครงสร้างของโรงงานผลิตปุ๋ยของรัฐในเขตเพินหยานมาก่อน กำลังการผลิตต่อปีของผลิตภัณฑ์หลักมีดังนี้: แอมโมเนียสังเคราะห์ 750,000 ตัน, ยูเรีย 1 ล้านตัน, เมทานอล 300,000 ตัน, คาร์บอเนตของแอมโมเนีย 240,000 ตัน, ไตรมีเทนาไมน์ 30,000 ตัน อุบัติเหตุเกิดขึ้นระหว่างการทดลองใช้งานโรงงานผลิตแอมโมเนียและครอลีนที่มีกำลังการผลิต 160,000 ตันต่อปี โดยโรงงานนี้ประกอบด้วยหน่วยการผลิตต่างๆ เช่น การผลิตก๊าซ การกำจัดกำมะถัน การกำจัดคาร์บอน การทำให้สะอาด การอัดก๊าซ และการสังเคราะห์ ส่วนที่เกิดการระเบิดคือท่อส่งก๊าซที่อยู่ในขั้นตอนการอัดก๊าซ บริเวณจุดออกของเครื่องอัดก๊าซหมายเลข 2 2. เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น โรงงานสาขาหนึ่งของบริษัทนี้มีกำลังการผลิตแอมโมเนียครอลที่ 160,000 ตันต่อปี และยูเรียที่ 250,000 ตันต่อปี โดยเริ่มทดลองใช้เครื่องจักรในเดือนมิถุนายน ปี 2007 และเมื่อวันที่ 5 กรกฎาคม การทดลองก็เสร็จสิ้นลง จากนั้นบริษัทก็ได้จัดให้มีการตรวจสอบคุณภาพของเครื่องจักรภายในบริษัทเอง วันที่ 10 กรกฎาคม ได้มีการทดสอบเครื่องอัดอากาศหมายเลข 2 แยกต่างหาก รวมถึงการทดสอบความดันอากาศ (โดยใช้ความดัน 18 MPa) และการแทนที่ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์เสร็จสิ้นแล้ว เมื่อเวลา 15:30 น. ของวันที่ 11 กรกฎาคม ก็เริ่มการทดสอบการทำงานของเครื่องจักรอย่างเป็นทางการ โดยเริ่มจากการเปิดใช้งานเครื่องอัดอากาศหมายเลข 2 ก่อน จากนั้นก็นำก๊าซที่ใช้ในกระบวนการผลิต (ก๊าซผสมระหว่าง N2 และ H2) เข้ามา แล้วค่อยๆ ส่งก๊าซเข้าไปยังชุดอัดอากาศหมายเลข 2 ทีละชุด โดยมีความดันในการทำงานอยู่ที่ 24 MPa เวลา 23:50 ท่อส่งก๊าซที่จุดออกของเครื่องอัดอากาศหมายเลข 2 ช่วงที่ 7 เกิดการระเบิดขึ้นอย่างกะทันหัน ทำให้ก๊าซรั่วไหลและเกิดเพลิงไหม้ ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 8 คนในที่เกิดเหตุ อีก 1 คนเสียชีวิตในเวลา 00:10 น. ของวันที่ 14 เนื่องจากได้รับบาดเจ็บสาหัส ส่วนอีก 1 คนได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย อุบัติเหตุครั้งนี้ยังทำให้หลังคาของโรงงานบางส่วนพังทลาย และแผงควบคุมก็ถูกเผาไหม้ด้วย ขณะเกิดอุบัติเหตุ มีการระเบิดเกิดขึ้นถึงสองครั้ง จากการตรวจสอบและวิเคราะห์ที่เกิดเหตุ พบว่าจุดระเบิดแห่งหนึ่งอยู่ที่ท่อส่งน้ำมันหลังตัวแยกน้ำมันกับน้ำที่อยู่ทางออกของคอมเพรสเซอร์หมายเลข 2 ห่างออกไปประมาณ 1 เมตรจากวาล์วมุมตัวแรก ส่วนจุดระเบิดอีกแห่งหนึ่งอยู่ที่ท่อส่งน้ำมันระหว่างวาล์วมุมสองตัวที่อยู่ทางออกของคอมเพรสเซอร์หมายเลข 2 (โดยวาล์วมุมตัวแรกอยู่ในสภาพปิด ส่วนวาล์วมุมตัวที่สองอยู่ในสภาพเปิด) 2. การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ 1. สาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุ จากการวิเคราะห์พบว่า การระเบิดครั้งนี้เป็นการระเบิดแบบฟิสิกส์ สาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุคือ ท่อส่งก๊าซที่อยู่ในช่วงที่ 7 ของเครื่องอัดก๊าซหมายเลข 2 มีความแข็งแรงไม่เพียงพอ มีปัญหาเรื่องคุณภาพการเชื่อม และไม่มีการทดสอบความดันก่อนนำท่อไปใช้งาน 2. ปัญหาหลักด้านการจัดการ (1) โครงการก่อสร้างไม่ได้ผ่านการตรวจสอบด้านความปลอดภัยก่อนเริ่มดำเนินการ บริษัทดังกล่าวได้แบ่งโครงการขยายกำลังการผลิตอะมีนอล 160,000 ตันต่อปี และยูเรีย 250,000 ตันต่อปี (มูลค่าการลงทุนรวม 97.24 ล้านหยวน) ออกเป็นสองโครงการ ได้แก่ “โครงการปรับปรุงเทคโนโลยีการผลิตก๊าซและการอัดก๊าซในโรงงานผลิตปุ๋ย (มูลค่าการลงทุน 48.68 ล้านหยวน)” และ “โครงการปรับปรุงเทคโนโลยีการผลิตอะมีนและยูเรียในโรงงานผลิตปุ๋ย (มูลค่าการลงทุน 48.56 ล้านหยวน)” โดยเริ่มดำเนินการก่อสร้างหลังจากที่ได้ยื่นเอกสารขออนุญาตต่อคณะกรรมการเศรษฐกิจของเมืองเต๋อโจว มณฑลซานตง เมื่อวันที่ 26 เมษายน และ 30 พฤษภาคม ปี 2006 โดยไม่ได้ยื่นขออนุญาตตรวจสอบด้านความปลอดภัยจากหน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในท้องถิ่นเลย (2) การจัดการโครงการก่อสร้างมีความยุ่งเหยิง โครงการนี้ไม่มีการออกแบบที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน โดยจะมีการดำเนินการก่อสร้างโครงการตามรายงานการศึกษาความเป็นไปได้เท่านั้น สำหรับบางส่วนของโครงการ จะมีการประมูลในขั้นตอนการออกแบบ การผลิต และการติดตั้งพร้อมกัน ส่วนบางส่วนก็ให้บริษัทเป็นผู้ออกแบบเอง จัดซื้อวัสดุจากตลาด และจ้างบริษัทอื่นมาดำเนินการก่อสร้าง ส่วนบางส่วนก็ดำเนินการก่อสร้างตามแบบเดิมโดยตรง เครื่องอัดอากาศหมายเลข 2 ที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุนี้ ถูกผลิตโดยบริษัท เซินหยาง จินโบ ก๊าซ คอมเพรสเซอร์ จำกัด โดยบริษัทดังกล่าวเป็นผู้รับผิดชอบในการออกแบบท่อส่งก๊าซที่อยู่ด้านหน้าวาล์วของเครื่องอัดอากาศด้วย โครงการนี้ไม่ได้เลือกบริษัทที่มีคุณสมบัติเหมาะสมในการก่อสร้างและติดตั้งตามข้อกำหนดใน “ข้อบังคับว่าด้วยการควบคุมคุณภาพงานก่อสร้าง” ก่อนการทดสอบรถ ไม่มีการวางแผนการทดสอบอย่างรอบคอบ และท่อส่งแรงดันสูงก็ไม่ได้รับการทดสอบด้วยน้ำก่อนนำมาใช้งาน (3) ปฏิเสธที่จะปฏิบัติตามคำสั่งของหน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยให้ระงับการก่อสร้างและการทดลองใช้งานไว้ก่อน ในเดือนมกราคม ปี 2007 หน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยในเขตเมืองเต๋อจ๋อและเขตเป่ยหยวน ได้ค้นพบว่าบริษัทดังกล่าวไม่มีใบอนุญาตในการดำเนินโครงการก่อสร้างที่ปลอดภัย จึงสั่งให้บริษัทหยุดการก่อสร้างโครงการนั้น จากนั้นบริษัทจึงเริ่มดำเนินการขอใบอนุญาตดังกล่าว แต่ก็ยังคงดำเนินการก่อสร้างต่อไปโดยไม่หยุดชะงัก เมื่อวันที่ 7 กรกฎาคม สำนักงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของเมืองเต๋อจ้วงได้จัดให้มีคณะผู้เชี่ยวชาญมาตรวจสอบโครงการนี้เพื่ออนุมัติให้ดำเนินการได้ โดยพบว่าการจัดวางผังโครงการและระยะห่างระหว่างอุปกรณ์ต่างๆ ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด จึงสั่งให้บริษัทดำเนินการแก้ไขโดยเร็ว แต่บริษัทกลับเริ่มทดลองใช้งานโดยไม่ได้แก้ไขอะไรเลย และในระหว่างการทดลองนั้นก็เกิดการระเบิดขึ้น