อุบัติเหตุอาคารพังถล่มที่บริษัท เหอเป่ย ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด ในวันที่ “14 กันยายน”

Thread Content

หนึ่ง การสอบสวนและวิเคราะห์อุบัติเหตุ
(1) ข้อมูลโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ
1. คำอธิบายโดยย่อเกี่ยวกับอุบัติเหตุ
เมื่อเวลาประมาณ 12:40 น. ของวันที่ 14 กันยายน 2013 พนักงานในแผนกจัดเตรียมถ่านหินของบริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน ได้กำลังทำความสะอาดถ่านหินที่อยู่ด้านบนของเครื่องให้อาหารแบบแผ่นกลมหมายเลข 3 ในขณะนั้น ถังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 ก็พังลงมาอย่างกะทันหัน ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 3 คน และบาดเจ็บอีก 1 คน นอกจากนี้ยังมีความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงอีก 2 ล้านหยวน 2. การวิเคราะห์สาเหตุ (1) สาเหตุโดยตรงคือ จากการใช้งานมาเป็นเวลาหลายปี บริเวณที่แผ่นเหล็กด้านข้างของถังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 และแผ่นเหล็กมุมด้านบนมาเชื่อมติดกันนั้นเกิดการเป็นสนิมอย่างรุนแรง และจากการถูกกระแทกซ้ำๆ จากเครื่องจักรขนถ่ายถ่านหินเป็นเวลานาน ทำให้ขอบด้านตะวันตกของช่องเปิดด้านบนเกิดการบิดเบี้ยวอย่างรุนแรง และแยกตัวออกจากแผ่นเหล็กมุม ส่วนอีกสองด้าน (ด้านใต้และด้านเหนือ) ก็แยกตัวออกเช่นกัน มีเพียงด้านตะวันออกเท่านั้นที่ยังมีการเชื่อมติดกับแผ่นเหล็กมุมอยู่บางส่วน ส่งผลให้ความแข็งแรงในการเชื่อมต่อไม่เพียงพอ ในขณะเดียวกัน เนื่องจากมีถ่านหินสะสมอยู่ในปริมาณมากบริเวณด้านบนของถังเก็บถ่านหิน ประกอบกับฝนที่ตกลงมาในช่วงเวลานี้ทำให้ความชื้นในถ่านหินเพิ่มขึ้น ส่งผลให้แรงกดดันในถังเก็บถ่านหินเพิ่มสูงขึ้น และภายใต้แรงโน้มถ่วง ถังเก็บถ่านหินกับถ่านหินจำนวนมากก็หลุดออกมาอย่างกะทันหัน จนนำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุขึ้น (2) สาเหตุทางอ้อม ① มีข้อบกพร่องตั้งแต่ขั้นตอนการออกแบบและการผลิต 3# วิธีการเชื่อมเหล็กมุมทั้งสี่ด้านบนถังเก็บถ่านหินนั้นง่ายเกินไป ซึ่งไม่เป็นไปตามข้อกำหนดด้านการออกแบบและการก่อสร้าง ； เนื่องจากถังเก็บถ่านหินและเหล็กมุมทั้งสี่ด้านไม่ได้รับการเชื่อมทั้งสองด้าน แต่มีเพียงการเชื่อมด้านเดียวเท่านั้น และเป็นการเชื่อมแบบไม่ต่อเนื่องกัน ； ช่องเก็บถ่านหินและเหล็กมุมด้านบนไม่มีแผ่นเสริมในแนวยาวตามข้อกำหนด ； คานคอนกรีตเสริมเหล็กในช่องบรรจุวัสดุใต้ดิน และบริเวณด้านบนของผนังนั้น ไม่มีชิ้นส่วนโครงสร้างเหล็กที่ถูกฝังไว้เพื่อเชื่อมต่อกับเหล็กมุมทั้งสี่ด้านของถังเก็บถ่านหิน ดังนั้นเหล็กมุมทั้งสี่ด้านของถังเก็บถ่านหินจึงอาจหลุดออกจากคานคอนกรีตเสริมเหล็กและผนังได้อย่างง่ายดาย ②การจัดการอุปกรณ์ไม่เหมาะสม。 บริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด ไม่มีระบบการจัดการในการตรวจสอบและซ่อมแซมถังเก็บถ่านหิน ； ไม่มีการตรวจสอบและซ่อมแซมถังเก็บถ่านหินที่กำลังทำงานอยู่ รวมถึงขาดการดูแลรักษาถังเก็บถ่านหินในชีวิตประจำวันด้วย ； หลังจากที่เครนแบบกังหันที่ใช้ในการออกแบบเดิมหยุดใช้งาน ก็ไม่มีการซ่อมแซมหรือปรับปรุงในทันที จึงต้องเปลี่ยนมาใช้รถขนส่งเพื่อขนถ่ายถ่านหินแทน ส่งผลให้ระหว่างการขนถ่ายถ่านหิน เกิดการกระแทกกับเหล็กมุมด้านบนของถังเก็บถ่านหิน ทำให้ช่องเปิดด้านขวาของเหล็กมุมด้านบนเกิดการบิดเบี้ยว และเหล็กมุมด้านบนก็หลุดออกจากคานคอนกรีตเสริมเหล็กไปด้วย ； หลังจากที่เหล็กมุมแยกออกจากถังเก็บถ่านหิน ก็ไม่มีการตรวจสอบและซ่อมแซมในทันที ； ไม่สามารถแสดงหลักฐานการรับรองคุณสมบัติของหน่วยออกแบบ หน่วยก่อสร้าง และหน่วยตรวจสอบได้ รวมถึงไม่สามารถแสดงแบบแปลนการออกแบบ ตลอดจนเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการก่อสร้างและการตรวจสอบได้เช่นกัน ③การตรวจสอบความปลอดภัยไม่รอบคอบเพียงพอ บริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด ในการตรวจสอบความเสี่ยงด้านความปลอดภัยในการผลิตนั้นไม่ครอบคลุมเพียงพอ มีจุดที่มองไม่เห็นหรือมีช่องโหว่ จึงไม่สามารถค้นพบความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้ในระยะยาว ส่งผลให้ความเสี่ยงเหล่านั้นยังคงไม่ได้รับการแก้ไขมาเป็นเวลานาน ④การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอ การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยให้แก่พนักงานของบริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด นั้นเป็นเพียงขั้นตอนที่ทำไปเพื่อให้สอดคล้องกับข้อกำหนดเท่านั้น การฝึกอบรมดังกล่าวไม่ได้ดำเนินการตามเวลาและเนื้อหาที่กำหนดไว้ ส่งผลให้พนักงานมีความตระหนักรู้และทักษะด้านความปลอดภัยที่ไม่เพียงพอ และไม่สามารถรับรู้ถึงปัจจัยเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นในสถานที่ทำงานได้อย่างเพียงพอ ⑤การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอ หน่วยงานประชาชนในเมืองซาเหออี้ และหน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของเมืองเฉียนอัน ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยอย่างจริงจัง และไม่ได้กำกับให้บริษัท ตังซาน เป่าหลี่หยวน จำกัด ดำเนินการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างละเอียดตามข้อกำหนด “ครอบคลุมทุกพื้นที่” (ข) ข้อมูลพื้นฐาน 1. ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ บริษัท ถานซาน บาวลี่หยวน จำกัด ก่อตั้งขึ้นในเดือนธันวาคม ปี 2003 โดยมีรูปแบบการจัดตั้งเป็นบริษัทจำกัด หมายเลขจดทะเบียนคือ 130283000009621 บริษัทตั้งอยู่ที่หมู่บ้านเหลียวไถจื่อ ตำบลซาเหออี้ เมืองเฉียนอัน โดยมีผู้แทนตามกฎหมายคือนายซัง บริษัทได้รับใบอนุญาตความปลอดภัยในการผลิตในเดือนมิถุนายน ปี 2010 โดยมีเลขที่ใบอนุญาตคือ: (จี้) WH อันซูเจิ้นจื่อ 020196 วันที่ 19 มิถุนายน 2012 เป็นวันที่มีการต่อใบอนุญาตครั้งที่สอง โดยมีอายุการใช้งานตั้งแต่วันที่ 19 มิถุนายน 2012 ไปจนถึงวันที่ 18 มิถุนายน 2015 ธุรกิจของบริษัทนี้คือการผลิตถ่านหินคอก บนเซน และน้ำมันดิน รวมถึงการผลิตแร่เหล็กบด แร่เหล็กในรูปก้อน แร่ดอลไลม์ หินปูน และการขายเหล็กในปริมาณมากด้วย อุปกรณ์การผลิตหลักได้แก่เตาถลุงแบบ TJL80-4355CD จำนวน 2 เครื่อง โดยมีกำลังการผลิตถ่านหินคุณภาพสูงปีละ 600,000 ตัน น้ำมันบนจำนวน 0.8 หมื่นตัน และน้ำมันดินจำนวน 2.5 หมื่นตัน บริษัทมีหน่วยงานต่างๆ จำนวน 15 หน่วยงาน ได้แก่ หน่วยงานผลิตถ่านคอก หน่วยงานผลิตสารเคมี หน่วยงานเตรียมถ่านหิน หน่วยงานบำรุงรักษาเครื่องจักร หน่วยงานด้านไฟฟ้าและเครื่องมือวัด แผนกการผลิต แผนกความปลอดภัย แผนกบริหารจัดการเครื่องจักร และสำนักงานใหญ่ มีพนักงานทั้งหมดกว่า 450 คน โดยในจำนวนนี้มีเจ้าหน้าที่ดูแลด้านความปลอดภัยประจำอยู่ 9 คน สถานที่เกิดเหตุอยู่ใต้ถังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 ในแผนกจัดเตรียมถ่านหิน ของบริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน คอมพานี จำกัด โรงงานเตรียมถ่านหินตั้งอยู่ทางด้านตะวันออกของบริเวณโรงงานของบริษัท โดยได้เริ่มก่อสร้างและเปิดใช้งานในช่วงปลายปี 2007 แผนกจัดเตรียมถ่านหินอยู่ทางด้านตะวันออกของลานเก็บถ่านหินในโรงงานเตรียมถ่านหิน โรงงานเตรียมถ่านหินประกอบด้วยส่วนต่างๆ เช่น พื้นที่เก็บถ่านหิน การผสมถ่านหิน การบดถ่านหิน ระบบส่งถ่านหินแบบสายพาน และสถานีขนส่งถ่านหิน เป็นต้น อุปกรณ์หลักในส่วนการผสมถ่านหิน ได้แก่ ถังเก็บถ่านหินจำนวน 7 ถัง ตัวให้อาหารแบบดิสก์จำนวน 7 เครื่อง (โดยมี 2 เครื่องเป็นอุปกรณ์สำรอง) รวมถึงสายพานลำเลียงและเครื่องชั่งอิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งมีหน้าที่ในการลำเลียงถ่านหินที่ผสมแล้วไปยังถังเก็บถ่านหินบนยอดเตาหลอมถ่านหิน ถังเก็บถ่านหินทั้ง 7 ถังจัดเรียงกันจากทิศเหนือไปยังทิศใต้ โดยถังเก็บถ่านหินหมายเลข 1#, 2#, 3#, 4#, 5# นั้นใช้งานได้ตามปกติ ส่วนถังเก็บถ่านหินหมายเลข 6# และ 7# นั้นเป็นถังสำรอง ถังเก็บถ่านหินทั้งหมดมีโครงสร้างแบบกึ่งใต้ดิน ในโรงงานแปรรูปถ่านหินมีพนักงานทั้งหมด 36 คน โดยมีเจ้าหน้าที่ดูแลด้านความปลอดภัยประจำอยู่ 1 คน (3) ลำดับเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ รายละเอียดเกี่ยวกับวันและเวลา: เมื่อวันที่ 14 กันยายน เวลา 7:45 น. นายจาง หัวหน้ากลุ่มงานในโรงงานผลิตถ่านหินของบริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน ได้จัดประชุมก่อนเริ่มงาน โดยมีพนักงานจำนวน 10 คน เช่น นายตัง นายจาง นายเติ้ง นายซาง และคนอื่นๆ เข้าร่วมประชุม เพื่อวางแผนการทำงานในช่วงเวลานั้น เวลา 8:00 น. ของวันที่ 14 กันยายน พนักงานทุกคนเริ่มปฏิบัติหน้าที่ โดยการนำถ่านหินมาเติมในถังเก็บถ่านหินบนยอดเตาหลอมถ่านหิน ตามการแบ่งหน้าที่ในช่วงเวลาปฏิบัติงาน นายเติ้งมีหน้าที่ดูแลถังเก็บถ่านหินหมายเลข 1 และ 2 รวมถึงเครื่องจ่ายวัสดุแบบดิสก์ ส่วนนายตังมีหน้าที่ดูแลถังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 และ 4 รวมถึงเครื่องจ่ายวัสดุแบบดิสก์เช่นกัน ส่วนนายซางมีหน้าที่ดูแลถังเก็บถ่านหินหมายเลข 5 รวมถึงเครื่องจ่ายวัสดุแบบดิสก์ วันที่ 14 กันยายน เวลา 10:00 ถังเก็บถ่านหินบนหัวเตาเผาเต็ม จึงต้องหยุดการใส่ถ่านหิน และอุปกรณ์ก็หยุดทำงานไปด้วย เริ่มบรรจุถ่านหินเข้าไปในถังเก็บถ่านหินบนยอดเตาเผาอีกครั้ง ตั้งแต่เวลา 11:50 น. ของวันที่ 14 กันยายน ในช่วงเวลาดังกล่าว ช่างซ่อมบำรุงของกลุ่มที่สองในโรงงานผลิตถ่านหิน คือ นายไช่ ได้ทำการตรวจสอบสภาพการทำงานของอุปกรณ์ และไม่พบความผิดปกติใดๆ เมื่อเวลา 12:20 น. ของวันที่ 14 กันยายน นายตังได้ค้นพบว่าถังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 มีปัญหาจนไม่สามารถรับถ่านหินเข้ามาได้ ดังนั้นเขาจึงรายงานเรื่องนี้ให้นายจางทราบทางโทรศัพท์ วันที่ 14 กันยายน เวลา 12:25 น. นายจางโทรแจ้งนายไชให้ตรวจสอบความเสียหายของถังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 เมื่อเวลา 12:30 น. ของวันที่ 14 กันยายน นายจางกับนายไช่ได้เข้าไปในหลุมดังกล่าวตามลำดับ นายไช่ได้ตรวจสอบถังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 แล้วไม่พบความผิดปกติใดๆ จึงบอกให้นายจางและคนอีก 4 คนช่วยกันขุดถ่านหินที่อยู่ด้านล่างถังออกมา จากนั้นนายไช่ก็กลับไปที่ห้องควบคุมบนพื้นดิน จาง, ซาง และเติ้ง ได้ปรึกษากันว่าจะผลัดกันช่วยทังขุดถ่านหินที่อยู่ด้านล่างถังเก็บถ่านหิน นายซางยืนอยู่บนโครงสร้างที่อยู่ใต้เครื่องให้อาหารแบบดิสก์ที่ปากถังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 โดยมีเครื่องชั่งอิเล็กทรอนิกส์ (แบบสายพานเล็ก) อยู่ด้านล่าง เขาใช้จอบขนาดเล็กขุดถ่านหินออกมาจากปากถังเก็บถ่านหิน ส่วนนายตัง นายเติ้ง และนายจางยืนอยู่บนแพลตฟอร์มการควบคุมที่อยู่ด้านล่างถังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 เพื่อรอผลัดกันทำความสะอาด (เนื่องจากพื้นที่แคบ จึงสามารถมีคนทำความสะอาดได้เพียงคนเดียวเท่านั้น) เมื่อวันที่ 14 กันยายน เวลา 12:40 โกดังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 พังลงมาอย่างกะทันหัน ส่วนปากโกดังด้านบนกระแทกกับผนังด้านตะวันออกของหลุม ส่วนปากโกดังด้านล่างกระแทกกับผนังด้านตะวันตกของหลุม ทำให้โกดังหมายเลข 3 และถ่านหินที่อยู่ภายในโกดังกดทับตัวของนายถัง นายเติ้ง และนายจาง นอกจากนี้ เหล็กมุมที่หล่นลงมาจากปากโกดังยังทำให้นายซางได้รับบาดเจ็บอีกด้วย (4) สถานการณ์ความเสียหายจากอุบัติเหตุ อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต 3 ราย และผู้บาดเจ็บ 1 ราย ส่วนความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงอยู่ที่ 2 ล้านหยวน http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54642120.jpg รูปที่ 1 ตู้เก็บวัตถุดิบในช่วงการผลิตตามปกติ
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54A43Z.jpg รูปที่ 2 ตู้เก็บวัตถุดิบหมายเลข 3 หลังจากการแยกวัตถุดิบออก
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54F4136.jpg รูปที่ 3 ส่วนที่เป็นเหล็กมุมของตู้เก็บวัตถุดิบหมายเลข 3

(5) การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ
1. การวิเคราะห์สาเหตุโดยตรง: หลังจากการใช้งานมาหลายปี บริเวณที่แผ่นเหล็กด้านข้างของตู้เก็บถ่านหินหมายเลข 3 และบริเวณมุมเหล็กด้านบนมีการเกิดสนิมอย่างรุนแรง นอกจากนี้ จากการถูกกระแทกซ้ำๆ จากเครื่องจักรขนถ่ายถ่านหิน ทำให้ขอบด้านตะวันตกของตู้เก็บวัตถุดิบเสียรูปอย่างรุนแรง และแยกออกจากเหล็กมุม ส่วนอีกสองด้าน (ด้านใต้และด้านเหนือ) ก็แยกออกเช่นกัน มีเพียงด้านตะวันออกเท่านั้นที่ยังมีการเชื่อมต่อกับเหล็กมุมอยู่บางส่วน ทำให้ความแข็งแรงในการเชื่อมต่อไม่เพียงพอ ในขณะเดียวกัน เนื่องจากมีถ่านหินสะสมอยู่ในปริมาณมากบริเวณด้านบนของถังเก็บถ่านหิน ประกอบกับฝนที่ตกลงมาในช่วงเวลานี้ทำให้ความชื้นในถ่านหินเพิ่มขึ้น ส่งผลให้แรงกดดันในถังเก็บถ่านหินเพิ่มสูงขึ้น และภายใต้แรงโน้มถ่วง ถังเก็บถ่านหินกับถ่านหินจำนวนมากก็หลุดออกมาอย่างกะทันหัน จนนำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุขึ้น 2. การวิเคราะห์สาเหตุทางอ้อม ① มีข้อบกพร่องตั้งแต่ขั้นตอนการออกแบบและการผลิต 3# วิธีการเชื่อมเหล็กมุมทั้งสี่ด้านบนถังเก็บถ่านหินนั้นง่ายเกินไป ซึ่งไม่เป็นไปตามข้อกำหนดด้านการออกแบบและการก่อสร้าง ； เนื่องจากถังเก็บถ่านหินและเหล็กมุมทั้งสี่ด้านไม่ได้รับการเชื่อมทั้งสองด้าน แต่มีเพียงการเชื่อมด้านเดียวเท่านั้น และเป็นการเชื่อมแบบไม่ต่อเนื่องกัน ； ช่องเก็บถ่านหินและเหล็กมุมด้านบนไม่มีแผ่นเสริมในแนวยาวตามข้อกำหนด ； คานคอนกรีตเสริมเหล็กในช่องบรรจุวัสดุใต้ดิน และบริเวณด้านบนของผนังนั้น ไม่มีชิ้นส่วนโครงสร้างเหล็กที่ถูกฝังไว้เพื่อเชื่อมต่อกับเหล็กมุมทั้งสี่ด้านของถังเก็บถ่านหิน ดังนั้นเหล็กมุมทั้งสี่ด้านของถังเก็บถ่านหินจึงอาจหลุดออกจากคานคอนกรีตเสริมเหล็กและผนังได้อย่างง่ายดาย ②การจัดการอุปกรณ์ไม่เหมาะสม。 บริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด ไม่มีระบบการจัดการในการตรวจสอบและซ่อมแซมถังเก็บถ่านหิน ； ไม่มีการตรวจสอบและซ่อมแซมถังเก็บถ่านหินที่กำลังทำงานอยู่ รวมถึงขาดการดูแลรักษาถังเก็บถ่านหินในชีวิตประจำวันด้วย ； หลังจากที่เครนแบบกังหันที่ใช้ในการออกแบบเดิมหยุดใช้งาน ก็ไม่มีการซ่อมแซมหรือปรับปรุงในทันที จึงต้องเปลี่ยนมาใช้รถขนส่งเพื่อขนถ่ายถ่านหินแทน ส่งผลให้ระหว่างการขนถ่ายถ่านหิน เกิดการกระแทกกับเหล็กมุมด้านบนของถังเก็บถ่านหิน ทำให้ช่องเปิดด้านขวาของเหล็กมุมด้านบนเกิดการบิดเบี้ยว และเหล็กมุมด้านบนก็หลุดออกจากคานคอนกรีตเสริมเหล็กไปด้วย ； หลังจากที่เหล็กมุมแยกออกจากถังเก็บถ่านหิน ก็ไม่มีการตรวจสอบและซ่อมแซมในทันที ； ไม่สามารถแสดงหลักฐานการรับรองคุณสมบัติของหน่วยออกแบบ หน่วยก่อสร้าง และหน่วยตรวจสอบได้ รวมถึงไม่สามารถแสดงแบบแปลนการออกแบบ ตลอดจนเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการก่อสร้างและการตรวจสอบได้เช่นกัน ③การตรวจสอบความปลอดภัยไม่รอบคอบเพียงพอ บริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด ในการตรวจสอบความเสี่ยงด้านความปลอดภัยในการผลิตนั้นไม่ครอบคลุมเพียงพอ มีจุดที่มองไม่เห็นหรือมีช่องโหว่ จึงไม่สามารถค้นพบความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้ในระยะยาว ส่งผลให้ความเสี่ยงเหล่านั้นยังคงไม่ได้รับการแก้ไขมาเป็นเวลานาน ④การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอ การฝึกอบรมด้านความปลอดภัยให้แก่พนักงานของบริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด นั้นเป็นเพียงขั้นตอนที่ทำไปเพื่อให้สอดคล้องกับข้อกำหนดเท่านั้น การฝึกอบรมดังกล่าวไม่ได้ดำเนินการตามเวลาและเนื้อหาที่กำหนดไว้ ส่งผลให้พนักงานมีความตระหนักรู้และทักษะด้านความปลอดภัยที่ไม่เพียงพอ และไม่สามารถรับรู้ถึงปัจจัยเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นในสถานที่ทำงานได้อย่างเพียงพอ ⑤การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอ หน่วยงานประชาชนในเมืองซาเหออี้ และหน่วยงานกำกับดูแลด้านความปลอดภัยของเมืองเฉียนอัน ไม่ได้ปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยอย่างจริงจัง และไม่ได้กำกับให้บริษัท ตังซาน เป่าหลี่หยวน จำกัด ดำเนินการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างละเอียดตามข้อกำหนด “ครอบคลุมทุกพื้นที่” ข้อสอง การช่วยเหลือฉุกเฉินในกรณีอุบัติเหตุ หลังจากที่เฉียวได้ยินเสียงดินถล่มมาจากบริเวณถังเก็บถ่านหิน เขาก็รีบวิ่งไปยังบริเวณหลุมนั้นทันที เมื่อมาถึงปากหลุม เขาก็พบกับซางที่กำลังวิ่งออกมาจากในหลุมนั้น หลังจากทราบรายละเอียดของอุบัติเหตุแล้ว นายไช่ก็รีบโทรแจ้งนายหลิว หัวหน้ากลุ่มงานในโรงงานผลิตถ่านหินทันที พร้อมทั้งสั่งให้เจ้าหน้าที่ที่อยู่ในที่เกิดเหตุเข้าไปช่วยเหลือโดยเร็วที่สุด ใช้เครนแบบเคลื่อนที่ยกถังเก็บถ่านหินหมายเลข 3 ขึ้นมาประมาณครึ่งเมตร จากนั้นเจ้าหน้าที่ในพื้นที่ก็รีบทำความสะอาดถ่านหินที่สะสมอยู่บนแพลตฟอร์มสำหรับการปฏิบัติงาน ประมาณเวลา 14.00 น. นายจาง นายเติ้ง และนายถังก็ได้รับการช่วยเหลือออกมาทีละคน จากนั้นก็ถูกส่งตัวไปยังโรงพยาบาลแพทย์แผนจีนในเมืองเฉียนอัน เพื่อรับการรักษาอย่างเร่งด่วน หลังจากพยายามช่วยชีวิตแต่ไม่สำเร็จ นายถัง นายจาง และนายเติ้งก็เสียชีวิตในวันเดียวกัน นายซางได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย ไม่มีอันตรายถึงชีวิต สาม การทบทวนและข้อเสนอแนะ (1) บริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด ควรนำบทเรียนจากอุบัติเหตุครั้งนี้มาปรับใช้ โดยเพิ่มความเข้มงวดในการจัดการด้านความปลอดภัยขององค์กร รวมถึงดำเนินการตรวจสอบจุดเสี่ยงด้านความปลอดภัยทั่วทั้งบริษัท เพื่อค้นหาและขจัดจุดเสี่ยงต่างๆ ให้หมดไปโดยเร็ว เพื่อให้สามารถปรับปรุงโกดังเก็บถ่านหินทั้งหมดให้มีคุณภาพมากขึ้น จำเป็นต้องให้บริษัทออกแบบที่มีคุณสมบัติเหมาะสมมาออกแบบใหม่ โดยต้องให้แน่ใจว่าพารามิเตอร์ทางเทคนิคของโกดังเก็บถ่านหินนั้นเป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนด และต้องมีการก่อสร้างโดยบริษัทก่อสร้างที่มีคุณสมบัติเหมาะสมตามที่ได้ออกแบบไว้ (2) บริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด ควรเสริมสร้างการจัดการอุปกรณ์ให้ดีขึ้น พร้อมทั้งปรับปรุงและดำเนินการตามกฎระเบียบต่างๆ อย่างเคร่งครัด รวมถึงตรวจสอบและขจัดปัญหาที่อาจเกิดขึ้นกับอุปกรณ์ต่างๆ อย่างทันท่วงที เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุในการผลิตอีก จำเป็นต้องสร้างระบบการจัดการสำหรับการตรวจสอบและซ่อมแซมถังเก็บถ่านหิน รวมถึงการจัดทำบันทึกการตรวจสอบ เพื่อเสริมสร้างการจัดการอุปกรณ์และสิ่งอำนวยความสะดวกในถังเก็บถ่านหินให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ควรซ่อมแซมหรืออัปเดตเครื่องยกด้วยกระเป๋าจับของเครนให้ทันเวลา เพื่อให้สามารถนำเครื่องยกดังกล่าวมาใช้ในการขนถ่ายถ่านหินได้อีกครั้ง นอกจากนี้ ไม่ควรมีการกองถ่านหินไว้บริเวณปากถังเก็บถ่านหินมากเกินไป เพื่อหลีกเลี่ยงแรงดันที่สูงเกินไปในถังเก็บถ่านหิน และป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุในลักษณะนี้ขึ้นอีก (3) บริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด ควรเสริมสร้างการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยในการทำงานให้แก่พนักงานอย่างจริงจัง โดยเฉพาะพนักงานที่ปฏิบัติงานในตำแหน่งสำคัญหรืองานพิเศษ ควรมีการฝึกอบรมพนักงานตามกรอบเวลาและเนื้อหาที่กำหนด เพื่อให้พนักงานมีความสามารถในการระบุและประเมินความเสี่ยงต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นในงานของตนเองได้ ซึ่งจะช่วยเพิ่มความตระหนักด้านความปลอดภัยและทักษะของพนักงานได้อย่างแท้จริง ผู้บริหารหลัก ผู้จัดการด้านความปลอดภัย และพนักงานที่ปฏิบัติงานในสถานการณ์พิเศษ จะต้องมีใบอนุญาตก่อนจึงจะสามารถปฏิบัติหน้าที่ได้ (4) บริษัท ตังซาน บาวลี่หยวน จำกัด ควรให้ความสำคัญกับการดูแลความปลอดภัยในการผลิตอย่างจริงจัง โดยต้องศึกษาข้อบังคับต่างๆ เช่น “ข้อบังคับเกี่ยวกับการรายงานและการสอบสวนอุบัติเหตุในการผลิต” (พระราชกฤษฎีกาหมายเลข 493) และ “คำสั่งของรัฐบาลเกี่ยวกับการเสริมสร้างมาตรฐานความปลอดภัยในการผลิตขององค์กรต่างๆ” (คำสั่งหมายเลข 23) รวมถึงกฎหมายและข้อบังคับอื่นๆ อย่างเคร่งครัด นอกจากนี้ บริษัทยังต้องรายงานข้อมูลเกี่ยวกับอุบัติเหตุในการผลิตอย่างถูกต้องและทันเวลา ห้ามมีการรายงานช้า ละเว้นการรายงาน หรือรายงานข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง (ห้า) ประชาชนในเมืองเฉียนอันควรจะเรียนรู้บทเรียนจากอุบัติเหตุต่างๆ อย่างจริงจัง และปฏิบัติตามหลักการ “พรรคและรัฐมีหน้าที่ร่วมกัน แต่ละตำแหน่งมีหน้าที่หลายด้าน ผู้ที่ดูแลภาคอุตสาหกรรมก็ต้องดูแลเรื่องความปลอดภัยด้วย ผู้ที่ดูแลธุรกิจก็ต้องดูแลเรื่องความปลอดภัยเช่นกัน ผู้ที่ดูแลการผลิตและการดำเนินธุรกิจก็ต้องดูแลเรื่องความปลอดภัยเช่นกัน” ควรเสริมสร้างการบริหารจัดการอย่างเข้มงวด กำหนดมาตรการต่างๆ อย่างละเอียด และดำเนินการให้มีการรับผิดชอบอย่างจริงจัง นอกจากนี้ ควรวิเคราะห์ปัญหาและอุปสรรคที่เกิดขึ้นในด้านความปลอดภัยในการผลิตในพื้นที่ของตนเองอย่างจริงจัง และหาวิธีแก้ไขที่มีประสิทธิภาพ เพื่อให้การกำกับดูแลด้านความปลอดภัยครอบคลุมทุกด้านจริงๆ เทศบาลเมืองซาเหออี้ และหน่วยงานกำกับดูแลความปลอดภัยของเมืองเฉียนอัน จำเป็นต้องปฏิบัติหน้าที่ในการกำกับดูแลความปลอดภัยตามกฎหมาย โดยยึดหลัก “ครอบคลุมทุกพื้นที่ ไม่ยอมรับข้อผิดพลาดใดๆ บังคับใช้กฎหมายอย่างเข้มงวด และให้ความสำคัญกับผลลัพธ์ที่แท้จริง” ต้องกำกับดูแลให้หน่วยงานผลิตและประกอบการต่างๆ ในพื้นที่ที่อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของตน ดำเนินการตรวจหาและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยอย่างจริงจัง และทำให้การดำเนินการดังกล่าวเป็นไปอย่างสม่ำเสมอและมีมาตรฐาน เพื่อสร้างระบบการตรวจหาและแก้ไขปัญหาด้านความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพอย่างยั่งยืน