เหตุเพลิงไหม้ที่โรงกลั่นน้ำมันในแหล่งน้ำมันแห่งหนึ่ง มีผู้เสียชีวิต 2 ราย | ตัวอย่างกรณีศึกษา

Thread Content

เมื่อเวลา 15:25 น. ของวันที่ 29 ธันวาคม ปี 1999 ได้เกิดเหตุเพลิงไหม้ขึ้นที่โรงกลั่นน้ำมันแห่งหนึ่ง ขณะที่กำลังดำเนินการถอดสายท่อสำหรับพ่นไอน้ำออกจากเครื่องแลกเปลี่ยนความร้อน ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต 2 ราย และบาดเจ็บเล็กน้อยอีก 2 ราย เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น: เมื่อวันที่ 23 ธันวาคม ในแผนกปรับสภาพน้ำมันของโรงกลั่นน้ำมันแห่งหนึ่ง พบว่าท่อสำหรับไหลเวียนไอน้ำที่ใช้ในการถ่ายเทความร้อนของเครื่องแลกเปลี่ยนความร้อนสำหรับน้ำมันดิบ (E211A, B) บนแพลตฟอร์มการแลกเปลี่ยนความร้อนนั้น ได้แข็งตัวจนขาดไป เมื่อบ่ายวันที่ 28 ธันวาคม นายเซียะ ผู้ดูแลแผนกการเร่งปฏิกิริยา ได้หารือกับนายลู่ ผู้ดูแลแผนกซ่อมบำรุง เพื่อตกลงให้นายซู ผู้รับผิดชอบด้านความปลอดภัย เข้าไปติดต่อกับแผนกความปลอดภัยของโรงงาน เพื่อเตรียมการตัดสายที่ใช้ในการพ่นไอน้ำที่ทางออก E211A และ B ออกไป เมื่อเวลา 8:30 น. ของวันที่ 29 ธันวาคม ผู้ควบคุมด้านความปลอดภัยของโรงงาน คือ ดิง×× ได้เดินทางไปยังห้องปฏิบัติการเคมีเพื่อตรวจสอบสถานที่กับเจ้าหน้าที่ด้านความปลอดภัยในห้องปฏิบัติการ คือ ซู×× หลังจากนั้นก็ออกใบอนุญาตให้มีการใช้ไฟในระดับหนึ่ง ประมาณเวลา 9 โมงเช้า ก็มีคนจากห้องปฏิบัติการซ่อมบำรุงมาที่สถานที่เพื่อเริ่มการทำงาน แต่เนื่องจากรถซ่อมบำรุงไม่มีเครื่องเชื่อมก๊าซมาด้วย จึงไม่สามารถทำการตัดวัสดุได้ ดังนั้นจึงตกลงกันว่าจะทำงานต่อในช่วงบ่ายแทน เมื่อเวลา 15.00 น. ของวันที่ 29 ธันวาคม ห้องปรับปรุงอุปกรณ์ได้สั่งให้เฉิน××, ชื่อ××, จาง××, และนิว××ไปปฏิบัติหน้าที่ที่ห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการเร่งปฏิกิริยา หลังจากที่รองผู้จัดการห้องปฏิบัติการดังกล่าว คือเซียะ×× พร้อมกับเจ้าหน้าที่ด้านความปลอดภัย คือซู×× และหัวหน้าทีมปรับปรุงอุปกรณ์ คือเฉิน×× ได้เข้าไปตรวจสอบสถานที่ปฏิบัติงานอีกครั้ง ทั้งสองฝ่ายก็เห็นพ้องกันว่า จะเริ่มการตัดอุปกรณ์ได้ โดยไม่ต้องแจ้งให้เจ้าหน้าที่ด้านความปลอดภัยของโรงงาน คือติง×× มาทราบก่อน ในระหว่างการก่อสร้าง เนื่องจากไม่มีการดำเนินมาตรการยึดเกาะที่จำเป็น ขณะที่กำลังตัดสายท่อสำหรับการพ่นไอน้ำที่ปลาย E211B เพื่อเตรียมตัดสายท่อดังกล่าวที่ปลาย E211A จุดเชื่อมต่อระหว่างสายท่อสำหรับการพ่นไอน้ำกับสายท่อสำหรับการระบายน้ำมัน (DN200) ก็เกิดการแตกขึ้น โดยมีความเสียหายประมาณสองในสามของจุดเชื่อม น้ำมันที่มีอุณหภูมิประมาณ 350 องศาเซลเซียสได้พุ่งออกมาจากจุดแตกนั้น และเกิดการลุกไหม้ขึ้น ส่งผลให้ชื่อ××เสียชีวิตในที่เกิดเหตุ ส่วนชื่อ××ก็เสียชีวิตหลังจากได้รับการช่วยเหลือ ส่วนชื่อ××และชื่อ××ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ จากการตรวจสอบในที่เกิดเหตุ พบว่านี่เป็นอุบัติเหตุที่เกิดจากความไม่ปลอดภัยที่ไม่ได้รับการแก้ไขทันเวลา รวมถึงการกระทำที่ผิดกฎหมายในการจุดไฟ ซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดเพลิงไหม้และมีผู้บาดเจ็บ/เสียชีวิต สาเหตุหลักมีดังนี้: 1) ในการออกแบบ ไม่ได้คำนึงถึงการรองรับหรือการยึดติดท่อสำหรับพ่นไอน้ำที่มีความสูง 3.46 เมตร และมีความยาว 4.74 เมตร (DN25) ท่อดังกล่าวมีแรงกดดันสูงตรงจุดที่เชื่อมต่อกับท่อที่ใช้สำหรับส่งน้ำมัน นอกจากนี้ รอยเชื่อมของท่อดังกล่าวยังมีข้อบกพร่อง โดยพบว่ารอยเชื่อมประมาณสองในสามไม่ได้เชื่อมกันอย่างสมบูรณ์ ในขณะที่โรงกลั่นน้ำมันไม่ได้ตระหนักถึงความเสี่ยงด้านความปลอดภัยที่ชัดเจนนี้เลย และตลอดหลายปีที่ผ่านมาก็ไม่ได้ทำการตรวจสอบความเสี่ยงต่างๆ เช่น การที่ท่อไม่มีอุปกรณ์รองรับ หรือการที่ท่ออาจแข็งตัวในช่วงฤดูหนาว 2) การจัดการใบอนุญาตการใช้ไฟไม่เข้มงวด โดยหลังจากมีการเปลี่ยนผู้ปฏิบัติงาน ก็ไม่มีการออกใบอนุญาตใหม่ และยังมีการเริ่มใช้ไฟโดยไม่ได้รับอนุญาต ในขณะที่ผู้ควบคุมการใช้ไฟไม่อยู่ในที่เกิดเหตุด้วย ในขณะเดียวกัน พนักงานที่ทำงานในพื้นที่ก่อสร้างก็มีความตระหนักด้านความปลอดภัยที่ไม่เพียงพอ และไม่เข้าใจถึงอันตรายจากการจุดไฟในพื้นที่ที่มีสารไวไฟหรืออันตรายต่อการระเบิด ซึ่งเป็นการฝ่าฝืนหลักการที่ว่า “ในโรงงานที่กำลังดำเนินการผลิตอยู่ ควรควบคุมการจุดไฟอย่างเข้มงวด และควรถอดชิ้นส่วนต่างๆ ที่สามารถถอดออกได้ออกมาทำการจุดไฟในที่ที่ปลอดภัย” 3) ไม่มีการดำเนินมาตรการด้านความปลอดภัยอย่างเพียงพอ ไม่มีแผนการทำงานหรือมาตรการป้องกันอันตรายที่จำเป็น ในระหว่างการก่อสร้างไม่มีการพิจารณาถึงการใช้โครงสร้างชั่วคราวเพื่อรองรับท่อ นอกจากนี้ ลำดับการตัดท่อก็ไม่เหมาะสม ส่งผลให้หลังจากตัดท่อไปแล้ว ท่อที่มีความยาวประมาณ 13 เมตรนั้นกลายเป็นท่อที่ไม่มีโครงสร้างรองรับ จนทำให้จุดเชื่อมของท่อกับฟลังก์แตก และนำไปสู่อุบัติเหตุที่ทำให้น้ำมันร้อนกระเด็นออกมา สร้างความเสียหายและทำให้มีผู้บาดเจ็บหรือเสียชีวิตได้ บทเรียนจากอุบัติเหตุ 1) ต้องปฏิบัติตามกฎระเบียบด้านความปลอดภัยในการทำงานอย่างเคร่งครัด และพยายามขจัดพฤติกรรมที่ผิดกฎหมายต่างๆ ให้หมดไป 2) ตรวจสอบอย่างละเอียดถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นกับอุปกรณ์และท่อต่างๆ วิเคราะห์ผลกระทบที่อาจเกิดจากอุณหภูมิต่ำในช่วงฤดูหนาว และรีบขจัดความเสี่ยงเหล่านั้นให้เร็วที่สุด 3) ในระหว่างการซ่อมแซมอุปกรณ์ จะต้องมีการประเมินความเสี่ยงอย่างละเอียด พร้อมทั้งปฏิบัติตามระบบการจัดการเรื่องไฟอย่างเคร่งครัด โดยมีผู้ควบคุมการใช้ไฟ มีแผนการปฏิบัติงานที่เหมาะสม และมีมาตรการด้านความปลอดภัยที่เหมาะสมด้วย