Kaza raporuna bakarak bu sorumluluğun nasıl takip edilmesi gerektiğini görelim

Thread Content

23 Temmuz 2016 saat 15.00 sıralarında, Yanqing Bölgesi’ndeki Beijing Badaling Vahşi Yaşam Dünyası Limited Şirketi’nde (bundan böyle “Badaling Vahşi Yaşam Dünyası” olarak anılacaktır) bir Kuzeydoğu kaplanının insanlara saldırması sonucu 1 kişi öldü ve 1 kişi yaralandı. Yanqing Bölgesi halkı, olayın yaşandığı gün “23·7 Kuzeydoğu kaplanının turistlere zarar vermesi olayının araştırılması için bir komisyon” (bundan böyle “araştırma komisyonu” olarak anılacaktır) kurdu. Bu komisyon, bölge güvenlik denetim bürosunun liderliğinde, bölge denetim bürosu, bölge sendikalar birliği, Yanqing polis teşkilatı, bölge iş ve sosyal güvenlik bürosu, bölge peyzaj ve ağaçlandırma bürosu, bölge turizm komisyonu gibi ilgili departmanlardan oluşuyor; ayrıca bölge halk savcılığından da temsilcilerin katılımı sağlandı. Araştırma ekibi, “bilimsel titizlik, yasalara ve düzenlemelere uyma, gerçeklere dayanma, etkin sonuçlar elde etme” ilkesine göre, Badaling Vahşi Yaşam Dünyası’ndaki Kuzeydoğu Kaplanları Bahçesi’nde meydana gelen olayın yaşandığı yeri yerinde inceledi ve ayrıntılı bir olay yeri inceleme raporu hazırladı. Ayrıca Badaling Vahşi Yaşam Dünyası’nın kurulması, onaylanması ve izinlerle ilgili belgeler ile çeşitli yazılı ve görsel-işitsel kanıtlar olmak üzere toplam 78 adet belge incelendi ； Olayın ilgili kişileri ve olayla bağlantılı diğer kişiler olmak üzere toplam 27 kişi hakkında araştırma yapılarak deliller toplandı ve 80.000’den fazla kelime içeren sorgu tutanakları hazırlandı ； Turizm alanlarının kalite sınıflandırılması ve değerlendirilmesine ilişkin **standartlar, Kuzeydoğu kaplanlarının yetiştirilmesi, *cinsellik gibi birçok literatür kaynağı incelendi. Araştırma ekibi ayrıca zooloji, tıp ve turizm alanlarından uzmanları da davet ederek 2 uzman grubu oluşturdu ve araştırma yapmak amacıyla toplam 6 kez özel toplantılar düzenledi. Tarafların ifadeleri, olay yeri inceleme tutanakları, tanık ifadeleri, görsel-işitsel materyaller, yazılı kanıtlar ve uzman gruplarının görüşleri gibi delillerin bir araya getirilmesiyle olayın nasıl geliştiği tespit edilmiş, olayın nedenleri analiz edilmiş ve olayın niteliği belirlenmiştir. İlgili bilgiler aşağıda sunulmaktadır: Birinci Bölüm: Temel Bilgiler (1) Badaling Vahşi Yaşam Dünyası hakkında genel bilgiler 1. Ticari kayıt durumu. Pekin Badaling Vahşi Yaşam Dünyası Limited Şirketi, 16 Mart 1998 tarihinde kurulmuştur. Ikametgahı, Pekin şehri, Yanqing bölgesi, Badaling kasabası, Chadao köyü, Shuiquan Gou’dur ； Kayıtlı sermaye 29,8 milyon yuan ； Faaliyet alanları arasında vahşi hayvanların üretilmesi, kara yaşamına sahip vahşi hayvanların işletilmesi, vahşi hayvanların gözlemlenmesi ve yetiştirilmesi, turizm projelerinin geliştirilmesi yer alır. 2. İlgili onay durumu. (1) 3 Aralık 1997’de, Yanqing İlçesi Planlama Komitesi, Badaling Vahşi Yaşam Dünyası projesinin inşasını onayladı. (2) 27 Temmuz 1998’de, **Orman İdaresi ve Pekin Şehri Orman İdaresi, “**Önemli Ölçüde Korunması Gereken Vahşi Hayvanların Eğitimi ve Üremesi İzin Belgesi”ni düzenleyerek, söz konusu şirketin vahşi hayvanlarla ilgili denetim organlarının denetim ve incelemelerine tabi olmasını zorunlu kıldı. (3) 9 Ekim 2007 tarihinde, Pekin Şehri Turistik Alanlar Kalite Sınıflandırma Komitesi bu turistik alanı AAA sınıfı bir turistik alan olarak belirlemiştir ； 23 Nisan 2010’da, Ulusal Turistik Alanlar Kalite Sınıflandırma Komitesi bu turistik alanı AAA sınıfı bir turistik alan olarak belirlemiştir. (4) 17 Nisan 2002’de, Badaling Vahşi Yaşam Dünyası alanında kendi aracınızla gezi yapma imkanı sunulmaya başlandı (**vahşi yaşam parklarında kendi aracınızla gezi yapma işlemleri için herhangi bir idari onay süreci bulunmamaktadır ve sektörde ilgili bir standart da mevcut değildir**). 3. Alanın güvenlik uyarı levhaları ve gözetim durumu. (1) Badaling Vahşi Yaşam Dünyası alanında toplam 135 güvenlik uyarı levhası ve 167 yönlendirme levhası bulunmaktadır. Uyarı levhasının içeriği: Hayvanları dışarı bırakmayın, araç pencerelerini kapatın, kapıları kilitleyin, araçtan inmek yasaktır ； Vahşi hayvanların bulunduğu bölgeye girdiniz. Lütfen aracın kapılarını ve pencerelerini kapatın, dikkatli sürün ； Hayatı değerli tutun, araçtan inmek kesinlikle yasaktır vb. Olayın meydana geldiği Yaban Kaplanları Bahçesi girişinde 1 adet güvenlik uyarı tabelası bulunmakta, bahçe içinde ise 11 adet güvenlik uyarı tabelası (gezinti rotasının her iki yanında, 30-100 metre aralıklarla dikkat çekici yerlere yerleştirilmiş) ve 7 adet yönlendirme tabelası bulunmaktadır. (2) Badaling Vahşi Yaşam Dünyası’na 106 adet güvenlik kamerağı yerleştirilmiştir; bunlardan Kuzeydoğu Kaplanları Bahçesi’nin kuzeydoğu ve kuzeybatı kapılarında birer tane olmak üzere toplamda 2 kamera bulunmakta ve bunlar sorunsuz bir şekilde çalışmaktadır. (II) Olayın meydana geldiği Doğu Asya kaplanları bahçesinin genel durumu 1. Olay yerinin durumu. Kuzeydoğu kaplanları bahçesi, Badaling Vahşi Yaşam Dünyası’nın vahşi hayvanlar bölgesinde yer alır; doğusunda Bengal kaplanları bahçesi, kuzeyinde ise Afrika aslanları bahçesi bulunur. Vahşi hayvanlar bölgesindeki farklı bahçeler birbirinden iki adet güvenlik kapısı ile ayrılmıştır. Kuzeydoğu kaplanları bahçesi, serbest bölge ve kaplan barınakları olmak üzere iki kısımdan oluşur; kaplan barınakları ise açık avlu ve kaplanların tutulduğu kapalı demir kafesler olmak üzere ikiye ayrılır. Bu parkın gezi rotası U şeklindedir ve toplam uzunluğu yaklaşık 700 metredir. Parkın kuzeydoğu kapısı giriş, kuzeybatı kapısı çıkıştır ve güvenlik kapılarının açılıp kapanması 2 çalışan tarafından kontrol edilir. Bahçede 2 devriye aracı bulunmaktadır. Olay yeri çıkışa 19 metre uzaklıkta olup, 6 metre genişliğinde kuzey-güney yönünde bir asfalt yoldur. Yolun batı tarafında yüksekliği 9 metre ve eğimi %40–60 arasında olan toprak bir yamaç bulunmakta; yamaçın zirvesi kaplanların bulunduğu alanın doğu duvarına bitişiktedir. 2. Kuzeydoğu kaplanı bahçesindeki kuzeydoğu kaplanları durumu. Kuzeydoğu kaplanları bahçesinde toplam 12 kuzeydoğu kaplanı bulunmaktadır; bunlar popülasyonlara göre iki gruba ayrılarak serbest bırakılır ve akşam 17.00 sularında kafeslere alınıp beslenirler. Olayın yaşandığı gün, 3 kaplan ziyaretçilerin görebilmesi için serbest bırakılan alana konuldu; 7 kaplan ise kaplan evinin dışındaki avluya bırakıldı. Ayrıca 1 dişi kaplan ve 1 yavru kaplan da kaplan evinin demir kafesinde bulunuyordu. Bu olayda yer alan 3 Kuzeydoğu kaplanı, aynı babadan farklı annelerden doğmuş orta yaşlı erkek kaplanlardır; sağlık durumları iyi ve düzenli olarak beslenmektedirler. 3. Günlük kaplan toplama prosedürü. (1) Kuzeydoğu kaplanları alanındaki güvenlik görevlileri, alanda turist araçlarının olmadığını teyit ettikten sonra, kaplanların bulunduğu bölümdeki bakıcıları ve devriye araçlarını kaplanları almak üzere bilgilendirir ； (2) Bakıcı, kaplanların bulunduğu bölmenin kapısını açtı; devriye aracı alarm çalarak motorunu çalıştırdı ve avludaki kaplanları tek tek kaplan bölmesindeki demir kafeslere sürdü, ardından kapıyı kapattı ； (3) Bakıcı, avludaki kaplanların kafeslere konulduğundan emin olduktan sonra devriye aracı parkın serbest bırakma alanına gitti; alarmı çalarak ve motorunu çalıştırarak serbest bırakılan kaplanları kaplan evinin avlusuna doğru sürdü ve kaplanlar sırayla kaplan evine girdi. II. Olayın Gerçekleşme Süreci ve Acil Müdahale İşlemleri
(A) Olayın Gelişimi
2016 yılının 23 Temmuz günü öğleden sonra saat 14 sıralarında, Zhao adlı kadın, kocası Liu, annesi Zhou ve 2 yaşındaki oğluyla birlikte beyaz renkli bir Volkswagen Sagitar model araçla Badaling Vahşi Yaşam Dünyası’nı ziyaret etmek için yola çıktı. Liu, ana girişin güney tarafındaki renkli çelik çadırda bulunan bilet kontrol noktasından 3 yetişkin bilet ve 1 araçlı bilet satın aldı. Bilet kontrol görevlileri, Zhao ailesi de dahil olmak üzere araçlarıyla gelen ziyaretçilere vahşi hayvanlar bölgesine girerken araçtan inmemeleri, yiyecek vermemeleri gibi konularda sözlü olarak bilgi verdiler ve “altı yasak” içeren bilgilendirme formları dağıttılar (pencere açmak yasaktır, araçtan inmek yasaktır, yiyecek vermek yasaktır, evcil hayvan getirmek yasaktır, her türlü açık alanlarda ateş yakmak yasaktır, alkollüyken veya kalp rahatsızlığı olanların araç kullanması yasaktır). Zhao ayrıca Badaling Vahşi Hayat Dünyası ile “Araçla Parka Giriş Sırasında Araç Hasarlarına İlişkin Sorumluluk Anlaşması” imzaladı; bu anlaşmada da “araçtan inmek yasaktır” gibi hükümler yer alıyordu. Saat 14:17’de araç ikinci bilet kontrol noktasından geçerek turuna başladı. Zhao ve Liu’nun ifadelerine göre, araçla gezi sırasında ziyaret edilebilen Vahşi Doğa Parkı’na vardıklarında, Sagitar aracını Zhao kullanırken Liu sürmeye devam etti ； Saat 14:56’da bu araç, diğer iki kendi kendine sürülen tur aracıyla birlikte sırasıyla girişten Kaplan Parkı’na girdi. Saat 15:00:07–33 arasında, Liu adlı kişi aracını Kaplan Bahçesi’nin kuzeybatı kapısının çıkışına yaklaşık 19 metre uzaklıkta, asfalt yolun ortasına park etti. Zhao adlı kişi ise yardımcı sürücü koltuğundan inerek aracın ön tarafından ilerledi. Sag ön tarafta, Sagitar aracının yaklaşık 13 metre uzağında bulunan 3 numaralı devriye aracının sürücüsü, Zhao’nun arabadan indiğini fark edince hemen aracın hoparlöründen uyarı sesleri çıkartarak ondan tekrar arabaya binmesini istedi. Aynı zamanda, Sagitar’ın sol arka tarafındaki iki özel araç uyarı amacıyla kornalarını çaldı. Daha sonra Zhao, Sagitar’ın sürücü kapısının etrafına döndü ve vücudunu yana eğerek aracın arka kısmına baktı. Bu sırada, Sagitar aracının batı tarafında yaklaşık 13 metre uzaklıktaki platformda bulunan ilk kaplan, Zhao’nun arkasına atlayarak sırtını ısırdı ve onu o platforma sürükledi; platformdaki diğer kaplan ise Zhao’nun yüzünün sağ tarafını ısırdı. Liu, arabadan indi, birkaç adım ilerledikten sonra geri döndü. Saat 15:00:32’de Zhou, sol arka kapıyı açarak Liu ile birlikte o platformun yamacının altına kadar gitti. Saat 15:00:33’te, 3 numaralı devriye aracı alarmını çalarak asfalt yola çıktı ve kaplanı kovmaya çalıştı. Aynı zamanda telsizle 8 numaralı devriye aracını destek için çağırın. Zhou, bu platforma çıktığında sağ eliyle kaplanı vurdu ve platformdaki kaplanlardan biri onun sırtının sağ tarafını ısırdı. Bu sırada, platformun güneybatı tarafına yaklaşık 8 metre uzaklıktaki üçüncü kaplan ilerleyerek Zhou’nun sol şakak bölgesini ısırdı ve kafasını salladı; Zhou direnmeyi bıraktı. (II) Acil müdahale sürecinde, saat 15:01:14’te aynı kaplan bahçesinde bulunan 8 numaralı devriye aracı da olay yerine gelerek kaplanı uzaklaştırmada yardımcı oldu. Liu, 3 numaralı devriye aracının sürücüsünden araçtan inip kurtarma çalışmalarına katılmasını istedi. Sürücü ise “Vahşi Hayvanlar Bölgesi Devriye Araçları Sürücülerinin Güvenlik Görevleri” ve vahşi hayvanlar bölgesinde araçtan inmenin yasak olduğuna dair kurallara uyarak Liu’yu derhal araca binip olay yerinden ayrılması konusunda uyardı. Saat 15:02:26’da, Liu adlı kişi aracını Kaplan Bahçesi’nden çıkardı. Daha sonra, bitişik parklardan 4 devriye aracı sırayla olay yerine destek amacıyla geldi ve ziyaretçi araçlarını kaplan parkından uzaklaştırdı. 15:06:02–16:43 arasında, kaplan barınağının görevlileri ve devriye aracı iş birliği içinde, barakanın avlusundaki 7 kaplanı demir kafeslere geri yerleştirdi; ardından olay yerinden 3 kaplanı barakanın avlusuna götürüp yine demir kafeslere aldı. Bu sırada, beyaz bir Jinbei aracı kurtarma ekiplerini kaplan parkına götürdü. 15:16:43–19:22 arasında kurtarma ekipleri araçtan inerek yardım etti; Zhou’nun nefes alıp almadığına ve nabzının olup olmadığına dair bir bulgu tespit edilmedi ； Zhao’nun yüzünde yırtıklar tespit edildi ve çığlık attığı görüldü. Kurtarma ekipleri saat 15:17’de 120 acil servis numarasını aradı. Görevde olan 120 aracı olay yerinden oldukça uzakta olduğundan, hayat kurtarmak için ekipler hızla Zhao ve Zhou’yu Jinbei aracına taşıdılar. Saat 15:22:27’de Jinbei aracı Kuzeydoğu Kaplanları Bahçesi’nden ayrıldı. Saat 15:23’te, tesis çalışanı Liu adlı kişi, Pekin Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Yanqing Şubesi’nin (bundan sonra “Yanqing Hastanesi” olarak anılacaktır) acil servis sorumlusunu arayarak müdahale için hazırlık yapılmasını istedi. Saat 15:44’te Yanqing Hastanesi’ne getirildi; sağlık görevlileri hemen iki grup halinde Zhao ve Zhou’ya eş zamanlı olarak müdahale etti. Yanqing Hastanesi’nin ilk muayenesine göre, Zhou’nun bilinci yerinde değildi, solunumu durmuştu, EKG’si düz bir çizgi şeklindeydi, her iki göz bebeği de genişlemiş ve sabitlenmişti, ışığa tepkisi yoktu ve yaşamsal belirtileri mevcut değildi. Yaralanma bölgesi: Sol oksipital bölgede yaklaşık 15 santimetre uzunluğunda eğik bir deri yarığı; inceleme sırasında atlas-aksis eklemine kadar ulaşıldı, eklem kopmuş durumda ； Sağ boyun bölgesinde yaklaşık 5 cm uzunluğunda eğik deri yarığı ； Sağ dirsek dış kısmında yaklaşık 3 cm uzunluğunda deri yarığı ； Her iki akciğerde solunum sesleri duyulmuyor. Zhou’ya müdahale sırasında EKG izlemi, adrenalinin ardışık dozlarda damar yoluyla verilmesi ve sürekli kalp akciğer canlandırma gibi önlemler alındı. Saat 17:12’ye kadar Zhou’nun kendi başına nefes alması ve kalp atış hızı yoktu; EKG’si düz bir çizgi şeklindeydi. Liu’nun imzasıyla onay alındıktan sonra hastane müdahaleyi durdurdu. Zhao’nun ilk teşhisi şu şekildeydi: Sağ çene bölgesinde, alt çene kemiğine kadar uzanan yırtık; aktif kanama mevcut ； Baş ve boyun bölgesinde yüzeysel deri yırtıkları, sırt, göğüs ve kalça bölgelerinde yüzeysel çizikler; belirgin bir kanama yok, yaralardan az miktarda kan sızıyor ； Kalp atış hızı 110/dakika, kan basıncı 130/80 mmHg, solunum hızı 23/dakika, vücut sıcaklığı 36,8°C; yaşamsal belirtiler stabil. İlk teşhis sonuçları şunlardır: sağ çene yüz bölgesinde açık yara, vücudun çeşitli yerlerinde çoklu yumuşak doku yırtıkları, araştırılması gereken çoklu kırıklar. Ağız ve diş sağlığı, genel cerrahi, ortopedi ve acil cerrahi bölümlerinden 4 doktor konsültasyon yaptı. Konsültasyon sonrasında doktor, Zhao’nun daha ileri tedavi için Pekin Üniversitesi Üçüncü Hastanesi’ne sevk edilmesini önerdi ； Yatış değişikliğinden önce doktorlar, yarayı sıkarak kanamayı durdurma, trakea tüpü yerleştirme, solunum yollarındaki kanı çıkarma, sakinleştirici ve ağrı kesici verme ve oksijen tüpü bağlama gibi tedbirler aldı. Saat 17:40’da Zhao, 120 acil servis ambulansıyla Pekin Üniversitesi Üçüncü Hastanesi’ne götürüldü. III. Yaralı ve ölü sayısı: Bu olayda toplam 1 kişi hayatını kaybetti, 1 kişi yaralandı. Yaralı ve ölen kişilerin ayrıntıları şu şekildedir: Zhou, kadın, 57 yaşında, kimlik numarası: 34052119590810****, ikametgahı Anhui Eyaleti, Dangtu İlçesi; Zhao’nun annesidir. Bu olayda hayatını kaybetti. Zhao, kadın, 32 yaşında, kimlik numarası: 34052119840621****, ikametgahı Anhui Eyaleti, Dangtu İlçesi. Bu olayda kaplan tarafından ısırıldı, Pekin Üniversitesi Üçüncü Hastanesi’nde tedavi gördükten sonra şu an taburcu edildi. IV. Nedenlerin belirlenmesi için oluşturulan soruşturma ekibi, araştırma ve delil toplama işlemleri ile çeşitli kanıt materyallerinin analizi sonucunda, uzman grupların görüşlerini de dikkate alarak olayın nedenlerini aşağıdaki gibi belirlemiştir: Bu olayın meydana gelmesine neden olan faktörler şunlardır: Birincisi, Zhao’nun Badaling Vahşi Yaşam Dünyası’ndaki vahşi hayvanlar bölgesinde araçtan inmenin kesinlikle yasak olduğu kuralına uymaması, parktaki ilgili görevlilerin ve diğer ziyaretçilerin uyarılarını görmezden gelerek keyfi olarak araçtan inmesi; bu da onun kaplan tarafından saldırıya uğrayıp yaralanmasına yol açmıştır. İkincisi, Zhou bir kızının kaplan tarafından sürüklenip götürüldüğünü görünce kızını kurtarmak için acele etti ve Badaling Vahşi Yaşam Dünyası’nın vahşi hayvanlar bölgesinde araçtan inmenin kesinlikle yasak olduğu kuralına uymadı. Yanlış kurtarma girişimleri sonucunda kaplan tarafından saldırıya uğrayarak öldü. V. Nitelik tespiti: Badaling Vahşi Yaşam Dünyası, olaydan önce sözlü bilgilendirme yapmış, “Altı Kural” konulu bilgilendirme formları dağıtmış ve Zhao ile “Özel Araçlarla Parka Giriş ve Araç Hasarlarına İlişkin Sorumluluk Anlaşması” imzalamıştır. Vahşi hayvanların bulunduğu bölgede gezi sırasında belirgin uyarı ve yönlendirme tabelaları yerleştirilmiştir. Olayın ardından çalışmalar düzenli bir şekilde yürütülmüş, olay yerinde derhal müdahale ve kurtarma işlemleri gerçekleştirilmiştir. Neden analizleriyle birlikte, soruşturma ekibi “23 Temmuz” Doğu Asya kaplanının turistlere zarar vermesi olayının üretim güvenliği sorumluluğu kapsamında bir kaza olmadığına karar verdi. VI. Çalışma önerileri: Soruşturma ekibi, olayla ilgili titiz ve kapsamlı bir inceleme yaptığında, Badaling Vahşi Yaşam Dünyası’nın günlük yönetiminde çalışanların eğitimi ve değerlendirilmesine ilişkin sistemlerin tam olarak uygulanmadığını tespit etti. Eğitim verilmesine rağmen değerlendirme yapılmadığı ve bazı acil durum tatbikatlarına ait belgelerin eksik olduğu görüldü. Aşağıda bazı çalışma önerileri sunulmaktadır: (1) Badaling Vahşi Yaşam Dünyası, ziyaretçiler arasında güvenlik konusunda daha fazla bilinçlendirme yapmalı, bu konudaki farkındalığı artırmalı, iletişim yöntemlerini geliştirmeli ve ziyaretçilerin güvenlik ve kriz farkındalığını yükselterek onların gezi sırasında her zaman dikkatli olmalarını sağlamalıdır. (II) Badaling Vahşi Yaşam Dünyası, güvenlik yönetimi kayıtlarını düzenli olarak tutmalı; çalışanların eğitim ve öğretim durumlarını doğru bir şekilde kaydetmeli, acil durum tatbikatlarına ilişkin dosya ve belgeleri geliştirmeli ve ilgili sektör departmanları ile yerel yetkililer düzeltici önlemlerin alınmasını denetlemelidir. (III) Badaling Vahşi Yaşam Dünyası, içindeki güvenlik ekipmanları, günlük yönetim, güvenlik sistemleri ve acil durum müdahale planları gibi konularda olası risklerin tespit edilmesi için gerekli niteliklere sahip üçüncü bir kuruluşa görev vermelidir. Üçüncü kuruluş bir rapor hazırlayacak, ilgili departmanlar düzeltmelerin yapılmasını sağlayacak ve denetimlere katılacaktır. (IV) Badaling Vahşi Yaşam Dünyası’nın, ülkenin diğer vahşi yaşam parklarında uygulanan ileri güvenlik yöntemlerini örnek alarak gelişmiş ekipmanlar kullanması ve güvenlik önlemlerini daha da artırması önerilmektedir. “7·23 “Kuzeydoğu kaplanının turistlere zarar vermesi olayıyla ilgili soruşturma ekibi”, 24 Ağustos 2016