Thread Content
Vaka: 29 Ocak 2013 tarihinde saat 10:33’te, Heilongjiang Eyaleti, Mudanjiang Şehri, Dongning İlçesi’ndeki Yongsheng Kömür Madeni’nde karbon monoksit zehirlenmesi olayı meydana geldi. Bu olay sonucunda 12 kişi hayatını kaybetti (bunlardan 9’u maden işletmesinin kurtarma ekiplerinden oluşuyordu), 8 kişi yaralandı ve doğrudan ekonomik zarar 11,49 milyon yuan oldu. 29 Ocak 2013, Çin takvimine göre La ayının on sekizinci günüdür ve Dongning İlçesi’ndeki kömür madeni işletmelerinin geleneksel kuyu anma günüdür. Aynı gün saat 8:58’de, Yongsheng Kömür Madeni’nin yatırımcıları Yin Zhenfa ve Gao Bo, madenin üst düzey yöneticileri ve bazı işçilerle birlikte kuyu ağzında anma töreni düzenlediler. Törenin ardından Yin Zhenfa, Gao Bo ve bazı maden yöneticileri yemek yemek için maden ofisinde beklerken, makine ve elektrik bölümü şefi Zhang Mingbao, ana vantilatör operatörü Li Guangyin, vinç operatörü Tian Jinzhong ve (ismen) teknik şef Liu Dunhou’yu su çekmek üzere kuyuya gönderdi. Saat 9:30 civarında, Li Guangyin ve diğer iki kişi ana fanı çalıştırarak kuyuya indiler (bu kuyuda ana fan, 27 Ocak’ta tatil sırasında kapatılmıştı). Saat 10:30 sıralarında, 3 işçi Sol İkinci Yol’a vardığında 2’si zehirlenerek bayıldı. Li Guangyin (o sırada daha hafif şekilde zehirlenmişti) kuyudan dışarıya telefon ederek yardım istedi. Yardım çağrısı alındıktan sonra kömür madeni durumu zamanında bildirmedi ve körü körüne ekipleri kurtarma işlemine gönderdi. Şirketin kendi çabaları sırasında Yongsheng Kömür Madeni ile yakındaki Donglong Kömür Madeni’nden toplam 20 kişi kurtarma çalışmalarına katıldı; bunlardan 5’i yanlışlıkla Sol Üçüncü Tüneli’ne girdi. Saat 13:30’da, yardımcı ilçe başkanı Zhang Fuguang bir rapor aldıktan sonra, acilen ilçe kömür bürosunun 30 kişilik kurtarma ekibini olay yerine gönderdi. Aynı zamanda çevredeki kömür madenlerinde bulunan 50 madenciyi de kurtarma çalışmalarına destek olmaları için organize etti. Saat 21:40’da, Mudanjiang Şehri **, Dongning İlçesi’nden gelen kaza raporunu aldıktan sonra, Başkan Yardımcısı Zhou Jinglong, Güvenlik Denetim Bürosu ve Kömür Bürosu’ndan ilgili kişilerle birlikte gece yarısı olay yerine giderek kurtarma çalışmalarını yönetti. 30 Ocak saat 1’e kadar 12 kişi kuyudan çıkarıldı; yapılan müdahaleler sonucunda 5 kişi hayat tehlikesinden kurtuldu, 7 kişi ise kurtarılamayarak hayatını kaybetti ve hâlâ 8 kişi kuyuda mahsur kalmış durumda. Bu yüzden Shenmei Grubu Jixi Shenglong Şirketi’nin kurtarma ekibinden ve Longmei Grubu Jixi Kurtarma Birliği’nden destek istendi. Kurtarma çalışmaları sonucunda saat 13:15’te 6 kişi kuyudan çıkarıldı; 3 kişinin yaşamsal belirtileri stabil iken 3 kişi hayatını kaybetti. Saat 15:30’da 2 kişi daha kurtarılarak yukarı çıkarıldı ve kurtarma operasyonu sona erdi. Bu kaza sonucunda toplam 12 kişi hayatını kaybetti, 8 kişi yaralandı. Analiz 1: Kullanılamaz hale gelen maden ocağındaki yangın bölgesinden kaynaklanan karbon monoksit, çatlaklar aracılığıyla Yongsheng Kömür Madeni’ne sızdı. Madende hava akışının durması nedeniyle yer altında karbon monoksit birikti ve işçilerin sol ikinci tünelle su tahliyesi yapmaya gitmesi, doğrudan karbon monoksit zehirlenmesi olayına yol açtı. 2. Kömür madeni işletmeleri ilgili güvenlik yasalarını ve düzenlemelerini ihlal etmektedir. Birincisi, madenin üretimine ara verildiği dönemde, eyaletin talep ettiği “altı durdurulmama” kuralına uyulmamakta ve rastgele hava akışı kesilmektedir. İkincisi, madenler denetim organlarının denetimlerinden kaçınmak ve gizlice çalışma alanları açabilmek için kılıf uygulayarak kapalı yapılar inşa ediyor. Üçüncüsü, madenin çevresinde yangın riski bulunmakta ve etkili önlemler alınmamıştır. 3. Kömür madenleri, kaza durumlarında acil müdahale ve kurtarma önlemlerini yetersiz alıyor. Kaza meydana geldikten sonra, kömür madeni “Üretim Güvenliği Kazalarının Rapor Edilmesi ve Araştırılması Yönetmeliği”ndeki gerekliliklere uygun olarak kazayı zamanında bildirmedi ve bu da en iyi kurtarma fırsatının kaçmasına neden oldu. 4. Kömür madeni işletmelerindeki ilgili personel, herhangi bir koruma önlemi almadan bilinçsizce kurtarma çalışmaları düzenleyerek kazadaki can kaybının artmasına neden oldu. 5. Bu maden, “Kömür Madenleri Müdürlerinin İşçilerin Hayat Güvenliğini Koruma Konusundaki Yedi Kuralı”nı ihlal etmektedir; kömür madeni güvenlik yöneticilerinde “kişi, sertifika ve görev” uyumu bulunmamakta, gerçek yöneticilerin sertifikası yoktur ve işçilere yönelik güvenlik eğitimleri yetersizdir. 6. Kömür madenlerindeki üst düzey yöneticilerin güvenlik bilinci zayıftır; afet durumlarına yönelik acil durum tatbikatları yapılmamaktadır. Çalışanların acil durum müdahalesi konusundaki bilgisi yetersizdir ve kendilerini veya başkalarını etkili bir şekilde kurtaramamaktadırlar. Önlemler 1. Çeşitli kömür madeni işletmeleri, güvenli üretimin sorumluluğunu etkin bir şekilde yerine getirmeli ve kömür madenlerindeki temel güvenlik yönetimini güçlendirmelidir. 2. “Bir havalandırma, üç koruma” ilkesini kömür madenleri güvenliğinin en önemli unsuru olarak görmek, madenlerdeki havalandırma yönetimini güçlendirmek, havalandırma sistemlerinin güvenilir olmasını sağlamak ve rüzgarsız, zayıf rüzgarlı veya döngüsel hava koşullarında riskli işlemler yapılmasını kesinlikle yasaklamak gerekmektedir. 3. Üretimden kaldırılan madenlerde üretim durdurulmalı, ancak hava akışı devam ettirilmelidir. Kuyuya inen işçilerin yanlarında kişisel can kurtarma cihazı bulundurması zorunludur. 4. Çalışanların güvenlik eğitimlerini güçlendirin. Çalışanların güvenlik eğitimi ve öğretimi çalışmalarını daha da güçlendirmek, çalışanların kendi kendilerini koruma bilincini ve güvenlik sorumluluk bilincini kapsamlı bir şekilde artırmak, yönetim ekibinin kalitesini yükseltmek ve “üç ihlal” olgusunu ortadan kaldırmak gerekmektedir. Karbon monoksit zehirlenmesinin belirtileri Karbon monoksit, renksiz ve kokusuz bir gazdır; suda hafifçe çözünür, etanol, benzen gibi çoğu organik çözücüde ise çözünür ve yanıcıdır. Esas olarak metanol, fotokimyasal gaz gibi maddelerin sentezinde ve metallerin rafine edilmesinde indirgeyici olarak kullanılır. Solunum yoluyla vücuda girebilir ve esas olarak sinir sistemine zarar verir. Karbon monoksit, kandaki hemoglobinle birleşerek dokularda oksijen eksikliğine neden olur. Üretimde döküm atölyelerinin havalandırması yetersizdir; motor egzoz gazları ve **patlamalar da büyük miktarda karbon monoksit içerir. Endüstride çelik, demir ve kok üretimi; kimya endüstrisinde amonyak, formaldehit gibi kimyasal ham maddelerin üretimi, kimyasal gübreler ve boyaların üretimi, ayrıca karbon ve grafit ürünleri sektöründe karbonun pişirilmesi, elektrot üretimi gibi işlemlerde karbon monoksitle temas olur. İş yerindeki hava içindeki zaman ağırlıklı ortalama izin verilen konsantrasyon 20 mg/m3’ü geçmemelidir; kısa süreli maruziyet için izin verilen konsantrasyon ise 3 mg/m3’ü geçmemelidir. Akut karbon monoksit zehirlenmesi olaylarında, hafif derecede zehirlenenlerde baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, kalp çarpıntısı, bulantı, kusma ve güçsüzlük görülür; orta derecede zehirlenenlerde yukarıdaki belirtilere ek olarak yüz kızarması, dudakların kırmızılaşması, nabız hızlanması, huzursuzluk, dengesiz yürüyüş ve bilinç bulanıklığı olur; bazen komaya girilebilir. Ağır vakalarda hastalar komada kalır, göz bebekleri küçülür, kas gerginliği artar, sık sık kasılmalar meydana gelir ve idrar-kaka kontrolü kaybolur; ciddi zehirlenmeler ölüme yol açabilir. Uzun süreli ve tekrarlayan şekilde belirli miktarda karbon monoksit solunması, sinir ve kardiyovasküler sistemde hasara yol açabilir. Karbon monoksit zehirlenmesinin mekanizması Karbon monoksit zehirlenmesi, karbon içeren maddelerin tam olarak yanmaması sonucu oluşan maddelerin solunum yoluyla vücuda girmesiyle meydana gelir. Zehirlenme mekanizması, karbon monoksitin hemoglobine olan bağlanma gücünün oksijenin hemoglobine olan bağlanma gücünden 200–300 kat daha yüksek olmasıdır. Bu nedenle karbon monoksit kolayca hemoglobinle birleşerek karboksihemoglobin oluşturur; bu da hemoglobinin oksijen taşıma yeteneğini ve işlevini kaybetmesine ve dokularda oksijensizlik oluşmasına neden olur. Havadaki karbon monoksit miktarının 30 mg/m3’ün üzerinde olması zehirlenmeye neden olabilir. Tüm vücuttaki doku hücreleri üzerinde toksik etkilere sahiptir; özellikle beyin korteksi üzerindeki etkisi en ciddidir. İnsanlar karbon monoksit zehirlenmesi olduğunu fark ettiklerinde genellikle çok geç olmuştur. Çünkü vücudun hareketlerini kontrol eden beyin korteksi ilk olarak felç olur ve bu da kişinin amaçlı, özgürce hareket etmesini engeller. Bu sırada zehirlenen kişinin aklı hâlâ berraktı ve kapıları-pencereleri açıp kaçmak istiyordu, ancak elleri ve ayakları onun kontrolünde değildi. Bu yüzden, karbon monoksit zehirlenmesi geçiren kişiler genellikle etkili bir şekilde kendilerini kurtaramazlar. Karbon monoksit zehirlenmesinde ilk yardım 1. Hemen 120’yi arayarak ambulans çağırın. 2. Karbon monoksitin yoğunluğu havadan hafif olduğundan üst tabakada kalır; bu yüzden kurtarma ekipleri olay yerine girerken ve ayrılırken sürünme pozisyonunu kullanmalıdır. İçeri girerken açık alevler taşınması kesinlikle yasaktır; özellikle gaz sızıntısı durumlarında içerideki gaz konsantrasyonu çok yüksek olduğundan, zil çalmak veya içerideki ışıkları açmak sonucu oluşan elektrik kıvılcımları patlamaya neden olabilir. 3. İçeri girdikten sonra tüm havalandırma pencereleri ve kapıları hızla açılmalıdır. Eğer gazın kaynağı bulunabilir ve hızla ortadan kaldırılabilirse, aynı zamanda gaz vanası gibi araçlarla da kontrol sağlanmalıdır. Ancak bunun için asla zaman kaybedilmemelidir, çünkü insanları kurtarmak daha önemlidir. 4. Ardından zehirlenen kişiyi hızla karbon monoksit dolu odadan dışarı çıkarın, iyi havalandırılan ve ısıtılmış bir yere götürüp yatırın; nefes almasını kolaylaştırmak için yakasını ve kemerini çözün. Ambulansı bekleyin, yüksek basınçlı oksijen odası bulunan bir hastaneye acilen sevk edilmek üzere her an hazır olun. 5. Araçların gelmesini beklerken, bilinci kapalı olan hastanın başı, kusmuğun akciğerlere kaçarak boğulmaya neden olmaması için bir yana çevrilebilir. Uyanmasını sağlamak için iğneyle veya tırnakla renzhong noktasına baskı uygulanabilir. Eğer hâlâ nefes almıyorsa derhal suni solunum yapılmalıdır. Derin komada olan hastalarda yerinde müdahale yerine hızla hastaneye götürülmesi gerekir. Ancak hastaneye götürülme sürecinde, beyne oksijen sağlanması ve oksijensizlik nedeniyle oluşabilecek beyin sinirlerindeki geri dönüşümsüz hasarın önlenmesi amacıyla suni solunum kesinlikle durdurulmamalıdır.