【Kaza Vaka Analizi】03 Baiyin Leifu Kimya Sanayi Limited Şirketi “2·16” Zehirlenme Kazası (Vaka Analizi)

Thread Content

I. Kaza İncelemesi ve Analizi (I) Kaza Özeti 1. Kaza Hakkında Kısa Bilgi 16 Şubat 2012 tarihinde, Baiyin Bölgesi’ndeki Baiyin Leifu Kimya Sanayi Limited Şirketi’nde hidrojen sülfür gazı zehirlenmesi sonucu 3 kişi hayatını kaybetti ve doğrudan ekonomik zarar 70 bin yuan oldu. 2. Kaza nedenleri (1) Doğrudan neden: Reaktör içinde trikresol ve difosfit pentasülfürün ısıtılması sonucu oluşan hidrojen sülfür gazı, reaktörün milinden sızarak işçilerin zehirlenip ölmesine neden oldu. (2) Dolaylı nedenler: ① Çalışanların filtreli gaz maskelerinin işlevleri konusunda tam bilgiye sahip olmamaları, zehirli ortamlarda uzun süre çalışmaları sonucunda maskelerin etkisiz hale gelmesi ve koruma işlevini yitirmesidir. ②Bu fabrikanın siyah ilaç üretim tesisinin inşası sırasında, inşaat projeleri için gerekli olan “üç aynı anda” prosedürleri yerine getirilmemiş ve güvenlik ekipmanları denetimden geçirilip onaylanmamıştır. ③Bu fabrika gece vakti üretim yapmaktadır ve büyük bir gizlilik özelliğine sahiptir; bu da **denetim organlarının yasa dışı üretimini zamanında fark edememesine ve böylece denetimlerden kaçınmasına neden olmuştur. (II) Temel Bilgiler 1. Kaza ile ilgili kuruluşun bilgileri: Baiyin Leifu Kimya Sanayi Limited Şirketi, Temmuz 2005’te Baiyin Şehri Ticaret ve Sanayi Bürosu’nda tescil edilmiştir. Adresi, Baiyin Bölgesi, Wangxian Kasabası’nda, Baiyin Bölgesi Tuğla ve Kiremit Fabrikası’nın doğu tarafındadır. Yasal temsilcisi Da isimli kişidir. Şirketin sermayesi 1,02 milyon yuan olup, faaliyet alanları kimyasal ürünlerin üretimi ve satışı, maden ürünleri, metal malzemeler ve makine-elektrik ürünlerinin toptan ve perakende satışıdır. 2010 yılındaki değişiklik sonrası faaliyet alanı, tehlikeli kimyasallar hariç kimyasal ürünlerin üretimi ve satışıdır ； Maden ürünleri (özel maden ürünleri hariç), metal malzemeler (değerli metaller hariç), makine ekipmanları, elektronik ürünlerin toptan ve perakende satışı. (III) Kaza gelişimi: Tarih ve saat bilgileri – 16 Şubat sabahı, Baiyin Renkli Metaller Grubu Anonim Şirketi’nin bakır işletmesinde çalışan Xing adlı kişi, bir iş için Baiyin Lefu Kimya Sanayi Limited Şirketi’nin yasal temsilcisi Da ile görüşmek istedi. Sırasıyla Da ve Liu’ya (Da’nın eşi) birkaç kez telefon etti, ancak hiçbirinde bağlantı kurulamadı. 16 Şubat saat 11:00’de Xing, Da’yı bulmak için doğrudan LeFu Şirketi’ne gitti. Her yeri aradıktan sonra Da, Liu ve oğullarının üçünün de atölyenin işlem platformunda yattığını gördü (Da ve Liu gaz maskesi takmıştı). Xing, onların hareketsiz kaldığını görünce, yardım için “120” acil servis numarasını ve “119”u aradı. Baiyin Şehri İtfaiye Birimi ekipleri olay yerine vardığında, 3 kişiyi atölyeden çıkardı. Baiyin Şehri İkinci Halk Hastanesi’ndeki “120” acil servis doktorlarının yaptığı muayene sonucunda Da ve diğer 2 kişinin 10 saatten fazla bir süredir ölmüş oldukları tespit edildi. (d) Kaza kayıpları: Bu zehirlenme kazası sonucunda 3 kişi hayatını kaybetti ve doğrudan ekonomik zarar 70 bin yuan oldu. (V) Kaza nedenlerinin analizi sonucunda yapılan incelemelerde, Baiyin Leifu Kimya Sanayi Limited Şirketi’nin 2005 Eylül’ünden 2009 Eylül’üne kadar siparişlere bağlı olarak maden işleme amacıyla kullanılan 25 numaralı siyah maddeyi aralıklı olarak ürettiği tespit edilmiştir. Üretim her bir veya iki ayda bir gerçekleşmekte, her seferinde üretim süresi yaklaşık 5 gün olup, toplamda yaklaşık 10 ton siyah madde üretilmiştir. Deneme üretimi gündüzleri yapılır, üretim parametreleri belirlendikten sonra ise resmi üretimler geceleyin gerçekleştirilir. Haziran 2009’dan Kasım 2011’e kadar sipariş olmaması nedeniyle üretim durduruldu; Aralık 2011’de sipariş alındıktan sonra fosfor pentasülfür ve trikresol satın alındı ve 16 Şubat 2012’de üretim sırasında bir kaza meydana geldi. 1. Doğrudan neden analizi: 25 numaralı siyah madde, bir cevher ayırma maddesidir. Trikresol ve difosfor pentasülfür, reaksiyon kabında belirli bir sıcaklığa ısıtıldıktan sonra reaksiyona girerek 25 numaralı siyah barutu oluştururlar ve hidrojen sülfür gazı açığa çıkar. Reaksiyon denklemi şu şekildedir: 4C7H8O+P2S5=2(C7H7O)2PSH＋H2S↑ Hidrojen sülfür gazından kaynaklanan zehirlenmeleri önlemek için 25 numaralı siyah barutun üretimi kapalı bir reaksiyon kabında negatif basınç altında gerçekleştirilmelidir. Reaksiyon kabında oluşan hidrojen sülfür gazı, negatif basınçlı borular aracılığıyla su halkalı vakum pompası tarafından alkali çözelti havuzuna (hidrojen sülfür emilim sistemi) aktarılır ve burada emilir. Reaksiyon denklemi şu şekildedir: H2S+2NaOH=Na2S＋2H2O Ancak, LeFu Şirketi’nin 25 numaralı siyah barut üretim tesisindeki su halkalı vakum pompası, uzun süreli kullanımdan dolayı korozyon nedeniyle hasar görmüş ve kullanılamaz hale gelmiştir; bu da üretim sisteminden tamamen ayrılmasına neden olmuştur. Da ve Liu adlı kişiler, pozitif basınç ortamında filtreli zehir gazı maskeleri takarak tehlikeli işler yapmışlardır. Reaktörün karıştırma mili başlığından sızan hidrojen sülfür gazı nedeniyle hayatlarını kaybetmişlerdir. Oğulları durumu fark ettikten sonra herhangi bir koruyucu ekipman takmadan müdahale etmeye çalışmış ve bu yüzden zehirlenerek ölmüştür. 2. Dolaylı nedenlerin analizi: ① Çalışanlar, filtreli gaz maskelerinin işlevlerini tam olarak bilmemekte; zehirli ortamlarda uzun süre çalışmaları, maskelerin işe yaramaz hale gelmesine ve koruma işlevlerini kaybetmesine neden olmaktadır. ②Bu fabrikanın siyah ilaç üretim tesisinin inşası sırasında, inşaat projeleri için gerekli olan “üç aynı anda” prosedürleri yerine getirilmemiş ve güvenlik ekipmanları denetimden geçirilip onaylanmamıştır. ③Bu fabrika gece vakti üretim yapmaktadır ve büyük bir gizlilik özelliğine sahiptir; bu da **denetim organlarının yasa dışı üretimini zamanında fark edememesine ve böylece denetimlerden kaçınmasına neden olmuştur. II. Değerlendirme ve Öneriler: Bu kaza, küçük atölyelerde ve küçük-orta ölçekli işletmelerde mevcut ciddi güvenlik sorunlarını ortaya koymaktadır ve bu durum büyük bir dikkat gerektirmektedir. 1. Küçük atölyelerde ve küçük-orta ölçekli işletmelerde güvenlik ekipmanlarının yetersiz olması, zayıf yönetim, çalışanların güvenlik bilincinin düşük olması ve acil durum müdahale yeteneklerinin kısıtlı olması gibi ciddi sorunlar yaygındır. Bir kaza meydana geldiğinde yanlış müdahaleler sonucunda durum daha da kötüleşir. 2. Baiyin Bölgesi**, kazalardan alınan dersleri ciddi şekilde değerlendirmeli, benzer durumları öngörebilmek için bunlardan ders çıkarmalıdır. Baiyin Leifu Kimya Sanayi Limited Şirketi’nde meydana gelen “2·16” zehirlenme olayında ortaya çıkan önemli sorunlar, güvenlik denetimindeki eksiklikler ve zayıf noktalar detaylı bir şekilde analiz edilip özetlenmeli; etkili önlemler alınarak güvenli üretim çalışmalarına ve yasa dışı faaliyetlerin engellenmesine yönelik çalışmalara daha fazla önem verilmelidir. Ayrıca, ** ve eyaletin “dört mutlaka” ilkesi ile “altı grup” şeklindeki çalışma önlemleri titizlikle uygulanmalı; yasalara ve düzenlemelere, aynı zamanda politikalara uygun olarak yasa dışı inşaat ve üretim faaliyetleri kararlılıkla engellenmelidir. 3. İlgili kasaba, sokak ve departmanlar, iş güvenliği denetim ve yönetim görevlerini titizlikle yerine getirmeli; kendi bölgelerindeki işletmeleri kapsamlı ve detaylı bir şekilde incelemeli ve iş güvenliği koşullarını sağlamayan, kurallara aykırı olarak üretim yapan işletmeleri tespit ettiklerinde bunları derhal cezalandırmalıdır. 4. İlgili departmanlar ve birimler, güvenli üretimle ilgili yasalar, yönetmelikler ve standartların gerekliliklerine uygun olarak iş birliğini güçlendirmeli, sıkı bir koordinasyon içinde olmalı ve “yasa dışılıklarla mücadele” konusunda ortak bir çaba oluşturmalıdır. Ayrıca, işletmelerin inşaat projeleri ve üretim süreçlerinde karşılaşılan temel ve kökensel sorunları çözmeye odaklanmalı; işletmelerin güvenlik yönetimi konusundaki sorumluluklarını yerine getirmelerini sağlamalı ve benzer kazaların meydana gelmesini engellemelidir. Aynı zamanda, güvenli üretimle ilgili yasaların ve düzenlemelerin tanıtımını artırarak toplumda “yasa dışılıklarla mücadele” konusunda olumlu bir toplumsal atmosfer oluşturulmalıdır.