【Kaza Vaka Analizi】06 Atık Sıvılardan Kükürt Giderme Çevre Koruma Bilimsel Araştırma Projesi “11·11” Boğulma ve Zehirlenme Kazası

Thread Content

I. Kaza İnceleme Analizi (I) Kaza Özeti 1. Kaza Hakkında Kısa Bilgi 11 Kasım 2012 tarihinde saat 2 sularında, Shenhua Mengxi Kömür Kimyasalları A.Ş.’nin atık sıvılardaki kükürt giderimi amacıyla yürüttüğü çevre koruma araştırma projesi kapsamında, renk giderme işlemi sonrası elde edilen sıvının bulunduğu tankın temizlenmesi sırasında üç kişi boğularak zehirlenerek hayatını kaybetti ve doğrudan ekonomik kayıp 3,5 milyon RMB oldu. 2. Kaza nedenleri (1) Doğrudan neden: Dekolorasyon sıvısı tankındaki aktif karbonu temizlerken, ekip şefi Mao, gaz tespiti yapmadan, iş izni almadan, yeterli koruma önlemi almadan ve kimse tarafından denetlenmeden yasaklı alana (dekoloryasyon sıvısı tankına) girerek çalıştı. Bu durum hidrojen sülfür gazı zehirlenmesine yol açtı. Zhang ve Yang adlı kişiler ise güvenlik bilgisinden yoksun olmaları, güvenlik ekipmanları takmamaları ve körü körüne müdahale etmeleri sonucunda zehirlenerek bu üçlü ölüm olayının meydana gelmesine neden oldular. (2) Dolaylı nedenler: ① Beijing Aishihézhong Çevre Koruma Teknolojileri Şirketi’nin kuralları yetersizdir; çeşitli seviyelerdeki yöneticilerin güvenlik yönetimi konusundaki sorumlulukları belirsizdir ve güvenlik yönetimi düzensizdir ； ②Pekin Aishihézhong Çevre Koruma Teknolojileri Şirketi’nin güvenlik eğitimleri yetersizdir; bazı çalışanlara üçüncü seviye güvenlik eğitimi verilmemiştir, çalışanlara görevlerindeki tehlike faktörleri bildirilmemiştir. Çalışanların gerekli güvenlik bilgi ve becerilerine sahip olmamaları, güvenlik bilincinin zayıf olması ve kalitenin düşük olması sorunları bulunmaktadır ； ③Pekin Aishihézhong Çevre Koruma Teknolojileri Şirketi, gerekli acil durum müdahale ekipmanlarına sahip değildir ve çalışanlara gerektiği şekilde iş güvenliği ekipmanları sağlamamıştır ； ④Pekin Aishihézhong Çevre Koruma Teknolojileri Şirketi, acil durum müdahale planları üzerinde tatbikat yapmamıştır; saha içi müdahale planları da mevcut değildir. Olaylar meydana geldiğinde herhangi bir müdahale becerisi veya önlemi bulunmamaktadır. Acil durumlarda sahada birleşik bir komuta merkezi yoktur ve müdahaleler keyfi olarak gerçekleştirilmektedir ； ⑤Shenhua Mengxi Şirketi ile Beijing Aishezhonghong Çevre Koruma Teknolojileri Şirketi yalnızca “İşbirliği Anlaşması”nda güvenlik hükümlerini belirlemişlerdir; ancak özel bir güvenlik anlaşmaları yoktur ； Her seviyedeki yöneticiler, şirketin güvenlik denetimlerini yeterince yapmıyor ； ⑥Shenhua Mengxi Şirketi, yasal düzenlemelerin gerekliliklerine uygun olarak güvenli üretim için gerekli “üç aynı anda” prosedürlerini yerine getirmedi ； ⑦Eci Mongxi Yönetim Komitesi, Eci Ekonomi ve Bilgi Teknolojileri Bürosu, Eci Güvenlik Denetim Bürosu ve Eci Çevre Koruma Bürosu Mongxi Şubesi, Shenhua Mongxi Kömür Kimya A.Ş.’nin atık su desülfürizasyon projesini yeterince denetlememiştir. (II) Temel Bilgiler 1. Kaza ile ilgili kuruluşların durumu: Beijing Aisi Hezhong Çevre Koruma Teknolojileri Limited Şirketi (bundan böyle “Beijing Aisi Şirketi” olarak anılacaktır), 2011 yılının Haziran ayında tescil edilmiştir. Yasal temsilcisi Chen isimli kişidir ve tüzel kişilik niteliğine sahiptir. Ana iş kolları arasında teknoloji geliştirme, teknik hizmetler, teknoloji transferi, teknik danışmanlık, teknik eğitim ve teknoloji tanıtımı yer almaktadır ； Kendi geliştirdiği ürünlerin satışı vb. Kurum kodu: 57685549-0. Şirket türü: Özel hisse senedi şirketi. Shenhua Mengxi Kömür İşleme Hisseleri Şirketi (bundan böyle Shenhua Mengxi Şirketi olarak anılacaktır), 2002 yılında kurulmuştur. Yasal temsilcisi Jiang’dır ve başlıca faaliyet alanları kömür madenciliği, arıtma, kok üretimi ve kömür kimyasallarıdır. Yılda 1,7 milyon ton kok ve 100 bin ton metanol üretimi yapılıyor; gerekli tüm izinler mevcut. Kurum kodu: 74013317-5. Şirket türü: Devlete ait hisse senedi sistemiyle işletilen şirket. Shenhua Mengxi Şirketi, yerel çevre koruma yetkililerinin talepleri uyarınca endüstriyel atık suların sıfır emisyonla bertaraf edilmesini sağlamak amacıyla, incelemeler ve araştırmalar sonucunda Shenhua Mengxi Şirketi’nin endüstriyel atık sularının desülfürizasyon işlemlerinin Beijing Aisi Teknoloji Şirketi tarafından bu şirketin patentli teknolojileri kullanılarak yapılmasına karar verdi. Bu şirket, Shenhua Mengxi Şirketi ile iş birliğini kolaylaştırmak için ayrıca Beijing Aisi Hezhong Çevre Koruma Teknoloji Şirketi adı altında bir şirket daha kurdu ve bu şirket de Shenhua Mengxi Şirketi’nin atık su desülfürizasyon projesinden sorumlu oldu. Bu proje, Eqi Ekonomi ve Bilgi Teknolojileri Bürosu tarafından başlatılmıştır; günde 80 ton atık sıvı işlenmektedir ve toplam yatırım miktarı 16,5 milyon yuan’dır. Proje, Beijing Aisi Şirketi tarafından finanse edilip işletilmektedir. Shenhua Mengxi Şirketi ise Beijing Aisi Şirketi’ne 2,5 milyon yuan değerinde ofis alanı ücretsiz olarak sağlamaktadır. Beijing Aisi Şirketi, atık sıvıların işlenmesi ve ürünlerin geri kazanılması ile ilgili faaliyetleri yürütmekte olup, belirlenen işletme süresi sona erdikten sonra bu tesisleri Shenhua Mengxi Şirketi’ne ücretsiz olarak devretmektedir. Proje inşaat adresi: İç Moğolistan Özerk Bölgesi, Ordos Şehri, Etoke İlçesi, Mengxi Kasabası, Shenhua Mengxi Kömür Kimyasalları Anonim Şirketi’nin ikinci koku fabrikasının ofis binasının güney tarafı. Pekin AiSi Şirketi ile Shenhua Mengxi Şirketi, 25 Mayıs 2011’de bir işbirliği anlaşması imzalayarak inşaata başladı ve 2012 Mart’ında test ve ayar çalışmalarına geçti; şu an 48 çalışanı bulunmaktadır. (III) Kaza zaman dizisi – Tarih ve saat açıklaması: 10 Kasım 20:00’de Pekin’deki Ai Si Şirketi’nde nöbetçi şef olan Mao, üretim sürecinde atık sıvının renk giderme etkinliğinin yetersiz olduğunu ve işlem gerekliliklerini karşılamadığını bildirmek üzere yönetim kurulu başkanı Tong’u aradı. Bunun sebebi muhtemelen renk giderme tankına bağlı borularda sızıntı olması ve bu durumun aktif karbonun tank içinde birikmesine yol açarak renk giderme etkinliğini olumsuz etkilemesiydi. Daha sonra Mao Huahu, renk giderme tankını temizlemeye başladı. 11 Kasım saat 01:00’e kadar sınıf başkanı Mao, ayrıştırma sıvısı tankını üç kez temizlemişti. Saat ikide civarında Mao Huhu atölyeye girerek görev başındaki işçi Guo’dan iki örgü torba bulmasını istedi. Daha sonra Mao, toz maskesi takarak ayrıştırma sıvısı tankına girip aktif karbonu temizledi. 11 Kasım saat 01:05’te Guo, ayrıştırma sıvısı tankına tırmandı ve Mao’nun tankın tabanında hareketsiz yattığını gördü. Ardından santrifüj operatörü Zhang’ı çağırdı. Zhang, beline ip bağlayarak ayrıştırma sıvısı tankına girdi; bu sırada Mao’dan artık hiçbir tepki gelmiyordu. Zhang, Mao’yu yukarı çekmeye çalışırken kendisi de bayıldı. Guo, Zhang’ı dışarı çıkaramadı ve hemen tanktan indi; ardından 110, 119 ve 120 numaralı telefonları arayarak yardım istedi ve aynı zamanda fabrikadaki diğer kişilerden de yardım talep etti. Çözme işçileri Wang ve Yang, çağrıları duyunca renk giderme sıvısı tankının yanına koştular. Yang, Wang’dan cep telefonuyla ışık sağlamasını istedi ve kendisi tankın içine girerek kurtarma çalışması yaptı. Wang, Yang’ın Zhang’ı kucağına aldığını görünce tüm vücudu seğirmeye başladı ve ardından yere yığıldı. Bu sırada Shenhua Mengxi Şirketi’nin fabrika içi itfaiye ekibi olay yerine ulaştı ve solunum cihazlarıyla tankın içine girerek kurtarma çalışmaları yaptı. Mengxi kasabasından gelen 120 acil servis ekipleri de olay yerine geldi; aynı zamanda Wuhai Özel Harekat Birimi de oraya ulaşarak profesyonel ekipmanlar kullanarak üç kişiyi kurtardı. Doktorların kontrolünde üç kişide artık yaşam belirtisi olmadığı tespit edildi. (d) Kaza kayıpları: Kaza sonucunda 3 kişi hayatını kaybetti ve doğrudan ekonomik zarar 3,5 milyon RMB oldu. (V) Kaza nedenlerinin analizi 1. Doğrudan neden analizi: Beijing Aisi Şirketi, Shenhua Mengxi Şirketi’nin atık sıvılardan tuz elde etme sürecinde, desülfürizasyon atık sıvılarından sodyum tiyosülfat ve sodyum siyanürü geri kazanmaktadır. Bu işlem fiziksel bir ayrıştırma sürecidir; sodyum tiyosülfat buharlaştırma yoluyla, sodyum siyanür ise etanol kullanılarak ayrıştırılır. Herhangi bir kimyasal reaksiyon olmamakta ve yeni maddeler de oluşmamaktadır. Ancak kükürt giderme atık sıvısında hidrojen sülfür bulunur; sıvı dinlendirildiğinde veya soğutulduğunda hidrojen sülfür aktif karbondan ayrışır. Hidrojen sülfürün yoğunluğu havadan fazladır, bu yüzden sıvıyla birlikte dışarı atıldığında tankın dibine çöker ve tankın üst kısmında hidrojen sülfür tespit edilemeyebilir. Pekin Aisi Şirketi, atık sıvılardan tuz elde etme üretimi ve bakım süreçlerinde etkili bir güvenlik yönetimine sahip değildir. Açık renkli sıvı tankındaki aktif karbonu temizlerken, ekip şefi Mao, gaz ölçümü yapmadan, iş izni almadan, yeterli koruma önlemi almadan ve kimse tarafından denetlenmeden yasaklı alana (açık renkli sıvı tankına) girerek çalıştı. Bu durum hidrojen sülfür gazı zehirlenmesine yol açtı. Zhang ve Yang isimli kişiler ise güvenlik bilgisinden yoksun olmaları, güvenlik ekipmanları takmamaları ve körü körüne müdahale etmeleri nedeniyle zehirlendi ve bu olay sonucunda üç kişi hayatını kaybetti. 2. Dolaylı nedenlerin analizi: ① Beijing Aishihézhong Çevre Koruma Teknolojileri Şirketi’nin kuralları yetersizdir; çeşitli seviyedeki yöneticilerin güvenlik yönetimi konusundaki sorumlulukları belirsizdir ve güvenlik yönetimi düzensizdir ； ②Pekin Aishihézhong Çevre Koruma Teknolojileri Şirketi’nin güvenlik eğitimleri yetersizdir; bazı çalışanlara üçüncü seviye güvenlik eğitimi verilmemiştir, çalışanlara görevlerindeki tehlike faktörleri bildirilmemiştir. Çalışanların gerekli güvenlik bilgi ve becerilerine sahip olmamaları, güvenlik bilincinin zayıf olması ve kalitenin düşük olması sorunları bulunmaktadır ； ③Pekin Aishihézhong Çevre Koruma Teknolojileri Şirketi, gerekli acil durum müdahale ekipmanlarına sahip değildir ve çalışanlara gerektiği şekilde iş güvenliği ekipmanları sağlamamıştır ； ④Pekin Aishihézhong Çevre Koruma Teknolojileri Şirketi, acil durum müdahale planları üzerinde tatbikat yapmamıştır; saha içi müdahale planları da mevcut değildir. Olaylar meydana geldiğinde herhangi bir müdahale becerisi veya önlemi bulunmamaktadır. Acil durumlarda sahada birleşik bir komuta merkezi yoktur ve müdahaleler keyfi olarak gerçekleştirilmektedir ； ⑤Shenhua Mengxi Şirketi ile Beijing Aishezhonghong Çevre Koruma Teknolojileri Şirketi yalnızca “İşbirliği Anlaşması”nda güvenlik hükümlerini belirlemişlerdir; ancak özel bir güvenlik anlaşmaları yoktur ； Her seviyedeki yöneticiler, şirketin güvenlik denetimlerini yeterince yapmıyor ； ⑥Shenhua Mengxi Şirketi, yasal düzenlemelerin gerekliliklerine uygun olarak güvenli üretim için gerekli “üç aynı anda” prosedürlerini yerine getirmedi ； ⑦Eci Mongxi Yönetim Komitesi, Eci Ekonomi ve Bilgi Teknolojileri Bürosu, Eci Güvenlik Denetim Bürosu ve Eci Çevre Koruma Bürosu Mongxi Şubesi, Shenhua Mongxi Kömür Kimya A.Ş.’nin atık su desülfürizasyon projesini yeterince denetlememiştir. II. Kaza acil müdahalesi: Guo, ayrıştırıcı sıvı tankına tırmandı ve Mao’nun tankın tabanında hareketsiz yattığını gördü. Daha sonra santrifüj operatörü Zhang’ı çağırdı. Zhang, beline ip bağlayarak ayrıştırıcı sıvı tankına girdi; bu sırada Mao artık tepki vermiyordu. Zhang, Mao’yu yukarı çekmeye çalışırken kendisi de bayıldı. Guo, Zhang’ı çekmeyi başaramadı; hemen tanktan indi ve 110, 119, 120 numaralı telefonları arayarak yardım istedi; aynı zamanda fabrikadaki diğer kişilerden de yardım istedi. Çözme işçileri Wang ve Yang, çağrıları duyunca renk giderme sıvısı tankının yanına koştular. Yang, Wang’dan cep telefonuyla ışık sağlamasını istedi ve kendisi tankın içine girerek kurtarma çalışması yaptı. Wang, Yang’ın Zhang’ı kucağına aldığını görünce tüm vücudu seğirmeye başladı ve ardından yere yığıldı. Bu sırada Shenhua Mengxi Şirketi’nin fabrika içi itfaiye ekibi olay yerine ulaştı ve solunum cihazlarıyla tankın içine girerek kurtarma çalışmaları yaptı. Mengxi kasabasından gelen 120 acil servis ekipleri de olay yerine geldi; aynı zamanda Wuhai Özel Harekat Birimi de oraya ulaşarak profesyonel ekipmanlar kullanarak üç kişiyi kurtardı. Doktorların kontrolünde üç kişide artık yaşam belirtisi olmadığı tespit edildi. III. İnceleme ve Öneriler (1) İşletmeler, kazalardan alınan dersleri ciddi şekilde özetlemeli ve bunlardan ders çıkarmalıdır. Kazaların oluşmasına neden olan risklerin tespiti ve giderilmesi için kapsamlı çalışmalar yapılmalı, işletme içinde düzenlemeler gerçekleştirilmeli, her çalışanın güvenli üretim davranışları standartlaştırılmalı, her pozisyonun güvenli üretim sorumlulukları yerine getirilmeli, inşaat alanlarında uygulanacak güvenlik yönetim sistemleri daha da geliştirilmeli ve işletme yöneticilerinin güvenlik konusundaki sorumlulukları ciddiyetle yerine getirilmelidir. Böylece yönetimin güvenliği gerçekten önemsediği ve tüm çalışanların aktif olarak güvenliğe odaklandığı bir işletme güvenlik ortamı oluşturulmalıdır. (II) İşletmeler, personelin sınırlı alanlarda çalışmasına izin verirken, iş izin prosedürleri, iş güvenliği kuralları, güvenlik önlemleri ve acil durum planları oluşturmalı; işten sorumlu kişilerin, çalışanların ve gözetim yapan personelin görevlerini belirlemeli ve benzer kazaların tekrar meydana gelmesini önlemelidir. (III) İşletmeler, risk yönetimi ve acil durum bilgisi konularında eğitimleri güçlendirmeli; çalışanların risk bilincini ve acil durumlarda kendilerini kurtarma yeteneklerini artırmalıdır. Ani bir kaza meydana geldiğinde, çalışanların işin tehlike faktörlerini ve olası zararlarını bilmeleri, önleme yöntemlerini ve kendilerini/başkalarını kurtarma tekniklerini öğrenmeleri sağlanmalıdır. Böylece, tehlike faktörleri belirsiz veya koruma önlemleri yetersiz olduğunda riskli işlemler yapılmaması ve körsel bir şekilde müdahale edilmemesi, böylece kazaların ve can kayıplarının artmasının önüne geçilmiş olur. (d) İşletmeler, çalışanlara güvenli üretim konusunda eğitim vermek suretiyle onların gerekli güvenli üretim bilgisine sahip olmalarını sağlamalı; ilgili güvenli üretim kuralları ve iş prosedürlerini bilmelerini ve bunlara uymalarını temin etmeli; ayrıca çalışanların kendi görevlerindeki güvenli işlem becerilerini iyi derecede öğrenmelerini sağlamalıdır. (V) İlgili tüm bölümler, üretim ve işletme birimlerini yasalara uygun olarak daha sıkı denetlemeli; işletmelerin güvenlik konusunda yönetimlerini sürekli geliştirmelerini sağlamalı, işletmelerin sorumluluklarını yerine getirmelerini temin etmeli, kaza risklerini ortadan kaldırmalı ve güvenli üretimi garanti altına almalıdır.