【Kaza Vaka Analizi】07 Yılında Bir Şirketin Dimetilsülfoksit Tesisinde Meydana Gelen Patlama Olayı

Thread Content

I. Kaza Gelişimi: 4 Ağustos 2005 tarihinde saat 08:30’da, bir şirkette görevli operatör Sun, kontrol odasında A# oksidasyon kulesindeki sülfür diürü sentezlemesi için gerekli olan akış hızı sinyalinin anormal olduğunu fark etti. Hemen bu cihazın teknoloji sağlayıcısının teknik sorumlusu Zhang’a (Benxi Şehri Qinghua Uygulamalı Teknoloji Enstitüsü’nün yasal temsilcisi) durumu bildirdi ve birlikte sahaya giderek akış ölçerde bir sorun olduğunu teyit ettiler. Saat 8:35’te kontrol odasına dönüldü; Zhang’ın talimatları doğrultusunda operatörler sülfür etilürün akışını durdurdu ve bakım ekibini sülfür etilür akış ölçerini kontrol etmeleri için bilgilendirdi. Saat 9:39’da sahadaki bakım işlemleri tamamlandı ve testler başarıyla sonuçlandı; hemen Zhang’a bilgi verildi. Saat 9:44’te, Zhang isimli kişi operatörlere talimat vererek sırasıyla sülfür giriş ayar vanasını ve elektromanyetik valfi açtırarak A# oksidasyon kulesine malzeme gönderilmesini sağladı. Oksijen akış hızının düşük olduğu tespit edildikten sonra, Zhang oksijen akış hızını artırmalarını emretti. Saat 9:46’da, ikinci kat platformundaki egzoz gazı geri kazanım borusu patladı. Parçalar, sülfür diester damıtma kulesi, sülfür diester damıtma soğutucusu, oksidasyon kulesi gibi ekipmanların gövdelerini delerek yanıcı maddelerin sızmasına ve yangına neden oldu; ayrıca büyük miktarda sarı duman bina çatısından dışarıya yayıldı. Patlama sonucu 2 kişi öldü, 11 kişi yaralandı. Saat 9:50’de acil yardım ekibi olay yerine gelerek acil müdahalede bulundu. Yaralılar, tedavileri için işçi hastanesine götürüldü. Kaza yerindeki çeşitli tehlikeli maddeler acilen kesildi ve araç güvenli bir şekilde durduruldu. 30 dakika sonra olay yerindeki alevler söndürüldü ve aynı zamanda üretim ekipmanlarına soğutma için su püskürtmeye devam edildi; durum kontrol altına alındı. II. Kaza Nedenlerinin Analizi (I) Doğrudan Nedenler 1. Teknoloji aktarımı yapan taraf, test sürüşleri sırasında işletim prosedürlerini ihlal ederek yanlış talimatlar vermiştir: Sülfür dioksit akış ölçerindeki anormallik nedeniyle, Zhang’ın talimatları doğrultusunda sülfür dioksit akışının artırılması yönünde ayarlamalar yapılmış ve bu da büyük miktarda reaksiyona girmemiş sülfür dioksidin egzoz sistemine girmesine yol açmıştır. Yeniden malzeme yüklenerek yapılan test sırasında, Zhang bir önce sülfürü, ardından oksijeni artırma şeklinde hatalı bir talimat verdi. Bu durum, patlamanın meydana geldiği bölgede önemli miktarda sülfür birikmesine neden oldu ve egzoz borusunda şiddetli bir kimyasal ısı açığa çıkmasıyla patlama gerçekleşti. 2. İşlem tasarımında kusurlar bulunmaktadır: Egzoz borusundaki azot dioksit geri kazanım cihazının tasarımında hatalar vardır; egzoz borusunda aşırı miktarda sülfür, şiddetli kimyasal reaksiyonlara neden olmakta, bu da nitrojen tetraoksit soğutucusunun reaktifler tarafından tıkanmasına ve egzoz borusunda aşırı sıcaklık ve basınca yol açmaktadır. 3. Kontrol tasarımında kusurlar bulunmaktadır: Bu cihazda, sülfürlerin oksidasyon kulesine aşırı miktarda girmesini önleyecek güvenilir bir güvenlik devresi mevcut değildir. (II) Dolaylı nedenler: 1. Teknik ve operasyon personelinin mesleki yeterliliğinin düşük olması, güvenlik bilincinin zayıf olması, cihaz teknolojisini yeterince bilmemeleri ve teknoloji transfer eden tarafa aşırı bağımlı olmaları; bu durum, teknoloji transfer eden tarafın yanlış talimatları vermesi halinde doğru karar verilememesine ve işletim prosedürlerinin ihlal edilmesine yol açmaktadır. 2. Proje incelemesi, işlem ve otomasyon sistemlerinde herhangi bir tasarım kusuru tespit edemedi. 3. Güvenlik yönetimi yetersiz kalmış, cihazdaki güvenlik riskleri etkili bir şekilde tespit edilip giderilmemiştir. III. Önleme Tedbirleri (1) Dimetilsüksfit üretim tesislerinde işlem uygulanarak tesisler korunmalı, ayrıntılı teknik planlar hazırlanmalıdır. Tesislerde bulunan kükürtür sıvısı, azot tetraoksit, süksfit gibi maddeler ile bitmiş ve yarı mamul ürünlerin tamamı satılmalı veya zararsız hale getirilmelidir. Böylece tesislerdeki potansiyel tehlikeler tamamen ortadan kaldırılmalı ve yapılan işlemlerin sonuçları tek tek kontrol edilip onaylanmalıdır. (II) Güvenli üretim sorumluluk sistemi sıkı bir şekilde uygulanmalıdır. Her türlü güvenli üretim düzenlemelerini kapsamlı ve sağlam bir şekilde oluşturmak, her seviyedeki güvenlik sorumluluklarını güçlendirmek, öncelikle potansiyel tehlikelerin tespit edilmesine odaklanmak ve güvenlik ve kalite standartlaştırma çalışmalarını ilerletmek. Yarı ** yönetimini uygulayarak kadro ve çalışanların uygulama kapasitesini artırın ve tüm güvenlik önlemlerini gerçek anlamda hayata geçirin. (III) Tüm personelin güvenlik eğitimi ve öğretimini güçlendirerek güvenlik bilincini artırmak ve güvenlik becerilerini yükseltmek. (d) Fabrikaların özel sektör işletmeleri üzerindeki denetim mekanizmalarını güçlendirmek, özel sektör işletmelerinin güvenlik denetimlerini daha da artırmak, sahada “üç ihlal” olgusunu ortadan kaldırmak; üretim güvenliğini ve kişisel güvenliği tehdit eden durumlar için kararlı önlemler almak ve düzeltme yapılması için işletmelerin faaliyetlerini durdurmasını sağlamak. (V) Yeni inşa edilen, yeniden yapılan veya genişletilen projelerde, ilgili yasalar, yönetmelikler ve düzenlemelere sıkı sıkıya uyularak gerekli onay işlemleri yapılmalı; proje inşası, test çalışmaları ve faaliyete geçirilmesi gibi aşamalarda gerekli tüm güvenlik sorumlulukları yerine getirilmelidir. (Altı) Tüm özel sektöre ait kimyasal üretim tesislerinin üretimi durdurulmasını ve kapsamlı bir güvenlik düzenlemesinin yapılmasını emretmek.