【Kaza Vaka Analizi】08: Vaka incelemeleriyle tehlikeli kimyasallarla ilgili güvenlik kazalarının önlenmesi

Thread Content

1. Çalışanlar, kimya endüstrisinin temel güvenlik kurallarını iyi bilmelidir. 【Kaza Örneği】16 Temmuz 2010’da, Liaoning Eyaleti’nin Dalian şehrindeki gümrük serbest bölgesinde bulunan Dalian CNPC International Storage and Transportation Co., Ltd.’ye ait ham petrol deposundaki petrol taşıma boruları patladı. Bu patlama büyük bir yangına yol açtı ve büyük miktarda ham petrol sızdı. Bunun sonucunda bazı ham petrol miktarları, borular ve ekipmanlar zarar gördü; ayrıca sızan ham petrolün bir kısmı yakındaki deniz alanlarına karışarak kirliliğe neden oldu. Kazada 1 işçi hafif yaralandı, 1 kişi kayboldu ； Yangını söndürme sırasında 1 itfaiyeci hayatını kaybetti, 1’i ağır yaralandı. Kazanın neden olduğu doğrudan maddi zarar 223.301.900 yuan oldu. Kazanın doğrudan nedeni, petrol tankeri yük boşaltmayı durdurmuş olmasına rağmen yakıt dolumunun devam ettirilmesiydi. Bu durum, taşıma borularında “hidrojen sülfür giderici maddelerin” yerel olarak yoğunlaşmasına ve güçlü oksidasyon reaksiyonlarının meydana gelmesine yol açtı. Bunun sonucunda taşıma boruları patladı, yangın çıktı ve ham petrol sızdı. “Operatörler İçin Altı Katı Kural”ın ihlal edilmesi; vardiya değişim sisteminin sıkı bir şekilde uygulanmaması, düzenli devriye kontrollerinin yapılmaması, işlem prosedürlerinin titizlikle uygulanmaması gibi durumlar söz konusudur. 【Temel ilgili düzenlemeler】 (1) Kimya endüstrisi için 41 yasak, (2) Kimya (tehlikeli kimyasallar) endüstrisinde üretim güvenliğini sağlamaya yönelik on madde, (3) Sınırlı alanlarda güvenli çalışma için beş madde, (4) İşletmelerde üretim güvenliği risklerine ilişkin altı madde, (5) Petrol ve gaz depolama alanlarında yangın ve patlamayı önlemeye yönelik on madde, (6) İşletmelerde toz patlamalarını önlemeye yönelik beş madde. 2. Ateş kullanımı, sınırlı alanlarda çalışma gibi özel işlemlerden önce, onaylayıcı kişi, işlemi yürütecek kişileri, gözetmenleri, iş pozisyonlarındaki personeli ve bu işlemlerle ilgili diğer kişileri bir araya getirerek risk analizi yapmalıdır. 【Kaza Örneği】2010 yılının 29 Mayıs’ında Deqing’de bulunan büyük bir kimya şirketinde, su deposu üzerinde ateşle çalışma yapılırken yeterli analiz yapılmamış ve su deposunun benzen içeren borularla bağlantılı olduğu göz ardı edilmiştir. Bu durum, benzenin su deposuna sızmasına ve ateşle çalışma sırasında patlamaya neden olmuş; bir kişi ölmüş, bir kişi de yaralanmıştır. Kaza dersleri: B tipi maddelerin su deposu tanklarına sızma durumu, yangınla mücadele yapan personelden veya gözetim yapan personelden ziyade, işin yapıldığı pozisyondaki operatörler tarafından daha iyi bilinir. Yüksek riskli işlemler bir pozisyonda gerçekleştirildiğinde, kazaların önlenmesi için o pozisyondaki kişiler ve ilgili diğer kişilerle birlikte risk analizi yapılması gerekmektedir. 【Neden Analizi】Günümüzde özel işler sırasında meydana gelen kazaların başlıca nedenleri, tehlike analizlerinin yetersiz olması, onay veren kişilerin onay sürecinde yeterince dikkatli davranmaması ve güvenlik önlemlerinin yeterince uygulanmamasıdır. Oldukça fazla sayıda işletme, özel işlemleri gerçekleştirirken esas olarak iş emri belgesinde listelenen birkaç güvenlik önlemine göre hareket eder. Özel onay formlarındaki güvenlik önlemleri ise genellikle ortak sorunlara yöneliktir. İşletmenin somut koşulları gibi özgün durumlar için yapılan tehlike analizlerinde ise işletmelerin özel duruma göre ayrıntılı analizler yapması gerekir; aksi takdirde tehlike analizi yetersiz kalır, önlemler yeterli olmaz ve kazalara yol açılabilir. 【Önleme Tedbirleri】Yukarıdaki durumlar ve mevcut sorunlar göz önünde bulundurulduğunda, tehlikeli pozisyonlarda yapılan özel işler söz konusu olduğunda en iyi yöntem, onay veren kişinin işçileri, ilgili iş pozisyonlarını ve bu konularla ilgili diğer kişileri toplayarak bir analiz yapmasıdır. Böylece hem hedefe yönelik hem de kapsamlı bir yaklaşım sağlanmış olur. Çünkü işçiler, kendi çalıştıkları alanın tehlikelerini en iyi şekilde bilirler. İlgili diğer kişiler açısından ise, kimya endüstrisindeki boru hatlarının birbirine bağlı olması, iş pozisyonlarının birbiriyle etkileşim içinde olması nedeniyle ortaya çıkabilecek tehlikeler dikkate alınmalıdır. Böylece, yetersiz tehlike analizi ve yetersiz önlemler sonucu meydana gelebilecek kazalar etkili bir şekilde önlenebilir. 3. İş pozisyonları için “Pozisyon Riskleri ve Önleme Tedbirleri Tablosu” hazırlanmalı ve duvara asılmalıdır; pozisyondaki personelin bu tabloyu iyi bilmesi gerekmektedir. 【Kaza Örneği】7 Mart 2016’da şehirdeki bir gelişim bölgesindeki bir işletme pamuk yüklemesini tamamladıktan sonra, bir sonraki parti pamuğu yüklemeye hazırlanırken malzemeleri çekerken, torbaların zemine sürtünmesi sonucu kıvılcımlar oluştu. Bu kıvılcımlar nedeniyle havaya toluen gibi tehlikeli kimyasallar yayıldı ve yangın çıktı; bu olay büyük etkilere yol açtı. Kaza dersi: Operatörler, iş yerindeki tehlikeli kimyasalların malzemelerin çekilmesi sırasında çıkabilecek kıvılcımlar nedeniyle patlama riski yaratabileceğinin farkında değildi ； Sahadaki pamuk tozlarının aşırı miktarda birikmesi, acil çıkış yollarını tıkayarak yangının yayılmasına ve insanların kaçmasının zorlaşmasına neden olan tehlike ； Olay yerindeki toz temizleme işlemi sırasında tozlar uçuştu ve bu da toz patlaması riskini artırdı; etkili önlemler alınmaması ise kazanın meydana gelmesine neden oldu. 【Neden Analizi】Bir iş pozisyonundaki tehlikelerin doğru, kapsamlı ve eksiksiz bir şekilde nasıl analiz edilebileceği; tüm personel, her açıdan ve tüm süreç boyunca bu analizin yapılabilmesi için kolektif düşünceye ihtiyaç vardır. Herkes, işin risklerini az çok görmüş, karşılaşmış veya deneyimlemiştir ve bunlar hakkında bir şeyler bilmektedir; ancak bu bilgiler kapsamlı değildir. Tıpkı kör birinin fili dokuması gibi. Yalnızca herkesin analizleri bir araya getirilip, fikirler birleştirilerek entegre edildiğinde, “İş Riskleri ve Önleme Tedbirleri Tablosu” kapsamlı ve doğru bir şekilde hazırlanabilir; aksi takdirde bir yandan bir şeyler yapılmış olurken diğer yandan ihmal edilmiş olur. 【Önleme Tedbirleri】İşlem, güvenlik, ekipmanlar, elektrikli cihazlar ile atölye şefleri, grup liderleri, çalışanlar gibi ilgili kişilerin, ilgili pozisyonlarda ekipmanlar, işlem kontrolü, işletim süreçleri gibi alanlarda ortaya çıkabilecek olası anormallikler ve bunlara karşı alınacak önlemler konusunda analiz yapmaları zorunludur. Ortaya çıkabilecek çeşitli durumlar için gerekli önlemler alınarak “Pozisyon Riskleri ve Önleme Tedbirleri Tablosu” hazırlanır. Kurumlar, mevcut koşullar nedeniyle uzmanlardan destek alabilir; çalışanların katılımı, uzman rehberliği ve denetim otoritelerinin yönlendirmesi sayesinde tüm çalışanlar, kendi görevlerinin tamamını yürütme süreçlerini, ekipman ve tesislerin işleyiş durumunu (su, elektrik, ölçüm cihazları gibi), üretim sürecinin kontrol noktalarını öğrenir ve çeşitli anormallikleri ve acil durumları ustalıkla ele alabilirler. Yalnızca görevli personel, “Görev Riskleri ve Önleme Tedbirleri Tablosu”nu iyi bilmeli; bunu hem zihinsel olarak benimsemeli hem de eylemlerine yansıtmalıdır. Böylece pasif önlemeden aktif önlemeye geçilebilir. 4. İşlem pozisyonları sahada standartlara uymalı, çalışanlar standartlara göre işlem yapmalı ve yönetim sistemlere göre hareket etmelidir. 【Kaza Örneği】2015 yılının 16 Temmuz’unda Shandong Rizhao’daki Sida Teknoloji Şirketi’nde sıvı gazın transferi sırasında, usulsüz işlemler nedeniyle bir patlama meydana geldi ve bu olay ciddi sonuçlara yol açtı. Kaza dersleri: Basınç uygulayarak tankı boşaltma işlemi kesinlikle yasaktır; acil durumlarda meşaleye giden borulara kör plakalar takılması gibi ilgili standartlara aykırı uygulamalardan kaçınılmalıdır. Operatörler standartlara uygun şekilde çalışmaz; manuel su kesme işlemi sırasında kişi oradan ayrılamaz ve izinsiz olarak görevinden ayrılır ； Saha acil kesme vanası otomatik kontrol sağlayamaz ； Yönetim, yukarıdaki usulsüzlüklerle ilgili olarak yönetimi güçlendirmemiş ve uygulamanın ciddi şekilde denetlenmesini sağlamamıştır. 【Neden Analizi】İşlem pozisyonlarının sahada standartlara uyması, çalışanların standartlara göre hareket etmesi ve yönetimin sistemlere göre işlem yapması, en temel ve en önemli güvenlik gereklilikleridir. Günümüzde birçok işletmede ve iş yerinde, malzemelerin düzensiz bir şekilde birikmesi, geçitlerin tıkanması, reaksiyon kazanlarının basınç göstergelerinin bozulup kimse tarafından bakılmaması, yangın söndürücülerin son kullanma tarihinin geçmiş olmasına rağmen bunlara müdahale edilmemesi gibi yaygın sorunlar mevcuttur. İş yerindeki çalışanlar ise bu durumların farkında değil ve bunların ne kadar tehlikeli olduğunu anlamamaktadır ； Yönetim açısından, pozisyonlar için standart gereklilikler olmadığından etkili bir uygulama yapılamamaktadır. Şu an, denetim ve yönetimle ilgili en büyük sorun sistemlerin veya düzenlemelerin olmaması değil, uygulama gücünün yetersiz olmasıdır. 【Önleme Tedbirleri】Kurallar olmadan düzen sağlanamaz; Shang Yang, güven oluşturmak için bir ağaç dikti ve uygulama gücünden yola çıkarak somut sonuçlar elde etti. Güvenlik yönetimi de aynı şekildedir; yalnızca izlenecek kurallar oluşturularak ve bu kurallara uyularak benzer olayların önüne geçilebilir. “İş Pozisyonlarındaki Riskler ve Önleme Tedbirleri Tablosu”, iş pozisyonlarına ilişkin standart gerekliliklerdir ve kesinlikle sıkı bir şekilde uygulanmalı, yerine getirilmelidir. 5. Görev yerinde kendi kendine denetim, ekip turları, atölye kontrolleri ve fabrika denetimleri sıkı bir şekilde uygulanmalıdır. 【Kaza Örneği】1997 yılında Pekin Dongfang Kimya Fabrikası’ndaki depo alanında meydana gelen 27 Haziran büyük yangın kazası; Pekin Dongfang Kimya Fabrikası’nın depo bölgesinde büyük bir patlama ve yangın meydana geldi. Bu olayda 9 kişi hayatını kaybetti, 39 kişi yaralandı ve doğrudan ekonomik zarar 117 milyon yuan oldu. Bu, hem yurt içinde hem de yurt dışında nadir görülen büyük bir kazadır. Demiryolu tankeri üzerinden yağ pompası aracılığıyla depolama tanklarına hafif dizel yakıt boşaltılırken, operatörün yanlış vanayı kullanması sonucu hafif dizel yakıt dolu nafta A tankına girdi. Bu durum, naftanın tankın üstündeki havalandırma deliklerinden büyük miktarda dışarı sızmasına neden oldu (yaklaşık 637 metreküp). Dışarı sızan nafta ve buharı, yayılma sürecinde açık alevlere maruz kalarak ilk patlamayı ve yanmayı tetikledi; bu da ardından tank alanındaki etilen tankı gibi diğer tankların da patlamasına ve yanmasına yol açtı. Kaza dersleri: Eğer görev yerinde kendi kendine denetimler yapılırsa sorunlar zamanında tespit edilebilir; ekiplerin devriye gezmeleriyle de sorunlar fark edilip zamanında müdahale edilebilir; bu da kazaların önlenmesinde etkili olabilir. Birçok tehlikeli kimyasal kazası, denetimlerin ihmal edilmesi veya yetersiz yapılması sonucu meydana gelmektedir. 【Önleme Tedbirleri】Her pozisyondaki çalışanlar, özellikle vardiya değişimlerinde ve beklenmedik durumlarda düzenli olarak kendilerini kontrol etmelidir. Ekip üyeleri de sürekli olarak denetim yaparak anormal sorunları zamanında tespit edip düzeltmelidir. Atölye haftada düzensiz aralıklarla denetimler gerçekleştirmeli ve bu denetim sonuçlarını değerlendirme kapsamına almalıdır. Şirket ise çalışanların kendi kontrollerini, ekiplerin denetimlerini ve atölye denetimlerini denetlemeli ve kurallara aykırı davranışlar hakkında bilgi vermelidir. Dört tür kontrol bir araya gelerek birbirini denetler ve birbirini teşvik eder. 6. Güvenlik denetimleri nicelendirilmeli ve değerlendirmelerle bağlantılı olmalıdır. 【Kaza Örneği】Changxing’de bulunan bir özel küçük ölçekli akü üretim firması, her pozisyon ve her detay için niceliksel standartlar belirlemiştir. Örneğin, şarj/deşarj kayıtlarının doğru ve eksiksiz olup olmadığı kontrol edilir; bir hata tespit edildiğinde 10 yuan ceza uygulanır. Kalitesiz aküler işaretlenerek ayıklanır ve bir tane kalitesiz akü tespit edildiğinde 20 yuan ceza alınır. Bu akü üretim şirketi, her hafta düzensiz aralıklarla denetimler yapmakta, sonuçları zamanında açıklamakta ve bunları maaşlarla ilişkilendirmektedir. Böylece çalışanlar, puan kesintilerinin ve maaşlardaki azalmaların nedenlerini bilmekte, gerekli düzeltmeleri zamanında yapmakta ve pasif bir yaklaşımdan aktif ve bilinçli bir uygulamaya geçmektedirler. Bu sayede şirketin çalışma ortamı temiz ve düzenli hale gelmekte, çalışanlar standartlara uygun hareket etmekte ve yönetim de sistemlere göre işlem yapmaktadır; böylece olumlu bir döngü sağlanmış olmaktadır. 【Neden Analizi】Günümüzde birçok işletme uygulama sürecinde şu sorunlarla karşılaşıyor: Birincisi, değerlendirmeler zamanında yapılmıyor; yılda sadece bir kez değerlendirme yapılması çok uzun sürüyor. Ödüller yıl sonunda verildiğinden motivasyon düşük oluyor ve etkisi belirgin değil ； İkincisi, değerlendirme niceliksel olmadığı için uygulanabilirliği düşük ； Üçüncüsü, teşvik mekanizması oluşturulmamıştır, çalışanların motivasyonu düşüktür. 【Önleme Tedbirleri】Kontrollerin niceliksel olarak yapılması gerekir; niceliksel olursa değerlendirme mümkün olur, değerlendirme ödüllerle bağlantılıdır ve böylece uygulamalar yerine getirilir. Yalnızca değerlendirme hedeflerle uyumlu olduğunda etkili bir şekilde hareket edilebilir. “İş Yeri Riskleri ve Önleme Tedbirleri Tablosu” ile sahadaki standartlara uyulması, çalışanların standartlara göre işlem yapması ve yönetimin sistemlere göre hareket etmesi, denetim ve değerlendirme kapsamına alınmalıdır. Haftalık olarak rastgele kontroller yapılmalı, ödüller ve cezalar uygulanmalıdır. Böylece bu önlemler yerine getirilebilir. 7. Tehlikeli iş pozisyonlarında kişi sayısı sıkı bir şekilde kontrol edilir; büyük kazaların önüne geçilir. 【Kaza Örneği】2007 yılının 28 Kasım’ında Nanxun’daki bir kimya şirketinde patlama meydana geldi ve aynı iş yerinde çalışan 3 kişinin hayatını kaybettiği ciddi bir kaza oldu. Kaza dersi: İş pozisyonlarında çok sayıda kişinin bulunması, kazaların büyümesine yol açan önemli bir nedendir. 【Önleme Tedbirleri】Tehlikeli pozisyonlarda çalışan kişi sayısını azaltarak büyük kazaların olasılığını düşürün. Otomasyon gibi diğer önlemler alınarak veya görev yerlerindeki denetimler güçlendirilerek, insanların toplanmasından kaynaklanan büyük kazaların olasılığı etkili bir şekilde azaltılabilir. 8. Yanıcı ve patlayıcı tehlikeleri bulunan (bakım da dahil) pozisyonlarda yeni çalışanların, bu pozisyona uygun tehlike tespit yeteneğine, standartlara uygun işlem yapma becerisine ve acil durum müdahale yeteneğine sahip olmaları gerekmektedir. Kapsamlı değerlendirmelerden başarıyla geçtikten sonra tek başlarına göreve başlayabilirler. 【Kaza Örneği】2014 yılında Wuxing’deki bir mürekkep üretim firmasında deneme üretimi sırasında, malzemelerin boşaltılması sırasında aşırı hızlı akış nedeniyle statik elektrik oluşmuş ve yangın çıkmıştır. Kaza dersleri: Şirketin çalışanları yeni personeldi; malzemelerin çok hızlı bırakılmasının statik elektrik yaratarak yangına yol açabileceği riskinin farkında değillerdi, işlem yöntemleri de uygun değildi. Kaza meydana geldikten sonra acil müdahale konusunda yeterli bilgiye sahip olmadıkları için kaza daha da büyüdü. 【Önleme Tedbirleri】Risk tespiti ve potansiyel tehlikelerin tespiti ve giderilmesi becerileri: Görevin getirdiği riskler ve bunlara yol açan faktörler hakkında kapsamlı bilgiye sahip olmak, çevrenin riskleri ve bunların kişiye olan zararları konusunda farkındalık taşımak, “üç ihlalin” sonuçlarını bilmek ve tespit edilen tehlikeleri zamanında gidererek dört zararın önlenmesini sağlamak. Standartlaştırılmış işlem becerileri: Doğru işlem prosedürlerine hakim olmak, yeni teknolojilerin, yeni ekipmanların, yeni malzemelerin ve yeni yöntemlerin kullanım prosedürlerini öğrenmek, standartlara uygun şekilde işlemleri gerçekleştirmek ve aynı zamanda olağan dışı durumlar için gerekli müdahale yöntemlerini bilmek. Acil durum becerileri: Acil müdahale, kişisel güvenlik, afetten kaçınma ve kendini kurtarma yöntemlerini bilmek ； İş güvenliği ekipmanlarının ve acil durum donanımlarının kullanımı ve bakımı konusunda bilgi sahibi olmak, başlangıç aşamasındaki kazaların etkili bir şekilde ele alınmasını ve kişisel güvenliğin korunmasını sağlar. Yeni çalışanların göreve başlamadan önce eğitim alması, yukarıdaki yeteneklere sahip olması ve kapsamlı değerlendirmelerden başarılı olarak geçmesi gerekmektedir; böylece kazaların kökten önlenmesi sağlanır. 9. Önemli bölgeler, tehlikeli alanlar için izleme, otomatik kontrol, kilitlenme, alarm ve kesme cihazları sağlam durumda tutulmalı; çift kişilik denetim uygulanmalıdır. 【Kaza Örneği】2016 yılında Jiangsu Jingjiang’daki kimyasal lojistik depo alanında meydana gelen 4.22 patlaması. 【Önleme Tedbirleri】Önemli bölgeler ve tehlikeli alanlarda izleme, otomatik kontrol, kilitlenme, alarm ve kesme sistemleri ilgili gerekliliklere uygun olup düzgün şekilde çalışır; bu sayede bir kaza meydana gelmeden önce etkili bir şekilde önleme sağlanır ve kaza sonrasında uzaktan kontrol mümkün olur. İnsan faktörü açısından, hata yapılmasını önlemek için çift kişilik kontrol uygulanmakta; özellikle de 1997 yılında Pekin Dongfang Kimya Fabrikası’ndaki depo bölgesinde meydana gelen 27 Haziran tarihli büyük yangının tekrarlanmasını engellemek amaçlanmaktadır. 10. Dışarıdan gelen inşaat çalışanlarının sahaya girmeden önce güvenlik eğitimi almaları zorunludur ve inşaat sürecinde sıkı denetim ve gözetim uygulanmalıdır. 【Kaza Örneği】2012 yılında Huzhou şehrinin Wuxing bölgesindeki bir işletme, atık su tanklarını temizlemesi için dışarıdan işçi çağırdığında sınırlı çalışma alanında zehirlenme kazası meydana geldi ve 4 kişi hayatını kaybetti. 【Neden Analizi】Dışarıdan gelen kişiler, işletmenin tehlikelerini bilmedikleri için kazalara yol açabilirler. Birçok işletme, yönetim eksikliklerini gidermek amacıyla sorumluluk belgeleri imzalamaya başvurur; bu da dışarıdan gelen kişilere güvenlik eğitimi verilmesini, tehlikelerin ve önleme yöntemlerinin anlatılmasını zorunlu kılar. 【Önleme Tedbirleri】Dışarıdan gelen işçilerin sahaya girip çalışmaya başlamadan önce mutlaka güvenlik eğitimi almaları gerekmektedir. Özellikle inşaat sürecinde, usulsüz çalışmaların kazalara yol açmasını önlemek amacıyla sıkı denetim ve gözetim uygulanmalıdır.