【Kaza Vaka Analizi】13 Neden o vanayı açamıyorum?

Thread Content

Nisan 2004’te bir polivinil klorür (PVC) fabrikasında patlama meydana geldi ve büyük bir yangın çıktı; bu olay sonucunda 5 kişi hayatını kaybetti, 3 kişi ağır yaralandı ve reaktörün bulunduğu bölgedeki binalar ile bitişikteki bir depo büyük ölçüde hasar gördü. Yangının oluşturduğu yoğun dumanlar yerleşim alanlarının üzerine yayıldı; bu yüzden yetkililer tahliye emri verdi ve daha sonra bu fabrika bir daha asla yeniden inşa edilmedi. Amerika Birleşik Devletleri Kimyasal Güvenlik ve Tehlike Araştırma Komisyonu (CSB), bu olayla ilgili bir rapor ve video yayınladı. CSB’nin yaptığı soruşturma, bu kazanın birçok temel nedenini ortaya çıkardı; bunlar arasında fabrikanın tasarımı ve işletilmesinde olası insan hatalarının yeterince dikkate alınmamış olması yer alıyor ； Önceki kazalarla ilgili düzeltme önerileri takip edilip uygulanmadı ； Sadece programlara güvenerek büyük kazaları önlemek ； Yanıcı maddelerin büyük ölçüde sızmasına karşı acil müdahale prosedürleri yetersizdir, vb. Bu sayının uyarı ışığı, bu kazaya yol açan spesifik olaylara odaklanmaktadır; saha operatörleri veya bakım personeli olarak bu olayların meydana gelmesini doğrudan engelleyebilirsiniz. Bu fabrikada, birbirine oldukça benzer 24 adet polivinil klorür toplu üretim reaktörü bulunmaktadır. Toplu işlemin sonunda, reaktörlerdeki zehirli ve yanıcı buharlar su ile temizlenir; ardından temizlenmiş su, reaktörlerin altında bulunan açık kanallara deşarj edilir. Bu kaza, bir operatörün zaten temizlenmiş bir reaktörden su boşaltmak istemesiyle başladı. Ancak bu operatör, reaksiyon aşamasında olan başka bir reaktöre yöneldi. Reaktör içindeki karışım, yanıcı polivinil klorür içermekte ve basınç yaklaşık 0,48 MPa olarak tahmin edilmektedir. Bu operatör, reaktörün alt kısmında bulunan pnömatik valfi açamadı—çünkü reaktör içinde basınç olduğunda güvenlik interlock sistemi valfin açılmasını engeller. İnsanlar, bu operatörün yakındaki basınçlı hava bağlantısını valfe bağlayarak onu zorla açtığını ve böylece reaksiyon karışımının binanın içine sızdırıldığını düşünüyor; sonunda da bu sızıntıdaki yanıcı buharlar alev aldı. Ne yapabilirsin? ★Eğer bir pnömatik valf veya elektrikli valfi (açmak veya kapatmak) çalıştırmaya çalışıyorsunuz ve hareket etmiyorsa, durup düşünmelisiniz. Valfin neden çalışmadığını açıklayacak belki de iyi bir sebep vardır, örneğin: •Belki de bu valf, kontrol etmek istediğiniz valf değildir! •Bu valf, herhangi bir işlem yapılmasını engelleyecek şekilde güvenlik kilidi koruması altında olabilir. •Bazı bakım çalışmaları veya başka nedenlerle ekipmanın izole edilmesi veya kilitlenmesi gerektiğinde, vanalar kilitlenebilir veya güç kaynağı kesilebilir. ★Eğer valf normal şekilde kontrol edilemiyorsa, valfin doğrudan hareket etmesini zorlamak için asla aktüatörü hava kaynağına veya başka türdeki güç kaynaklarına bağlamayın. ★Eğer valf açılmıyorsa ve bir bypass varsa, valfin neden açılamadığını tam olarak anlayana kadar akışı sağlamak ve sürdürmek için bypass kullanmayın. ★Bir vanayı çalıştıramıyorsanız, vananın neden çalışmadığını anlamaları için yöneticilerle ve mühendislerle iletişime geçin. Nedeni anlamadan hiçbir eylemde bulunmayın. ★Bir cihazı kullanamıyorsanız, örneğin bir pompayı veya karıştırıcıyı çalıştıramıyor veya durduramıyorsanız ya da başka herhangi bir cihazı çalıştıramıyorsanız bile, nedenini yukarıdaki yöntemlerle anlamalısınız; hiçbir zaman cihaza zorla hareket ettirmeyin. ★Bu kazayla ilgili tüm temel nedenleri ve alınacak dersleri öğrenmek için lütfen videoyu izleyin. “Açılamayan hiçbir vanayı zorla açmayın — açılamamasının nedenini bulun!