Thread Content
Bir petrokimya şirketindeki katalizör ünitesindeki yoğuşma yağı pompasının sökümü sırasında meydana gelen iş kazası | Vaka Örneği, Orijinal: 2016-10-20, “Ekip Güvenliği” Dergisi. Kaza gelişimi: 27 Temmuz 1998’de, bir petrokimya şirketinin bakım atölyesine ait altıncı tornacılık ekibi bir onarım görevi aldı. 31 Temmuz öğleden sonra, altıncı tornacılık ekibinden Wang××, Dai×× ve Li×× ile birlikte hava soğutmalı pompa odasına giderek yoğuşma yağı pompasının üst kapağındaki cıvataları sökmeye başladılar. Cıvatalar söküldükten sonra, Dai XX doğu penceresine, Li XX güney penceresine yöneldi; ardından Wang XX, Ji XX ve 2 kaldırma işçisi, cıvataları sökülmüş olan pompa gövdesini sökmeye başladı. Saat 16:05 civarında, pompa gövdesi pompa kabininden dışarı çıkarıldığında, büyük miktarda yoğunlaşmış yağ (esas olarak sıvı hidrokarbonlar ve benzin) pompa kabininden fışkırdı. Bu yağ, yaklaşık 71 kg ağırlığındaki pompa gövdesini pompa kabininden 1,4 metre uzağa yanal yönde itti ve pompanın her iki yanında çalışan 4 işçiyi yere düşürdü. Bir anda pompa odası beyaz sisle kaplandı; pencerenin yanında duran Dai×× ve Li×× kapıyı açıp pompa odasından dışarı koştular. ×× yerine koşarak durumu pompa odasının dışındaki tornacı Ye××’ye bildirdi. Ye×× hemen rafinerinin I. katalizasyon işlem odasına giderek alarm verdi. Görevi devralan İkinci Katalizör Bölümü şefi Zhang XX, haberleri alır almaz hızla olay yerine koştu. Soğutma pompalarının bulunduğu odada büyük miktarda sıvılaştırılmış gaz sızdığını gördü. Kontrol odasına dönerek hava solunum cihazını aldı ve onu taktıktan sonra tekrar soğutma pompalarının bulunduğu odaya girdi. Güney taraftaki 3. pompadan gaz sızdığını fark edince, pompanın giriş valfini eliyle kapattı. Zhang XX, ardından gelen Rafineri Birimi güvenlik görevlisi Wang XX ve ilgili yöneticilerle birlikte kurtarma çalışmalarını aktif bir şekilde organize etti. İlk etkilenen 4 kişi, yapılan müdahalelere rağmen zehirlenme ve boğulma nedeniyle hayatını kaybetti; doğrudan ekonomik kayıp 390.400 yuan oldu. Kaza nedenleri analizi (1): Bakım personeli, bakım ekipmanlarını üretim sistemiyle ayırmamış, gerekli güvenlik önlemlerini almamış ve sahada herhangi bir kontrol yapmadan körü körüne bakım işlerine başlamış; bu da kazaya yol açmıştır. (2) Bakım öncesinde, Rafineri Birimi yöneticileri pompanın gücünü kesmeyi, ekipman sistemini izole etmeyi, hatlardaki yoğuşmuş yağı tamamen boşaltmayı ve güvenlik personelinin sahada inceleme yapmasını sağlamadan, Rafineri Birimi’nin güvenlik görevlisi kendi başına “Güvenli İşçilik (Söküm) İzni”ni düzenleyip imzaladı; bu da kazanın başlıca nedenidir. (3) Pompahane alanı dar ve havalandırması yetersiz ； Pompa odasının girişinde bir forklift yolu tıkamış, bu da pompa odasındaki geçişleri engellemiş ve bu durum, çalışanların kaçışını ve kurtarma çalışmalarını zorlaştırmıştır. Kaza dersleri (1): Ekipman bakımı, “Ekipman Bakım Sistemi”ne sıkı sıkıya uygun olarak yürütülmelidir. Üretim birimi ile bakım birimi mutlaka işleri birbirlerine devretmelidir; durum tam olarak anlaşıldıktan ve tüm güvenlik önlemleri alındıktan sonra bakım işlemine başlanabilir. (2) Tehlikeli maddelerin bulunduğu ve alanın dar ve havalandırmasının yetersiz olduğu yerlerde bakım işlemleri yapılırken, zorunlu havalandırma önlemleri alınmalıdır. Yangın ve patlama riski olan yerlerde ayrıca patlamaya karşı önlemler alınmalıdır. İş yerindeki yollar mutlaka açık olmalıdır. (3) Kaza, aynı zamanda fabrikanın “bakım izni” yönetimindeki eksiklikleri de ortaya çıkardı. Ayrıca, yöneticiler ve saha güvenlik görevlileri de dahil olmak üzere bazı işçilerin güvenlik bilinci ve güvenlik teknik becerilerinin yetersiz olduğu, sorumluluk duygularının zayıf olduğu görüldü. Bu nedenle eğitimlerin güçlendirilmesi gerekiyor; eğitimden geçemeyenlerin işe başlamasına izin verilmemelidir.