【Kaza Örneği Analizi】Hebei Wei İlçesi Hongshun Kimyasal Hammadde Limited Şirketi’nin “29·3” Zehirlenme ve Boğulma Kazası

Thread Content

I. Kaza İnceleme Analizi (I) Kaza Özeti 1. Kaza Hakkında Kısa Bilgi 29 Mart 2013 tarihinde saat 8 sularında, Wei İlçesi Hongshun Kimyasal Ham Maddeler Limited Şirketi’nde karbondioksit yoğuşma borularındaki tıkanıklığı giderme çalışmaları sırasında zehirlenme ve boğulma olayı meydana geldi. Bu olay sonucunda 3 kişi hayatını kaybetti, 2 kişi hafif yaralandı ve doğrudan ekonomik kayıp yaklaşık 2 milyon yuan oldu. 2. Neden analizi (1) Doğrudan neden: Fırın operatörü Sun, borunun tıkanmış olduğunu fark ettikten sonra durumu zamanında fabrika yetkililerine bildirmedi. Herhangi bir önlem almadan, çalışan zehirli gaz borularının açılma noktalarındaki toprak tıkanıklıklarını kaldırarak tıkanmış boruyu temizlemeye çalıştı. Bu işlem sonucunda hidrojen sülfür ve karbon disülfür gazları büyük miktarda sızdı. Zehirli gazlara maruz kalan kişi zehirlenerek bayıldı ve havuza düştü; bu da kazanın doğrudan nedenidir ； Zhu, Guo, Zhang ve Yao herhangi bir koruma önlemi almadan körü körüne müdahale ettiler; sırasıyla zehirlenip bayıldılar ve bu da kazanın büyümesine neden oldu. (2) Dolaylı nedenler: ① Wei İlçesi Hongshun Kimyasal Hammadde Limited Şirketi, kayıt işlemlerini yerine getirmedi ve yasa dışı olarak üretim yaptı. ②Wei İlçesi Hongshun Kimyasal Ham Maddeler Limited Şirketi’nin çalışanlarının güvenlik bilinci düşüktür ve en temel mesleki bilgilere ile kendini koruma yeteneklerine sahip değillerdir. ③Wei İlçesi, Yali Kasabası’nda **güvenli üretimle ilgili yerel denetim sorumlulukları yeterince yerine getirilmemiştir.** ④Wei İlçesi Güvenlik Denetim Bürosu, tehlikeli kimyasal maddeler kullanan işletmelerin güvenli üretimine ilişkin kapsamlı denetim görevlerini yeterince yerine getirmemektedir. (II) Temel Bilgiler 1. Kaza ile ilgili kuruluşun durumu: Wei İlçesi Hongshun Kimyasal Ham Maddeler Limited Şirketi, 9 Ekim 2005 tarihinde Wei İlçesi Ticaret ve Sanayi İdaresi’nde kayıt ettirilmiştir. Adres: Wei İlçesi, Ningwei Hattı üzerinde 280. kilometre noktasında (yolun doğu tarafı) ； Yasal temsilci: Ren Mou (2008 yılında Zhang Mou olarak değiştirildi) ； Kayıtlı sermaye: 500.000 yuan ； Şirket türü: Sınırlı sorumluluk şirketi. Şirket, 29 Haziran 2006 tarihinde Hebei Eyaleti Güvenli Üretim Denetim İdaresi tarafından verilen “Güvenli Üretim Lisansı”nı almıştır; lisans numarası (Ji) WH Anxu Zhi No. 040159’dur. İş kolu: Odun kömürü ve karbon disülfür üretimi ve satışı. Şirketin tehlikeli kimyasalların güvenli üretimiyle ilgili izni 28 Haziran 2009’da sona erdikten sonra, şirket yeniden yapılandırma amacıyla Wei İlçesi’nin Ningwei hattının 280. kilometresinde (yolun batı tarafında) yeni bir yere taşındı. 19 Kasım 2009’da, şirketin faaliyet alanı önceden kömür ve karbondisülfür üretimi ve satışı iken kömür satışına dönüştürüldü. Şirketin şu an 21 çalışanı bulunmakta ve yılda 5000 ton karbondisülfür üretmektedir. 1 Eylül 2010 tarihinde, Handan Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, “Tehlikeli Kimyasallarla İlgili İnşaat Projeleri İçin Güvenlik İzni Raporu” (Ji Han An Jian Wei Hua Proje İnceleme No: 59) ile bu şirketin yılda 5000 ton sülfür dioksit üretimi yapacak projesi için yapılan güvenlik incelemesi talebini onayladı ve şirketin bu projeyi gerçekleştirmesine izin verdi ； 28 Eylül 2010 tarihinde, Handan Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, “Tehlikeli Kimyasallarla İlgili İnşaat Projeleri İçin Güvenlik İzni Raporu” (Ji Han An Jian Wei Hua Proje İnceleme No: 74) ile bu şirketin yılda 5000 ton karbondisülfür üretimi amacıyla planlanan projenin güvenlik tesisleri tasarımını onayladı ； 29 Ekim 2010 tarihinde, şirket düzenlemelere uygun olarak uzmanları bir araya getirerek pilot üretim planını inceletti ve uzmanlar pilot üretim planı hakkında değerlendirme görüşleri sundu. Ancak şirket, deneme üretim planını ilçe ve şehir düzeyindeki güvenlik denetim birimlerine gerektiği şekilde bildirmedi ve Wei İlçesi Güvenlik Denetim Bürosu da şirketin deneme üretim yapmasına izin vermedi. (III) Kaza zaman dizisi: Tarih ve saat bilgisi – 29 Mart sabahı, kuzey üretim hattındaki 3. desülfürizasyon cihazından karbondioksit soğutucusuna kadar olan boru hattında tıkanma meydana geldi. 29 Mart saat 8:00’de nöbetçi fırın işçisi Sun, soğutma havuzunun duvarına tırmandı (yere yaklaşık 1,6 metre yükseklikte, su derinliği yaklaşık 2 metre). Tıkanmış borunun açılması için borunun girişindeki toprak tıpasını kaldırarak temizleme işlemi yaptı. Borudan sızan zehirli gazlar nedeniyle Sun zehirlenip bayıldı ve soğutma havuzuna düştü. Teknisyen Zhang ve fırın işçisi Zhu, Sun’un suya düştüğünü fark ettiklerinde yardım çağırmalarının yanı sıra herhangi bir güvenlik önlemi almadan onu kurtarmaya gittiler. Zhu zehirlenerek bayıldı ve soğutma havuzunun önündeki ikincil desülfürizasyon soğutma havuzuna düştü. Zhang, zehirli gazların varlığını hissedince soğutma havuzu kenarından koşarak uzaklaştı ve soğutma havuzunun kuzeyindeki yolda zehirlenerek bayıldı; daha sonra kendine geldi. Jiashuanggong Jiang, üç kişinin zehirlendiğini fark edince yardım çağırdı. O sırada, ofisteki müdür Zhang ve kömür boşaltan eleme işçileri Guo ile Yao da çağrıyı duyunca sırayla olay yerine gelerek yardım ettiler. Zhang, Guo ve Yao kurtarmaya gittiklerinde yine herhangi bir güvenlik önlemi almadılar ve hepsi zehirlenerek bayıldı. Guo ve Zhang küçük soğutma havuzuna düştü; Yao ise sülfür ekleme işlemi yapılan alanda yere düştü. Bilinci bulanık halde kendi başına dışarı çıktı ve daha sonra havuzun kuzeyindeki yolda ikinci kez bayıldı. Haber üzerine yardıma gelen Ren ve diğerleri, Zhang’ı havuzdan çıkardılar ve Zhang ile Yao’yu derhal hastaneye kurtarma amacıyla götürdüler. (IV) Kaza zarar durumu: Kaza sonucunda 3 kişi öldü, 2 kişi hafif yaralandı ve doğrudan ekonomik kayıp yaklaşık 2 milyon yuan oldu. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg Şekil 1: Olay yeri görüntüsü (A)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg Şekil 2: Olay yeri görüntüsü (B)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg Şekil 3: Olay yeri görüntüsü (C)
(V) Kaza nedenlerinin analizi
1. Doğrudan neden analizi: Isıtma işçisi Sun, borunun tıkandığını fark ettikten sonra durumu zamanında fabrika yönetimine bildirmedi. Herhangi bir önlem almadan, çalışır haldeki zehirli gaz borularının tıkanıklığını gidermek için kendi başına müdahale etti. Bu durum, hidrojen sülfür ve karbon disülfür gazlarının büyük miktarda sızmasına neden oldu. Zehirli gazlara maruz kalan kişi zehirlenerek bayıldı ve havuza düştü. Bu olayın doğrudan nedenidir ； Zhu, Guo, Zhang ve Yao herhangi bir koruma önlemi almadan körü körüne müdahale ettiler; sırasıyla zehirlenip bayıldılar ve bu da kazanın büyümesine neden oldu. 2. Dolaylı neden analizi: ① Wei İlçesi Hongshun Kimyasal Hammadde Limited Şirketi, kayıt işlemlerini yerine getirmedi ve yasa dışı olarak üretim yaptı. ②Wei İlçesi Hongshun Kimyasal Ham Maddeler Limited Şirketi’nin çalışanlarının güvenlik bilinci düşüktür ve en temel mesleki bilgilere ile kendini koruma yeteneklerine sahip değillerdir. ③Wei İlçesi, Yali Kasabası’nda **güvenli üretimle ilgili yerel denetim sorumlulukları yeterince yerine getirilmemiştir.** ④Wei İlçesi Güvenlik Denetim Bürosu, tehlikeli kimyasal maddeler kullanan işletmelerin güvenli üretimine ilişkin kapsamlı denetim görevlerini yeterince yerine getirmemektedir. II. Kaza acil müdahale itfaiye ekibi olay yerine vardığında, Guo, Sun ve Zhu’yu havuzdan kurtardı. Sun, Zhu ve Guo sırasıyla hayatını kaybetti; Zhang ve Yao hastanede tedavi görüyor. Bu kazada toplam 3 kişi öldü, 2 kişi hafif yaralandı. III. Değerlendirme ve Öneriler (1) Wei İlçesi sınırları içinde tehlikeli kimyasallarla uğraşan tüm işletmeler, iş güvenliği konusundaki sorumluluklarını yerine getirmeli; izinsiz inşaat yapılmasını ve lisanssız üretim faaliyetlerinin gerçekleştirilmesini kesinlikle engellemelidir. (II) Çalışanların güvenlik eğitimi çalışmalarını etkin bir şekilde güçlendirmek, çalışanların güvenlik bilincini ve kendini koruma ile kurtarma yeteneklerini sürekli geliştirmek gerekmektedir. (III) Wei İlçesi’ndeki ilçe ve köy düzeyindeki parti komiteleri, işletmelerin güvenliğinin denetlenmesi konusundaki sorumluluklarını ciddiyetle yerine getirmeli ve güvenli üretim çalışmalarının önemi ile ciddiyeti konusundaki farkındalıklarını sürekli artırmalıdır. Bu kazadan alınan derslerin derinlemesine özümsenmesi, benzer durumların önlenmesi ve “güvenli üretim, önleme odaklı yaklaşım, kapsamlı yönetim” ilkesinin kararlılıkla uygulanması gerekmektedir. Böylece güvenli üretim çalışmaları etkin bir şekilde yürütülerek halkın üretim ve mülkiyet güvenliği sağlanabilir. (d) Tüm şehirde, tehlikeli kimyasallar alanında “yasa dışı faaliyetlerin ortadan kaldırılması”na yönelik özel çalışmalar sürekli olarak derinleştirilmeli ve yasa dışı, usulsüz üretim faaliyetleri sert bir şekilde denetlenmelidir. Yasa dışı ve usulsüz üretim faaliyetlerine karşı yasalara ve düzenlemelere uygun olarak, kapatılması gerekenler kesinlikle kapatılmalı, faaliyetleri durdurulması gerekenler derhal faaliyetlerine son vermelidir; cezalandırılması gerekenler ise en ağır şekilde cezalandırılmalıdır. Ortak bir güç oluşturmak, sıkı bir şekilde denetim yapmak ve geri tepmeyi önlemek gerekiyor.