【Kaza Vaka Analizi】Shenyang Parafin Kimya Sanayi Limited Şirketi’nin “25.4” Hidrojen Sülfür Zehirlenmesi Kazası (Vaka Analizi)

Thread Content

I. Kaza İnceleme Analizi (I) Kaza Özeti 1. Kaza Hakkında Bilgi 25 Nisan 2013 tarihinde saat 15:30 sıralarında, China Chemical Engineering Thirteenth Construction Co., Ltd. (bundan böyle “Thirteenth Chemical Construction” olarak anılacaktır), Shenyang Parafin Kimya Sanayi Co., Ltd. (bundan böyle “Shenyang Parafin Kimya” olarak anılacaktır)’nin DCC birleşik tesisindeki gaz ayırma ünitesinde gerçekleştirilen kısmi bakım çalışmaları sırasında bir zehirlenme kazası meydana geldi. Bu kaza sonucunda 3 kişi hayatını kaybetti ve doğrudan ekonomik zarar 2,5 milyon yuan oldu. 2. Neden analizi (1) Doğrudan neden: “On Üçüncü Kimya İnşaatı” Şenyang Balmumu İşleme Projesi ekibindeki üç işçi, kelepçe takma/çıkarma işlemi sırasında, sahada görevli özel güvenlik görevlilerinin bulunmadığı bir ortamda, gaz maskesi takmadan izinsiz olarak çalışmış olmaları, kazaya yol açan doğrudan nedendir. (2) Dolaylı nedenler: ① “On Üçüncü Kalkınma Projesi” Şenyang Parafin İşleme Proje Departmanı’ndaki üç işçi, kelepçe takma/çıkarma işleminden önce “İş Sağlığı ve Güvenliği Yasası”nın 51. maddesi ile “Kimyasal Üretim Birimlerinde Kelepçe Takma/Çıkarma İşlemlerinin Güvenliği Yönetmeliği”nin (Çin Halk Cumhuriyeti İş Sağlığı ve Güvenliği Endüstri Standartları AQ 3207-2008) 5.4. maddesindeki ilgili hükümlere uymayarak, inşaat alanındaki çalışma ortamındaki zararlı faktörleri dikkatlice tespit etmemişlerdir. Bu nedenle Guan isimli kişi, “Kelepçe Takma/Çıkarma İşlemi Güvenlik Lisansı”ndaki “İşlemden Önce Kontrol Görüşleri” bölümüne hiçbir şey yazmadan imza atmıştır. “A Güvenlik Anlaşması”nın 6.2 maddesinin 2. fıkrasında belirtilen “B tarafının inşaat başlamadan önce güvenli inşaat planı hazırlaması” gerekliliği de yerine getirilmemiştir. ②““On Üçüncü Kimya İnşaatı”, “Shenyang Wax Chemical” ile imzalanan “Güvenlik Anlaşması”nın (2013) 6.2 maddesi ve “Yüklenici HSE Güvenlik Taahhütnamesi”nin 2. maddesindeki hükümleri uygulamamış ve sahada tam zamanlı güvenlik yöneticisi atamamıştır. ““Shenyang Laklaştırma” işinde saha gözetmenleri atanmış olsa da, gözetmenlerin işçileri aramaya gitmesi nedeniyle inşaat alanında gözetim sağlanamadı. ③““On Üçüncü Kimya İnşaat”ın Dalian şubesi, 2013 yılında “Shenyang Wax Chemical” üretim tesislerinin bakım ve işletme projesini, gerekli niteliklere sahip olmayan gerçek kişi Sun’a alt yüklenici olarak vermiştir. Ayrıca ne bir sözleşme ne de bir iş güvenliği anlaşması imzalanmamış; tarafların iş güvenliği konusundaki hak ve yükümlülükleri belirlenmemiştir. Bu durumda Sun, sahada işlerin yapılması için geçici işçiler tutmuştur. Bu davranış, tarafların imzaladığı “Güvenlik Anlaşması”nın 6.2 maddesinin 9. ve 13. fıkraları ile “İş Güvenliği Yasası”nın 41. ve 86. maddelerine aykırıdır. ④““On Üçüncü Kimya İnşaatı” Şenyang Balmumu İşleme Projesi yönetim biriminin güvenlik yönetimi düzensizdir; güvenli üretim sorumluluk sistemi ve ilgili düzenlemeler ciddiyetle uygulanmamıştır, sahada tam zamanlı güvenlik görevlileri atanmamıştır ve “Şenyang Balmumu İşleme” ile imzalanan “Üretim Tesislerinin Bakım ve İşletilmesi Anlaşması”nın 6. maddesindeki “Güvenlik Sorumluluğu” ile “Güvenlik Anlaşması”nın (2013) 6.2. maddesindeki ilgili güvenlik hükümleri uygulanmamıştır ； “Shenyang Parafin Kimya Sanayi Limited Şirketi Üretim Tesislerinin İşletilmesine Yönelik HSE Yönetimi (Önlemler) Planı”nın 5.3.1., 5.3.2. ve 7.1. maddelerindeki hükümler uygulanmamış; ayrıca “Yükleniciye Ait SHE Güvenlik Taahhütnamesi”nin 2. ve 5. maddelerindeki taahhütler de yerine getirilmemiştir. ⑤““On Üçüncü Kimya İnşaatı” Dalian şubesinin güvenlik yönetimi yapısı yetersizdir; güvenli üretim sorumlulukları ve ilgili düzenlemeler ciddi şekilde uygulanmamaktadır. Güvenlik yönetimi eksiktir. “Shenyang Wax Chemical”ın üretim tesislerinin bakım ve işletme projelerinden sorumlu kişilerin görevlendirilme işlemleri yapılmamıştır; sorumluluklar belirsizdir ve Shenyang Wax Chemical proje ekibinin güvenli üretim faaliyetleri etkili bir şekilde denetlenmemiştir. Bu durum, “Güvenli Üretim Yasası’nın” 17. ve 19. maddelerine aykırıdır. ⑥““On Üçüncü Kimya İnşaat”, bağlı olduğu Dalian şubesinin ve bu şubenin yürüttüğü projelerin güvenli üretimle ilgili sorumluluk sistemlerini ve düzenlemelerini etkili bir şekilde denetlememiştir. Ayrıca “Shenyang Wax Chemical”ın inşaat alanındaki güvenli üretim durumunu yönlendirmemiş, denetlememiş ve değerlendirmemiştir. “Shenyang Wax Chemical” ile imzalanan çeşitli güvenlik anlaşmaları da sadece kağıt üzerinde kalmış; ciddi bir şekilde uygulanmamış ve hayata geçirilmemiştir. Yasadışı alt yüklenicilik olayları da zamanında tespit edilip engellenmemiştir. ⑦““Shenyang Lihua”, “Shisan Hua Jian”ın iş güvenliği yasalarına, yönetmeliklerine, kurallarına ve çeşitli anlaşmalara uymasını etkili bir şekilde denetlemedi, incelemedi ve yönetmedi. “Shisan Hua Jian” ile imzalanan “Güvenlik Anlaşması”nın (2013) 5.1 ve 5.2 maddelerindeki ilgili hükümler uygulanmadı; inşaat alanındaki güvenlik denetimleri yetersiz kaldı, “Kör plaka açma/kapama işlemleri için güvenlik izni” düzgün doldurulmadı ve eğitim ve yönetim konularında yetersizlikler oldu. (II) Temel Bilgiler
1. Kaza ile ilgili kuruluşlar hakkında bilgiler
① Çin Kimya Mühendisliği On Üçüncü İnşaat Limited Şirketi
Adres: Hebei Eyaleti, Cangzhou Şehri, Xinhua Bölgesi, Beihuan Doğu Yolu No:2
Ekonomik tipi: Sınırlı sorumluluk
Kurumun niteliği: Devlet işletmesi
Kayıtlı sermaye: 322,8 milyon yuan
Yasal temsilci: Li Mou
İş kapsamı: Kimya, petrol ve petrokimya mühendisliği inşaatları vb.
Yetkinlikler: Kimya ve petrol mühendisliği inşaatları için birinci seviye genel müteahhitlik hizmetleri ； Kimya ve petrol ekipmanları ile boru tesisatı montajı alanında birinci seviye profesyonel yüklenicilik ； Boru hattı mühendisliği alanında birinci sınıf profesyonel yüklenicilik vb. ② Shenyang Parafin Kimya Sanayi Limited Şirketi Adres: Liaoning Eyaleti, Shenyang Ekonomik ve Teknolojik Gelişim Bölgesi, Shen Da Yolu No: 888 Ekonomik tipi: Sınırlı sorumluluk Şirket türü: Devlet işletmesi Kayıtlı sermaye: 1 milyar 821 milyon 300 bin 800 yuan Yasal temsilci: Wang Mou İş kapsamı: Benzin ； Sıvılaştırılmış petrol gazı ； Nafta ； Akrilonitril ； Hidrojen ve metan karışımının (sıkıştırılmış) üretimi vb. ③ Bakım onarım projelerinin yaptırılması ve alt yüklenicilere verilmesi Durumuna gelince, 2011 yılından itibaren “On Üçüncü Kimya İnşaatı”, ihale yoluyla “Shenyang Wax Chemical”ın üretim tesislerinin bakım ve işletme projelerini üstlenmeye başlamıştır. Projeler her yıl ihaleyle seçilmekte ve sözleşmeler de her yıl yenilenmektedir. “On Üçüncü Kimya İnşaatı” iki yıl üst üste ihaleyi kazanmış olup, bu proje “On Üçüncü Kimya İnşaatı”nın Dalian şubesi tarafından yürütülmektedir. 2013 yılında maliyet sorunları nedeniyle anlaşmaya varılamadığı için taraflar, 2013 yılı için üretim tesislerinin bakım ve işletilmesine ilişkin bir sözleşme imzalayamadı. 1 Ocak 2013’ten itibaren “Shenyang Luhua”, ihale yoluyla bakım-onarım işlerini yine “Shisan Hua Jian”a verdi. “Shisan Hua Jian”, “Shenyang Luhua” adına bakım ve işletme inşaat işlerinden sorumlu kaldı. Taraflar arasında fiilen bir anlaşma ilişkisi oluştu ve 14 Ocak 2013’te bu yıl için üretim tesislerinin bakım ve işletilmesine ilişkin “Güvenlik Anlaşması” imzalandı. Aynı gün “Shisan Hua Jian”ın Shenyang Luhua proje yönetim ekibi, “Üretim Tesislerinin İşletilmesi Projesi için HSE Yönetimi (Önlemler) Planı”nı sundu ve yüklenici olarak HSE güvenlik taahhütnamesini imzaladı. Bu inşaat projesinden “On Üçüncü Kimya İnşaat”ın Dalian şubesinin müdürü Zhao sorumluydu. Sahadaki yönetim sırasıyla proje sorumlusu ** ve Jin tarafından yürütüldü. Aynı zamanda, “On Üçüncü Kimya İnşaat”ın Dalian şubesi bu projenin saha inşaatını herhangi bir yetkisi olmayan gerçek kişi Sun’a alt yüklenici olarak verdi ve Sun da işçileri işe alarak inşaat çalışmalarını yürüttü. (III) Kaza zaman dizisi – Tarih ve zaman açıklaması: 24 Nisan. “Shenyang Lahuahua” gaz ayırma tesisindeki propan ayırma kulesinin üstteki soğutucusu E9003 ve etilen ayırma kulesinin üstteki soğutucusu E9006’da sızıntılar meydana gelmesi nedeniyle hidrokarbonlar dolaşım suyuna karıştı. Bu durum dolaşım suyunun kalitesini bozdu ve tesisin verimliliğinin düşmesine yol açtı. Bu yüzden 24 Nisan’da kısmi durdurma planına göre işlemler durduruldu; sistem temizlendikten ve değiştirildikten sonra “Shisanhua Jian” tarafından ısı değiştiricilerin boru demetleri onarıldı ve değiştirildi. 25 Nisan saat 9:00’da “Shenyang Lahuahua” DCC şubesinin gaz ayırma ünitesinde görevli baş operatör ve saha gözetmeni Yu Jiao, toplam 9 adet kepengin çıkarılması ve takılması işlemi için “Kepeng Çıkarma/Takma İşlemleri İçin Güvenlik İzni” hazırlamaya başladı. Görevdeki şef Xiang ve proses uzmanı Lu’nun onaylarından sonra, işçilerden biri olan Guan bu güvenlik iznini imzalayarak işe başladı. Sabah saatlerinde toplam 5 adet kapak kapatıldı: Duruş sırasında azot gazı hatlarını birbirine bağlamak için kullanılan P9010B basınç tahliye hattı kapakları ve P9010A basınç tahliye hattı kapakları, azot gazı kaynağını bağlamak için kullanılan iki adet yüksek basınçlı azot gazı hattı kapakları ve duruş sırasında azot gazı hatlarını birbirine bağlamak için kullanılan P9003B basınç tahliye hattı kapağı. 25 Nisan saat 13:10’da “On Üçüncü Kimya İnşaatı”ndan üç işçi, “Shenyang Wax Chemical”teki gözetmen Mu’nun nezaretinde, geri akış ve değiştirme işlemleri için kullanılan E9007 durdurma çıkış hattındaki kelepçeyi, azot gazı ile temizleme işlemi için kullanılan T9002 alt azot gazı hattındaki kelepçeyi ve E9003 durdurma çıkış hattındaki kelepçeyi söktü. 25 Nisan saat 14:20’de, 8 adet kelepçe zaten çıkarıldıktan sonra, “On Üçüncü Kimya İnşaatı”ndan üç işçi ve “Shenyang Wax Chemical”ten bir gözetmen, gaz ayırma ünitesinin WB9017 numaralı basınç tahliye hattındaki kelepçenin bulunduğu yere giderek oradaki kelepçeyi çıkarmaya hazırlandılar. Onarım araçlarının uygun olmaması nedeniyle, çalışanlar araçları değiştirmek için bakım odasına gittiler ve aynı zamanda “Kör plaka açma/kapama işlemleri için güvenlik izni”ni de yanlarında götürdüler. 25 Nisan saat 15:10’da, bir kişi işçilerin geri dönmediğini görünce kargo odasına gidip aramaya başladı ve durumu kalite kontrol sorumlusu Qu’ya bildirdi. 25 Nisan saat 15:20’de Qu, işçilerin geri dönmediğini fark etti ve taşıma odası ile pompa odasına da giderek onları aradı; ancak işçilere rastlanmadı. Qu, kaza yerinin altındaki yarı kapalı pompa odasına vardığında anormal bir koku aldı ve hemen kokunun kaynağını aramaya başladı. Kör plakanın değiştirildiği yeri bulduğunda, “On Üçüncü Kimya İnşaatı” firmasından Guan, Zhao ve Liu adlı üç işçinin iş yerinde bayılmış olduklarını gördü. Hemen “Shenyang Wax Chemical” şirketinin yöneticilerine durumu bildirdi ve kurtarma çalışmaları başlatıldı. Aynı zamanda “On Üçüncü Kimya İnşaatı” projesinin sorumlusu Jin’e de olay yerine hızla gelmesi için haber verildi. Gözetim görevlisi Yu iş yerine döndüğünde, üç kişinin zehirlenerek bayıldığı olay zaten meydana gelmişti. (d) Kaza kayıpları: Kaza sonucu 3 kişi hayatını kaybetti, doğrudan ekonomik kayıp 2,5 milyon yuan oldu. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpghttp://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H94O64.jpghttp://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311I004323.jpg Şekil 1: Kaza yeri (V) Kaza nedenlerinin analizi 1. Doğrudan neden analizi “On Üçüncü Kimya İnşaatı” Shenyang Balmumu İşleme Projesi ekibindeki üç işçi, kelepçe takma ve çıkarma işlemleri sırasında, sahada bulunan tam zamanlı güvenlik görevlilerinin yokluğunda, gaz maskesi takmadan yasa dışı şekilde çalışmış olup, bu durum kazanın doğrudan nedenidir. 2. Dolaylı nedenlerin analizi: ① “On Üçüncü Kalkınma Projesi” Şenyang Balmumu İşleme Proje Departmanı’ndaki üç işçi, kelepçe takma/çıkarma işleminden önce “İş Sağlığı ve Güvenliği Yasası”nın 51. maddesi ile “Kimyasal Üretim Birimlerinde Kelepçe Takma/Çıkarma İşlemlerinin Güvenliği Yönetmeliği”nin (Çin Halk Cumhuriyeti İş Sağlığı ve Güvenliği Endüstri Standartları AQ 3207-2008) 5.4. maddesindeki ilgili hükümlere uymayarak, inşaat alanındaki çalışma ortamındaki zararlı faktörleri dikkatlice tespit etmemişlerdir. Bu durumda Guan isimli kişi, “Kelepçe Takma/Çıkarma İşlemi Güvenlik Lisansı”ndaki “İşlemden Önce Kontrol Görüşleri” bölümüne hiçbir şey yazmadan imza atmıştır. “A Güvenlik Anlaşması”nın 6.2 maddesinin 2. fıkrasında belirtilen “B tarafının inşaat başlamadan önce güvenli inşaat planı hazırlaması” gerekliliği de yerine getirilmemiştir. ②““On Üçüncü Kimya İnşaatı”, “Shenyang Wax Chemical” ile imzalanan “Güvenlik Anlaşması”nın (2013) 6.2 maddesi ve “Yüklenici HSE Güvenlik Taahhütnamesi”nin 2. maddesindeki hükümleri uygulamamış ve sahada tam zamanlı güvenlik yöneticisi atamamıştır. ““Shenyang Laklaştırma” işinde saha gözetmenleri atanmış olsa da, gözetmenlerin işçileri aramaya gitmesi nedeniyle inşaat alanında gözetim sağlanamadı. ③““On Üçüncü Kimya İnşaatı” Dalian Şubesi, 2013 yılında “Shenyang Wax Chemical” üretim tesislerinin bakım ve işletme projesini, gerekli niteliklere sahip olmayan gerçek kişi Sun Jihua’ya alt yüklenici olarak vermiştir. Ayrıca ne bir sözleşme ne de bir güvenlik üretimi anlaşması imzalanmamış; tarafların güvenlik üretimi konusundaki hak ve yükümlülükleri belirlenmemiştir. Bu durumda Sun, sahada işlerin yapılması için geçici işçiler tutmuştur. Bu davranış, tarafların imzaladığı “Güvenlik Anlaşması”nın 6.2 maddesinin 9. ve 13. fıkraları ile “Güvenlik Üretimi Yasası” 41 ve 86. maddelerine aykırıdır. ④““On Üçüncü Kimya İnşaatı” Şenyang Balmumu İşleme Projesi yönetim biriminin güvenlik yönetimi düzensizdir; güvenli üretim sorumluluk sistemi ve ilgili düzenlemeler ciddiyetle uygulanmamıştır, sahada tam zamanlı güvenlik görevlileri atanmamıştır ve “Şenyang Balmumu İşleme” ile imzalanan “Üretim Tesislerinin Bakım ve İşletilmesi Anlaşması”nın 6. maddesindeki “Güvenlik Sorumluluğu” ile “Güvenlik Anlaşması”nın (2013) 6.2. maddesindeki ilgili güvenlik hükümleri uygulanmamıştır ； “Shenyang Parafin Kimya Sanayi Limited Şirketi Üretim Tesislerinin İşletilmesine Yönelik HSE Yönetimi (Önlemler) Planı”nın 5.3.1., 5.3.2. ve 7.1. maddelerindeki hükümler uygulanmamış; ayrıca “Yükleniciye Ait SHE Güvenlik Taahhütnamesi”nin 2. ve 5. maddelerindeki taahhütler de yerine getirilmemiştir. ⑤““On Üçüncü Kimya İnşaatı” Dalian şubesinin güvenlik yönetimi yapısı yetersizdir; güvenli üretim sorumlulukları ve ilgili düzenlemeler ciddi şekilde uygulanmamaktadır. Güvenlik yönetimi eksiktir. “Shenyang Wax Chemical”ın üretim tesislerinin bakım ve işletme projelerinden sorumlu kişilerin görevlendirilme işlemleri yapılmamıştır; sorumluluklar belirsizdir ve Shenyang Wax Chemical proje ekibinin güvenli üretim faaliyetleri etkili bir şekilde denetlenmemiştir. Bu durum, “Güvenli Üretim Yasası’nın” 17. ve 19. maddelerine aykırıdır. ⑥““On Üçüncü Kimya İnşaat”, bağlı olduğu Dalian şubesinin ve bu şubenin yürüttüğü projelerin güvenli üretimle ilgili sorumluluk sistemlerini ve düzenlemelerini etkili bir şekilde denetlememiştir. Ayrıca “Shenyang Wax Chemical”ın inşaat alanındaki güvenli üretim durumunu yönlendirmemiş, denetlememiş ve değerlendirmemiştir. “Shenyang Wax Chemical” ile imzalanan çeşitli güvenlik anlaşmaları da sadece kağıt üzerinde kalmış; ciddi bir şekilde uygulanmamış ve hayata geçirilmemiştir. Yasadışı alt yüklenicilik olayları da zamanında tespit edilip engellenmemiştir. ⑦““Shenyang Lihua”, “Shisan Hua Jian”ın iş güvenliği yasalarına, yönetmeliklerine, kurallarına ve çeşitli anlaşmalara uymasını etkili bir şekilde denetlemedi, incelemedi ve yönetmedi. “Shisan Hua Jian” ile imzalanan “Güvenlik Anlaşması”nın (2013) 5.1 ve 5.2 maddelerindeki ilgili hükümler uygulanmadı; inşaat alanındaki güvenlik denetimleri yetersiz kaldı, “Kör plaka açma/kapama işlemleri için güvenlik izni” düzgün doldurulmadı ve eğitim ve yönetim konularında yetersizlikler oldu. II. Kaza sonrası acil müdahale sırasında “On Üçüncü Kimya İnşaatı”ndan üç işçi bayıldı. “Shenyang Wax Chemical” şirketinin DCC biriminin yardımcı müdürü Zhao, proses uzmanı ve “On Üçüncü Kimya İnşaatı” projesinin sorumlusu Jin gibi kişilerin yaptığı basit ilk müdahalenin ardından, “Shenyang Wax Chemical” tarafından araçlar gönderilerek bayılan üç kişi yakındaki bir hastaneye götürüldü. Şenyang Mesleki Hastalıklar Hastanesine varış saatleri yaklaşık 16.00 oldu. Sağlık ekiplerinin 50 dakikalık müdahalesine rağmen, 16.50 sularında üç işçi kurtarılamayarak hayatını kaybetti. Kaza meydana geldikten bir saat sonra, Shenyang şehrinin talimatları üzerine derhal bir soruşturma ekibi oluşturuldu. Soruşturma ekibinin koordinasyonu altında “On Üçüncü Kimya İnşaatı” şirketi, “Shenyang Balm Kimyasalları” şirketinin de desteğiyle, mağdurların ailelerine sürekli destek sağlayarak onları sakinleştirdi. Ailelerin duyguları dengede kaldı ve herhangi bir aşırı davranış gerçekleşmedi. Ailelerin görüşlerine tam saygı gösterilmesi şartıyla, 2 Mayıs’tan önce mağdur olan üç kişinin aileleriyle ayrı ayrı tazminat anlaşmaları yapıldı; 5 Mayıs’ta mağdurların tüm cenazeleri krematoryumda yakıldı, aileler hepsi ayrıldı ve sonrası işlemler tamamlandı. III. Değerlendirme ve Öneriler (I) “On Üçleşme Projesi”, meydana gelen kazalardan ders almalı, benzer durumları öngörebilmeli ve güvenlik yönetimi alanında var olan eksiklikleri gidermek için ciddi çabalar göstermelidir. Özellikle aşağıdaki konulara odaklanılmalıdır: 1. Şenyang Balmumu İşleme Proje Birimi’nin yasa dışı alt yüklenicilik uygulamaları derhal düzeltilmeli; proje kapsamında yasa dışı alt yüklenicilik yapılmaması sağlanmalıdır. Güvenlik yönetim birimleri, alt yüklenicilerin niteliklerini sıkı bir şekilde incelemeli, özel güvenlik anlaşmaları imzalamalı, tarafların hak ve yükümlülüklerini düzenlemeli ve anlaşma hükümlerine sıkı sıkıya uyulmalıdır. 2. “Güvenli Üretim Yasası” gibi yasalar ile ilgili bakanlıkların düzenlemelerini titizlikle uygulamak, ilgili gerekliliklere göre sorumluluk sistemini her seviyede hayata geçirmek, ilgili güvenlik yönetim sistemlerini ve işleyiş prosedürlerini daha da geliştirmek; özellikle saha projelerindeki uygulamaları sıkı bir şekilde denetlemek ve usulsüz çalışmaların kesinlikle önlenmesini sağlamak. 3. Benzer projeler için şirket, proje departmanından yalnızca ana yüklenicinin düzenlediği güvenlik eğitimlerini almasını değil, aynı zamanda belirlenen kurallara sıkı sıkıya uyarak kendi güvenlik eğitimlerini de gerçekleştirmesini talep etmelidir. Böylece ilgili kişilerin ilgili yasaları ve düzenlemeleri tam olarak öğrenmeleri ve kendi iş güvenliği sorumluluklarını bilinçli bir şekilde yerine getirmeleri sağlanır. 4. Her seviyedeki güvenlik yönetim yapılarını güçlendirmek, şubelerin güvenlik yönetimi kapasitesini artırmak ve güvenlik bilincini yükseltmek; büyük ya da küçük projeler olsun, etkili ve zamanında güvenlik denetimlerinin yapılmasını sağlamak, işçilerin niteliklerini sıkı bir şekilde incelemek, inşaat çalışanlarının kurallara sıkı sıkıya uymasını denetlemek ve benzer kazaların tekrar yaşanmasını engellemek. 5. İnşaat alanlarında güvenlik denetimlerini güçlendirmek; sahada çalışmaların yürütülmesi için mutlaka tam zamanlı güvenlik görevlileri bulunmalıdır. Mevcut inşaat alanlarında kapsamlı bir şekilde güvenlik risklerinin tespiti ve giderilmesi gerekmektedir. Tespit edilen riskler mutlaka düzeltilmelidir. (II) “Shenyang Lahuahua”, meydana gelen kazadan ders almalı; iş güvenliğiyle ilgili yasaları ve düzenlemeleri daha etkin bir şekilde uygulamalıdır. Özellikle alt yüklenicilere verilen işlerde yönetimi güçlendirmeli, prosedürleri standartlaştırmalı ve tarafların güvenlik konusundaki hak ve yükümlülüklerini titizlikle yerine getirmelidir. Ayrıca, alt yüklenicilerin imzaladıkları tüm sözleşmeleri ve anlaşmaları titizlikle yerine getirmelerini denetlemeli ve inşaat alanındaki denetim ve yönetim işlemlerini ciddiyetle yürütmelidir ； Tüm çalışanların iş güvenliğiyle ilgili yasalar, yönetmelikler ve düzenlemeler konusundaki eğitimlerini güçlendirmek, özellikle çeşitli iş izin belgelerinin doldurulmasından sorumlu kişilerin eğitimlerine ağırlık vermek; detay yönetimini iyileştirmek, bir olaydan diğerlerine geçiş yaparak iş güvenliğiyle ilgili tüm yasaların, yönetmeliklerin ve düzenlemelerin uygulanmasını kapsamlı bir şekilde sağlamak; böylece işletmenin üretim faaliyetleri, bakım-onarım işlemleri ve dış kaynaklı projelerin güvenliğinin tam anlamıyla sağlanmasını temin etmek.