【Kaza Vaka Analizi】Cangzhou Şehri Boxin İnşaat Montaj Mühendislik Limited Şirketi’nin atık su pompalama istasyonu projesinde meydana gelen zehirlenme kazası

Thread Content

Kaza Örneği: Zehirlenme ve Boğulma Kazası
1 Eylül 2014 tarihinde saat 14.00 sıralarında, Cangzhou Şehri Boxin İnşaat ve Montaj Mühendislik Limited Şirketi’nin Yüksek Teknoloji Bölgesi’ndeki geçici atık su pompalama istasyonu projesinde bir zehirlenme ve boğulma kazası meydana geldi. Bu kaza sonucunda 3 kişi öldü, 3 kişi yaralandı ve doğrudan ekonomik kayıp yaklaşık 2,7 milyon yuan oldu. 　　I. Kaza meydana gelen birim ve proje genel bilgileri 　　(1) Kaza meydana gelen birimin durumu. 　　1. İnşaat firmasının durumu. Cangzhou Boxin İnşaat Montaj Mühendislik Limited Şirketi (bundan böyle “Cangzhou Boxin Şirketi” olarak anılacaktır), 31 Mart 2011 tarihinde kurulmuştur. Şirketin kayıtlı sermayesi 100.000 yuan olup, işletme lisans numarası 130903000021490’dır. Kurum kodu ise 57133672-0’dur. Yasal temsilcisi Sun Fengtong’dur. Şirkette 20 çalışan bulunmaktadır. Kayıtlı adresi Cangzhou şehri, Yunhe Bölgesi, Xiaowangzhuang Kasabası, Yongpingli Köyü’ndedir ； İş kapsamı; bina ekipmanları otomasyon sistemleri, güvenlik izleme ve hırsızlık alarm sistemleri, mekanik-elektrik ekipmanlar, kaldırma ekipmanları, binaların tesisat ve havalandırma ekipmanları, sıhhi tesisat montajıdır (yukarıdakiler özel ekipmanlar dahil değildir) ； Toprak ve kaya işleri ； İnşaat mühendisliği binaları. 　　2. İnşaat yapan kuruluşun durumu. Cangzhou Şehri Yüksek Teknoloji İnşaat ve Geliştirme Yatırım Limited Sorumluluk Şirketi (bundan böyle “Cangzhou Yüksek Teknoloji İnşaat Yatırım Şirketi” olarak anılacaktır), Cangzhou Şehri Yüksek Teknoloji Endüstriyel Gelişim Bölgesi’ndeki Wuzhuangzi Köyü’nde bulunmaktadır. 26 Temmuz 2010 tarihinde kurulmuş olup, şirket türü limited sorumluluk şirketidir (devlete ait tam sermayeli şirket). Yasal temsilcisi Sun Li’dir; 18 çalışanı vardır ve kayıtlı sermayesi 20 milyon yuan’dır. Şirketin faaliyet alanları arasında kentsel altyapının geliştirilmesi, inşası, yatırımı ve işletilmesi yer almaktadır ； Şirketin kendi sermayesiyle **izin verilen projelere yatırım yapılır. 　　(II) Projenin genel özellikleri. 　　1. Proje bilgileri. Cangzhou Yüksek Teknoloji Bölgesi atık su geçici yükseltme pompa istasyonu projesi, şehir yetkilileri tarafından onaylanmış geçici bir inşaat projesidir. İnşaat yeri, Cangzhou şehrinin Yüksek Teknoloji Bölgesi’ndeki Yingbin Caddesi ile Xi’an Yolu’nun kesiştiği noktanın güneybatı köşesindedir ve tasarım ömrü 2 yıldır. Pompa istasyonunun drenaj kapasitesi, günde 20.000 metreküp/saat olarak planlanmıştır. Pompa odasının alt kısmı tuğla ile inşa edilmiş dairesel bir kuyu odası şeklindedir; üst kısmı ise renkli çelikten yapılmıştır. Kuyu odasının tabanında üç adet su toplama havuzu bulunurken, üst kısımda buna karşılık gelen 3 adet kuyu ağzı ve bunların üzerinde de kapağı yer alır. Mevcut deplasmana göre biri aktif diğeri yedek olmak üzere iki dalgıç pompası kullanılır. 　　2. Sözleşme imzalama durumu. Bu proje, Yüksek Teknoloji Bölgesi Yönetim Komitesi Maliye Dairesi ve **Alım Ofisi’nin onayıyla, kapalı ihale usulü (rekabetçi müzakere) yoluyla gerçekleştirilmiştir. Cangzhou Gaoxin Jian Tou Şirketi, bu rekabetçi müzakere projesi için Cangzhou Huashi İhale ve Danışmanlık Limited Şirketi’ni temsilci olarak görevlendirmiştir. 8 Ağustos 2014 tarihinde, bu projenin alım bilgileri Hebei Eyaleti **Alım Ağı’nda yayınlandı ； 13 Ağustos’ta, Cangzhou Huaşi İhale ve Danışmanlık Limited Şirketi, 3 teklif veren şirketi bir araya getirerek tekliflerin değerlendirilmesini ve müzakerelerin yapılmasını sağladı. Değerlendirme sonucunda Cangzhou Boxin Şirketi bu projenin öncelikli kazananı oldu ve bu bilgi Hebei Eyaleti **Alım Portalı’nda yayınlandı. 18 Ağustos’ta, Cangzhou Gaoxin Jian Tou Şirketi (A tarafı) ile Cangzhou Boxin Şirketi (B tarafı) arasında bir inşaat sözleşmesi imzalandı; sözleşmenin süresi 18 Ağustos 2014’ten 6 Eylül 2014’e kadar oldu ； Mühendislik bedeli 318.800 yuan olup, bunun içinde iki adet su pompası A tarafından satın alınmıştır; su pompaları ve kontrol ekipmanlarının ana malzemeleri düşüldükten sonra sözleşme bedeli 260.000 yuan’dır. 　　II. Kaza Gelişimi ve Kurtarma Süreci 　　(1) Kaza gelişimi. 　　18 Ağustos 2014'te, bu pompa istasyonu projesi inşaata başladı ； 30 Ağustos’ta, bu pompa istasyonu projesi temel olarak tamamlandı. 1 Eylül sabahı, Cangzhou Boxin Şirketi’nin müdürü Sun Fengtong, Wu Yubao ve Wu Xiangjun’u işçilerle birlikte atık su borularını kırmaları ve bu boruları yeni kurulan geçici atık su pompasıyla bağlamaları için görevlendirdi. Saat 13:30’da işe başladıktan sonra, Cangzhou Boxin Şirketi’nin şantiye şefi Wu Yubao, marangoz ekibi lideri Wu Xiangjun, teknisyen Lai Dianzhu, güvenlik görevlisi Xin Xien, işçiler Li Junqiang, Zhang Zhi zhe, Zhang Xuejiang ve Zhang Xueliang gibi kişiler sırayla pompa istasyonu projesinin şantiyesine giderek alanı temizlemeye ve şantiyeyi boşaltmaya başladılar. Saat 14 sıralarında, Wu Xiangjun pompa istasyonundaki atık su borularının atık su kuyusuna giden kısımlarında örme çantaların tıkaç oluşturduğunu fark etti ve bunları temizlemek için bizzat kuyuya indi. Birkaç dakika sonra, pompa istasyonunun dışındaki Lai Dianzhu, istasyonun içinden Wu Xiangjun’un yardım çağrılarını duydu. Wu Xiangjun’un pompa odasının kuzeybatı köşesindeki kuyu ağzından başını çıkardığını gören Lai Dianzhu hemen kuyunun yanına koştu ve onu yukarı çekmeye çalıştı. Ancak Wu Xiangjun’u çekemeden, o kişi pompa istasyonundaki atık su kuyusuna düştü. Lai Dianzhu bu durumu görünce hemen yardım çağırdı ve yakındaki aletlerin bulunduğu traktörden ip almak için gitti. Li Junqiang, Xicen, Zhang Zhi zhe ve Zhang Xueliang adlı dört kişi yardım çağrısını duyunca kuyunun yanına geldiler ve sırayla kuyu merdivenleriyle aşağı inerek kişiyi kurtardılar. Kuyuya indikten sonra Li Junqiang ve Xincien ikisi de kuyuda bayıldı; Zhang Zhizhe’nin bacağı kuyu merdivenlerinde sıkıştı ve başı aşağıya dönük halde asılı kaldı. Zhang Xueliang en son madene indi; kuyunun dibine vardığında Zhang Zhizhe’yi kaldırmak istedi, ancak baş dönmesi ve nefes darlığı hissetti. İp almak için giden Lai Dianzhu ve Zhang Xuejiang o sırada kuyunun yanına vardılar, ipi kuyuya indirdiler. Zhang Xueliang ipi koltuk altına aldı ve yarı sürünerek yarı çekilerek kuyudan çıkarıldı; kuyudan çıktıktan sonra bayıldı. Alım sorumlusu Hu Xiangqiao bu sırada inşaat alanına geldi ve durumu görünce gönüllü olarak ip bağlayıp kuyuya inerek merdivenlerde asılı kalan Zhang Zhizhe’yi kurtarmaya çalıştı. Kuyuya indikten sonra başının döndüğünü ve kurtarmak için yeterli gücünün olmadığını fark etti; bu yüzden kuyunun dışındaki Lai Dianzhu ve Zhang Xuejiang’dan onu kuyudan çekmelerini işaret etti. Kuyunun içindeki durumun tehlikeli olduğu fark edilince, diğer işçiler kurtarmak için kuyuya inmedi. 　　(II) Kurtarma süreci. 　　Kaza meydana geldikten sonra, şantiye şefi Wu Yubao hemen 110, 119, 120 ve 96120 gibi acil yardım numaralarını aradı ve durumu Cangzhou Boxin Şirketi’nin sorumlusu Sun Fengtong’a bildirdi. Saat 14:45’te, kamu güvenliği ekipleri, itfaiye, hastaneler gibi kurtarma ekipleri sırayla olay yerine ulaştı. Cangzhou Yüksek Teknoloji Bölgesi’nin üst düzey yetkilileri ile güvenlik denetimi ve Cangzhou Yüksek Teknoloji İnşaatı gibi birimlerin sorumluları da koordinasyon sağlamak ve kurtarma çalışmalarını yönetmek amacıyla olay yerine geldi. Saat 15:37’ye kadar, kuyuda mahsur kalan Wu Xiangjun, Cixin, Li Junqiang ve Zhang Zhizhe olmak üzere 4 kişi sırasıyla kurtarıldı ve tedavi altına alınmak üzere Cangzhou Şehir Merkezi Hastanesi, Cangzhou Halk Hastanesi ve Cangzhou Geleneksel Çin ve Batı Tıbbı Entegrasyon Hastanesi’ne götürüldü. Zehirlenme belirtileri nedeniyle, kurtarma çalışmalarına katılan Zhang Xueliang ve Hu Xiangqiao adlı iki kişi de Cangzhou Şehir Halk Hastanesi’ne tedavi olmak üzere götürüldü. Saat 18 sıralarında, Cynthian ve Zhang Zhizhe tedaviye rağmen ardı ardına hayatını kaybetti ； 4 Eylül saat 2:45'te Li Junqiang hayatını kaybetti. Şu an Zhang Xueliang ve Hu Xiangqiao tedavilerini tamamlayarak taburcu oldular; Wu Xiangjun ise hayati tehlikeden kurtuldu ve hastanede tedavi görüyor. 　　III. Kaza Nedenleri ve Niteliği 　　(1) Doğrudan nedenler. 　　Sınırlı alanlarda çalışırken karşılaşılan tehlike faktörlerinin tespit edilmemesi, iş güvenliği ekipmanlarının takılmaması ve gözetmen bulunmaması koşullarında Wu Xiangjun, kurallara aykırı olarak yeraltı atık su kuyularına girdi; zehirli ve zararlı gazları soluması sonucu zehirlenerek bayıldı ve bu da kazanın doğrudan nedeni oldu. Li Junqiang, Xicen, Zhang Zhizhe, Zhang Xueliang ve Hu Xiangqiao olmak üzere beş kişi, güvenlik bilincinin yetersiz olması nedeniyle iş güvenliği ekipmanları takmamış ve sırasıyla yeraltı atık su kuyularına girerek tehlikeli bir şekilde kurtarma girişiminde bulunmuşlardır. Bu durum, Li Junqiang, Xicen ve Zhang Zhizhe’nin zehirlenip boğularak ölmesine, Zhang Xueliang ve Hu Xiangqiao’nun ise zehirlenerek yaralanmasına yol açarak kazanın büyümesine neden olmuştur. 　　(II) Dolaylı nedenler. 　　1. Cangzhou Boxin Şirketi’nin iş güvenliği konusundaki ana sorumlulukları yeterince yerine getirilmemiştir. Birincisi, sınırlı alanlarda yapılan işler için gerekli yönetim sistemleri uygulanamamış; çalışanların güvenlik yönetim sistemlerini ve güvenlik prosedürlerini titizlikle uygulamaları sağlanamamış ve çalışanların yer altında çalışırken koruyucu ekipmanlar takmaları teşvik edilememiştir ； İkincisi, güvenlik eğitimi yetersizdir; çalışanların sınırlı alanlarda çalışırken karşılaşabilecekleri tehlike faktörlerini tanıma yeteneği yoktur ve güvenlik bilinci zayıftır ； Üçüncüsü, acil durum müdahale planları sadece kağıt üzerinde kalmış, hiç tatbikat yapılmamış ve çalışanların acil durum müdahalesi ile kişisel korunma konularında yeterli bilgisi yoktur. 　　2. Cangzhou Gaoxin Jian Tou Şirketi’nin güvenlik yönetimi sorumlulukları yeterince yerine getirilmemekte ve güvenlik yönetim sistemi yetersizdir. Birincisi, güvenli üretim sorumluluk sistemi, saha güvenlik yönetimi gibi düzenlemeler oluşturulmamış; inşaat firmalarının sınırlı alanlarda yaptığı işler sırasındaki usulsüzlükler zamanında tespit edilememiş, denetlenememiş ve düzeltilmemiştir ； İkincisi, sözleşme imzalanırken inşaat firmasıyla özel bir güvenlik yönetimi anlaşması yapılmamış ve inşaat sahibi ile inşaat firmasının güvenlik yönetimi sorumlulukları netleştirilmemiştir ； Üçüncüsü, zehirli gaz tespit cihazları, fanlar, koku giderme ekipmanları gibi güvenlik önlemlerinin inşaat tasarımında yer almadığı durumlarda, suyun kullanıma açılmasına onay verilmesi ； Dördüncüsü, işçilerin borulara girerek onları kırıp su akışını sağlaması, işi toparlayıp sahadan ayrılması gibi süreçlerde, sahada güvenlik görevlilerinin denetim yapması sağlanmamıştır. 　　3. Cangzhou Şehri Yüksek Teknoloji Bölgesi Şehir İnşaatı Yönetim Bürosu, denetim görevlerini yeterince yerine getirmemektedir. Yüksek Teknoloji Bölgesi’nin “Çeşitli Departmanların Görevleri”ne göre, Yüksek Teknoloji Bölgesi Şehir İnşaatı Yönetim Bürosu, bölge genelindeki inşaat projelerinin (yapı, belediye hizmetleri, peyzaj dahil) kalite ve güvenlik denetiminden sorumludur. Ayrıca bu büro, Cangzhou Yüksek Teknoloji İnşaat Yatırım Şirketi ile aynı ekip içinde olup iki farklı isim altında faaliyet göstermektedir. Geçici yapıların inşaat izni gerektirmediği yönünde yanlış bir anlayışa sahip olan ilgili çalışanlar, geçici atık su pompalama istasyonlarının proje yönetiminden doğrudan sorumlu olmuş ve inşaat sürecinde ortaya çıkan güvenlik risklerini zamanında tespit edip inşaat firmalarını bunları gidermeye teşvik edememiştir. 　　(III) Kaza türü. 　　Bu, sınırlı alanlara usulsüz giriş yapılması ve körü körüne risk alınarak kurtarma işlemi gerçekleştirilmesi sonucu meydana gelen ciddi bir üretim güvenliği sorumluluk kazasıdır. 　　IV. Kaza Önleme ve Düzeltici Tedbirler 　Bu kaza, ağır kayıplara, büyük zararlara, olumsuz etkilere ve derin derslere yol açmıştır. Kazadan alınacak derslerin ciddi şekilde özümsenmesi, benzer olayların önlenmesi ve güvenlik yönetiminin daha da güçlendirilmesi amacıyla aşağıdaki önleme ve düzeltici tedbirler önerilmektedir: 1. Bu kazadan elde edilen acı verici derslerin derinlemesine özümsenmesi. Yüksek Teknoloji Bölgesi Yönetim Komitesi ve ilgili tüm departmanlar, bilimsel ve güvenli gelişme anlayışını sağlam bir şekilde benimsemeli; “Gelişme, insan hayatlarının feda edilmesi pahasına olmamalıdır” ilkesine sıkı sıkıya bağlı kalmalıdır. “Güvenlik öncelikli, önleme esaslı, kapsamlı yönetim” ilkesini uygulayarak, halkın can ve mal güvenliğini koruma açısından inşaat alanındaki güvenlik çalışmalarını güçlendirmenin son derece önemli olduğunu tam olarak kavramalıdır. Güvenlik ile gelişme, güvenlik ile hız, güvenlik ile verimlilik ve güvenlik ile fayda arasındaki ilişkileri doğru bir şekilde ele almalı ve her zaman güvenliği en üst sırada tutmalıdır. 　　2. İnşaat şirketlerinin iş güvenliği konusundaki asıl sorumluluklarının etkin bir şekilde yerine getirilmesi. Yüksek Teknoloji Bölgesi ve tüm şehir, inşaat firmalarının iş güvenliği konusundaki ana sorumluluklarını daha da güçlendirmelidir. Firmaların iş güvenliği sorumluluk sistemlerinin uygulanması sağlanmalı; firmalar, etkili bir iş güvenliği yönetim sistemi oluşturmalı ve iş güvenliği sorumluluklarını belirlenen pozisyonlara ve bireylere yansıtmalıdır. İnsanları ve işleri sistemler aracılığıyla yönetmek gerekmektedir ； İnşaat yapan kuruluşlar ve inşaat projesi yönetim birimleri, işletmelerin güvenlik sorumluluklarını etkin bir şekilde güçlendirmeli; inşaat yapan firmalarla özel güvenlik yönetimi anlaşmaları imzalamalı, tarafların güvenlik yönetimi görevlerini yerine getirmesini sağlamalı, inşaat projelerindeki güvenli üretim çalışmalarını merkezi olarak koordine etmeli ve yönetmeli; ayrıca inşaat yapan firmaları inşaat alanındaki güvenlik yönetimini güçlendirmeye teşvik etmelidir ； İnşaat firmaları, yasal düzenlemelere uygun olarak güvenlik yöneticileri atamalı; çalışanların güvenlik eğitimlerini güçlendirmeli, işçilerin güvenlik yönetim sistemlerine ve güvenlik prosedürlerine sıkı sıkıya uymalarını sağlamalı ve ayrıca çalışanlara iş yerindeki ve görev yerlerindeki tehlike faktörleri, önleme tedbirleri ile kaza anında alınması gereken acil yardım önlemleri hakkında doğru bilgiler vermelidir. 　　3. Mühendislik inşaat projelerinde iş güvenliği denetim sorumluluklarının etkin bir şekilde yerine getirilmesi. Yüksek Teknoloji Bölgesi Yönetim Komitesi ve ilgili sektör yönetim birimleri, güvenlik denetimi sorumluluklarını titizlikle yerine getirmeli; inşaat sektöründe yasa dışı uygulamalara karşı etkili önlemler almalı ve inşaat sürecinde ortaya çıkan yasa dışı faaliyetleri sert bir şekilde cezalandırmalıdır ； İşletmeler ve inşaat sahalarındaki güvenlik denetimlerini güçlendirmek, denetim sorumluluklarını daha da netleştirmek, çalışma planları oluşturmak, kapsamlı güvenlik yönetimi kuralları, sistemleri ve düzenlemeleri geliştirmek, daha hedefe yönelik önleme sistemleri ve tedbirler belirlemek, daha sıkı gereklilikler getirmek ve her türlü kazanın önlenmesini kararlılıkla sağlamak. 　　4. Sınırlı alanlarda yapılan işlerle ilgili özel düzenleme çalışmaları yürütülmesi. Son yıllarda sınırlı alanlarda yapılan işlerde kazalar sıkça meydana gelmekte olup, Şehir Güvenlik Komitesi Ofisi 5 Eylül’de “Sınırlı Alanlarda Yapılan İşlerle İlgili Özel Düzenleme Uygulama Planı”nı yayımlamıştır. Bu konuda Yüksek Teknoloji Bölgesi ve tüm şehir ciddiyetle yaklaşmalı, çalışmaları “Uygulama Planı”ndaki gerekliliklere sıkı sıkıya uygun olarak yürütmelidir. Öncelikle, sınırlı alanlarda çalışan işletmelerin sayısını ve güvenlik yönetimi durumunu belirlemek gerekmektedir. İlgili işletmelerin düzenli kurallar ve sistemler oluşturmasını, güvenlik ekipmanları sağlamasını teşvik etmek; tüm işletmelerin ve çalışanların eğitilmesini sağlamak; sınırlı alanlarda yapılan işlerle ilgili güvenlik denetimleri için standartlar oluşturmak; denetim ve hizmet kalitesini artırmak; sınırlı alanlarda yapılan işlerle ilgili kalıcı bir güvenlik mekanizması kurmak ve böylece kazaların önlenmesi amaçlanmaktadır.