Bir ilaç fabrikasında meydana gelen klonidin zehirlenmesi olayının analizi

Thread Content

Bir ilaç fabrikasında meydana gelen klonidin zehirlenmesi olayının analizi özeti: Bu makale, 2005 yılının 3 Haziran’ında Taizhou’daki bir ilaç fabrikasında meydana gelen bir klonidin zehirlenmesi olayını anlatmaktadır. Bu kazanın nedenlerinin analiz edilmesi sonucunda, mesleki sağlık denetimlerinin güçlendirilmesi, mesleki sağlık konuları ve ilgili yasal düzenlemelerle ilgili eğitimlerin artırılması, etkili kişisel koruyucu ekipmanların sağlanması ve benzer kazaların önlenmesi amacıyla güvenlik denetimlerinin iyileştirilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır. 　　Taizhou’daki bir ilaç fabrikasında 3 Haziran 2005 tarihinde klinostazol zehirlenmesi olayı meydana geldi. İşte analiz sonuçları:
1. Olayın gelişimi
3 Haziran 2005 tarihinde sabah 9:30’da, söz konusu ilaç fabrikasının 302 numaralı atölyesinde klinostazol üretimine başlandı ve üretim sürecinde az miktarda toz oluştu. Bu odada toplam 4 kişi çalışıyordu ve işler sabah saat 11 civarında sona erdi. Bundan sonra, sabah 11:30 sıralarında bir kadın operatör kendini iyi hissetmedi; üşüme, titreme, bulantı, baş dönmesi ve boğaz rahatsızlığı gibi semptomlar gösterdi. Daha sonra nefes alırken göğüs ağrısı hissetti, öksürüğü şiddetlendi ve öksürdükten sonra kusmaya başladı; toplamda yaklaşık 7 kez kustu. 　　Öğleden sonra 1:30'da hastaneye başvurun. Kontrol sonucunda, T 37,5℃, P 80 atım/dakika. Nefes alışverişi dakikada 20 kez, nefes darlığı; BT raporunda her iki akciğerdeki damar yapılarının kalınlaştığı ve düzensizleştiği tespit edildi. Glukoz, Houttuynia kapsülleri, Zuo Ke iğnesi ve Tylenol kapsülleri ile tedavi uygulanması sonucu semptomlar hafifledi. Diğer iki işçi de öğleden sonra işe geldiklerinde (b-3o) baş dönmesi, sersemlik, bulantı, göğüs sıkışması, üşüme ve yorgunluk hissetti. Bu yüzden saat 15:00 ve 16:00’da hastaneye gittiler. Diğer kişide ise herhangi bir özel belirti görülmediği için hastaneye gitmedi. 　　Hastane, antibiyotik, antitoksin ve hormon gibi tedaviler uyguladıktan sonra semptomlar hafifledi. Şu an hepsi geri döndü. 　　2. Sahada yapılan inceleme: Bir ilaç fabrikasının 302 numaralı atölyesi, Waishadong fabrika alanında yer almaktadır. Bu atölyede esas olarak katı formdaki ilaçlar üretilmektedir. 3 Haziran 2005 tarihinde sabah saatlerinde klonamisin üretimine başlanmıştır. Kullanılan klonamisin ham maddesinin miktarı 75 kg’dır. Klonamisin üretim süreci şu şekildedir: Klonamisin ham maddesi (taneli halde), önceden hazırlanmış nişasta, mikrokristalin selüloz, partikül silika ve magnezyum stearat ile bir araya getirilir; ardından öğütülüp eleme işleminden geçirildikten sonra karıştırılır. Sabah öğütülüp elekten geçirilir, öğleden sonra tekrar karıştırılır. Öğütme ve eleme işlemi, 302 atölyesinin dördüncü katındaki 417 numaralı odada gerçekleşmektedir. Bu oda yaklaşık 4 m uzunluğunda, 2 m genişliğinde ve 2,7 m yüksekliğindedir. Odada bir vortex titreşimli eleme makinesi ve bir hava soğutmalı öğütücü bulunmaktadır. Tavanda 500 mm×600 mm boyutlarında bir hava girişi bulunurken, kuzeydoğu duvar köşesinde 400 mm×500 mm boyutlarında bir hava çıkışı vardır. Zeminde ve öğütücünün üzerinde az miktarda kahverengi-sarı ve beyaz toz bulunmaktadır. Açıklamalara göre 3 Haziran sabahı üretim odasındaki hava giriş-çıkış sistemleri çalıştırılmış, ancak öğütücünün içindeki toz giderme fanı çalıştırılmadığı için odada toz oluşmuş (yapılan inceleme sonucunda normal çalışma sırasında her ikisinin de çalıştırıldığı tespit edilmiştir). Atölyeye giren 4 operatör, ikinci kez giyinip birleşik iş kıyafetleri ve şapkaları giydikten sonra sıradan gazlı bez maske taktı; ancak bunlardan biri maske takmadan işlem yaptı. 　　3 Zehirlenme Olaylarının Analizi: Araştırma ve saha incelemesi yoluyla. Bu zehirlenme, atölyenin küçük olması nedeniyle meydana geldi; 4 operatör 8111 odasında toz serpme işlemi yapıyordu ve bazı işçiler koruyucu maske takmamıştı ayrıca öğütücünün içindeki toz giderme fanı da çalıştırılmamıştı. Ayrıca yapılan araştırmalara göre, hastalık belirtileri nedeniyle tedavi için başvuran 3 kişinin de penisilin alerjisi öyküsü vardı ve yaşları sırasıyla 23, 26 ve 42 idi. Klonidazol, bir antibiyotik ve antifungal ilaçtır; başlıca yan etkisi, az sayıda hastada ilacın kullanımından sonra bulantı, kusma gibi rahatsızlık hislerinin ortaya çıkmasıdır. Bu hastalığın nedeni olarak, işçilerin iş sırasında aşırı miktarda klonidazol tozu soluması sonucu ortaya çıkan olumsuz reaksiyonlar göz ardı edilemez. Bu tür zehirlenme olaylarının önlenmesi ve çalışanların sağlığının korunması amacıyla aşağıdaki öneriler sunulmaktadır: (1) Mesleki sağlık denetimlerini güçlendirmek, işletmelerin mesleki sağlık yönetimini daha iyi yapmalarını teşvik etmek; özellikle de mesleki zehirlenmelerin kaynağında kontrol altına alınması için mesleki sağlıkla ilgili önleyici denetimlere ağırlık verilmelidir. (2) Daha etkili tanıtım yapılması, mesleki sağlık konularında eğitimlerin artırılması ve çalışanların kendini koruma bilinci ile yeteneklerinin geliştirilmesi. (3) İşe başlamadan önce ve görev sırasında çalışanların mesleki sağlık kontrollerini ve eğitimlerini aktif bir şekilde yürütmek, zararlı çalışma ortamlarının izlenmesi sistemini oluşturmak ve güvenli üretim düzenlemelerini geliştirmek.